Abt Associates Inc. In collaboration with: Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) | Futures Institute | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH) | Results for Development Institute (R4D) | RTI International | Training Resources Group, Inc. (TRG)

Ursula Giedion, BID Directora Red Regional de Priorización Explícita y Planes de Beneficios

PBS

Marzo de 2015

PARTE I

2

PREGUNTÉMONOS…

Si tuviéramos la misma cantidad de recursos públicos que Inglaterra o Canadá para financiar la salud, y un sistema de salud tan bueno como el de ellos… ?

¿Podríamos darle a todas las personas todos los servicios que necesitan?

3

LA RESPUESTA ES TRISTEMENTE NO...

•  El NO “espacio-temporal”… •  Ni hoy •  Ni mucho menos mañana •  Ni aquí, ni allá •  Ni en los peores ni en los

mejores sistemas de salud

4

No podemos financiar todo

! “Ningún país, por más rico que sea, está en capacidad de proveer a toda la población todas las tecnologías o intervenciones que podrían mejorar la salud o prolongar la vida” (World Health Organization, 2010, p. 21).

! Los países con mayor escasez de recursosè

Ø Situación particularmente difícil Ø Tendrán que decir NO al uso de tecnologías con

evidencia de efectividad

5

En países ricos y pobres. Con más veras aquí..

6

$42.872 $36.924

$21.044 $18.558

$14.580 $11.845 $11.623 $11.108

$7.575 $7.110 $6.162 $4.502

$1.631

$2.575

$2.863

$736

$1.100

$629 $611

$319 $334 $319 $170 $269 $195

$24 $-

$500

$1.000

$1.500

$2.000

$2.500

$3.000

$3.500

$-

$5.000

$10.000

$15.000

$20.000

$25.000

$30.000

$35.000

$40.000

$45.000

$50.000

GAST

O EN

SAL

UD F

INAN

CIAD

O CO

N RE

CUSR

OS P

ÚBLI

COS

(PPA

)

PIB

PER

CAPI

TA (P

PA)

PIB PERCÁPITA GASTO EN SALUD FINANCIADO CON RECURSOS PÚBLICO

PIB Per cápita(PPA) vs Gasto en Salud Financiado con Recursos Públicos(PPA). Ano 2012

Fuente: Elaboración propia con base a World Bank Data 2012

Costo de una tecnología por DALY (USD/DALY): costo efectividad según recomendaciones de la OMS en función del ingreso per cápita

Fuente:BID,2011(Giedion,Vacca,Muñozetal.)LosautoresconbaseenWHORecomendacionesComisióndeMacroeconomía,Cost-effecKvenessthresholds(2005InternaKonal$);byRegion.NocostoefecKvoparatodaslasintervencionesquecuestenmásque3xelpercápitaannual,costoefecKvoentre1y3percápitasanuales,muycostoefecKvoparatodoloquevalgamenosde1percapitaannual.

7

No costo-efectivo Costo-efectivo Muy Costo-efectivo

Mañana más que hoy…

! Gasto en salud tiende a crecer más que los ingresos de los países.

! Mayor gasto en el futuro: v  x cambios demográficos v x cambios epidemiológicos v x aumento en el ingreso v x innovaciones tecnológicas

8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

14%37% 45% 47% 52%

62%

Por cambios demográficos

Fuente: World Bank, Health Care Financing Revisited, 2007.

Estimativos sobre el incremento de requerimientos de recursos en los próximos 20 años sólo por el cambio demográfico (# y estructura)-y sin contar cambios epidemiológicos y cambios en tecnología

9

Por cambios epidemiológicos Ejemplo Brasil.

! Few systematic data on the impact of these changes but several illustrative country estimates.

Source:HealthAffairs,2010.Glassmanetal.ConfronKngTheChronicDiseaseBurdenInLaKnAmericaAndTheCaribbean

140% aumento en

40 años

10

Por innovaciones tecnológicas

• “El consenso general entre los economistas de la salud es que el crecimiento en el gasto en salud en las últimas 4 décadas fue principalmente consecuencia de la emergencia de nuevas tecnologías médicas y su difusión por el sistema de salud de Estados Unidos”

Fuente: CBO Report, “Technological Change and the Growth of Health Care Spending”, Feb, 2008

Determinantes del crecimiento del gasto en salud 1940-1990, Estados Unidos (%)

«El gasto del sistema de salud en medicamentos para enfermedades huérfanas ha sido de €66 milliones o 5 % de todo el gasto hospitalario en medicamentos en el 2008. Se espera que absorberá mucho más que un 10% del presupuesto hospitalario para medicamentos 5 años más tarde.» Belgian Health Care Knowledge Centre 2009

Por innovaciones tecnológicas

Por inovaciones tecnológicas

Ø  Ejemplo: Medicamentos oncológicos

Medicamentos individuales Media del precio mensual (Por periodo de 5 años)

Año de Aprobación por FDA

Prec

io m

ensu

al d

e tr

atam

ient

o (U

S$ 2

013)

Costos promedio y mensuales de los medicamentos oncológicos al momento de ser aprobados por el FDA (!965-2014)

En todos los sistemas de salud Privados, mixtos y también públicos

! ¿Dónde?

v “En sistemas muy eficientes y otros que no lo son tanto…”

v “En sistemas totalmente públicos y otros con mucha participación del sector privado…”

14

”El NHS, al igual que en cualquier otro sistema de salud en el mundo—público o privado—tiene que establecer prioridades y elegir. El tema no es si o no hay que elegir, sino cómo estas decisiones son tomadas. No existe ningún sistema en el mundo, de defensa, educación o salud, donde esto no sea el caso.”

Comité de Salud del Parlamento del Reino Unido

En todos los sistemas de salud Privados, mixtos y también públicos

NICE © Copyright, 2011/12

Reino Unido: Situación particular donde hay consenso sobre la necesidad de límites.

15

En todos los sistemas de salud Privados, mixtos y también públicos

!  Ejemplo Reino Unido. “NICE recomendó las insulinas NPS como el tratamiento preferido y las insulinas análogas solo para subgrupos muy específicos de pacientes. El acceso ilimitado a insulinas análogas tienen un inmenso costo de oportunidad que vale la pena reconsiderar”(K. Chalkidou, comunicación personal)

!  Ejemplo Canadá: Para poder controlar el gasto, los gobiernos provinciales han sido reacios a aprobar la compra de tecnologías de alto costo. Un estudio reciente encontró, que de los 29 países pertenecientes a la OCDE, Canadá está en el tercer último lugar del ranking de países cuyos médicos tienen disponibilidad de tecnologías muy sofisticadas (Source: Priority Setting in Canada's Health Care System, April 15, 2003)

16

¿Qué servicios están cubiertos?

Ø Grandes presiones sobre el gasto en salud generadas, entre otros factores, por la innovación tecnológica…

Ø …en un contexto de perspectivas fiscales más inciertas para varios países de ALC.

Ø La pregunta ya no es si los gobiernos deben o no deben tomar decisiones acerca de que financiar sino de cómo hacerlo.

Es inevitable que se tomen decisiones implícitas o explícitas cuando los recursos son finitos...(Y ELLO CADA VEZ MÁS..)

�  Si se gasta en una cosa, se deja menos para otra.

�  La pregunta de fondo que todos se hacen: �  ¿Podríamos obtener mejores

resultados gastando en otras cosas?

Fuente: Adaptado de la presentación Francis Ruiz (NHS), Bogotá, Diciembre 2008.

¿ Si entra uno sale otro?

Tratamientos cubiertos con recursos públicos

18

PARTE II

19

PREGUNTÉMONOS

! Si no alcanza para todo… v  ¿Cómo cortamos?

" ¿De manera explícita o implícita?

20

Racionamiento implícito ¿La mejor decisión?

! La priorización (explícita o implícita) es inevitable, teniendo en cuenta la limitación de los recursos y las necesidades infinitas.

! Existen muchas maneras de racionamiento cuando no existe un PB: •  Negación: No otorgar atención de salud ¿Equidad?. •  Desvío: Recomendar al individuo que busque atención o

financiamiento en otra parte. ¿Equidad? •  Atraso: No brindar la atención requerida en forma oportuna. ¿Equidad?

¿Eficiencia? •  Dilución: Otorgar atención de calidad inferior, para así ahorrar

recursos. ¿Eficiencia?

21

Priorización por la vía del hecho…

Buenas noticias,

Jorge, acaba de liberarse una cama en

el hospital

Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista de

espera para la radioterápia

Te acuerdas, la cirugía

cardiaca que estabas

esperando?

Racionamiento implícito en imágenes

22

Formas de priorización explícita

23

•  Listas esenciales de medicamentos •  Planes explícitos de beneficios •  Manuales tarifarios

Listas positivas

•  Listas explícitas de exclusiones Listas negativas

•  Listas positivas con negativas •  Implícito con explícito Mezclas

•  Regulación de precios basada en valor terapéutico •  Pago por resultado •  Fortalecimiento de la APS •  Promoción del uso de genéricos •  Establecimiento de copagos

Estrategias intermedias de priorización explicita

¿Qué son los PBS?

24

! Cuando hablamos de PBS nos referimos a:

v “…un conjunto de servicios de salud que son considerados como esenciales y que la sociedad quiere que sean garantizados para todos” (Essential Health Services Packages, WHO, Essential Health Services, Tarimo, 1996)

v  “…la totalidad de servicios, actividades y bienes cubiertos por

seguros obligatorios públicos o por servicios nacionales de salud.”(EU Basket Project, Schreyögg, 2005)

¿Qué son los PBS?

! Hay muchas definiciones pero todas coinciden en estos tres elementos:

v Son un conjunto mínimo de prestaciones de servicios definidos positivamente y al que tiene acceso la totalidad de la población.

v Son financiados con recursos públicos.

v Están vinculados con la necesidad o preferencia social de la población a ser cubierta.

25

¿Qué son los PBS?

26

! Son una herramienta clave para la compra estratégica: v “Este proceso contiene tres conjuntos de decisiones

explicitas, una de las cuales hace referencia a qué comprar: " “Cuáles intervenciones deben ser compradas para responder

a las necesidades y deseos de la población, teniendo en cuenta las prioridades nacionales de salud y la evidencia sobre la costo-efectividad de las intervenciones”(Busse et al. 2005)

¿Qué son los PBS?

27

!  PBS son mucho más que una lista priorizada de intervenciones en salud costo-efectivas…

Determinan qué servicios van a ser requeridos por/a la red de prestación

Determinan la cantidad de recursos requeridos

Determinan (en parte) la legitimidad del sistema de salud

Determinan value for money

Determinan qué recursos humanos y de

infraestructura van a ser requeridos

Pueden ser usados como un punto de partida para diseñar

mecanismos de contratación y pago

Pueden ser vistos como una expresión del derecho humano a la salud

PARTE III: PBS EN AMÉRICA LATINA CUÁNTO? CÓMO? PORQUÉ?

28

Población cubierta

Toda la población Los asegurados a seg.socl

Subgrupos población Mix

Paquete integral (medicamentos, dispositivos, procedimientos etc.)

Paquete enfocado a subconjunto de problemas de salud

Paquete(s) enfocados a subconjuntos de tipos de servicios (según riesgo, complejidad, proveedor)

Mix

PREGUNTÉMONOS…

! ¿Dónde se ubica mi país? v Tiene lista positiva explícita? Si es así, cómo es?

Guy

Hai Hon

Alca

nce d

e ser

vicio

s del

PBS

29

Slv Gtm

Per

RDom

Col EU Chi

Un número creciente de países en ALC están adoptando PBS explícitos

PBS

Expl

ícito

Sin

PBS

expl

ícito

•  ALC=región más densamente poblada con PBS •  Reciente proliferación de PBS en el contexto de acceso universal a la salud y esquemas de

aseguramiento universal.

0,01%

1% 0,4%

0,02%

0,08% 0,01%

0,06% 0,2%

5%

32,6% 6,7%

0,01% 2,5%

0,01% 0,1%

0,04% 0,05%

% población ALC

6,7% 1,7% 2,9% 7,8% 1,6%

1% 2,5% 1,6% 1,3%

19,3% 0,9% 0,6% 4,9% 0,5%

% población ALC

% De población de ALC 54% con PBS explícito

% De población de ALC 43% sin PBS Explícito Fuente (Data poblacional):CEPAL Anuario estadístico de AL 2013

30

Los PBS Absorben una creciente cantidad de recursos públicos

•  ==> Herramienta para la compra estratégica cuyo p o t e n c i a l q u i z á s subutilizado

•  ==> Escoger bien determinará resultados en salud y eficiencia en gasto

Notas: Argentina y Honduras no incluyen costos fijos. México FPGC no incluye costos fijos. Perú no disponible. Chile solo hace referencia al FONASA

Fuente: Giedion, Bitrán, Tristao, 2014.

%GastopúblicoensaludasignadoaPBS,2011

PN/

PEAS

POS

AUGE

CAUSES+FPGC

PDSS

31

Aunque muy heterogéneos en alcance y rol

è Desde 25 US$ en Honduras hasta 650 US$ en Uruguay

Fuente: Giedion, Bitrán, Tristao, 2014.

Costo anual estimado del PBS en países de LAC (US$)

32

Aunque muy heterogéneos en alcance y rol

- 13 -

(Tod

os)

(sub

grup

os)

Gru

pos

pobl

acio

nale

s

Mezcla explícito-implícito (+explicito) (+implicito)

URU, COL,

RDOM CHI

ARG (PN), HON

MEX (SP)

¿ Por qué los países adoptan planes de beneficios explícitos?

Fuente: Giedion et al. 2011

•  PBS como herramienta para establecer prioridades/ tomar decisiones de manera inteligente de lo que se financia y NO se financia

Eficiencia

•  Se introducen relaciones contractuales a través de reformas y pagadores que asumen riesgos Separación de funciones

•  Uso de PBS para evidenciar necesidades de recursos y movilizarlos

Movilización de recursos y planeación

•  Garantía de un mínimo igual para todos •  Nueva relevancia en el contexto de camino hacía la cobertura

universal/UHC Equidad

•  Transición de el racionamiento implícito al explícito y exigible Rendición de cuentas ante

promesa incumplida 34

Eficiencia Value for money-más salud por la plata

! Se podría obtener más salud con los recursos que se tienen: v Reducciones posibles del 16% hasta el 99% en el costo de

ganar un año de vida saludable, moviéndose de lo actual hacia una combinación óptima de intervenciones(WHR 2010)

v La mitad de los servicios de salud son provistos en EEUU sin ninguna evidencia de efectividad (IOM 2009)

v 1/3 de la intervenciones médicas tienen beneficios cuestionables(RAND 1998)

35

Movilización de Recursos

!  PBS permiten evidenciar la necesidad de recursos (y de pelear por ellos)

!  Ejemplo México/Seguro Popular: «..[]el PBS ayudó a corregir la inequidad garantizando la asignación de un monto específico de recursos por persona. A través de la definición del contenido y costo del seguro popular, CAUSES, fue posible evidenciar la necesidad de recursos requeridos. Esto ayudó a movilizar recursos adicionales. Como resultado, las diferencias en el gasto per cápita [entre los que tenían seguridad social y los que no tenían] fueron reducidas a 1.2x.» (Knaul et al, 2012).

1 1

2,3

1,2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Before benefits package

After benefits package

ANTES DEL PLAN DE

BENEFICIOS

DESPUÉS DEL PLAN DE

BENEFICIOS

Per cápita en México, Seguro Social sector público y privado

36

CON seg.social (IMSS, ISSTE)

Equidad y rendición de cuentas

!  Un mínimo o un paquete “esencial” para todos sin vínculo a la capacidad de pago de las personas.

!  Equidad y rendición de cuentas denominadores comunes en América Latina y el Caribe:

v Peru: «en resumen, el PEAS se creó como un resultado de un acuerdo nacional para la creación de un modelo de aseguramiento universal con un plan de servicios de salud garantizando un mínimo de cobertura en salud para todos los peruanos»(Prieto &Cid en BID, 2014)

v Chile: “una de las razones principales para adoptar el AUGE fue reducir las inequidades” (Bitrán & Escobar en BID, 2014)

v Uruguay: “Adoptar un plan de beneficios significó adoptar una lista explícita de servicios disponibles para todos que pueden ser legalmente exigidos por la población” (Buglioli, et al. en BID, 2014)

v Mexico: “Hubo 3 razones fundamentales detrás de la creación del CAUSES. Una fue el empoderamiento de la población haciéndola consciente de sus derechos” (Frenk et al. 2009*/)

37

Legitimidad del racionamiento

! PBS pueden incrementar la legitimidad...

" Si el PBS refleja las preferencias de la sociedad (y no sólo un pequeño grupo de tecnócratas) frente a qué cubrir (y no cubrir) con los recursos que se tienen

38

Legitimidad del racionamiento PBS como respuesta a las promesas incumplidas en ALC

•  De donde provienen la mayoría de los sistemas de salud de ALC para entender la relevancia de los PBS:

•  Promesa de una atención universal en salud entregando todos los servicios y prestaciones necesarias de acuerdo a las necesidades y de manera gratuita

•  En la práctica: " Racionamiento implícito " Baja calidad, baja eficiencia. " Equidad limitada (Al que primero llega,

primero se le entrega) " Violación al derecho de acceder a la

salud a la mayoría, especialmente a los más pobres.

•  “El estado de Haití tiene la obligación absoluta de garantizar el derecho a la vida, salud y protección sin distinción alguna… El Estado tiene la obligación de asegurar que todos los ciudadanos los medios para su protección, mantenimiento y restablecimiento de su salud…”Constitución de Haití

Una forma de operacionalizar el camino de la CUS (Cobertura Universal Salud)

40

Profundidad: ¿qué servicios están cubiertos?

PARTE IV: DESAFÍOS

41

Desafíos en el diseño de un PBS Discusión y ejemplos

!  Técnicos v  Con qué criterios priorizar y ranquear?

" Cuáles escogerían ustedes?

v  Cómo y hasta dónde escoger en la lista ranqueada? " Cómo decidirían una vez sepan cómo clasifican frente a cada uno de los criterios?

v  Cómo costear? v  Con qué información trabajar cuando la información es escasa?

!  Institucionales v  Como institucionalizar los procesos de ajuste?

" Porqué es importante ajustar un PBS? " Porqué es importante institucionalizar el proceso?

v  Con qué recursos humanos trabajar? v  Qué principios de “good governance” aplicar? v  Cómo articular con otras políticas?

42

Desafíos en el diseño de un PBS Discusión y ejemplos

! Políticos v Cómo resistir presiones de grupos de interés? v Cómo manejar tensiones entre autonomía médica y priorización

explícita? v Cómo manejar derechos o hábitos ya creados?

! Implementación. v Qué hacer para llevar promesa a la práctica?

" Coherencia costo y recursos asignados " Coherencia PBS y recursos humanos y físicos " Incentivar la prestación de lo priorizado " Monitorear y evaluar

43

EJEMPLOS

! Siguen ejemplos para la parte de discusión de desafíos que se centrará en temas subrayados en slides anteriores.

44

¿Cómo ranquear? Ejemplos league tables

45

! .

¿Cómo ranquear? Ejemplos-insumos para la discusión

46

! .

–  Impact on healthy life years gained (0-10 points) –  Impact on suffering: (0 -5 points) –  Public health effect (0 - 5) –  Vulnerability of the affected population (0 - 5) –  Tertiary prevention of complications (0 a 5)

Category 1: Maternity and newborn care (100) Category 2: Primary and secondary prevention (95) Category 3: Chronic disease management (75) Category 4: Reproductive services (70) Category 5: Comfort care (65) Category 6: Fatal conditions where the focus of treatment is on disease modification or cure (40) Category 7: Nonfatal conditions where the focus of treatment is on disease modification or cure (20) Category 8: Self-limiting conditions (5) Category 9: Inconsequential care (1)

Peso relativo de cada categoría

+ Efectividad (0 - 5)

Necesidad de servicios de salud (% del tiempo durante el cual el tratamiento será necesario una vez diagnosticado el problema de salud [entre 0 y 1]

x x

Qué criterios? Insumos para la discusión

Caso PBS Oregon

Clasificación de costo-efectividad para intervenciones seleccionadas en Tailandia

Intervenciones de salud Referencia [comparator] Baht/QALY (2009) Decisión

cobertura

AZT+3TC+LPV/r for PMTCT AZT plus single dose NVP cost-saving Yes

Provider-initiated HIV testing Voluntary HIV counseling-testing 70,000 Yes

Statins in pop >30% CVD risk exercise & diet control 82,000 Yes

IV/OR form of gancyclovir for CMVR Intraoccular injection form 185,000 Yes

Pioglitazone for diabetes Rosiglitazone 211,000 No

HPV vaccine for girls aged 15 years Pap smear q 5 years aged 35-60 247,000 No

Alendronate or Residronate for osteoporosis calcium + vitamin D 296,000 - 328,000 No

Cochlear implantation for profoundly deaf training hand language 400,000 No

Fordable lens for cataract Rigid intraoccular lens 507,000 No

Atorvastatin in pop <30% CVD risk exercise & diet control 600,000 No

Peritoneal dialysis for ESRD palliative care 435,000 Yes

Hemodialysis for ESRD palliative care 449,000 Yes

Erythropoitin for anemia in cancer blood transfusion 2,700,000 No

Fuente: HITAP

•  Entre más costo efectivo más probablidad de un „sí“

•  También excepciones

¿Cómo escoger una vez los servicios están ranqueados? Ejemplos para la discusión

! Plan de Salud de Oregon: v  Existe una lista total de servicios

de 707 ítems. v  Actualmente, Oregon tienen un

nivel de financiamiento que cubre los servicios listados entre las líneas 1-530.

v  Para cada condición, el gobierno indica cuáles servicios están cubiertos de acuerdo con su posición dentro de la lista.

Servicios #Linea en la lista

Lentes correctivos 497

Queratotomía radia para 710

Amnios 54

Aperturas, congénita, diafragma 77

Condiciones

Exploración. 29,232,275 47, 375

Staging 226, 228, 229, 232, 275

Hernia 6, 606

Pancreatitis 77, 671

http://egov.oregon.gov/DAS/OHPPR/HSC/pp_0406.shtml 49

Recursos BID sobre PBS

•  El libro: v  Capítulo comparativo v  Capítulos por país que contienen:

"  Tabla resumen de las características del PBS.

"  Innovaciones y retos más importantes "  Descripción de métodos y procesos "  Disponible en Inglés y Español en

!  La red sobre PBS: http://www.redconocimientopbs.org/

http://publications.iadb.org/

Abt Associates Inc. In collaboration with: Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) | Futures Institute | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH) | Results for Development Institute (R4D) | RTI International | Training Resources Group, Inc. (TRG)

Gracias

www.hfgproject.org