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2012
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Définition PCA = ACP
Technique modernede traitement de la douleur
au cours de laquelle le patient relié à une pompe,
s’administre lui-même ses antalgiques à la demande
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Historique PCA
1968 - Variabilité interindividuelle 1 à 5- Stabilité individuelle P. Sechzer
1976 - Premier appareil commercialisé- « Cardif paliator »
Actuellement - Pompes sophistiquéesSURES et SECURITAIRES ++
- Développement de l’analgésie
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Quelles pompes au CHU de Toulouse ?
Master PCA FreseniusVial Gemstar Abbott
Abbott Graseby Smith médical
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Concept PCA
• Auto-administration par le patient
• Non intervention de l’IDE entre demande
et administration
Rétrocontrôle (boucle fermée)PCA
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Sédation
Analgésie
Douleur
Concentration
Temps
PCA
Bolus ⇒ Concentration minimale efficaceStabilité plasmatique
Concept PCA
Seuil analgésique
Seuiltoxique
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Quelle utilisation PCA ?
PCA IV : voie IV PCA IV : voie IV
• PCEA : voie péridurale
• PCCA : voie périnerveuse
• PCA S/C : voie sous-cutanée
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Intérêts de la PCA
• Pharmacologique- Pas de période de sur et sous dosage- Adaptation rapide aux besoins individuels (mobilisation, repos, environnement) : 1 à 10
- Consommation morphine 30%
• Logistique- Gain de temps
- Fin du cycle infernal
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55 à 60 minutes
Analgésie à la demande ou Cyclique-analgésie
Intérêts de la PCA
Fin du cycleinfernal
Appel de l’IDE
•Prise en compte•de la demande
Préparation de l’injection
Vérification prescription
ou demande de prescription
Administrationantalgique
Absorption
Analgésie
Douleur
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De la technique … au produit
• Pour une bonne prise en charge il faut :
- Une connaissance de la PCA- Le matériel spécifique- Un opioïde IV (le plus souvent)
* Morphine
* Oxycodone
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Conna ître le produit : Morphine
• Alcaloïde naturel extrait de l’opium (1817)
• Activation des récepteurs opioïdes
agoniste pur récepteurs morphiniquesde la moëlle
au niveau des centres supra médullairesdes tissus
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Conna ître le produit : Morphine Pharmacocinétique
• ½ vie d’élimination = 1h30 à 4h
• Métabolisme hépatique
• Elimination rénale 90%
• Très hydrosoluble, franchit les barrières hémato méningée et placentaire, passe dans le lait maternel
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Conna ître le produit : Morphine Pharmacodynamie
• SNC- analgésie intense et constante dose dépendante- psychodyslepsie : euphorie, dysphorie - inhibition sympathique : myosis, bradycardie, ↓ TA- dépression respiratoire progressive, dose dépendante- nausées, vomissements (action centre vomissement +
↓vidange gastrique)• Digestif
- constipation (↓ péristaltisme, ↑ tonus fibres circulaires)• Urinaire
- rétention (hypertonie des sphincters)• Histaminolibération
- prurit, bronchospasme (rare)• Accoutumance physique et dépendance psychique
- absente en douleur aiguë
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Conna ître le produit : Morphine
• Contre-indications :- Insuffisance respiratoire décompensée- Insuffisance hépatocellulaire sévère- TC et HTIC si pas de ventilation artificielle- Epilepsie non contrôlée- Agonistes - antagonistes
• Indications :- douleurs intenses et / ou rebelles aux antalgiques
de niveau plus faible
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• Intérêts :-- Index thérapeutique intéressant- Pas d’effet plafond- Délai d’action court : 5 à 7 minutes en IV- Durée d’action : 4 heures- Sécurité d’utilisation = antagonisation facile- Faible coût
Conna ître le produit : Morphine
• Présentation : (CHU Toulouse)
- Morphine 10 ml = 10 mg soit 1ml = 1mg- Morphine 50ml = 50mg soit 1ml =1mg- Morphine 1ml = 10mg
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Conna ître le produit : Oxycodone
• Intérêts - Moins de risque d’accumulation chez l’insuffisant rénal
(moins de métabolites actifs)- Meilleure tolérance neuropsychique chez le sujet agé- Moins de nausées et vomissements
• Présentation (CHU Toulouse)- Oxynorm® 2 ml = 20 mg- Oxynorm® 20ml = 200mg- Oxynorm ® 1ml = 50mg
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Indications PCA opio ïdes
• Analgésie en douleur aiguë- chirurgie - médecine
• Analgésie en douleur chronique
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Contre -indications PCA opio ïdes
• Refus, incompréhension ou incapacité physique du patient
• CI relatives : - insuffisance rénale- insuffisance hépatique - insuffisance respiratoire- apnée du sommeil et obésité
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Comment mettre en place la PCA ?
• Pompe PCA : différents types avec système de verrouillage
• Consommable : préconisé par le constructeur
spécificités (IV, ALR)valve anti - retour
valve anti - siphonnage
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Cathéter
Perfusion
PCA
Tubulure sp écifique
• sur un cathéter veineux périphérique• sur une voie veineuse centrale• sur une chambre implantable• en sous-cutané
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• Uniformiser la dilution de la morphine
(ou de l’oxycodone) hors palliatif :
1 mg = 1ml
• Kit Naloxone = Narcan® sur pompe
0,4mg/1ml à ramener à 10ml
avec sérum physiologique
Standard PCA IV Morphine
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Mise en place PCA
Objectifs : Atteindre le seuil analgésique et maintenir la CME
• Explications patient • Dose charge +/- Titration• Choix du mode d’administration :
- bolus seuls (préférentiellement)- bolus + débit continu, - débit continu seul (peu d’intérêt)
• Réglage paramètres (par l’IDE) :- Nature du produit, concentration- Dose bolus- Période réfractaire - Dose maximum horaire (facultatif)- Perfusion continue
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Dose de charge (patient na ïf d’opio ïdes)
• Obtenir rapidement le seuil analgésique
• Chez l’adulte, injection lente en 1 à 5 mn de :
- 0.1mg/kg de morphine
- ou de 0.05 mg/kg d’oxycodone
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Titration MorphineObjectif : EVA ≤ 30, EN ≤ 3
Pas de TITRATION
EVA >33mg / 5 mn
Arrêt si EDS > 1ou EVA < 3
EVA < 3
0 > 1
EDS
• La dose totale de titration dépend :
- Sensibilité inter-individuelle
- Type de chirurgie- Type d’anesthésie • La dose de titration est-elle prédictive de
la consommation à venir ?- Non (Nègre 1996, Coste 1997)
Selon Selon ll’’OMSOMS
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Un outil : l’é chelle de s édation
Selon lSelon l ’’OMSOMS
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Surveillance PCA opio ïdes
• Qualité de l’analgésie = Evaluation douleur
• Recherche des effets secondaires
Objectifs
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Surveillance PCA opio ïdes :évaluation douleur
• Connaître l’intensité de la douleur car - absence de concordance anatomo-clinique- absence de marqueur biologique
• Connaître la nature de la douleur (nociception, neurogène, psychogène)• Adapter : effet placebo / sensibilité• Améliorer la relation soigné / soignant• Avoir une référence entre équipes = outil évaluation • Contrôler l’efficacité des traitements et réajuster• Connaître le degré d’imprégnation morphinique (myosis)• Dépister une complication
Pourquoi ?
Comment ?• EVA, EN, EVS, EC : :
résultats à tracer systématiquement au minimum 1 fois par équipe
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Surveillance PCA opio ïdes :recherche effets secondaires
• Dépression respiratoire
- Exceptionnelle : 0,019%Exceptionnelle : 0,019%
- Liée à accumulation de morphine ou métabolites actifs
* Facteurs de risque liés au terrain :AgeInsuffisance rénale, insuffisance hépatiqueObésité, apnée du sommeil
* Facteurs de risque surajoutés :SédatifsTechnique (programmation/dilution)Perfusion continue, stockage / relargage (valve anti-retour)
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• Nausées / vomissements- 10 à 30%- Effet secondaire le plus fréquent- Antiémétique : Droleptan ® (Dropéridol) 0,05mg / mg de morphine dans PCA
Zophren® (Ondansétron)
• Rétention urinaire- Recherche globe vésical- Sondage vésical si besoin
• Transit intestinal- Retard variable selon les études- Traitements concomitants par laxatifs + règles hygiéno-diététiques
• Prurit- Atarax ®
Surveillance PCA opio ïdes : recherche des effets secondaires
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Surveillance PCA opio ïdes : quand ?
• Echelle de douleur : EVA, EVS, EN
• Echelle de sédation0 Réveillé1 Somnolent, stimulable verbalement2 Réveillable par stimulation physique3 Non réveillable comateux
• Fréquence respiratoire
Toutes les 15 mn Toutes les 15 mn pendant 1 heurependant 1 heure
= début de traitement
changement posologiechangement de seringue
Toutes les 2 h Toutes les 2 h =
pendant 6h puis une foispar équipe au minimum
Si FR < 10 et sédation ≥ 2⇒ Dépression respiratoire
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• Nausées / vomissements
• Rétention urinaire• Prurit
• Transit intestinal
• Perméabilité voie d’abord
• Position valve anti-retour• Programmation de la pompe• Historique (Dose cumulée de morphine, nombre de bolus
demandés et administrés )
Surveillance PCA opio ïdes : quand ?
1 fois/1 fois/ ééquipequipe
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Surveillance PCA opio ïdes : Que faire en cas de d étresse respiratoire?
• Arrêter la PCA
• Stimuler et oxygéner le patient
• Administrer la Naloxone = Narcan®, Nalone®
0.4mg Naloxone ramené à 10 ml NaCl 0,9%injecter 2ml puis 1ml/ 3mn jusqu’à FR≥8/mn
½ vie Naloxone < ½ vie Morphine ATTENTION
• Appeler le médecin
Dan
sD
ans l
l ’’ ord
reor
dre
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PCA : maintenance du matériel
• Gestion des pompes
Numérotées GBM
Stockées dans les SSPI et/ou dans les secteurs de soins
• Protocole de désinfectionValidé par le CLIN
• MaintenanceAssurée par le GBM
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Conclusion
• Technique sûre et efficace• Consommation en morphine 30%
• Satisfaction des patients > 90%
EvaluationSurveillance adaptée
Formation et implication des personnels
Nécessite
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Participation Version 2012
ARROUZE SylvieBRUNEL CécileCARA Séverine
DANG VAN SUNG FélixFOISSAC Jean Christophe
NOUGARET MarieSAINTIGNAN Dominique
BERGIA Jean Marc
VERSION 2007 QUINTARD Martine,
NEUFCOURT ChristianBERGIA Jean-Marc,
CARA SéverineDARRACQ Chantal, FOURNIALS Isabelle
GIMENEZ Patricia
Validé parOLIVIER Michel
MINVILLE VincentQUINTARD Martine