安定冠動脈疾患における待機的pciのガイドj-circ.or.jp/guideline/pdf/jcs2011_fujiwara_h.pdf ·...

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010年度合同研究班報告）

安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン（2011年改訂版）Guidelines for elective percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary disease （JCS 2011）

合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本冠動脈外科学会，日本胸部外科学会，日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会，日本糖尿病学会

班　長藤　原　久　義兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院

班　員一　色　高　明帝京大学医学部内科

大　野　貴　之三井記念病院心臓血管外科

小　川　　　聡国際医療福祉大学三田病院

落　　　雅　美日本医科大学心臓血管外科

木　村　　　剛京都大学大学院医学研究科循環器内科学

坂　田　隆　造京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学

柴　　　輝　男東邦大学医療センター大橋病院糖尿病・代謝内科

鈴　木　孝　彦医療法人澄心会豊橋ハートセンター循環器内科

住　吉　徹　哉榊原記念病院循環器内科

代　田　浩　之順天堂大学医学部循環器内科

髙　本　眞　一三井記念病院

西　垣　和　彦岐阜大学医学部第二内科

西　田　　　博東京女子医科大学心臓病センター心臓血管外科

平　山　篤　志日本大学医学部内科学講座循環器内科学部門

桝　田　　　出武田病院グループ予防医学・EBMセンター

光　藤　和　明財団法人倉敷中央病院循環器内科

宮　崎　俊　一近畿大学医学部循環器内科

夜　久　　　均京都府立医科大学大学院医学研究科心臓血管外科学

山　崎　　　力東京大学医学部附属病院臨床研究支援センター

外部評価委員

相　澤　忠　範財団法人心臓血管研究所付属病院内科

浅　井　　　徹滋賀医科大学心臓血管外科

小　川　久　雄熊本大学大学院医学薬学研究部循環器内科学

田　代　　　忠福岡大学心臓血管外科

鄭　　　忠　和鹿児島大学大学院医歯学総合研究科循環器呼吸器代謝内科学　

野　村　雅　則藤田保健衛生大学坂文種報徳会病院循環器内科

藤　田　正　俊京都大学大学院医学研究科医療検査展開学

水　野　杏　一日本医科大学内科学

（構成員の所属は2012年2月現在）

略語一覧…………………………………………………………… 2安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会） ………… 4Ⅰ．ステートメント……………………………………………… 41．冠血行再建術の目的 …………………………………… 42．冠血行再建術適応決定プロセスにおける内科・外科の協力 … 43．PCIの治療効果 ………………………………………… 4

4．CABGの治療効果 ……………………………………… 45．多枝病変に対するPCIとCABG ……………………… 46．非保護左主幹部病変に対するPCIとCABG ………… 5

Ⅱ．解説…………………………………………………………… 51．はじめに ………………………………………………… 52．エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励クラス分類 ……………………………………………… 5

目　　次

1

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）

ACE-I angiotensin converting enzyme inhibitor　アンジオテンシン変換酵素阻害薬ARB angiotensin receptor blocker アンジオテンシン受容体拮抗薬BES biolimus A9-eluting stent バイオリムス溶出ステントBMS bare metal stent ベアメタルステントCAD coronary artery disease 冠動脈疾患CAG coronary angiography 冠動脈造影CABG coronary artery bypass grafting　冠動脈バイパス術DCA directional coronary atherecotomy 方向性冠動脈粥腫切除術DES drug eluting stent 薬剤溶出ステントECG electrocardiography 心電図EES everolimus-eluting stent エベロリムス溶出ステント

略語一覧

3．冠血行再建術の目的（ステートメント1） …………… 64．冠血行再建術適応決定における内科と外科の協力体制の重要性（ステートメント2） ………………………… 6

5．PCIの治療効果（ステートメント3） ………………… 66．CABGの治療効果（ステートメント4） ……………… 77． PCIとCABGを比較したランダム化試験を解釈する際の留意点 ………………………………………………… 8

8．多枝病変に対するPCIとCABG （ステートメント5） … 99．左主幹部病変に対するPCIとCABG （ステートメント6） … 9

Ⅲ．安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）の適応 …10文　献………………………………………………………………11

改訂にあたって……………………………………………………13Ⅰ．我が国におけるPCIの現況 ………………………………141．背景 ………………………………………………………142．PCIの歴史と現状 ………………………………………143．PCIに関する統計 ………………………………………15

Ⅱ．我が国の待機的PCIの結果の評価 ………………………161．背景 ………………………………………………………162．PCI成功 …………………………………………………163．合併症および再狭窄 ……………………………………164．生活習慣の管理・薬物療法─欧米と我が国の違い─ …17

Ⅲ．我が国の施設・施行医基準…………………………………181．背景 ………………………………………………………182．厚生大臣の定める施設基準に係る届出に関する取扱い

……………………………………………………………193． ACC/AHA/SCAI2005ガイドラインでの施設・施行医基準 …………………………………………………………19

4．今後の課題 ………………………………………………20Ⅳ．我が国の待機的PCIの適応基準 …………………………201．背景 ………………………………………………………202．待機的PCIの適応を考える上での原則 ………………213．日本人のデータに基づくPCI適応基準 ………………21

Ⅴ．我が国のPCI施行患者の管理 ………………………… 221．背景 ………………………………………………………222．PCI後の管理（急性期） …………………………………223．PCI後慢性期の管理 ……………………………………23

Ⅵ．我が国のPCI再狭窄 ………………………………………261．背景 ………………………………………………………262．POBA ……………………………………………………263．BMS ………………………………………………………274．DESによる再狭窄抑制 …………………………………275．その他の再狭窄抑制の試み ……………………………276．血管内超音波（Intravascular Ultrasound：IVUS）ガイドによるPCI ……………………………………………28

7．ステント内再狭窄（in-stent restenosis；ISR）病変に対する治療戦略 ……………………………………………29

Ⅶ．我が国のDES ………………………………………………301．背景 ………………………………………………………302．DESの再狭窄予防および再血行再建率減少効果 ……313．ステント血栓症の定義 …………………………………334．DESのステント血栓症 …………………………………345．DESの長期成績 …………………………………………366．DESの適応 ………………………………………………367．DES留置後の抗血小板療法 ……………………………368．DES留置後の抗血小板薬内服中断に対する対策 ……379．おわりに …………………………………………………38

Ⅷ．我が国のPCIのコスト─効率に関する解析 ……………381．背景 ………………………………………………………382．初期内科治療かPCI先行治療か ………………………383．BMS時代のPCIとCABGの比較 ………………………384．BMSとDESの比較 ……………………………………395．DESとCABGの比較 ……………………………………396．おわりに …………………………………………………40

文　献………………………………………………………………41

（無断転載を禁ずる）

2

安定冠動脈疾患における待機的 PCIのガイドライン

ICER　 incremental cost-effectiveness ratio 　増分費用 /効果比

IVCT intravenous coronary thrombolysis 経静脈的冠動脈血栓溶解術LAD left anterior descending coronary artery 左冠動脈前下行枝LMT left main coronary trunk 左冠動脈主幹部LT late stent thrombosis 遅発性ステント血栓症MACE major cardiovascular event 主要心血管イベントPCI percutaneous coronary intervention 経皮的冠動脈インターベンションPES paclitaxel-eluting stent パクリタクセル溶出ステントPOBA percutaneous old balloon angioplasty　経皮的古典的バルーン血管形成術PTCRA percutaneous transluminal coronary rotational ablation 経皮的冠動脈回転性アブレーションSAT subacute thrombosis 亜急性血栓症　SES sirolimus-eluting stent シロリムス溶出ステントVLST very late stent thrombosis 超遅発性ステント血栓症ZES zotarolimus-eluting stent ゾタロリムス溶出ステント

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Ⅰ ステートメント

1 冠血行再建術の目的

　安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の目的は生命予後の改善，心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防，狭心症改善による生活の質（QOL）の向上である．

2 冠血行再建術適応決定プロセスにおける内科・外科の協力

　重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝近位部病変を含む多枝病変，特に，低心機能，糖尿病を合併した多枝病変など）に対する冠動脈血行再建方法の選択は，内科医と外科医との共同討議を踏まえて患者に提案することが望ましく，最終的には患者自身の意思決定に委ねるべきである．

3 PCIの治療効果

　最近の初期積極的内科治療と比較してPCI先行治療は狭心症改善効果を有するが，生命予後改善効果，心筋梗

塞発症予防効果は有さない［エビデンスレベルA］．　最近の初期積極的内科治療と比較してPCI先行治療は不安定狭心症発症予防効果を有さない［エビデンスレベルB］．一方我が国のデータでは予防効果が見られる［エビデンスレベルB］．　DESはPOBA，BMSと比較して再血行再建術の頻度が低い［エビデンスレベルA］．しかしDESが生命予後，心筋梗塞発症率を改善するという明らかなエビデンスはない．

4 CABGの治療効果

　CABGは狭心症を改善，心筋梗塞発症を予防し長期生命予後を改善する［エビデンスレベルA］．生命予後改善効果は内胸動脈グラフトの使用により増大，さらに長期間持続する［エビデンスレベルB］．

5 多枝病変に対するPCIとCABG

　DES導入以前に施行された，左主幹部病変を合併し

安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）

　主　査小川　　聡国際医療福祉大学三田病院

　委　員一色髙明帝京大学医学部内科

大野貴之三井記念病院心臓血管外科

落　　雅美日本医科大学心臓血管外科

木村　　剛京都大学大学院医学研究科循環器内科学

坂田隆造京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学

柴　　輝男東邦大学医療センター大橋病院糖尿病・代謝内科

住吉徹哉榊原記念病院循環器内科

代田浩之順天堂大学大学院医学部循環器内科

　委　員髙本眞一三井記念病院

西田　　博東京女子医科大学心臓病センター心臓血管外科

藤　原　久　義兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院

桝田　　出武田病院グループ予防医学･EBMセンター

山崎　　力東京大学医学部附属病院臨床研究支援センター

オブザーバー西垣和彦岐阜大学医学部第二内科

夜久　　均京都府立医科大学大学院医学研究科心臓血管外科学

4


ない多枝病変を対象としたランダム化試験ではPCIはCABGと比較して再血行再建率は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率に差を認めない［エビデンスレベルA］．　DES導入後に施行された最近の比較試験では，左主幹部病変を合併しない3枝病変ではPCIはCABGと比較して生命予後は不良で，心筋梗塞発症率，再血行再建率も高い［エビデンスレベルB］．

6 非保護左主幹部病変に対するPCIとCABG

　非保護左主幹部病変は原則CABGの適応とされている．しかしCABGとPCIを比較したレベルの高いエビデンスはない．DES導入後に施行された最近の比較試験では左主幹部病変に対するPCIはCABGと比較して再血行再建率は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率に差を認めない．

略語PCI：経皮的冠動脈インターベンションPOBA：経皮的古典的バルーン血管形成術BMS：ベアメタルステントDES：薬剤溶出ステントCABG：冠動脈バイパス術

Ⅱ 解　説

1 はじめに

　冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガイドラインが2000年に我が国で初めて作成・公表された．それはCABGを含むもので，待機的インターベンションの適応に関するものであった．その後，2006年の「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」を含めて虚血性心疾患の包括的対策，すなわち虚血性心疾患の一次予防，診断と病態把握，治療法，二次予防の対策－「ガイドライン」－が整備されてきた．　冠動脈疾患治療の一翼を担うインターベンション（CABGを含む）については，2000年の「冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術を含む）－待機的インターベンション」

以来既に10年が経過し，この間の冠血行再建術（PCI，CABG）の急激な変化と進歩の現実に照らして改訂の必要性が認識され，2009年に日本循環器学会において作業が開始された．その過程で，2006年に公表された「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」も含めて，冠血行再建術を体系的に再構築したガイドラインを整備することが提案され，次のような構想が合意された．すなわち，総論としての基本的認識として冠血行再建術がもたらす効果と不利益，PCI

とCABGの多面的比較，そこから導かれるPCIとCABG

の選択基準を論じることとし，それぞれの治療法の実際については各論として個別のガイドラインの中で詳述する，というものである．PCIについては2000年のガイドラインの改訂版としての「安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン」を，CABGについては2006年版「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」の改訂版（2010年度　日本循環器学会）と整合性を十分持たせて充当することとなる．本ガイドラインで取り上げるのは安定冠動脈疾患であり，急性期疾患は除外される．　2010年にESC（European Society of Cardiology）とEACTS（European Association for Cardiothoracic

Surgery）が共同して作成した冠血行再建術のガイドライン1）では，冠動脈疾患治療に際しては一般内科医とPCI施行医，心臓外科医がハートチームとして共同することの重要性が強調されている．今後は我が国でも冠動脈疾患はハートチームによる治療へと進むことが予想される．この潮流に従い，今回のPCI，CABGガイドラインにおける総論部分となるステートメントとその解説文および冠血行再建術適応は，日本循環器学会，日本心臓病学会，日本冠疾患学会，日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会，日本冠動脈外科学会，日本糖尿病学会から選出された内科医・外科医・糖尿病専門医のメンバーで構成される「冠動脈血行再建協議会」で共同討議し作成した．

2 エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励クラス分類

　本ステートメントはガイドラインの基本骨格を示すものであるので，ステートメントとその解説文の作成にあたり採用したエビデンスは，基本的にレベルの高いもの（レベルA；複数のランダム化試験，あるいはメタ解析の結果によるもの，レベルB；単一のランダム化試験ま

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たは，多施設・大規模レジストリー研究の結果による）に限定した．また現時点ではCABGとDESを使用したPCIを比較したランダム化試験はSYNTAX試験（www.

syntaxscore.com）しかなく，この試験に限りレベルCのサブ解析結果も採用した．レベルCは専門家および小規模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているものである．

奨励クラス分類クラスⅠ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ

ンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

クラスⅡ：手技・治療が有効，有用であるというエビデンスがあるか，あるいは見解が一致していない．

Ⅱa：エビデンス，見解から有用，有効である可能性が高い．

Ⅱb：エビデンス，見解から有用性，有効性がそれほど確立されていない．

クラスⅢ：手技・治療が有効，有用でなく，時に有害であるとのエビデンスがあるか，あるいはそのような否定的見解が広く一致している．

　真の治療効果はランダム試験により評価が可能であるが，実際の臨床現場でのPCIとCABGの適応・治療成績の評価はランダム化試験やメタ解析の結果だけでは困難である．したがって多施設・大規模レジストリー研究も重視した．また我が国の実際の安定冠動脈疾患患者の病態，治療ならびに成績が欧米と異なることは知られているが，レベルの高いエビデンスの多くは欧米のものである．今後は我が国のPCIとCABGのデータベースの構築とその解析から我々のエビデンスを出す必要がある．

3 冠血行再建術の目的（ステートメント1）

　安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の最も重要な目的は生命予後の改善であり，その目的のために心筋梗塞発症や不安定狭心症の発症を予防することである．また安定冠動脈疾患の初発症状の多くは狭心症であり，狭心症改善による生活の質（QOL）の向上も重要である．

4 冠血行再建術適応決定における内科と外科の協力体制の重要性（ステートメント2）

　PCIとCABGは冠血行再建を共通の目的とする異なるアプローチであり，それぞれに固有の長所と短所を有している．PCIかCABGの選択に関しては，冠血行再建術の治療目的に対する効果を考慮することが基本であり，加えて合併症（脳卒中，感染，造影剤腎症，放射能被爆など）の可能性，手技の安全性・侵襲性，入院期間，医療費，患者の合併疾患も含めて総合的に適応を判断する必要がある．　特に重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝近位部病変を含む多枝病変，特に低心機能，糖尿病を合併した多枝病変など）の患者に対しては，治療方針決定の前に内科医と外科医が協議し，PCI，CABGの短期と長期における治療効果，手技の安全性・侵襲性，再治療の必要性について十分なインフォームド・コンセントの場を持つことが推奨される．また同一施設内で心臓外科医とのハートチームの結成が困難な施設においても医療安全の観点から近隣施設の心臓外科と提携することが望ましい．いずれの治療法も，その成績は術者や医療チームの技量に依存するところが少なくないので治療の選択にあたってはこのことを十分勘案する必要があり，施設ごとの実績（対象数・重症度・初期～長期成績など）を公的に集計して，解析する必要がある．

5 PCIの治療効果（ステートメント3）

　安定冠動脈疾患に対するPCIに関しては，11編のランダム化試験を統合した2,950人のメタ解析の結果から初期内科治療群と比較してPCI先行群に生命予後改善効果・心筋梗塞発症予防効果を認めないことが示されている2）．また，安定狭心症患者2,287人（左主幹部病変除外，左前下行枝近位部病変31％，1枝病変31％，2枝病変39％，3枝病変30％，糖尿病合併33％）を対象としたCOURAGE試験（ランダム化試験）では全例に至適薬物治療（optimal medical therapy；目標：（1）禁煙，（2）LDL値60～85mg/dL，（3）HDL値40mg/dL以上，（4）triglyceride値150mg/dL未満，中等度の運動30～40分週5回，BMI25Kg/m2未満，血圧130/85mmHg未満，HbA1C（NGSP値）※7.0％未満）を継続することを前提にした上で，PCI先行治療群と，まず至適薬物治療のみ

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で治療を開始し，必要に応じてPCIを行う群（初期積極的内科治療群）を比較し，観察期間4.6年で死亡，心筋梗塞，不安定狭心症の発症率に両群間で差がなかった3）．さらに2009年に発表された糖尿病患者1,605人（左主幹部病変除外，左前下行枝近位部病変10.3％，1枝病変・2枝病変不明，3枝病変20.3％）を対象としたBARI 2D試験（ランダム化試験）でも，初期積極的薬物治療（intensive medical therapy；目標HbA1C（NGSP値）7.0％未満，LDL値100mg/dL未満，血圧130/80mmHg未満）のもとではPCI先行治療群と初期積極的内科治療群（PCI追加治療群）で観察期間5.3年間の生命予後，心筋梗塞発症率は変わらないことが報告されている4）,5）．生命予後ならびに心筋梗塞発症に影響しない説明としては，（1）急性冠症候群の原因となる不安定プラークの多くは非有意狭窄病変である．狭心症の症状の原因となる有意狭窄は安定プラークからなることが多いため，PCI

による有意狭窄の局所治療は心筋梗塞・死亡率に影響しなかった．（2）COURAGE試験，BARI 2D試験はともに薬物治療群の心事故率が予想されたよりも低かった．これは積極的リスク管理による全身治療が有効であるためと考えられる．（3）初期積極的内科治療群では対象症例の30～40％を占める薬物療法に反応が悪い重症心筋虚血症例の責任冠動脈にPCIを行い，心筋虚血を改善してしまうこと．以上の3点が考えられている．なお，（3）で示すように初期積極的内科治療群では約1/3の症例にPCIが実施されており，初期積極的内科治療とPCI先行治療との比較はPCIを先にするか，後から症例を選んでするかという治療法の比較であり，両群間に差がないことはPCIに生命予後改善効果や心筋梗塞発症予防効果がないことを意味しない．PCIの生命予後改善効果や心筋梗塞発症予防効果を観察する研究のためには，薬物療法に反応しない症例に対してもPCIをせずに長期間観察する必要があるが，このような研究は倫理的に許されていない．　またCOURAGE試験の結果では，狭心症症状，QOL

の改善に関しては初期積極的内科治療と比較し，PCI先行治療で良好であるが，2～3年後には同様であった6）．この主な理由の1つとして初期積極的内科治療群では内

科治療に反応しない症例にPCIを施行することが考えられる．　国内の低リスク安定狭心症患者384人（1枝病変67.5％，2枝病変38.5％，糖尿病合併39.6％，左主幹部病変・3枝病変・左前下行枝近位部病変は除外）を対象としたJSAP試験（ランダム化試験）でも，PCI先行治療は初期内科治療（initial medical therapy：投薬は各主治医の判断に任せる）と比較して観察期間3.2年で生命予後改善効果，心筋梗塞発症予防効果は認めなかった7）．しかしCOURAGE試験の結果とは対照的に不安定狭心症予防効果を認め，狭心症状の改善も3年後でもPCI先行療法の方が良好であった．COURAGE試験と JSAP試験の結果の相違に影響した要因として，両者で病変背景や投与薬物がかなり異なり単純な比較は難しいが，以下の2点考えられる．（1）COURAGE試験ではリスク管理が厳密に計画されているのに対してJSAP試験では経過観察中のスタチンなど薬物治療が各主治医の判断に任されている．（2）PCI施行直後の合併症としての急性冠症候群の頻度が欧米と比較して我が国のPCIでは少ないためである可能性もある．　メタ解析の結果からDESはBMSと比較して再血行再建の頻度が有意に低下し，DESの再狭窄抑制効果が証明された8），9）．しかしPOBA，BMS，DESとデバイスの進歩とともに再狭窄率は改善したが，生命予後，心筋梗塞発症率は改善していない8），9）．この理由として以下の2点が考えられる．（1）再狭窄例に対し再PCIが容易に行われるため，心筋虚血の程度としてはデバイスの種類で差が生じない．（2）デバイスの進歩とともにPCIの適応拡大が行われ，より重症冠動脈疾患に対しPCIが施行されている．

6 CABGの治療効果（ステートメント4）

　1994年Yusufらによる7編のランダム化試験を統合した2,649人のメタ解析の結果から，安定冠動脈疾患患者（左主幹部病変6.6％，左前下行枝近位部病変59.4％，1枝病変10.2％，2枝病変32.4％，3枝病変50.6％，糖尿病合併9.6％）に対するCABGは初期内科治療（37.4％が経過中にCABG施行）と比較して生命予後が良好であり，CABG自体が生命予後改善効果を有することが証明されている10）．この生命予後改善効果は5年目から顕著になり10年目まで持続する．またサブ解析から，この効果は左前下行枝近位部病変，3枝病変，左主幹部病変，低心機能患者にみられ，左主幹部病変で最もその効

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※　 NGSP値は2012年4月1日より我が国で新たに施行されるHbA1c検査の標準化法に基づく検査値．これまで我が国で標準化され使用されているHbA1c（JDS値）との関係は，NGSP値（％）＝1.02ｘ JDS値（％）+ 0.25％，JDS値5.0～9.9％の実用域ではHbA1c（NGSP値）＝HbA1c（JDS値）+ 0.4％となる．


果が大きいことが示されている．一方1枝・2枝病変患者では効果は見られない．　近年は長期グラフト開存率が良好な内胸動脈グラフト使用によるCABGが‘golden standard’である．米国の多施設・大規模レジストリー試験の結果から，静脈グラフトと比較すると内胸動脈グラフト使用によりCABGの生命予後改善効果が増大することが報告されている11）．この効果も顕在化に8年必要であるが，長期間（16.8年間）持続する．さらにTaggartらによる観察研究のメタ解析から両側内胸動脈グラフトを使用することにより，さらに生命予後が改善することが報告されている12）．　Yusufらの報告は1970～1980年代に行われたランダム化試験を統合したものであるので，最近の手術手技や現代の各種薬物治療の進歩を反映していない．すなわちYusufらの報告は（1）CABGの30日死亡率3.2％であり最近の成績と比較して不良である．（2）生命予後を改善することが知られている内胸動脈グラフト使用率は10％未満である．（3）近年使用されているスタチン，Ca拮抗薬，ACE阻害薬，アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）等が用いられていない．　最近の糖尿病患者763人（左前下行枝近位部病変19.4％，1枝病変不明，2枝病変不明，3枝病変52.4％）を対象に行われたBARI 2D試験の結果では，初期積極的薬物治療群（39.7％が経過中に冠血行再建術施行）と比較してCABGは5年間の生命予後に差を認めていない4）．また多枝病変患者611人（左主幹部病変と低心機能は除く）を対象としたMASS II試験（ランダム化試験）では，薬物治療（39.4％が経過中に冠血行再建術施行）と比較してCABGは5年間の経過観察では全死亡，心臓死に有意差を認めなかった13）．しかし10年の経過観察で全死亡に差はないものの，CABG群で心臓死が有意に低くなってきたことが報告された14）．最近の積極的薬物治療下ではCABGの生命予後改善効果の大きさが相対的に小さくなっているか，あるいは治療効果の顕在化に必要な期間が長くなっている可能性があり，CABGの生命予後改善効果の正確な大きさ，持続期間の検証のためには10年以上の長期間のランダム化試験が必要であると考えられる．　心筋梗塞発症予防効果に関してBARI 2D試験でも初期積極的薬物治療群と比較してCABGでは心筋梗塞発症率が低いこと5），さらに活動性などQOLもCABG群で良好であることが示されている15）．またMASS II試験の10年目結果でも薬物治療と比較してCABG群の心筋梗塞発症率は低い14）．CABGによる心筋梗塞予防メカニズムとしてはプラークが破綻した場合でも破裂部位

の遠位にグラフトがバイパスされていれば心筋が保護される（distal protection）ためと考えられている16）．また狭心症状の改善に関してはMASS II試験の10年間の経過観察で初期内科治療と比較しCABGで良好であった14）．

7 PCIとCABGを比較したランダム化試験を解釈する際の留意点

　PCIとCABGを比較したランダム化試験は多くあるが，それらの結果を解釈する場合の留意点として以下の3つが挙げられる．（1）歴史的に左主幹部病変，3枝病変はCABGの適応と考えられてきたため，ランダム化試験の大半で左主幹部病変が除外され，3枝病変の割合も少ない．またエントリー可能な患者はPCIで治療可能な冠動脈狭窄病変に限られ，明らかにPCIではなくCABG

適応と判断される複雑病変はエントリーされない．（2）CABGの治療効果が顕在化するのに必要な期間と考えられている5－10年と比較して観察期間が短い．（3）積極的薬物治療の重要性が認識されているが，PCIとCABGでは経過観察中の薬物治療が異なっている．

　唯一のランダム化試験であるSYNTAX試験は，左冠動脈主幹部病変または3枝病変1,800人（左主幹部病変39％，3枝病変61％，糖尿病合併25％）を対象としてDESのCABGに対する非劣性を証明しようと試みた試験である．1年目の結果から1次評価項目（死亡＋脳卒中＋心筋梗塞＋再血行再建）はCABGよりもDESが高率であったため非劣性を証明することはできなかった17）．3年目の結果ではCABGと比較してDESは死亡率（CABG vs. DES: 6.7％ vs. 8.6％），脳梗塞発症率（3.4％

vs. 2.0％）に有意差を認めなかったが，心筋梗塞発症率（3.6％vs. 7.1％）と再血行再建率（10.7％vs. 19.7％）は高率であった18）．しかしこのSYNTAX試験においても対象となった3,075人中，PCIとCABGのどちらでも治療可能と判断されたものは1,800人（59％）であり，残り1,275人のうち84％（1,077人）はCABGのみが，16％（198人）はPCIのみが適応があると判断され，ランダム化試験にはエントリーされずレジストリー試験として登録されている．CABGにレジストリーされた主な理由はPCIによる治療困難な複雑病変（70.1％），慢性完全閉塞病変（22.0％），PCIでは合併疾患（70.7％）とグラフト使用困難（9.1％）であった．観察期間は5年間までの予定であり，薬物治療に関してはPCI群と比較してCABG群では抗血小板薬，スタチン，β遮断薬，ARB，Ca拮抗薬すべてにおいて投与率が低い．

8


8 多枝病変に対するPCIとCABG （ステートメント5）

　Hlatkyらの12編のランダム化試験を統合した7,812人（左前下行枝近位部病変51％，2枝病変63％，3枝病変37％，糖尿病合併16％）のメタ解析の結果では，DES

を使用しないPCIはCABGと比較して観察期間6年間において再血行再建術は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率は差を認めていない19）．しかしSYNTAX試験のサブ解析では，3枝病変患者では生命予後，心筋梗塞発症の予防，再血行再建術の回避のすべてにおいてCABGはDESを使用したPCIよりも良好であった．またSYNTAX scoreの低い3枝病変では，PCIとCABGの間に生命予後，心筋梗塞，脳卒中発症に有意差はなかったのに対し，SYNTAX scoreの高い病変ではCABGの方が良好であった．これらのデータを参考に2010年8月に発表されたESCとEACTS共同のガイドライン1）ではCABGは3枝病変に対し奨励クラスⅠエビデンスレベルAであり，PCIはSYNTAX score22以下では奨励クラスⅡa，23以上の複雑3枝病変は奨励クラスⅢとされている．　実際の臨床現場での左主幹部病変を除いた多枝病変に対するPCIとCABGの成績を比較した観察研究としては国内のCREDO-Kyoto研究20），アメリカ・ニューヨーク州レジストリー研究21）がある．5,420人（左前下行枝近位部病変80％，2枝病変49％，3枝病変51％，糖尿病合併46％，慢性完全閉塞病変40％）を対象としたCREDO-Kyoto研究の報告では，DESを使用しないPCI

はCABGと比較してリスク補正後の死亡率はCABGと比較して高い傾向にあり，糖尿病患者，低心機能患者においてはPCIの方がリスク補正後の死亡率が有意に高値であった．ただし著者らは75歳以下の患者で検討すれば，両群間に差がなかったと結論している．また17,400人（左前下行枝近位部病変52％，2枝病変56％，3枝病変41％，糖尿病合併38％）を対象としたアメリカ・ニューヨーク州レジストリー研究もDESを使用したPCI

と比較してCABGは再血行再建率が低く，リスク補正後の心筋梗塞発症率，死亡率も低かった．また3枝病変，2枝病変，80歳以上の高齢者，低心機能患者のいずれのグループにおいてもCABGの方が心筋梗塞発症率，死亡率は低かった．CREDO-Kyoto研究においても左主幹部病変も含めた多枝病変6,327人で再解析した結果，観察期間3.5年でPCIはCABGと比較してリスク補正後の死亡率，心筋梗塞発症率，再血行再建率が高いことを報

告した22）．糖尿病患者，低心機能患者，左前下行枝近位部病変，高齢者（75歳以上）に限って解析してもPCI

はCABGと比較して死亡率が高かった．一方脳梗塞発症率はPCIの方が低いが，オフポンプ手術に限定して比較すると差を認めなかった．

9 左主幹部病変に対するPCIとCABG（ステートメント6）

　Yusufらの報告から左主幹部病変患者は薬物治療と比較してCABGの生命予後改善効果が最も大きい病変であることが示されている10）．近年の左主幹部病変を対象とした報告からPCIの適応の可能性が提起されてきたが23），これら論文では安定冠動脈疾患に加えて急性冠症候群も含めて解析している．安定冠動脈疾患の非保護左主幹部病変に対する冠血行再建術において，PCIとCABGを比較したレベルの高い観察研究，ランダム化試験は現在までのところ存在しない．このような経緯で左主幹部病変患者に対する冠動脈血行再建方法の選択に関しては歴史的にPCIではなく，CABGの適応であるとされている．　A C C F / S C A I / S T S / A AT S / A H A / A S N C 2 0 0 9 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularizationでは非保護左主幹部病変に対するCABGは適切（appropriate）と判断されているのに対して，PCIはたとえ単一左主幹部病変であっても不適切（inappropriate）であると判断されている24）．また2009 Focused Updates:

ACC/AHA Guidelinesでは非保護左主幹部病変に対するPCIについて，高度肺機能障害，胸部手術既往，標的血管が細いなどCABG施行のリスクと不成功の可能性が高く，かつ狭窄病変の解剖学的形態がPCIのリスクの低い患者（左主幹部単独病変，左主幹部病変+1枝病変）では，CABGの代わりとしてPCI施行を考慮してもよいかもしれないが，CABG施行のリスクが低い患者や左主幹部分岐病変，左冠動脈主幹部+多枝病変に対してはCABGが優先されPCIは勧められないと記載している25）．また我が国の j-Cypherレジストリー（多施設・大規模レジストリー研究）の報告では左主幹部から左前下行枝に1本のステントで治療した症例と比較して分岐部の側枝にもステントを留置するいわゆる2ステント手技が行われた症例は再血行再建率，心臓死の発生率は高かった26）．　SYNTAX試験の3年目のサブ解析結果から，CABG

はDESを使用したPCIと比較して再血行再建率はCABGの方が良好であったが，生命予後，心筋梗塞に差を認めていない18）．またSYNTAX scoreの低い左主幹部

9


病変患者においてはDESとCABGの間で生命予後，心筋梗塞発症，脳卒中の発症率に差はないが，SYNTAX

scoreの高い左主幹部病変患者ではCABGのほうが死亡率・心筋梗塞発症率が低い傾向であった．しかしここでもランダム化試験の限界は認識しなければならず，SYNTAX試験ではこの点に配慮して，対象となった左主幹部病変患者1,085人中，312人（29％）はCABGのみに適応があると判断され，ランダム化試験にはエントリーされずレジストリー試験として登録されたことを明示している．2010年8月にESC（European Society of

Cardiology）と EACTS（European Association for

Cardiothoracic Surgery）共同のガイドラインが発表された．このガイドラインではSYNTAX試験に基づき左主幹部病変に対するCABGは奨励クラスⅠ，エビデンスレベルAと判断されている1）．一方，入口部，体部の左主幹部単独病変あるいは左主幹部病変+1枝病変に対するPCIは奨励クラスはⅡaまたはⅡb，エビデンスレベルBとされたが，左主幹部単独病変あるいは左主幹部病変+1枝病変でも分岐部病変あるいは左主幹部病変+多枝病変は奨励クラスⅡbまたはⅢと判断されている．

Ⅲ 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）の適応

（1）安定冠動脈疾患に対しては，まず生活習慣の管理と

薬物療法が必須であり，症状や予後改善効果があると考えられる病変に対しては冠血行再建術を施行する．

（2） LAD近位部病変を含まない1枝あるいは2枝病変はPCIの適応である．LAD近位部病変を含む1枝あるいは2枝病変についてはPCI/CABGともに考慮する．

　　ただしLAD入口部病変ではCABGを考慮する．（3）3枝疾患は原則としてCABGの適応である．　　ただしCABGのリスクが高い場合や，LAD近位部病変を含まないなどPCIが安全に施行されると判断される場合はPCIも選択可能である．

（4）非保護左主幹部病変は原則としてCABGの適応である．

　　ただしCABGのリスクが高いと判断される場合や，LMT入口部，体部などPCIが安全に施行できると判断される場合はPCIも選択可能である．その場合でも緊急CABGが迅速に行える体制が必須である．

　以上の適応はあくまで基本原則であり，個々の患者の治療方針は，その臨床的背景や解剖学的条件，各施設の成績や体制，長期的課題などすべてを勘案し，特に重症冠動脈疾患では内科医と外科医が共同で討議して，患者に提案する．　可及的早期にPCI/CABGのレジストリーを構築し我が国の臨床エビデンスに基づいたガイドラインの改訂に備える．

10

表　PCI，CABG適応解剖学的条件 PCI適応 CABG適応

1枝/2枝病変LAD近位部病変なし Ⅰ A Ⅱb CLAD近位部（入口部を除く）病変あり Ⅰ C

Ⅰ A

LAD入口部病変あり Ⅱb C

3枝病変LAD近位部病変なし Ⅱb BLAD近位部病変あり Ⅲ B

非保護左主幹部病変入口部，体部の単独病変あるいは＋1枝病変 Ⅱb C分岐部病変の単独病変あるいは＋1枝病変 Ⅲ C/Ⅱb C※

多枝病変 Ⅲ C※Ⅱbは回旋枝入口部に病変なくかつ心臓外科医を含むハートチームが承認した症例


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12


　冠動脈疾患（CAD）の血行再建術（経皮的冠動脈インターベンション：PCIと冠動脈バイパス術：CABG）は，安定CADに対する待機的なものと急性冠症候群（ACS）に対する緊急的なものに分かれる．2000年に安定CAD

を対象とした「冠動脈疾患におけるインターべンション治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含む）－待機的インターべンション－」（委員長：藤原久義）1）

が日本循環器学会等8学会合同で出版されてから，既に11年が過ぎた．その間のPCIならびにCABGの変化・進歩を著しく認めることから，このたび旧ガイドラインを新たに全面的に改訂することになった．　その基本構想は，（1）安定CADに対する冠血行再建術の総論を「安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/

CABG）：ステートメント＆適応」として，8学会（日本循環器学会，日本心臓病学会，日本冠疾患学会，日本心臓血管外科学会，日本心血管インターべンション治療学会，日本胸部外科学会，日本冠動脈外科学会，日本糖尿病学会）の内科医・外科医・糖尿病専門医で構成された「冠血行再建術協議会」で共同討議し，作成することと，（2）これを旧ガイドラインの全面改訂版である「安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン（2011年）」と2006年に公表された「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」の改訂版（2011年）の最初の部分に総論部分として載せ，2つのガイドライン改訂版の各論部分はこの総論部分を踏まえて上記と同様の8学会で別個に共同作成するということである．

　さて，今回のガイドラインの全面改定の理由は以下の4点である．（1）冠血行再建術の進歩―特にPCIの進歩と適応拡大―　この11年間，スタチンに代表される動脈硬化の進展予防・退縮を誘導する薬物の積極的使用が冠動脈硬化の退縮や主要心血管イベント（MACE）を減少させることも明らかになり，また，CABGも内胸動脈グラフト等が一般化し，予後が一層改善された．しかしながら最も大きな変化はPCIの進歩と適応拡大である．例えば，2000年のガイドラインではLMT病変に対する適応はCABGと記載されていたが，ステントならびに薬剤溶出ステント（DES）に代表されるPCI器具・手技の進歩に加えて抗血小板薬等の併用薬物療法の進歩により，待機的PCIの最大の問題点であった再狭窄

が劇的に減少し，また手技の安全性も向上した結果，これまで困難とされてきた高リスクCADや完全閉塞病変までPCIが国内外で，特に我が国で積極的に行われるようになってきた（Ⅰ，Ⅱ，Ⅶ参照）．

（2）ハートチームで適応決定を行う時代へ

（3）奨励クラス分類・エビデンスレベルの明示　旧ガイドライン当時には十分なエビデンスがないため，手技・治療の有効性，有用性について奨励クラスレベルや各データのエビデンスレベルの記載ができなかった．全面改訂した本ガイドラインでは，『安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会），エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励クラス分類』に示すように，奨励クラスをⅠ～Ⅲに，エビデンスレベルをA～Cに分類して記載した．

（4）ガイドラインの目的と社会的役割の変化　最近の我が国の医療情勢を反映し，2010年の診療報酬点数表改正点の解説には各種保険診療を学会等のガイドラインに沿って行うように記載されている．待機的PCIについては「当該手術が，日本循環器学会等の承認を得た「冠動脈疾患におけるインターべンション治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含む）」（2000年の旧ガイドライン）に沿って行われた場合に限り算定する」とされている2）．さらに2011年7月20日厚生労働省の通達ではPCI機器使用の際には日本循環器学会作成の「冠動脈血行再建術に関するガイドライン（仮称）」等の最新の情報を参考にすることとなっている3）．今後は，全面改訂された本ガイドラインが上記ガイドラインに取って代わることになる．既に保険適応になっている手技・治療について，どのように行われるべきかの基準にガイドラインが参考にされることは，ガイドラインの性格上やむを得ないことである．

　上記のような11年間の変化を踏まえて，今回のガイドライン全面改訂版では，内外の待機的PCIの進歩と最新のエビデンスに基づくとともに，我が国の現状・特殊性も考慮し，かつ社会的役割を果たせるガイドラインの作成を試みた．本ガイドラインが多くの循環器臨床医に

改訂にあたって

13


利用され，臨床の実際に役立つことを念願している．また，PCIのデバイスや手技ならびに考え方は日々急速な進歩を遂げているので，今後も修正・改訂して行く必要があることは言うまでもない．

Ⅰ 我が国におけるPCIの現況

1 背景

　我が国の脳血管死亡率が1965年をピークに着実に減少している一方，心疾患死亡率は過去40年間横ばいになっている．また我が国におけるCAD発症率は1960年代から2000年にかけて有意な時代的変化はない．2000年4月に開始された我が国の前向きコホート研究 JCAD4）

における冠危険因子保有率は，高脂血症55％，耐糖能異常または糖尿病40％，高血圧58％，肥満33％，喫煙39％，家族歴17％であり，こういった高リスク集団におけるMACE発生率は62.8/1,000人･年に達した．日本を含む44か国5,473施設共同で2003年から行われている前向きコホート研究REACH5）に登録されたCAD患者40,258名における冠危険因子保有率は，高脂血症77％，糖尿病38％，高血圧症80％，肥満（BMI≧30）45％，喫煙13％で，うち1年間フォローアップできた38,602名のMACE発生率（心血管死，心筋梗塞，脳卒中，MACEによる入院）は152/1,000人･年であった6）．このことから，日本人の虚血性心疾患既往者の心事故リスクは欧米人と比較すると低いものの，後述のFramingham研究，久山町研究における非既往者のデータと比較すると絶対値そのものは決して低いものではなく，厳格なリスク管理による二次予防が必要であることが分かる．　一方，このJCAD研究においては危険因子が重積することによるイベントリスクの上昇率は予想ほど高くなく，3個以上のリスクが集積する群のそれ未満に対するハザード比は1.26程度であった．世界的に心血管疾患の発生頻度を考えた場合，WHOの死亡統計をもとに最近の世界各国のCADの死亡率を年齢調整を行って比較すると，旧ソビエト連邦および東欧，北欧が上位を占め，それについで西欧，北米の先進諸国が続く．我が国のCAD死亡率は先進国のなかでもっとも低く，東欧北欧の1/8～1/10，西欧北米の1/5程度に過ぎない7）．ただ死亡統計においては死に至らない軽症例についての評価が

できないため，地域の一般人口を対象とした大規模な前向き疫学調査が有用である．調査精度の高い研究としてFramingham研究が有名であるが，それと我が国の代表的な疫学研究である福岡県久山町住民を対象とした久山町研究を26年間追跡した調査において比較したデータによれば，久山町の心筋梗塞発症率は1,000人 /年に対して男1.6，女0.7　フラミンガム研究では7.1，4.2であり，脳梗塞発症率は久山町で男10.8，女6.4，フラミンガムで男2.5，女1.9に比較して3～4倍高率であった8）．我が国では脳卒中の発症リスクが高いかわりにCADの発症リスクが低く，米国白人とは異なった動脈硬化症のパターンを呈することが判明している．そのような疫学データから分かることは，日本人のCADの頻度はいまだに欧米諸国より少なく，いまだに脳血管障害が多いが，たとえば，CAD既往例の再発について考えると，欧米諸国に比肩するリスクに達することがJCAD研究など日本人を対象とした疫学研究により明らかにされている．

2 PCIの歴史と現状

　PCIは，以前は経皮的冠動脈形成術（PTCA）と呼ばれ，その端緒は1977年にスイスで第1例目が実施されたPOBAに始まり，1980年代まではPOBAを中心として行われてきた．90年代には，偏心性病変や分岐部病変を適応とする方向性冠動脈アテレクトミー（DCA），高度石灰化病変を適応とするロータブレータ（PTCRA）などのアテレクトミーデバイスとともにステントが登場し，その簡便性，有効性によりPCIの主役を担うこととなった．そのような進歩と平行して我が国における複数の施設でのPCIの初期成功率は1980年代には70～80％程度であったが，1990年代には90～95％以上に上昇した．また当初からアキレス腱といわれていた再狭窄の問題に関しては，POBAの場合には治療後6か月間の再狭窄率は40～50％といわれたが，ステント留置術（ベアメタルステント：BMS）により再狭窄率は20％前後までに低下した．さらに，さらなる再狭窄軽減を目標に2000年以降には海外においてDESとしてSESが臨床使用された．日本では，2004年にSES，2006年にはPES

が承認された．その後さらにZES，EES，BESが上市され、臨床現場で多用されている．高い再狭窄が問題となる，びまん性病変，多枝病変，小血管，慢性閉塞性病変，ステント内再狭窄（ISR）病変などに対するDESの再狭窄低減効果（全体的にみても再狭窄率は10％以下）が報告され，PCIの適応も従来，治療困難あるいは禁忌とされていたLMT病変などを含め適応はさらに広がりつ

14


つある9）．

3 PCIに関する統計

　日本における循環器疾患の診療実態として1997年，2000年に日本におけるPCIの実態調査が行われている（JCIS：Japanese Coronary Intervention Study）10）．この調査は，全数調査ではないため胸部外科学会のCABG調査と比較すれば信頼度は劣るものの，このデータが現在に至る冠動脈形成術に関する日本の実態を大きく反映したものと考えられる．今後，PCIの全体が把握できる調査が必要である．8,268施設からの集計によれば2000年の段階で冠動脈造影が543,046件実施されており，CAD

症例に対する冠動脈造影実施比率は欧米の1.4倍であった．PCIおよびCABGが146,992件 /23,584件であり，PCIがCABGの6.23倍の比率で実施されていた．一年間のPCI件数が100を超える施設が全体の40.2％であり，比較的小規模にPCIを実施する施設が半数を占めることがうかがえる．　さらに最近の集計としてJCRAC/データセンターで収集された調査が参考になる11）（表1，2009年発表）．日本全国の循環器科・心臓血管外科を標榜する3,846施設中1,522施設（39.6％）からの回答によるデータであり，そのうち125施設が国公立・私立大学病院が占めていた．全体として見た場合，病床数総数は481,156床に及び，年間の心筋梗塞症例数は59,318例，循環器疾患死亡数は29,183例であった．1,135施設における冠動脈造影検査が464,817件，緊急PCI：59,072件 /1,039施設，待機的PCI：160,824件 /1,067施設と報告されておりこれが日本の一般的な実態を反映するデータと考えられる．使用するカテーテル，デバイスの経費について経済的側面から算出した場合には，日本全体で20万件を超えるPCI

（これに含まれるステント治療の7割がDESを使用）が施行されている．外科手術においては約2万件のCABG

が施行されている．胸部外科学会での集計からみてもCABGの少なくとも半数がオフポンプ手術となっている．　また特に表1で分かるように施行件数を施設数で除した場合，一施設あたりの施行症例が相対的に非常に低くなることが我が国の特徴である．海外での心臓専門施設のセンター化により症例を集中させるシステムの利点が議論されることもあるが，逆に我が国のように全国の多数の施設で高品質のPCIが受けられるという点で国民にとって大きなベネフィットとなっている可能性がある．特にACSの場合には発症から治療までの経過時間が相

対的に短くなることが予想され，そのことが海外に比してACSの治療成績が我が国で非常に優れていることの一因と考えられる．

15

表1　循環器疾患の診療実態 11）

2007年調査 2008年調査 2009年調査緊急PCI　　合計 57,727 61,717 59,072　　施設数 1,035 1,030 1,039待期的PCI　　合計 144,298 155,220 160,824　　施設数 1,073 1,062 1,067AMI（急性心筋梗塞）患者に対するPCI　　合計 43,427 45,378 45,194　　施設数 1,010 1,026 1,023POBA（病変単位）　　合計 32,013 35,773 37,883　　施設数 856 848 860POBA（患者単位）　　合計 27,184 30,244 33,195　　施設数 992 987 985ステント（BMS）留置（病変単位）　　合計 68,298 70,661 67,590　　施設数 891 878 899ステント（BMS）留置（患者単位）　　合計 67,484 68,005 64,688　　施設数 1,030 1,015 1,014DES留置（病変単位）　　合計 118,041 125,938 136,169　　施設数 877 871 902DES留置（患者単位）　　合計 105,577 115,060 120,020　　施設数 1,013 1,005 1,011DCA（病変単位）　　合計 2,066 932 46　　施設数 167 91 22DCA（患者単位）＊

　　合計 1,033 492 46　　施設数 177 97 22ロータブレーター（病変単位）　　合計 3,757 4,590 4,484　　施設数 206 246 263ロータブレーター（患者単位）　　合計 3,650 4,295 4,450　　施設数 223 276 287IVCT（経静脈的冠動脈血栓溶解療法）　　合計 1,282 858 563　　施設数 240 190 174また，DESについては『Ⅶ　我が国のDES』の項を参照．


Ⅱ 我が国の待機的PCIの結果の評価

1 背景

　我が国のPCIの実態に関して網羅的に情報収集した観察研究の報告は，平成9年にPCIを受けた4,834例について分析した平成10年度厚生科学研究事業報告や最近のCREDO-Kyoto PCI/CABG Registry研究12）があるが，ナショナルレジストリとしてのデータはない．現在，日本心血管インターベンション治療学会において症例のレジストリシステムが導入されているが，まとまった数値データを含むPCI結果の評価が制度としてできるような真のナショナルレジストリにする必要がある．

2 PCI成功

　PCI成功は（1）造影所見上の成功，（2）手技成功，（3）臨床的成功の3つの立場から定義される13）．（1 ）“冠動脈造影上の成功”とは冠動脈造影所見において術前狭窄度が20％以上改善し，かつ術後狭窄度が50％未満に減少させることができ，かつTIMI 3度以上の良好な血流を得た場合をいう．すなわち心筋虚血が生じる有意狭窄病変を生理学的運動の範囲内では心筋虚血が生じなくなるような狭窄度に減少させることが“造影上の成功”の意義である14）．ただし，ステントを使用することが標準となってからは50％未満という狭窄度は不十分であり20％未満の残存狭窄度となることが“冠動脈造影上の成功”として適切であるという見解がでている．　このような機械的開大を規定する要因は主として解剖学的な形態であり，いくつかの形態学的特徴によって成功率が予想されることが認識されている（表2）14）．本来，この分類はPOBAのみによってPCIを行っていた時代に規定されたものであるにもかかわらず，ステントを多用する現代においても有用な分類であり，病変の難易度による成功率の推定に用いられる．ただし，現代における成功率はPOBA時代よりも向上しており，例えばType A病変では通常95％以上と推定される．

（2 ） “手技成功”とは上記の“造影上の成功”に加えてPCI手技に関連した合併症（後述）を生じなかった場

合と定義する．（3 ） “臨床的成功”とは上記の手技成功の結果心筋虚血が消失し，その状態が6か月以上継続した場合と定義する．したがって，“臨床的成功”に最も大きく影響する要因は再狭窄であるが，近年DESの登場により再狭窄率は大きく減少した15）．ただし，DESでは遅発性のステント血栓症（LST）が報告されており16），標準的治療とすべきかどうかは未確立である．

3 合併症および再狭窄

　手技合併症としては死亡，急性心筋梗塞，脳血管障害，緊急手術，穿刺部出血（血腫形成），仮性動脈瘤形成，腎機能障害，末梢動脈の阻血などがあり，それらの定義を表3に示した．　これらの合併症頻度はPCI技術の進歩に伴って減少しており（エビデンスレベルA），かつ対象となる患者，病変，病態，手技内容などによって大きく変わる．したがって，個々の症例や病態における合併症出現を提示することは困難であるが，ステントを用いたPCI手技に関して過去の無作為試験における合併症頻度が報告されている17）．この米国における合併症頻度は死亡0～1.1％，Q波急性心筋梗塞0.2～1.3％，緊急CABG　0～1.9％，SAT0.2～3.9％の頻度となっている．一方，我が国におけるPCI合併症頻度は1997年におけるPCIの実態に関する大規模調査で院内死亡は0.4％，急性心筋梗塞は1.8％，緊急CABGは0.5％と報告されている18）．また2006年日本心血管インターベンション学会の調査では待機的PCI施行例における院内死亡は0.05％～0.2％，Q波急性心筋梗塞は0.27～0.38％であり，その他緊急CABGを含む重大合併症頻度は0.38～0.71％と報告されている（2006年学術総会における掲示データ）．なおステント血栓症についてはDESが使用されるようになりSATのみならず遅発性ステント血栓症が問題となっている19）．我が国においてもステント血栓症の実態が報告されており，DESの1つであるSESを適用した症例において確実なステント血栓症頻度は植込み1年後で0.54％，2年後で0.77％であった．この研究において1年以後のステント血栓症はチエノピリジン抗血小板薬とアスピリンの両者を中止した症例において2.1％と頻度が多くなっており，少なくとも1剤の抗血小板薬を継続することの重要性が指摘されている20）（『Ⅴ．我が国の待機的PCI施行患者の管理』の項参照）．　再狭窄は1978年GruentzigによるPCIの臨床応用以来21），PCIのアキレス腱と言われ，大きな欠点と認識さ

16


れてきた．この問題に対していくつかの薬物において再狭窄抑制効果があると報告されてきたが，現在に至るまですべての薬物の有効性は広く認識されるには至らず，未確立である22），23）．一方，ステントによる再狭窄抑制効果は多くの前向き試験によって確認されており，POBA単独治療では約40％前後であった再狭窄率はステントにより20～30％程度の再狭窄率へと減少した24）－26）．さらにDESが開発されるに及び再狭窄率は10％以下へと減少している15），27）（エビデンスレベルA，『Ⅶ．我が国のDES』の項参照）．　一般に再狭窄率は病変形態や糖尿病，慢性維持透析などの様々な要因の影響を受けることが知られているとともに，手技の結果として残存狭窄を少なくすることができれば再狭窄率は低くなると考えられている（the

bigger, the better仮説28））．

4 生活習慣の管理・薬物療法─欧米と我が国の違い─

　安定CADに対し，抗狭心症薬と長期予後改善薬の投与ならびに喫煙・高血圧症・糖尿病・脂質異常症・運動不足等のリスクファクターの管理が，冠血行再建術の有無にかかわらず必須である．しかし欧米と我が国では薬物療法にかなりの違いがある．例としてCOURAGE試験29）

とJSAP試験30）およびCREDO-Kyoto PCI/CABG Registry

研究12）における薬物療法内容を表4で示す．スタチンの使用がCOURAGE試験で多いが，これは JSAP試験やCREDO-Kyoto PCI/CABG Registry研究では高脂血症患者のみに投与されたのに対し，COURAGE試験ではLDLコレステロールを60～85 mg/dLにコントロールするプロトコールのためである．アスピリン等の抗血小板薬は欧米ならびに我が国でともにほぼ全例に用いられて

17

表2　病変形態によるPCI手技の難易度予測低リスク，高い初期成功率（Type A）

狭窄長＜10mm求心性病変病変まで到達することが容易病変セグメントの屈曲が軽度（45度未満）病変の辺縁が整石灰化なし（または軽度）完全閉塞ではない入口部病変でない閉塞予防すべき側枝が分岐していない血栓性陰影を認めない

中等度リスク，中等度の初期成功率（Type B）＊

狭窄長が10～20mm偏心性病変病変近位部の蛇行が中等度病変セグメントの屈曲が中等度（45度以上で90度未満）病変の辺縁が不整中等度または高度の石灰化完全閉塞病変であるが閉塞期間は3か月以内入口部病変閉塞予防すべき側枝が分岐している血栓陰影が認められる

高リスク，低い初期成功率（Type C）狭窄長＞20mm病変近位部の蛇行が高度病変セグメントの屈曲が高度（90度以上）3か月以上の閉塞期間または病変前後間を結ぶ側副血行を有する完全閉塞病変閉塞予防できない大きな側枝が分岐している変性した静脈グラフトで脆い病変

＊B型病変の因子が単一または複数によりB1またはB2と記載する


いる．欧米と比較し，我が国では長時間作用型Ca拮抗薬，KATPチャネル開口薬，ARBの使用が多いのに対し，欧米ではβ遮断薬，およびACE阻害薬の使用が多い．長時間作用型硝酸薬の使用は欧米と我が国で同程度である．　ACC/AHA/SCAI2005ガイドラインに記載されているように，欧米ではβ遮断薬は安定CAD患者に対する第一選択薬であり，我が国と比較して圧倒的に使用頻度が高い．一方，長時間作用型Ca拮抗薬の使用頻度が我が国で多い理由は我が国での冠攣縮患者の多さを反映し，冠血管拡張作用を期待したものである．このことは，我が国のβ遮断薬と長時間作用型Ca拮抗薬の無作為比較試験である JBCMI研究（表5）によって裏づけられている31）．

Ⅲ 我が国の施設・施行医基準

1 背景

　欧米と比較した我が国のPCIの特徴は小規模施設でのPCIが多いことであるが10），そのためにPCIに伴う合併症が我が国で多いわけではない（『Ⅱ -3．合併症および再狭窄』の項を参照）．一方，我が国には以下に示す施設基準があるが，最近，欧米で発表された後述する新しい施設・施行医基準とはかなり異なっている．

18

表3　PCI合併症の定義合併症内容定義死亡当該入院期間中の死亡心筋梗塞以下の2項目のいずれか1つを満たした場合

（1）心電図にてST上昇を示し，少なくとも連続する2つ以上の誘導で新しいQ波を認める．または新たな左脚ブロックを認める

（2）心筋逸脱酵素または指標の異常高値；CKまたはCKMBが正常上限の3倍以上の高値を示す

CABG 当該入院期間中に行ったCABGで，以下のカテゴリーがある．

Ⅰ 待機的CABG CABG日程を後日に設定しても差し支えない場合

Ⅱ 準緊急的CABG 待機的と緊急的CABGの中間的状況

Ⅲ 緊急的CABG現に心筋虚血が進行している場合，またはショックとなった場合

Ⅳ 救命的CABG CPRを実施しながら手術室へ搬入する場合

脳血管障害 24時間以内に発生した脳血管障害に起因すると判断される神経学的異常末梢血管障害

出血輸血を必要とするか，または長期入院を余儀なくされる動脈または静脈からの出血．通常3g/dL以上のヘモグロビン値の低下を認める．穿刺部位からの出血では後腹膜への出血または局所出血で10cm以上の血腫を生じた場合

閉塞外科的修復を必要とする血管閉塞解離穿刺部位における血管の断裂

仮性動脈瘤血管造影または超音波法によって確認された仮性動脈瘤動静脈瘻血管造影または超音波法によって確認された動静脈瘻．通常は血管雑音を伴う腎不全術後の血清クレアチニン値が2.0mg/dL以上，または前値の50％以上の増加，または人工透析を必要とした場合


2 厚生大臣の定める施設基準に係る届出に関する取扱い

1

PTCA（PCI：経皮的冠動脈形成術，経皮的冠動脈血栓除去術及び経皮的冠動脈ステント留置術）の施設基準（2000年5月22日保険医発86）32）

　（1）循環器科の経験を5年以上有する医師が1名以上勤務している．　（2）当該医療機関が心臓血管外科を標榜しており，心臓血管外科の経験を5年以上有する医師が常勤している．ただし，心臓血管外科を標榜しており，かつ，心臓血管外科の経験を5年以上有する医師が1名以上常勤している他の保険医療機関と必要かつ密接な連携体制をとっており，緊急時の対応が可能である場合は，この限りではない．

2

経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの）（PTCRA）の施設基準（2010年3月5日保険医発0305第3号）33）

　（1）循環器科及び心臓血管外科を標榜している病院であること．　（2）開心術又は冠動脈，大動脈バイパス移植術を年間30例以上実施しており，かつ，経皮的冠動脈形成術を年間200例以上実施していること．　（3）5年以上の循環器科の経験を有する医師が1名以上配置されており，5年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が1名以上配置されていること．

3 ACC/AHA/SCAI2005ガイドラインでの施設・施行医基準 34）

1 クラスⅠ　（1）待機的PCIは，心臓外科を併設する年間PCI数400件以上の大規模PCI施設で，少なくとも年間75症例

19

表4　�欧米（COURAGE研究）と我が国（JSAP試験およびCREDO-Kyoto研究）での安定CADに対する薬物療法の比較

COURAGE （％） JSAP （％） Credo-Kyoto （％）アスピリンまたは他の抗血小板薬 100 92 89長時間作用型Ca拮抗薬 42 58 60β遮断薬 87 48 22長時間作用型硝酸薬 67 54 72ACE阻害薬 59 18 27ARB 5 23 16スタチン 88 47 33KATPチャンネル開口薬 N/A 24 20＊

（＊はpersonal communicationによる）

表5　�日本人を対象とした心筋梗塞後長期予後：Ca拮抗薬とβ遮断薬の効果の比較 31）

　心筋梗塞後のMACEの2次予防に対する効果はCa拮抗薬とβ遮断薬で有意の差がない．一方，心不全や冠動脈攣縮はCa拮抗薬群でより少ない．

β遮断薬群 Ca拮抗薬群 p値初期エンドポイント 78 72 0.3493　心血管死 9 6 0.3722　非致死性再梗塞 5 7 0.6977　不安定狭心症 60 58 0.5722　冠攣縮による不安定狭心症 7 1 0.0271　非致死性脳卒中 4 1 0.1481他の心血管イベント　心不全 23 6 0.0011


以上施行している施行医で行われるべきである（エビデンスレベルB）．　（2）PCIの実施施設はピアレビューを行う持続的手段を確立すべきである．これは米国での基準値となる統計値と比較して評価するべきであり，有害事象発現率の検討と手技上の合併症に関する症例検討を含むべきである（エビデンスレベルC）．　（3）PCI実施施設は公認のPCIデータ登録研究に参加し，基準値との比較を行うべきである（エビデンスレベルC）．

2 クラスⅡa　心臓外科を併設する年間PCI数200件～400件までの小規模PCI施設では，少なくとも年間75症例以上施行している施行医で行われるのが合理的である．　また，心臓外科を併設する年間PCI数400件以上の大規模PCI施設では，年間75症例以下しか施行していない施行医であっても合理的である．理想的には，そのような施行医は，年間600件以上のPCIを行っている施設で働くべきであり，年間150症例以上施行している経験を積んだ指導医の元で，院内教育プログラムに基づき修練すべきである（エビデンスレベルB）．

3 クラスⅢ　心臓外科の併設に関係なく，年間PCI数200件～400件までの小規模PCI施設で，年間75症例以下しか施行していない施行医で行われるPCIは推奨されない．　年間200症例以下しかPCIを施行していない施設は，地理的な理由で十分行えないような地域でない限り，PCIを継続するべきか否か考慮する必要がある．

4 今後の課題

　我が国ではACC/AHA/SCAI 2005のPCIのガイドラインで推奨できない施設基準とされている年間PCI数が200症例以下の小規模PCI施設が約80％を占め，必須とされている心臓外科を併設していない施設が53％（多くは年間PCI施行数200件未満の施設）もある10）．さらに，年間PCI数が75症例を超えるPCIを施行している施行医は，PCI施行医全体からするとわずかである．本ガイドライン班でも欧米のガイドラインに記載されているように，PCI施設は心臓外科の併設や年間PCI 200例以上のような施設で行われるべきという意見もあった．一方，図1で示すように待機的PCI年間件数別の重大心事故（入院死亡，緊急再血行再建＆Q波梗塞）も小規模施設の方

が悪いというエビデンスがない35）．しかしそのような推測だけで放置すべき問題ではなく，信頼できる大規模調査によりその事実を確認すべきで，PCIを低リスクにのみ行っているために心事故が少ないとすれば，小規模施設では高リスク患者のPCIを制限する必要がある．事実確認の調査等今後の課題である．また，緊急に心臓血管外科へ依頼する症例とその予後等心臓血管外科併設の必要性についての調査も必須である．上記を含むPCIの有害事象の持続的かつ全国的調査を日本循環器学会等の主導で早急に行う必要がある．　また，PCI治療件数のみでなく，PCI技術の質を保証することは重要であり，さらには心臓カテーテル検査の件数や内容（冠攣縮誘発試験など）なども考慮したピアレビューを定期的に行って技術を一定の水準に保つ手段を確立する必要がある．しかしながら，具体的な実行方法については未だ問題が残っており，PCI実技試験の評価項目と自施設における臨床成績を一定の基準に基づいて情報収集して分析する制度が必要である．このような公的な制度は学会または行政レベルで討論が必要であり，近い将来に基準値を作成することから着手すべきと思われる．

Ⅳ 我が国の待機的PCIの適応基準

1 背景

　我が国のPCIの発展の過程では，技術向上に力点が置

20

0.38

～99 100～199 200～399

症例数

400～

0.480.61

0.71

待機的PCI

図1　待期的年間PCI件数別にみた重大心事故（Q波梗塞，緊急再血行再建ならびに院内死亡）の頻度35）

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

%


かれ適応がないがしろにされていたとの批判が根強い．また一般的な適応を逸脱した治療法を選択する場合には，その治療法を客観的に評価することのできる研究環境において施行することが原則であるが，日本においてはPCIのアウトカムを評価するためのデータ収集も十分には行われてこなかった．このような状況で日本人のデータに基づく，日本人独自のガイドラインをエビデンスに基づいて作成することは不可能であった．　PCIが臨床導入されて30年が経過したが，この間PCI

のデバイス開発や手技は進歩の連続であった．PCIのデバイスや技術の進歩は適応の拡大をもたらし，この間のPCIの適応についての議論は常に過渡期における議論であった．過渡期における議論の問題点は，議論の根拠になるPCIの長期成績のデータが数年前の治療法の評価であり，議論の時点で行われている治療法を用いた場合には結果が異なるかもしれないという可能性が常に存在していた点である．しかしながら，このガイドラインが作成されている2011年においては，著明な再狭窄抑制効果を有するDESも臨床現場に定着し，また従来，成功率が60％程度とされていた慢性完全閉塞病変の成功率も85～90％と著明な改善が報告されるようになった36）．残された問題点であるステント血栓症の克服や再狭窄率のさらなる低下，そして慢性完全閉塞病変の成功率のさらなる向上などももちろん期待されるが，これらの進歩が実現したとしても，適応という意味でのPCIの位置づけを大きく変えるとは考えにくい．

2 待機的PCIの適応を考える上での原則

　待機的PCIの対象となる安定CADとは，不安定狭心症や急性心筋梗塞を除外した冠動脈に器質的有意狭窄病変のあるCADであり，狭心症状のあるものと無症候性のものがある．治療は生活習慣の管理，薬物療法ならびに冠動脈血行再建からなる．

1 生活習慣の管理・薬物療法　安定CADに対する生活習慣の管理・薬物療法の目的は以下の2つである．　第一はβ遮断薬，長時間作用型Ca拮抗薬，KATPチャネル開口薬，硝酸薬等の抗狭心症薬を用いた狭心症・心筋虚血の治療である．Ⅱ -4で述べたように欧米と比較し，我が国ではβ遮断薬の使用が少なく，Ca拮抗薬が多く用いられている．これは我が国では欧米に比較し，冠攣縮の合併が多いことによると思われる．

　第二は喫煙，高血圧症，高脂血症，糖尿病，肥満，運動不足等のリスクファクターの管理とスタチンARBに代表される抗リスクファクター薬やアスピリンに代表される抗血小板薬等を用いた長期予後の改善である（『Ⅴ-3．PCI後慢性期の管理』の項を参照）．また，β遮断薬，Ca拮抗薬，KATPチャネル開口薬は長期予後も改善する．いずれにせよ生活習慣の管理と薬物療法は冠動脈血行再建の有無にかかわらず安定CAD患者に必須である．

2 生活習慣の管理・薬物療法と冠動脈血行再建療法

　冠動脈血行再建療法は生活習慣の管理・薬物療法と比較し，狭心症，運動耐容能ならびに虚血を著明に改善する．最近，安定CAD患者の症状や虚血ならびに長期予後の改善のための生活習慣病に対する対策や薬物治療は著しく進歩したが，それにもかかわらずコントロールできないCAD患者が約1/3は存在する．このような患者には，なんらかの理由で禁忌でなければ，冠動脈血行再建療法が必要となる．すなわち生活習慣の管理・薬物療法のみの限界は明らかで，PCIやCABGとの併用療法が必要である．　上記の併用療法は以下の2つに分かれる．生活習慣の管理と薬物治療のみではコントロールできないことが判明した症例に後から冠動脈血行再建療法の追加を行う初期内科治療と初めから冠動脈血行再建療法も併用するPCI先行治療またはCABG先行治療である．　低リスクCADに対する初期内科治療とPCI先行治療の長期予後を比較すると死亡率については差がないことですべての報告で一致している29），30），37）－41）．しかしACS

等のMACEについては両者に差がないとする多くの欧米のデータと我が国のJSAP試験や欧米のSWISSIⅡのようにPCI先行治療の方が良好とする異なる結果の報告がある29），30），37）．前者の立場からは初期内科治療が推奨されるが，後者の立場からはPCI先行治療が推奨される．

3 日本人のデータに基づくPCI適応基準

　既に述べているように，生活習慣の管理・薬物療法はすべての安定CAD患者にとって第一選択である．特に冠攣縮が疑われる患者には長時間作用型Ca拮抗薬，KATPチャネル開口薬，長時間作用型硝酸薬の単独または併用療法が必要である．また，狭心症発作時には短時間作用型硝酸薬を舌下投与する．

21


1 低リスクCAD患者　欧米のCOURAGE研究29）等とは異なり，我が国初のPCI先行治療と初期内科治療の無作為比較試験であるJSAP試験30）の結果は我が国で一般的に行われている低リスクCAD患者に対するPCI+薬物療法を支持するものであった．しかし我が国では複数の臨床研究はまだない．そこで我が国のガイドラインではPCI先行治療と初期内科治療の両者を並列とする．　狭心症状や虚血の比較的軽度の患者を初期内科治療でフォローすることは妥当であり，他方，狭心症状や虚血の存在が明確な患者にPCI先行治療を施行し症状改善のための薬剤の減量を計るという方針も適切である．　一方で，生活習慣の管理・薬物療法でコントロールできない狭心症や虚血を持つCAD患者を薬物療法だけでフォローする治療法は冠血行再建術が不適応な患者以外支持されない（エビデンスレベルC：専門家および小規模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているもの）．

2 虚血が証明されていない患者　虚血がないことが証明されている患者にはPCIの適応はないと言える．これはAHA/ACC/SCAIガイドラインの基本理念であり，日本の診療環境においても同様に適用すべき原則である．現時点では近い将来に心筋梗塞の責任病変となる可能性の高いプラークを高い精度で同定することは不可能であり，虚血の原因とならない不安定プラークに対するPCIの施行は研究段階であり，一般臨床としては正当化されない．

3 PCI/CABGの適応　『安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/

CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）』の項を参照．

Ⅴ 我が国のPCI施行患者の管理

1 背景

　PCI後の患者管理においてまず必要なことは，PCI直前から，退院・外来における二次予防のためのトータルケアである．この項では，再狭窄（『Ⅵ．我が国のPCI再

狭窄』の項参照）とDES（『Ⅶ．我が国のDES』の項参照）に関する項目以外の一般的に認識されるべき項目について記述する．　PCI後，急性期の虚血性イベントを早期に察知するため，心筋虚血をモニターすることが必要である．また，治療時に造影剤を使用しているため，造影剤により惹起される腎機能障害を早期に発見し，予防対策を行うことおよびシースを抜去し止血が確実に行われたことを観察する必要がある．　長期的には，アテローム性動脈硬化を基盤とするMACEの二次予防に努めなければならない．そのためには，患者本人はもとより家族に対し虚血性心臓病の病態や，その予後を改善するための生活習慣の改善と薬物治療について繰り返し説明し，理解をさせていく必要がある．

2 PCI後の管理（急性期）

1 出血性合併症と血管合併症　大部分の患者は待機的PCI後数日以内に退院が可能である．近年，クリニカルパスの導入により，入院期間の標準化・短縮が進んでいる．橈骨動脈または上腕動脈アプローチ42）によるPCIは，待機的PCI患者の入院期間をより短縮させる43），44）．　出血性合併症については，十分注意しながら抗凝固療法，抗血小板療法を継続する．抗凝固療法により血管合併症はPCI後に14％の患者に起こるが，外科的処置を必要とする患者は3.5％である45）．さらに，シースサイズの小さいものを使用しヘパリン投与量を減らすことで，血管合併症の発生を減少できる46）－51）．血管合併症に関与する要因は，線維素溶解または抗血小板療法の併用，閉塞性動脈硬化症の合併，女性，シース抜去の遅れ，ヘパリンの長期使用と高齢者である42），47），49）－53）．また，大腿動脈アプローチでは，発生時に圧迫止血をするなどの早期の対処だけでなく，後腹膜血腫に対する注意も必要であり，血圧低下，下腹部痛，背部痛が出血症状として重要である53）．上腕動脈アプローチでは，上腕動脈に血腫が生ずることがあり，橈骨動脈の拍動触知不良と正中神経麻痺症状がある場合には早期に外科的処置が必要となる．

　PCI後にHtやHbの明らかな低下が認められた際には，大きな出血源についての検索が必要であり，後腹膜血腫の可能性も考えられる．後腹膜血腫の診断にはCT

が有用であり，80％以上の患者は保存的に治療可能で

22


ある53）．　仮性動脈瘤が発症した患者では，抗凝固療法が中止可能であれば超音波ガイド下の圧迫が有用である52），54），55）．　動静脈瘻の大部分は局所のスリルや連続性雑音によって発見される．一般に，穿刺を繰り返した時に動脈と静脈を同時に穿刺してしまう危険性が高くなり発症するため，穿刺時に十分な注意が必要である．また，仮性動脈瘤や動静脈瘻は，大腿動脈以外の浅い部分のシース挿入により発生することが多い56）．最近使用されている穿刺部の動脈圧迫システムや止血デバイスにより血管合併症発生率を減らすことができる（VasoSealTM，AngioSealTM，PerCloseTM）42），57）．

2 造影剤使用後の腎機能障害　既存の腎不全，糖尿病や脱水傾向の患者は，腎機能障害悪化の危険性があり，造影剤による腎機能障害を十分にモニタしなければならない．造影剤腎症は通常，PCI

後72時間以内に血清クレアチニン値が25％以上または0.5mg/dL以上の上昇をもって定義される．さらに，PCI

後に72時間以内に高浸透圧または再度造影剤が使用された患者と IABPを留置している患者でも，特に腎機能に注意する必要がある．　造影剤による腎機能障害の予測因子としては，血圧低下，IABPの使用，心不全，慢性腎不全，糖尿病，75歳以上の高齢者，貧血，造影剤量の8つの因子があり，これらの要素によるリスクスコアが欧米ではなされており，我が国においても今後検討が必要と考えられる58）．腎毒性の高い薬剤（特に抗生物質，非ステロイド性の抗炎症剤とシクロスポリン）やメトホルミンはPCI前48時間以内には中止が望ましい．　造影剤による腎機能障害の防止に関するデータはまだ確定的なものはないが，PCI前からの補液負荷などの処置や重炭酸ナトリウムの補液による前処置がハイリスク患者に有効と考える59）－61）．

3 PCI後の胸痛および心電図変化　PCI前後においては，症状の有無にかかわらず12誘導心電図（ECG）を記録し比較する必要がある．PCI後に胸痛を認めた場合には，ECGモニターおよび12誘導ECGで即座に所見を確認する．虚血性ECG変化を認めた場合には，急性冠閉塞，血栓閉塞を考え62）－64），再度冠動脈造影を施行し，追加治療を行うことも考慮する．急性冠動脈閉塞関連因子としては，70歳以上，広範囲残存虚血，急性冠動脈症候群と低心機能（EF 30％未満）が知られている62）－64）．

4 CKの上昇　PCI後，CKまたはCK-MBの有意な上昇またはECG

異常は5％～30％の患者に起こる62）．PCI後のCK上昇は，側枝閉塞，末梢塞栓，解離やスパスムによる64）．また，Kongらは，CK上昇は心臓死・心筋梗塞発生の独立予測因子で，高度CK上昇群で心臓死亡率が有意に高かったとしている65），66）．

3 PCI後慢性期の管理

1 冠危険因子の管理　冠危険因子の管理のためには，心筋梗塞二次予防ガイドライン67）を参考にし，血清脂質の積極的低下療法，抗血小板療法，高血圧のコントロール，糖尿病の管理，禁煙，体重管理，定期的な運動，β受容体遮断薬使用とレニン -アンジオテンシン -アルドステロン系の抑制薬（ACEI，ARB）が推奨される．

　日本人は近年までCADに代表される動脈硬化性疾患の発症が比較的少ない民族であった．しかし，最近の調査では，食事・運動などの生活習慣の変化に伴い日本人のLDL-C値は増加傾向にある．LDL-C値が上昇するとともにCADの相対リスクが連続的に上昇することは我が国においても確認され，CADの発症率の増加が考えられる．日本動脈硬化学会の2007年ガイドラインでは，CADを発症しカテゴリーⅢ（高リスク群）に分類される患者では，LDL-Cを100mg/dL以下にコントロールすることが推奨されている68）．PCI後の脂質低下療法とMACEについての我が国の報告では，急性心筋梗塞症例を対象としたMUSASHI AMIによりスタチン投与による予後改善効果が示されている69）．低HDL-CがPCI

後の予後を悪化させること，スタチンがPCI後の予後を改善することが報告され，LDL-CのみならずHDL-Cを含めた脂質管理が重要である70）．また，血管内超音波を用いたプラーク容積の検討でプラーク量およびその変化と心血管イベントが相関することや71），我が国の慢性期のPCI後の患者でスタチンがプラーク退縮・安定化作用をもつことが示唆されている72），73）．当然，糖尿病の適切な管理も重要である72），73）．

2 運動負荷試験　PCI後の運動負荷試験は，運動耐容能と再狭窄による心筋虚血を把握するのに有用である．運動時負荷試験中に，虚血性変化が見られた患者のうち25％は無症候性

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で，胸痛などの症状から再狭窄を把握することは不十分である．ACC/AHAガイドランでも，特にハイリスク患者（LVEF低下，多枝CAD，LAD近位部狭窄，突然の心停止，糖尿病，LMT病変，PCI不成功患者）では，心筋虚血検出のための検査が必要とされている74）．ただし，運動負荷ECGでは再狭窄のうち40％から55％しか検出できないため75）－77）核医学的検査のSPECTを施行することが望ましいが，PCIが行われるすべての施設で可能な検査ではない．そのため，我が国ではPCI後6ヵ月から8ヵ月後にCAGが施行されることも多い．

3 慢性期CAGについて　PCI後のルーチンフォローアップCAGは，再狭窄の検出と新規病変の発見に役立つが，適切な頻度と回数は未だ不明である．さらにその有用性を証明した報告もないが，我が国では一般に施行されている（クラスＩ，エビデンスレベルC）．　LMT病変をBMSで治療したものでは，PCI後の高い初期死亡率（1ヵ月につき2％）が示唆されるため，PCI

後の2，4ヵ月にフォローアップCAGが提案されている78）

（クラスⅡa，エビデンスレベルC）．他の患者に対しても，3，6ヵ月の施行が望ましいとする見解もある79），80）．DES患者に対しては4～8ヵ月での施行が有用との報告もある81），82）．　最近，患者への侵襲のより低いMDCTなどによる評価も可能となってきており，患者の不利益にならぬように配慮しつつ，冠動脈造影を行うことが必要である．

4 PCIに伴う抗血小板療法クラスⅠ1．アスピリン未服用患者では，PCI前にアスピリン（81～325mg）を投与する（少なくとも2時間前までの投与が望ましい）．その後，81～162mg/日を出血のリスクに注意して生涯にわたり継続投与する（エビデンレベルA）．

2．クロピドグレル未服用患者では，PCIの少なくとも6時間前までに loading dose（300～600mg）を投与し，その後は，出血リスクに注意して75mg/日の投与に移行することが望ましい（エビデンスレベルA）．

3． BMS留置後やDES留置後はアスピリン（81～162mg/日）とクロピドグレル（75mg/日）の併用投与が望ましい．投与期間は，前者では少なくとも1ヵ月間，後者では少なくとも12ヵ月間程度の併用投与が推奨される（エビデンスレベルA）．

4．アスピリン服用の禁忌患者（アスピリン抵抗性，ア

レルギー等）では，クロピドグレルを投与する（エビデンスレベルB）．

5．クロピドグレル服用の禁忌患者では，チクロピジン（200mg/日）を投与する（エビデンスレベルA）．

　アスピリンは，PCIの後で虚血性合併症の頻度を減らすことがわかっているが，アスピリン投与用量は確立されているわけではない．アスピリン療法（75～162mg/日）を受けていないPCI患者にはPCI前の少なくとも2時間以上前，可能であれば24時間以上前の投与が望ましい83）－86）．また，チエノピリジン系の抗血小板薬としてクロピドグレルとチクロピジンがあるが87）－91），CLEAN

試験92）で明らかのように第一選択薬は副作用が少ないクロピドグレルである．　現在，ステント留置後一定の期間は，アスピリンとチエノピリジン系の抗血小板薬の併用（Dual Antiplatelet

Therapy：DAPT）が推奨されている93）－96）．DAPTの期間は，BMSで少なくとも1ヵ月以上とされるが，DES

では少なくとも12ヵ月の投与が必要とされる．BASKET-LATE試験97）はDES群とBMS群を2：1に無作為に割り付け，術後6ヶ月でクロピドグレルを中止し，その後の心事故（死亡・心筋梗塞発症）を比較したものである．18ヵ月における心事故は両群で差はなかったが，7ヵ月から18ヵ月の期間に限ると死亡 /心筋梗塞発症はBMSと比較してDES群において高率であった．またDESとBMSを比較した無作為試験における複数のメタ解析でも12ヵ月以降のVLSTはDES群においてわずかではあるが高い傾向を示していたことから，2007年に発表されたACC/AHA/SCAIのPCIガイドライン改訂版98）では，DES使用後の無期限のアスピリン使用と少なくとも1年間のクロピドグレル併用を推奨している．　我が国におけるDES留置後のステント血栓症（ARC

定義のdefinite）の発生率は，j-Cypher Registry20）では，30日後0.34％（95％CI：0.23％～0.45％），1年後0.54％（95％CI：0.4％～0.68％），2年後0.77％（95％CI：0.58％～0.96％）と報告され，さらに j-Cypher Registry

5年99）の結果から，3年後1.03％，4年後1.33％，5年後1.6％と，ステント血栓症の発生は収束することなく5年後まで増加することが明らかとなった．なお，ステント血栓症発生症例のうち，late thrombosisの13％，very

late thrombsisの27％で抗血小板療法が2剤とも中止されており，その発症要因の1つとして考えられた．一方，Bern/Rotterdam Registryでのステント血栓症発生率は4年で0.53％ /年であり100），j-Cypherでの0.26％ /年と比較し我が国での発生率は低いと考えられるが，40％の

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症例でDAPTが継続されていたこともその要因として挙げられている．　j-Cyper Registryでの血栓症の正確な成因は解明されていないが，遅発性では side branch，DM，遅発性腎機能障害，喫煙，28mm以上のステント留置が独立した危険因子として挙げられている．ステントの特性，抗血小板薬の関与も含めて，今後の検討が必要とされる．　アスピリンとクロピドグレルの前投薬に加え施行後1年間投与による効果については，CREDO試験において二重盲検で検討された101）．PCI患者2,116人の患者を対象に，アスピリン325mgに加えクロピドグレル300mg

（n=1,053）またはプラセボをPCI 3～24時間前に前投与した後に，すべての患者に対し28日間クロピドグレル75mg/日が投与された．その後，クロピドグレルあるいはプラセボを1年間投与した．クロピドグレル前投与により28日間ではMACEの減少を認めなかったが，クロピドグレルを12ヵ月継続することより，死亡，MIまたは脳卒中を3％減少させ（p=0.02），相対危険度を27％減少させた．本試験では，PCIのステント種類などによる検討はなされていないが，12ヵ月のDAPTによりPCI

後のMACEを減少させたという結果は重要である．　チエノピリジン系薬剤の薬物代謝においては，チトクロームP450（CYP）2C19の遺伝子多型が，チエノピリジン系の特にクロピドグレルの血小板凝集抑制作用を減弱させる可能性があること，さらに，消化管出血の治療として用いられるPPIとの併用によっても，抗血小板活性を低下させることが指摘されている．しかし，クロピドグレルの代謝活性と臨床アウトカムとのメタ解析では，CYP2C19多型とMACEの間に臨床的に有意な関連は認められていない102），103）．　近年，我が国では高齢化も進み，慢性心房細動を合併している患者も少なくない．心房細動を合併している患者に対する，ステント留置後の抗血栓療法としてワルファリンとDAPTの3者併用療法が行われている．その際のPT-INR値は2.0前後で管理されることが多いが，明らかな基準はない．今後，ワルファリン以外の新しい抗凝固薬を含めた抗凝固療法を必要とする患者に対するPCI後の管理についてさらなる検討が必要と考えられる．

5 PCIに伴う抗凝固療法ヘパリンとアルガトロバンクラスⅠ　 PCI施行時にヘパリン（未分画）を投与する（ACT

250～400s）（エビデンスレベルC）

クラスⅡa

　 Heparin-induced thrombocytopenia（HIT）に対してアルガトロバンを投与する（エビデンスレベルB）

　ヘパリンは，PCIのガイドワイヤーとカテーテル操作で形成される血栓を防ぐ104）．ヘパリンによる血液凝固の阻止の強さは通常APTTでモニターされているが，PCI中はACTが有用である105）．ヘパリンの効果の測定は，1970年代にCABG時にAPTTとともに抗凝固薬の効果のモニタリング法としてACTが考案された．以後，PCI時のモニタリングにも使用されるようになり，当時のCABGと同様にACTは300～400sにコントロールするのが良いことが提唱された106）．　POBAの時代では，ACTが高いほど急性冠閉塞の危険が少ないという報告もあった107）．しかし，ステント時代となり，ACTは低めにコントロールされる傾向にある．2003年のESPRIT試験108）は，PCI患者2,064人（約20％のACS症例を含む）を対象とし，ステント留置の際にACTを測定してPCIが施行された．その結果，出血性合併症と血栓性のイベントのバランスからPCI時としてACT 200～250sを推奨している．その後多くの抗凝固薬の臨床試験が行われ，PCI中のACTは200～400sでのコントロールが推奨されている（EPIC：330～350s，IMPAC-II：300～350s，RESRORE： 300～400s，EPILOG：300s，EPISTENT：300s，ESPRIT：

200～300s）．一方，我が国の『循環器疾患における抗凝固・抗血栓療法に関するガイドライン（2009年改訂版）』109）では，PCI施行時のACT 250s以上が推奨されている．しかし，ACT 400s以上となると，出血性合併症が増加する事が報告されていることから45），PCI中はACT 250～400sにコントロールすることが望ましい．　初期投与量として，ヘパリン（体重1kgにつき70～100IU）が推奨される．初回のボーラス投与で，目標ACTに到達しない場合，追加的にヘパリン投与（2,000～5,000IU）を行う．また，シース抜去はACTが150～180s未満に低下したときに施行する．　アルガトロバンは我が国で開発された抗トロンビン薬であり，HITに対する有用性が報告されている110）．しかし，アルガトロバンのHITに対する有効性に関する大規模試験はなく，海外で行われた非ランダム化・前向き試験により有効であったと報告されているのみである．Lewisらは，304例のHITの患者に対して，アルガトロバン2μg/kg/minをボーラス投与し，その後持続静注によりAPTTをコントロールする方法と，経口抗凝固薬による治療との比較を行った．その結果，30日予後にお

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いて，アルガトロバンは死亡，血栓症ともに有意に減少させた111）．また，同グループから，さらに418例のHIT

を対象にした，他施設，非ランダム化，前向き試験の結果も報告されている．その結果，アルガトロバンは37日間の予後において，死亡，血栓症の発生を有意に減少させた112）．　アルガトロバンは，我が国ではHITに対する治療薬として保険承認されている．『循環器疾患における抗凝固・抗血栓療法に関するガイドライン（2009年改訂版）』109）

では，HITに対してアルガトロバン100μg/kgを3～5分かけてボーラス投与後6mg/kg/分で持続投与を開始し，投与開始から10分程度でACTを測定することとしている．その後も抗凝固療法の継続が必要な場合は，0.7mg/kg/分に減量し静脈内持続投与する．しかし，我が国ではHIT治療薬として保険承認されているものの，PCIそのものに対する保険適応はないので注意が必要である．

Ⅵ 我が国のPCI再狭窄

1 背景

　これまで我が国では多施設共同大規模臨床試験が行われにくく，日本では無作為試験が困難な心理的・文化的背景があり，日本のPCI再狭窄のデータに関してもエビデンスレベルの高いデータは現在のところ皆無に等しい．したがって本ガイドラインにおける再狭窄抑制の様々な試みに対する推奨クラスとエビデンスレベルはレジストリー研究を中心とした日本のデータを参照しつつ，主として海外データに基づいて設定した．

2 POBA

1 POBA後の再狭窄の原因と背景　1977年に始まったPOBAは，再狭窄率が32～40％と高くみられ24），25），再治療の頻度が高いことが問題とされてきた．POBA後の再狭窄に対する治療は，新規病変に対する再狭窄リスクと同等であるとされており113），114），再狭窄のエピソードの度に症状の悪化がみられるとの報告があり，3回目の再狭窄の時には50％以上の再PCIを必要とするとのデータもある115），116）．したがってPOBA

の適応は現在限定されたものとなっている．　POBA後の再狭窄の原因として新生内膜の増殖と血管外径の縮小すなわち陰性リモデリングあるいはリコイルが挙げられる117）（図2）．POBAは冠動脈壁に損傷を与え，それに対し炎症反応や血栓形成が起こり，血管平滑筋を中心とした細胞増殖と細胞外基質の分泌を生じ，それが新生内膜となる．また血管中膜と外膜へのダメージは収縮を引き起こし，血管外径の縮小につながり，POBAの場合はそのリモデリングと呼ばれる収縮の比率が新生内膜の増殖に比べて大きいとされている117）．

2 POBA後再狭窄の因子　POBA後に再狭窄を引き起こしやすい予測因子は数々報告されている．そのうち最も再狭窄の頻度が高いとされるのが，LAD病変116），糖尿病115），116），高血圧113），不安定狭心症113），高圧拡張を必要とする病変114），多数回に分けて拡張しなければならない病変115），116）などであり，3か月程度の早期に再狭窄となることが多いと言われている118）．また再狭窄を繰り返す症例には，病変長が長く高度狭窄を有することが認められると報告されており119），再狭窄を繰り返す患者の問題点が明らかとなっている．

①POBA後再狭窄の管理戦略

　再狭窄病変の再拡張でも再狭窄となるのは32％と言われ120），3回までの手技で93％の病変は開存が得られるという．したがって再治療を繰り返せば対応できることが多いわけであるが，再狭窄に対して冠動脈ステントを使用することは，POBAと比較して有効とのデータがある．REST試験（REstenosis STent Study）は351人の再狭窄患者をPOBAとPalmaz-Schatzステントにランダマイズした臨床試験であるが，ステントは18％とPOBA

の32％に対して有意な再狭窄減少効果を示した121）．　以上のことをふまえるとPOBA後の再狭窄に対する治療戦略は以下のようになる．

クラスⅡa

　POBA後の再狭窄に対しては病変形態が適しているならステント使用を考慮すべきである．（エビデンスレベルB）

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3 BMS

1 BMS留置後再狭窄の背景と因子　初めて再狭窄抑制の有効性が証明され，PCIにおける標準治療となったのが冠動脈ステントであり，ステントの開発とその進歩によって解離や急性冠閉塞による緊急CABGなどの重大な合併症も減少した．STRESS/

BENESTENTの2つの無作為試験において初めてPOBA

に比較して再狭窄の減少が示され24），25），その後も再狭窄抑制のデータが示されていった122）－125）．　ステント植込み後ステント内再狭窄となりやすい要素としては小血管126），小さな術後最小血管内径127），高い残存狭窄率128），LAD病変24），長いステント長や糖尿病などが挙げられている121），126）－129）．ステント内再狭窄はステント内の新生内膜あるいはステントエッジの新生内膜増殖およびリモデリングによって起こるとされ，古典的にはPalmaz-Schatzステントでは2つのパートのつなぎ目であるアーティキュレーションに内腔の減少が多いことが示され，一方で複数ステントを使用した際のオーバーラップ部は内腔が保たれると報告されている130）．

2 我が国におけるBMS再狭窄　我が国での冠動脈ステントは，冠動脈PCIの歴史の中で画期的なことに米国に先駆けて承認され，1994年に

保険償還された．したがって早期より再狭窄抑制の効果が示されてきた131），132）．冠動脈ステントの長期成績や血管内径の経時的変化などについては，日本から明らかにされることも少なくない133）．6ヶ月を過ぎるとBMSの場合血管径は安定し，むしろ新生内膜は退縮することが示されており，BMS植込み後の再狭窄を評価するための再検査は6ヶ月で良いとされている．　BMSは再狭窄抑制の観点ではそれまでの他のデバイスよりも優位性を示したが，DESの登場によりその立場は変化した．実際の臨床現場では，BMS植込み後も再狭窄率は20％以上存在し，病変によってはさらに高い再狭窄率となり，なかでもステント内にびまん性の再狭窄を繰り返す極めて難治性の病態が存在する．したがって再狭窄抑制の観点からはDESをBMSの代替治療として中心に据えていく必要があろう．

4 DESによる再狭窄抑制

　『Ⅶ．我が国のDES』の項を参照．

5 その他の再狭窄抑制の試み

1 薬物療法による再狭窄抑制クラスⅡa

　BMSを中心としてPCI後の再狭窄抑制のためにシロ

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図2　再狭窄の発生メカニズム


スタゾールを使用する（エビデンスレベルA）．クラスⅡb-Ⅲ　PCI後の再狭窄抑制のためにシロスタゾール以外の薬剤を使用する（エビデンスレベルB）．

　POBAにおける再狭窄抑制の試みは，主として薬剤によって行われた．全身投与の他，バルーンによる局所投与も試みられた．全身投与で有名となったのはプロブコールである22）．プロブコールは抗酸化作用によってPOBA後のリモデリングを予防すると言われ，期待された．日本からもすぐに追試が行われ，同様の有効性を示した134）．しかしPOBAのみで終了することが安全性の点から少なくなったこと，またその後の追試によってその効果が否定されたことなどから，プロブコールによる再狭窄抑制の試みは普及をみなかった．さらに日本からはトラニラストの投与による再狭窄抑制が示されたが23），135），これもPRESTO study136）によって否定された．これは薬剤の副作用率が高く，十分量の薬剤を投与できない患者が多かったことも影響しているものと思われる．スタチンやACE阻害薬など基礎実験では期待された薬剤も，全身投与の量では全く効果を得られなかった137）．局所投与をはかるためローカルドラッグデリバリーのバルーン（Dispatchなど）が開発されたが，むしろ血管壁の損傷を強め，薬液を局所に留めることが難しく，再狭窄抑制に成功したものはなかった．　そういった状況の中で，今まで再狭窄予防のエビデンスがあると言えるのが，シロスタゾールである．日本，韓国を中心として，いくつかの再狭窄抑制を目的とした臨床試験で有意にBMS再狭窄率を低下させることが示されてきたが138）－144），米国で行われたCREST試験145）は705例の大規模な多施設無作為比較試験であり，数少ないBMS再狭窄抑制における有効性を示すことに成功した臨床試験である．最近発表されたメタアナリシスでは再狭窄および再血行再建の抑制において有用である可能性があると結論されている146）．DESに対する再狭窄抑制においてもシロスタゾールの有用性を示すデータも発表されており147）－149），これらのデータを鑑みると薬剤による再狭窄抑制についてのエビデンスはシロスタゾールのみに存在するといえる．

2 アテレクトミーによる再狭窄抑制クラスⅡb-Ⅲ　再狭窄抑制のためにPTCRAを使用する（エビデンスレベルB）．

　再狭窄を克服するために数多くのデバイスが開発され，アテレクトミー，レーザーなど1990年代前半にニューデバイスと呼ばれる道具が次々と市販された．しかしPOBAに比較しても再狭窄率において有意に改善できるデバイスはなく，導入された初期こそ注目されたが，広く一般的に使用されるに至らなかった．一般にこれらニューデバイスと言われるメカニカルな修飾を加えるインターベンションは拡張を十分にすることが可能で，再狭窄反応の抑制にはつながらないが，内腔を十分に得て，その分フォローアップでも大きな内腔を得るという“the

bigger, the better”の考え方が定着する元となった150）．日本には欧米で使用された数年後にニューデバイスが承認されることが多く，例えばPTCRAは石灰化病変に対する成功率の向上のためには有効であり，一定の割合で必要なデバイスであるが，PTCRAの使用が世界で報告されたのは1991年で，日本で承認されたのは1997年であった．日本で使用可能となったときには，いくつかの無作為試験でも再狭窄抑制を示すことができず，再狭窄抑制に有効なデバイスという位置づけは得られなかった151）－157）．しかし，透析患者をはじめとした高度石灰化病変に対して必要であるという点では一定の地位を確立している158）．　なお，DCAは2008年に販売中止となったため，また，エキシマレーザーによるPCIは，日本では正式承認されておらず，高度先進医療の枠組みの中で一部の施設で使用されている状況にあるため対象から除外した．

6 血管内超音波（Intravascular Ultrasound:IVUS）ガイドによるPCI

クラスⅡa

1．適切なステント拡張の評価，ステント圧着の確認，ステント最小血管径の確認を行う（エビデンスレベルB）．

2．ステント再狭窄の原因となっているメカニズムを確認し，適切な治療法を選択するために用いる（エビデンスレベルB）．

3．血流障害があると疑われるが血管造影で狭窄の確認が困難な場合に評価のために用いる（エビデンスレベルC）．

4． PCIの結果が十分であるかを評価するために用いる（エビデンスレベルC）．5． PTCRAを使用した際に石灰化の程度と分布を評価するために用いる（エビデンスレベルC）．

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6． DCAを施行する際にプラークの方向や局在を確認するために用いる（エビデンスレベルB）．

クラスⅡb

1．明らかな狭心症状や負荷ECG検査陽性だが血管造影上有意な限局性の狭窄を認めないときに動脈硬化病変の程度を評価する（エビデンスレベルC）．

2．適切なデバイスを選択するために術前の病変性状や血管径を評価する（エビデンスレベルC）．

　日本では早くから保険償還されたこともあり，世界の中でも IVUS使用頻度は著しく高い．最近ではACC/

AHA/SCAIのガイドラインにも明記され35），米国でもIVUS使用の際のDRG（包括医療システム）に記載されるようになっており，前記の推奨にあるように，病変やPCIの評価を行う画像診断装置として一定の地位を確立したと言える．　IVUSの有用性がクローズアップされたのがチクロピジンによる抗血小板療法と組み合わせることによって大幅にステント血栓症を減少させることができるという報告で159），その頃からステント内再狭窄抑制の試みにも用いられるようになっていった160），161）．ステントはそのリコイルとリモデリングを防ぎ，術直後の血管径を大きくとることが可能である．新生内膜の増殖はPOBAと比較してむしろ多いとされているが，急性期の血管径の獲得の程度がPOBAに比べてさらに上回るため，慢性期の最小血管径は依然としてステントが大きく保たれ，再狭窄率は減少する162）．したがってステントで再狭窄を減少させるには十分な拡張を得ることが前提となった．IVUSをガイドにして十分な拡張を行うことによって低い再狭窄率あるいは再血行再建率となることも一部の臨床試験で示されたが163），164），ガイドラインとして再狭窄予防のためのデバイスとして記載できるほどのデータ，エビデンスは揃っていない．さらにDESの時代になって，エンドポイントである再狭窄や再血行再建の発生頻度が少ないため，IVUSを用いて再狭窄抑制の臨床試験を行うことは困難となった．一方でDESを使用しても，不十分拡張は再狭窄のリスクとなるばかりか165），ステント血栓症のリスクにもなる166）．この拡張不十分を評価するためやもう一つのステント血栓症の原因であるステント圧着不良167），168）：incomplete apposition）を防ぐための用途169），170）として使用が推奨されることが多い．

7 ステント内再狭窄（in-stent restenosis；ISR）病変に対する治療戦略

クラスＩ　BMSのステント内再狭窄病変に対し再治療する際にDESを留置する（エビデンスレベルB）．クラスⅡa

　DESのステント内再狭窄病変に対し再治療を要する場合に，再度DESを使用する（エビデンスレベルC）．クラスⅡb

　BMSのステント内再狭窄病変に対し再治療をする際にカッティングバルーン等を使用する（エビデンスレベルA）．

　ステント治療は，POBAの結果次第でステントを留置するかどうかを判断するのではなく，はじめから計画的にステントを留置する戦略をとる方が良いことが示されており171）－173），これによってステント留置例数が増加したことから，ステント内再狭窄の克服の重要性が増してきた．ステント内再狭窄病変には再々狭窄率が高い病変形態があることが知られている174），175）．特に，再々狭窄率が10％と低い限局性形態（focal），再々狭窄率が25％のびまん性形態（diffuse intrastent＝病変長10mm以上であるがステント内のみ），再々狭窄率が50％の増殖性形態（diffuse proliferative＝再狭窄がステント外におよぶもの），そして再々狭窄率が80％と高い完全閉塞形態（total occlusion）に分類するMehranの分類が代表的である174）．

1 ステント内再狭窄に対するPOBA治療

　POBAはステント内再狭窄に対する治療として標準的に行われてきた176）－178）．ステント内再狭窄に対するPOBAの治療効果はステントの再拡張，ステントストラット内に張り出してきている組織のステント外への押し出しが考えられるが，56％程度がステントの再拡張によると報告されている176）．再々狭窄率については，前述のように再狭窄の形態やステントサイズ（径および長さ）によって成績が異なると言われており174），179），径の小さくないステントで限局性の病変であれば，POBA治療も十分選択肢に入ると考えられる．

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2POBA，DESを除くPCIデバイスを用いたステント内再狭窄に対する治療

　アテレクトミーをはじめとした他のデバイスを使用したステント内再狭窄に対する成績では，一部カッティングバルーン等で造影上のメリットが得られる可能性も示されたが155），臨床的有用性に関しては，DCA180），PTCRA156），181）－183），TECアテレクトミー184）－186），エキシマレーザー187）などいずれのデバイスでも認められなかった．さらにステント内再狭窄に対するBMSの再植込みについても全体として有用性を示すことができず188），POBAでは十分拡張が得られないときのオプションとされている189），190）．海外では血管内放射線治療（Brachytherapy）がステント内再狭窄治療に対し再狭窄抑制の点でPOBAを上回る治療法として証明され標準治療となった時期もあるが，日本には導入されないまま後述のDESが使用可能となり，その役目を終えたので，ここでは紹介しない．

3 DESによるステント内再狭窄治療　再狭窄病変に対してはDESの有効性が多数報告されている191）－199）．無作為試験に関しては限定的なデータしかないが200），既に海外でPOBAに対して優位性を示した放射線治療と比較して有意に再狭窄を抑制したことも示され201），少なくともBMSのステント内再狭窄治療に対する標準治療と言える．第2世代のDESを使用するBMSのステント内再狭窄に対する臨床試験はほとんど行われておらず，数少ない無作為試験では第1世代のPESに対して第2世代のEESの有効性を示しているが202），症例数が少ないため，エビデンスと呼べるほどのものは存在しない．　一方DES使用後の再狭窄に関しては，再狭窄を来たす症例数が少ないこともありエビデンスレベルの高いデータは全く存在しないが，一旦再狭窄になるとDESでも再々狭窄の率は高いと言われている198），203），204）．DES

の再狭窄に対し，再度DESを植込むことについては，小規模の報告がいくつかなされており205）－207），POBA

よりは良好な成績と言われているが，最初に植込まれたものと異なったDESを植込むことについては優位性が否定的である206），207）．これに対して，現在，日本において臨床治験を施行し，承認申請中である薬剤溶出バルーン（Drug-eluting balloon：DEB）は，いくつかの無作為試験で通常のPOBAやPESに対して有効性を示しており208），209），将来DES再狭窄に対する治療法として標準

となる可能性がある．

Ⅶ 我が国のDES

1 背景

　PCIの問題点の1つである慢性期の再狭窄は薬剤の全身投与やBMSを含めた各種デバイスによっても，克服されることはなかった．しかし，内膜増殖を抑制する薬剤の局所投与が可能なDESによって，再狭窄は強力に抑えられ，再血行再建率が劇的に低下することが無作為比較試験で確認された15），210），211）．それらの結果を踏まえ，日本では2004年8月よりSESの臨床使用が可能となり，その後は数種類の新しいDESが使用可能となっている．DESでは内膜増殖抑制とともに，内皮による被覆化の遅延も来たすことが報告されている212），213）．そのためにDESではBMSに比較してステント血栓症の頻度が高くなる可能性があり，BMSよりも長期のアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬の投与が必要とされている．チエノピリジン系抗血小板薬として，チクロピジンしか使用できなかったSES導入時には，チクロピジンをSES

留置後の比較的早い段階で，副作用発現のため中止せざるを得なくなった場合の対応が我が国でのDESの使用に際しての問題点の1つとされていた．しかし，その後，副作用の頻度が低いクロピドグレルが使用可能となり，抗血小板薬の副作用のための抗血小板薬休薬による問題は少なくなっている．　DESの再血行再建率の著明な低下という効果は多くの検討で確認されてきていたが，2004年にDES留置1年前後で，手術などに際して抗血小板薬を中止した際にステント血栓症を来たした症例が報告され16），ステント留置1年以後の超遅発性のステント血栓症に対する懸念が出てきた．2006年にはBASKET-LATE研究においてステント留置後6ヶ月でクロピドグレルを中止した群ではその後の1年間を見るとBMS留置例に比しDES留置例では，有意差は認めないもののステント血栓症の頻度が高く，心筋梗塞又は死亡の頻度が有意に高いとする報告がなされた97）．また，同年，論文発表あるいは学会発表されたDESの無作為比較試験のデータのメタ解析で，SES留置後はBMSに比べ，Q波心筋梗塞あるいは死亡の頻度が高くなるとする報告がなされた214）．またSCAAR登録試験で，DESの6ヶ月以後の死亡あるいは

30


Q波心筋梗塞の頻度がBMSに比べ高いと報告され215），DESの長期予後に対する懸念の問題が注目されるようになった．しかしその後，前述の無作為比較試験を患者単位で検討すると，心筋梗塞や死亡の頻度に違いがないことが明らかとなり216），217），SCAAR登録試験でも，オフラベル使用例を含む無作為比較試験でも，DES例とBMS例との長期予後に違いがないとする報告も行われた218）．我が国でのCREDO-Kyoto PCI/CABG Registry

Cohort-2研究からの報告でも，BMSと比較してDESを用いることにより少なくとも死亡や心筋梗塞が増加することはないと報告されており219），DESを用いることで長期予後の悪化に繋がることはないと考えられる．　このように，DESに対する概念は導入から数年間で大きく変化したが，現在は新しいDESが多く使用されるようになってきており，これまでのDESのエビデンス，特に長期追跡のエビデンスがそのまま現在使用されているDESに当てはまるかどうかは不明であり，また，今後も新たなエビデンスが出て，適応などが変化する可能性がある．このガイドラインは，現時点で承認されたDESのこれまでのエビデンスをもとに，一部海外のガイドライン220）を参考に作成されたものである．　DESはその構成要素として，ステント本体（プラットフォーム），薬剤を溶出させるためのポリマーなどのキャリアー，さらに溶出される薬剤の3つの構成要素からなり，異なった特性を持つ構成要素の組み合わせでいくつものDESが日本でも使用可能となってきた．2011年末時点では5種類のDESが使用可能であったが，SES

が2011年で製造中止となり，現時点（2012年1月）で保険使用可能なDESはPES，ZES，EES，BESの4種類である．新しく，使用可能となったDESでは，ステントの構造として，ストラットをより薄くしたり，側枝に対する対応を容易にしたり，屈曲病変に適した構造にするなどの工夫をしたりしている．またポリマーとしては，より生体適合性が良好とされるものや生体吸収性のポリマーを使用したものが使用可能となり，また，コーティングを血管壁側にのみに行うものもある．さらに，現在，いくつかのDESの臨床試験が行われ，承認申請中である．本ガイドラインは，上述の4種類のDESが使用可能な状況でのガイドラインであり，今後新たなDESが臨床使用可能となれば変更される可能性もある．

2 DESの再狭窄予防および再血行再建率減少効果

　BMSがPCIの標準治療となったのは，ステントの留

置によって，リコイル，リモデリングを防ぎ，再狭窄を減少させたことによるところが大きいが，ステント内で増殖する新生内膜はPOBAよりも多いと言われており，その結果再狭窄予防効果は十分ではなく，また，びまん性や小血管病変での再狭窄予防効果は認めなかった．その新生内膜増殖を抑制し再狭窄を解決するためのデバイスとして登場したのがDESであり，再狭窄抑制あるいは再血行再建抑制に有効との数々のエビデンスが確立してきた．BMSとDESとを比較した，RAVEL，SIRIUS，E-SIRIUS，C-SIRIUS，TAXUSシリーズなどの無作為比較試験やe-Cypher Registry，DEScover Registry，Research/T-Search Registryなどのレジストリー研究がある210），221）－231）．従来，DESのオンラベルの適応とされた病変は，BMSとの無作為比較試験で，その有用性が確認された病変である．ただ，それ以外の病変（オフラベル適応）でも，その有用性は欧米のレジストリー研究や我が国での検討でも確認されてきている．　SESやPES以後のDESでは，BMSとの比較試験ではなく，有用性が確認されたこれらのDESとの非劣性の確認の検討が承認のために行われている．EESでは，PESとの無作為比較試験が232），233），ZESでも，PESとの無作為比較試験が海外で行われて234），BESでは，SES

との無作為比較試験が我が国で行われ，それぞれ非劣性が確認されている235）．　DESの再狭窄率のデータとしては従来のオンラベルの適応病変では，SESではRAVEL試験の0％15）からE-SIRIUS試験の3.9％210）まで（図3），PESではTAXUS

IVの7.9％228）から複雑病変を含めたTAXUS Vの18.9％まで236）（図4），オフラベル適応病変については，SESではResearch Registryの複雑病変の7.9％222）が代表的なデータである（図5）．RAVEL試験においては5年という長期にわたる再血行再建抑制効果も確認されている221）．また糖尿病患者は以前から再狭窄が多いとされてきたが237），DESの普及によって，糖尿病の成績は大きく改善した238）－242）．小血管243）－246）などPCIによる再狭窄が多かった病変では，DESによる再狭窄抑制効果はより大きく得られる．反対にBMSにおいても再狭窄が大きな問題とならないのは，大きな血管径，短い病変であるが，同等であるというデータ247）－250）がある一方，血管径の大きい病変に対する無作為比較試験において，DES

で良好な成績が得られとする報告も行われている．　我が国においてはSESの承認以来，海外でのDESの良好な成績を受け，BMSとの無作為比較試験でDESの効果が確認された病変以外も含め，多くの病変を対象にDESが使用されるようになった．SESのレジストリー研

31


究である J-Cypher Registryから，様々な病態，病変における低い再血行再建率が報告されている．この J-Cypher

Registrでは15,155例のエントリーが行われ，SESのみで治療が行われた症例が10,778例17,545病変あった．2008年2月までのデータでは1年後の再血行再建率は患者単位で6.9％，病変単位で5.6％であった．承認条件として行われた市販後調査であるJ-PMSでは血管造影が必須とされ，日常臨床での再狭窄率が判明した．この検討では2,051例2,459病変のエントリーが行われ，ACC/

AHAの病変分類で type B2/Cの複雑病変を80.9％含む日常臨床上のデータでありながら8ヶ月後の病変再狭窄率9.0％，12ヵ月後の再血行再建率4.2％であった165）．J-Cypher Registryでも J-PMSも日常臨床の症例を対象に95％の症例が1回の治療で完了できることが示され，BMSや他のデバイスでは得られない画期的な成績であ

った．また，PESでも，市販後調査（TAXUS PMS）が報告され，2,132例，2,504病変の1年時点での再血行再建率は5.9％であった251）．この報告では糖尿病についての検討も行われ，糖尿病例と非糖尿病例とでこのようなイベント発生率に違いを認めず，さらにインシュリン使用例でも違いを認めなかった．新しいDESの成績として，EESの成績が最近報告されている．約3,200例の症例が登録されたSESとの無作為比較試験（RESET試験）252）で，1年時点でのEESとSESとで再血行再建率はそれぞれ，4.3％と5.0％で違いを認めず，ともに良好な中期成績であった．　このようにDESの再狭窄予防効果は強力であるが，すべての病変で同等の効果を認めるわけではなく，再狭窄予防効果が不十分な病変として，小血管や長い病変，分岐部病変，入口部病変，糖尿病患者などが報告されて

32

RAVEL SIRIUS E-SIRIUS C-SIRIUS

SES control

図3　Sirolimus-eluting stent（SES）の病変再狭窄率（添付文書上の適応病変）

%

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

3.9

42.3

3.2

35.4

26

0 0

41.9

図4　Paclitaxel-eluting stent（PES）の病変再狭窄率

PES controlBrachytherapyとの比較

SR：Slow Release　MR：Moderate release

5.58.6

20.1

117.9

0

TAXUSⅠ TAXUSⅡ（SR）

TAXUSⅢ（MR）

TAXUSⅣ（SR）

TAXUSⅤ（SR）

TAXUSⅤISR（SR）

TAXUSⅥ（MR）

23.8

33.931.2

14.512.4

35.7

18.9

26.6

%

40

35

30

25

20

15

10

5

0


いる222），253）．特に分岐部病変では，本幹の再狭窄予防効果は大きいが側枝のそれは小さい．また側枝にもステントを留置した際の再狭窄予防効果に関しては本幹のみにステントを留置する方法と比べての優位性は確立していない254）－258）．血液透析患者のCADに対するPCIでは，DES

での再狭窄予防効果は必ずしも十分でなく，少なくともSESのBMSに対する有用性は確立されていない259），260）．最近，SESとEESとの無作為比較試験で，EESの再狭窄率が低いとの報告がある261）．現在，SESは製造中止となっており，追試はできないので，今後他のDESとの比較が重要と思われる．　再血行再建率をめぐっては，我が国で広く行われている“ルーチンでの追跡造影”が，不必要な再血行再建術を増加させる262），263）との批判があるが，ルーチンの追跡造影にはデメリットだけではないことも示唆されており，再検査のあり方についても日本における今後の検討を必要とする．

クラスＩ1． DESをBMSの代替として，臨床試験において有効性と安全性が確認されている患者に使用する（エビデンスレベルA）．

クラスⅡb

1．臨床試験で現時点ではDESの有効性と安全性が十分に確認されてはいないが，臨床的あるいは解剖学的見地から有用と考えられる場合には，DESの留置を

考慮してもよい（エビデンスレベルC）．2．血管径が十分あり（3.5mm以上），短い病変長の病変に対しDESを使用すること（エビデンスレベルB）．

3 ステント血栓症の定義

　ステント血栓症は，臨床研究のプロトコールでそれぞれ，独自に定義され，その頻度が低いこともあり，臨床研究間の正確な比較が困難であった．このために，医師，行政およびメーカー合同のARC（Academia Research

Consortium）で，ステント血栓症を発症時期およびその確からしさによって，以下のように定義された．・発症時期によって（1）早期ステント血栓症（EST）：ステント留置後1ヵ

月以内（2）遅発性ステント血栓症（LST）：ステント留置後1

ヵ月以後，1年以内（3）�超遅発性ステント血栓症（VLST）：ステント留置

後1年以後・ステント血栓症の確からしさによって（1）Definite stent thrombosis

　　①　血管造影所見による確認　　　ステント留置部およびステントの近位部あるいは

遠位部5mm以内の血栓像，かつ発症48時間以内の急性の心筋虚血を示す症状あるいは所見（症状，

33

図5　Sirolimus-eluting stent（SES）の病変再狭窄率（添付文書未記載の適応病変）

7.9

オフラベル全体糖尿病小血管ステント再狭窄慢性完全閉塞急性心筋梗塞

7.712.8

33

57.153.1

39

45.940.3

45

39

29.5

19.81416.9

6.39.8 9.7

5.9111111

4136

20.3

Resea

rch co

mplex

DIABETE

S

DECODE

SES-S

MART

SVEL

TE

SIRIUS 2

.25

TROPIC

AL

ISAR-D

ESIRE

RIBSⅡ SIS

R

PRISO

NⅡ

Strate

gy

Typh

oon

SES controlBrachytherapyとの比較60

50

40

30

20

10

0

%


ECG異常，心筋逸脱酵素の変化のいずれかで確認）

　　②　病理学的確認　　　剖検あるいは血栓除去術でのステント血栓症の確

認（2）Probable stent thrombosis

　　①　30日以内の説明できない死亡　　②　血管造影で，ステント血栓症が確認できていな

いステント留置血管領域の心筋梗塞（3）Possible stent thrombosis

　　30日以降の説明できない死亡

4 DESのステント血栓症

　ステント血栓症そのものは，BMSでも，DESでも認められる現象である．しかし，超遅発性のステント血栓症は，その頻度は低いがDESに特有な有害事象として

捉える必要がある．登録研究ではその発生は3年で2～3％前後，1年ごとの頻度は0.4～0.6％と報告されている100），264）．日本では J-Cypher登録試験の5年次までの検討で，年率0.26％と報告されており265），日本人のDES

留置後の超遅発性血栓症の発生頻度は，欧米に比べ低い可能性が高い（図6）265）．ただ，欧米の報告と同様に5年次まで，その頻度は低いものの発生を認めるという点はSES留置例の follow upを行う上で注意が必要である．　ステントの種類と超遅発性のステント血栓症の頻度については，PESとSESとの比較ではPESでの頻度が高いとする報告があるが266），267），違いを認めないとする報告もある268）．これらに対して新しいDESでは，超遅発性ステント血栓症が低い値であるとする海外での報告がある269）．　ステント血栓症の予測因子として，分岐部病変，石灰化病変，血栓量，長いステント留置例，ステント拡張不良病変，添付文書に記載されていない適応病変での使用，

34

図6　J-Cypher�Registryでのステント血栓症の頻度


糖尿病，ACS，低左心機能，慢性腎不全，早期の抗血小板薬の中止などが報告されている166），270）－272）．我が国の報告として，SES留置例で，ステント血栓症を来たした症例を検討したRESTART研究273）がある．その報告では，ステント血栓症の発症時期によってその危険因子が異なると報告されており，発生機序が異なることが示唆される．ステント血栓症を来たすと，高頻度で急性心筋梗塞を発症するし，死亡率も高い．この点からも，ステント血栓症の予防はその頻度は低いが非常に重要な課題である．

1 DESに特有あるいは多いとされる現象　超遅発性ステント血栓症はDESでBMSと比べ多い現象であるが，その他に，DES特有あるいはBMSよりも多いとされる現象として，遅発性再狭窄，内皮機能障害，ステントフラクチャー，冠動脈瘤などが挙げられる．

①遅発性再狭窄

　BMSではステント留置後6ヵ月前後以後に，狭窄が退縮することが報告されている．これに対してSESでは，再狭窄を来たしていなかった病変が1年以後に再狭窄を来たし，再血行再建を必要とする症例がBMSよりも多いことが報告されている274）－276）．実際に，J-Cypher

Registryの検討でのそれは1年以内の再血行再建率は7.3％で，1年以後5年まで，年率2.2％で認められている．1年以後の再血行再建と関連する因子は，糖尿病，末梢動脈疾患，再狭窄病変，慢性完全閉塞病変，全ステント長＞28mm，対照血管径＜2.5mmなどとされ，これらの因子は，1年以内の再血行再建と関連する因子と類似していると報告されている265）．他のDESについてみると，PESでは，SESとの比較試験であるSIRTAX試験で，5年時点で同様の現象が報告されている277）．遅発性の再狭窄の原因の一因として，ポリマーによる炎症などが考えられている．生体吸収性のポリマーを用いたステントも使用可能となっており，今後このようなステントでの長期の成績についての検討が重要となってくるであろう．

②内皮機能障害

　SESやPESなどの第一世代のDES留置後，内皮機能が障害されることが報告され278），279），このような障害がステント血栓症や再狭窄と関連する可能性がある．これに対して，Endeavorステント280）やNOBORIステント281）

では内皮機能が障害を来たさないとする報告がされている．内皮機能障害による冠動脈の収縮と冠攣縮は直接関

連するとの報告はないが，冠攣縮性狭心症例に対するDESの影響についての検討も今後の課題である．

③ステントフラクチャー

　ステントフラクチャーは，BMS時代にも，報告されていたが，非常に稀な現象として捉えられていた．DES

時代になり，比較的多く経験する現象となった．多くなった理由として，DESそのものの特性が影響している可能性もあるが，より複雑な病変にステントが留置されたり，より多く，ステントが留置されるようになったことも影響していると思われる．ステントフラクチャーと関連するイベントとして，再狭窄とステント血栓症が挙げられる．再狭窄と関連して，SESのステントフラクチャーに関するいくつかの報告が我が国からなされている282）－284）．ステントフラクチャーを来たしても，再狭窄を来たさない例もあり，今後，再狭窄を伴うステントフラクチャーの要因を含めた多数例での検討が必要である．1年以後は，ステントフラクチャーと再狭窄やステント血栓症とは関連しないとする報告もあるが285），ステントフラクチャーそのものの頻度が低く，またそれに伴うMACEの頻度も低いため，結論を出すためには症例数が少ない可能性がある．SESのステント血栓症の登録試験であるRESTART研究では，ステントフラクチャーの頻度は超遅発性ステント血栓症発症例において，早期あるいは遅発性ステント血栓症例においてよりも高く286），超遅発性ステント血栓症との関連があるものと考えられる．ステントフラクチャーはSESで頻度が高かったが，その他のDESでもステントフラクチャーを来たした症例が報告されている．新しいDESでも個々のステントフラクチャーの頻度や心血管事故との関連性についての検討がなされなければならない．

④冠動脈瘤，Peri-stent�contrast�staining（PSS）

　冠動脈瘤は通常，血管径の1.5倍以上の径の拡大と定義され，BMSでも認める場合があるが，最近，DESで注目され，再血行再建やステント血栓症の関連について報告されている287）．　冠動脈瘤の定義には当てはまらないが，ステントの周囲に造影剤がしみ出る像（Peri-Stent contrast staining）とステント血栓症との関連についても報告されている288），289）．また，PSSについては，再血行再建術（TLR）との関連も認められている288）．ただ，これらは第一世代のDESであるSESとPESでの報告であり，現在主に使用されている第二世代のDESでの意義については，今後の検討を要する．

35


5 DESの長期成績

　DESでの超遅発性ステント血栓症の問題と関連して，DESの長期予後に対する懸念が報告され，その長期予後について，無作為比較試験や登録試験の成績が詳細に検討されてきた．その検討に際して，認可の基となった無作為比較試験でその有用性が確認された病変に対する適応（オンラベルの適応）と，そうでないオフラベルの病変に対する適応とに分けた報告がなされている．その中で，少なくとも，オンラベルの適応病変では，DES

の留置で，長期的に死亡やQ波心筋梗塞の頻度が増加しないことが，無作為比較試験のメタアナリシスで，確認されている216）．オフラベルの病変に関しても，そのような病変を含む症例を対象とする無作為比較試験のメタアナリシスで，死亡や心筋梗塞の頻度に違いがないと報告されている218）．さらに，観察研究ではあるが，オフラベルの適応病変についての検討で，DESで非致死性心筋梗塞や死亡の頻度が低かったとする報告もされている290）．ただ，静脈グラフト病変では長期予後が悪いとする報告がある291）．　上述のように，DESを留置することで，多くの病変で，急性心筋梗塞や死亡を増加させることはないと思われるが，現時点では予後改善にも繋がっていない．PCI患者の長期予後改善のために，冠危険因子の適切な管理を含めた二次予防に配慮することが非常に重要である．

6 DESの適応

　PCIでのDESの適応を考える場合，その効果とリスクを配慮して決める必要がある．効果についてはBMSと比べて再血行再建率をどれだけ低下させる効果があるかであり，リスクについてはステント血栓症の頻度が，BMSと比べどれだけ高くなるかである．オンラベルかオフラベルかという観点からすると日常臨床では，分岐部病変や入口部病変など，オンラベル適応とされないあるいは禁忌とされる病変でもDESが使用されることが多かった．いわゆるオフラベルの適応病変，患者については，その適応を考慮する場合には，その時点でのエビデンスを踏まえ，個々の症例ごとにリスクとベネフィットを考慮した上でDESの適応を決定する必要がある．　非保護LMT病変および3枝病変に対するDESの適応は，『安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/

CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）』の項を参照．

クラスＩ1．『Ⅶ．我が国のDES　2．DESの再狭窄予防および再血行再建率減少効果』のクラスⅠ参照．

2． DESの留置を行う前には，患者にアスピリンとチエノピリジン系薬剤との2種類の抗血小板薬の投与の必要性とその期間について，十分に説明して，理解を得ることが必要である（エビデンスレベルC）．

クラスⅡb

　『Ⅶ．我が国のDES　2．DESの再狭窄予防および再血行再建率減少効果』のクラスⅡb参照．クラスⅢ1． 6ヵ月以内に，2剤による抗血小板療法の中断をせざるを得ない侵襲的あるいは外科的処置を必要とするPCI患者（エビデンスレベルC）．

7 DES留置後の抗血小板療法

　DES留置後の抗血小板療法に関するクラス分類ならびにエビデンスレベルについては『Ⅴ．我が国の待機的PCI施行患者の管理，3.PCI後慢性期の管理，4.PCIに伴う抗血小板療法』の項を参照．　認可のための臨床研究（治験）の際に行われたアスピリンとチエノピリジンとの2剤による抗血小板療法の期間はSESでは最低3ヵ月間210），PESでは最低6ヵ月間であり211），それらを基に市販後の抗血小板療法の期間が決められた．しかしその後，遅発性のステント血栓症の懸念から，出血性のリスクがない場合にはより長期の抗血小板療法が望ましいものと考えられるようになった．2剤による長期の抗血小板療法を考慮する際にはステント血栓症が起こるリスクが高いかどうかという点とステント血栓症を来たした際の予後への影響を考慮する必要がある．前者に対しては，ステント血栓症の予測因子を考慮すべきであり，後者に対しては，心機能や解剖学的要因などを配慮する必要がある．　本ガイドラインでは，現時点で必ずしも十分なエビデンスはないが，欧米のガイドラインを参考として，2剤による抗血小板療法の投与期間を1年とした．1年以後の抗血小板薬の投与については，その有用性を示唆する報告がある一方292），ステント血栓症とアスピリン /チエノピリジンの2剤の抗血小板療法との関連性を認めないとする報告がある293）．また，症例数はやや少ないものの，1年時点で，2剤の抗血小板薬を投与する群とアスピリン単剤とに割り付ける無作為比較試験で，その後のイベントに違いがなかったとする報告もされている294）．　J-Cypherレジストリーでは一年半後まではアスピリン

36


とチエノピリジンとの2剤ともに中止するとステント血栓症の頻度は有意に高くなるが，31日後以降はアスピリンの内服は継続した上でチエノピリジンだけを中止してもそのリスクは高くならなかった20）（図7）．半年時点からのランドマーク解析でも，半年後以降においてはチエノピリジンの臨床的有用性は明らかではなかった．日本人のSES留置後においてはアスピリン /チエノピリジン2剤による抗血小板療法は半年間続けた後にアスピリンのみの継続投与に移行しても良い事を示唆している．我が国における無作為比較試験などによる確認が期待される．PESに関しては抗血小板療法の投与期間についての日本人に於けるデータは未だ蓄積されておらず，現時点では結論は出ていない．さらに，第二世代のDESでは，ポリマーが改良されたとするものや，生体吸収性ポリマーを用いたものもあり，抗血小板療法は現時点よりも短縮できる可能性もあるものと考えられる．　心房細動例で，DESを留置した場合，あるいは，DES

留置例で，心房細動発症例では，抗血栓療法として，抗凝固療法と抗血小板療法を考慮する必要がある．アスピリン，チエノピリジン系抗血小板薬に加え，ワルファリンの投与を行うと，出血性の合併症を来たす頻度が高くなる．欧米のガイドラインでは295），296），1年以後では，抗血小板薬の投与は行わず，抗凝固薬のみの投与を推奨

しているが，現時点では十分なエビデンスはない．

8 DES留置後の抗血小板薬内服中断に対する対策

　DES留置後の抗血小板療法の中断は，ステント血栓症のリスクであり，特にDES留置後早期の中断は避ける必要がある236）．手術が予定されている患者では，手術の延期を考慮したりDESの代わりにBMSを選択したりすることも必要である．また，安易に抗血小板薬の中断をしないように，DES留置患者に十分な指導を行うことも重要である．　実際に外科的手術や内視鏡的的手技が必要な際などに，抗血小板薬の休薬が問題となる．j-Cypher Registry

の報告から，アスピリンおよびチエノピリジン系薬剤2剤の休薬がステント血栓症のリスクとなるため，可能であれば抗血小板薬を2剤とも休薬することは避けるべきである．出血のリスクが高い手術などの場合は抗血小板薬2剤ともに休薬せざるを得ない．そのような際にはできるだけ休薬期間は短い方が望ましい．j-Cypher

Registryでの検討では抗血小板薬の休薬1週間以内にステント血栓症を来たした症例は少なかったことが示されている．抗血小板薬休薬時の対応としてヘパリンの点滴

37

図7　SESにおける抗血小板薬の中断と，留置後の期間別ステント血栓症の頻度との関連


投与が行われる事もあるが，その有用性は確認されていない．

9 おわりに

　当初，DESは低い再血行再建率を背景に適応が拡大したが，ステント血栓症を含め，1年以後の長期予後が懸念された．しかし，少なくとも，DES留置で，1年以後の急性心筋梗塞や死亡が増えるとする明らかなエビデンスはない．現在，新しいDESが使用可能となってきている．従来のエビデンスがそのまま使えない部分もあるが，いわゆるオフラベル適応とされる症例では，最新のエビデンスを参考に，個々の症例ごとに，その適応を考慮し，対応する必要があると思われる．

Ⅷ 我が国のPCIのコスト─効率に関する解析

1 背景

　我が国の健康保険制度は高齢化に伴う患者数の増加や医療技術の進歩などにより医療費の高騰をもたらし財政破綻の原因の1つとして問題となっている．特に高齢者医療の財政負担は社会的問題となっており，高齢者医療の適正化を勧めない限り保険の財政状況の改善は困難である．そのためには高齢者医療の効率性を評価することが必要であり，これは治療の有効性を論じることと同様に重要である．　医療費の効率性を論じる上でいくつかの評価法があるが，通常異なった治療法による医療費について比較検討する場合には初期費用や累積費用等の実際の金額の総計を比較するだけではなく，ある医療技術を用いることにより増加した費用がそれに見合った効果を得られているかを検討する費用―効果分析を用いて評価することが多い．一般的には増分費用 /効果比（incremental cost-

effectiveness ratio：ICER）を算出し，この値が一定の値よりも小さければその医療技術の使用は効率的であると解釈する．欧米諸国では最近頻繁に目にする語句であるが，国内の文献ではほとんど見ることがなく，本当の意味で医療費の適切さを判断するためには必要な概念である．　以下に，CADの治療法の違いによる費用と効率につ

いての報告を簡単にまとめてみた．

2 初期内科治療かPCI先行治療か

　我が国の低リスクCAD（LMTやLAD入口部病変を除いた1枝あるいは2枝病変）患者を対象に行った非無作為比較試験によればPCI先行治療で，初期内科治療と比較し，医療費は高額であったと報告されている297）（図8）．また海外でもRITA-2（LMT病変を除いた1枝と多枝病変の患者が対象）において，PCI先行治療は初期内科治療より74％増の費用がかかったと報告されている298）．しかしPCI先行治療が初期内科治療と比較し，早期に症状を軽減させることは一致した見解であり，かつ我が国初の両者の無作為比較試験であるJSAP試験によれば後者の方が心血管事故も少なかった30）．そのため，初期～長期予後を含めた費用，効率のさらなる検討が必要であるが，どちらを選ぶかは患者の嗜好やライフスタイルによるのが良いと考えられる．

3 BMS時代のPCIとCABGの比較

　茅野らは我が国におけるPCIとCABGの累積総費用（初回入院と1年追跡期間の入院費用．外来費用は含まれず）を詳細に比較検討している299）．それによるとPCI群では罹患枝数の増加に伴い費用が有意に増加し，3枝疾患やLMT病変ではCABG群と同等の累積総費用が必要となる（図9）．　多枝病変を治療した場合，初期費用はPCI群が低額であるが，3～5年追跡すると両群間に費用的には差がな

38

1年目 2年目

初期内科治療

PCI先行治療

図8　初期内科治療とPCI先行治療のコストの比較297）

6,000,000

5,000,000

4,000,000

3,000,000

2,000,000

1,000,000

0

（円）


くなるという報告もある．これはPCI群の追跡期間中の造影検査費用や再インターベンション費用が増えてCABG群に近づくからと考えられている．ARTS-I trial

（BMSとCABGの比較）の3年追跡では1年目，3年目ともCABG群が有意に高額であるが（1年目11,117ユーロvs. 13,896ユーロ，3年目14,302ユーロvs. 16,100ユーロ），心事故回避率に関しては，CABGのPCIに対するICERは1年から3年目にかけて減少しており，CABG

の費用効率が良かったと報告されている300）．　これらの報告から初期費用はCABGが高価であるが，その格差は経年的に減少していく傾向にありPCIはCABGと比較すると費用効率が経年的に低下する．

4 BMSとDESの比較

　池田らはDES導入により再狭窄病変に対するCABG

施行率の低下やCABGの種類（on-pump，off-pump，MIDCAB）による費用の違い，治療器具価格の値引き等を考慮して3年目までの累積費用を計算し比較している301）．そのシミュレーションでは，どの条件下でも3年目の累積費用はDESを使用したほうが約20万円低く，日本の保険制度ではDESの使用により費用の削減が期待できると結論付けられている．　SIRIUS trialの費用に関するサブ解析においても，1年間の総費用としてはDESがBMSに比べて高額（16,813ドルvs. 16,504ドル）であったが302），再治療予防における ICERは1,650ドル（＜10,000ドル以下が効率的）であり費用効率が良いと報告されている．　ただし池田らの研究もSIRIUS trialも外来通院中の内服治療費が考慮されておらず，その点でバイアスが生じ

ている可能がある．　その一方で，DESの費用効率に肯定的でない報告もある．Cohenらが報告したARTSⅠとARTSⅡ trialの1年後の評価（ともに内服治療費も含まれている）ではDESとBMSの総費用は有意差がなく（DES 30,388ドルvs. BMS 28,402ドル），再治療予防における ICERは11,160ドル（＜10,000ドル以下が効率的）と効率的であるとはいえなかった303）．　BASKET trial（追跡期間18か月，含内服治療費）ではMACE予防における ICERは67,732ユーロ（＜10,000ユーロ以下が効率的）であり，全体的には費用効率は悪いと結論付けている．ただ高リスク群（小血管やバイパスグラフトにステントを留置した群）においては費用効率が良く，DESを使用する対象を限定する必要があると述べている304）．　またRESERCH Registry（含内服治療費）からも再治療予防における ICERは1年目が29,373ユーロ，2年目が22,267ユーロ（＜10,000ユーロ以下が効率的）であり費用効率が悪いとされ，DESの価格を1,926ユーロから最低1,336ユーロまで下げなければ費用効率は改善しないと報告されている305）．　このようにPCI後の内服治療費を検討に加えるかどうかでDESの費用効率に関する結果が大きく変わることより，DESの価格とともに外来通院中の内服治療費がDESの費用効率に影響を及ぼすことがこれらの報告からうかがえる．

5 DESとCABGの比較

　現在のところ我が国ではDESとCABGの費用効果に

39

1枝疾患 2枝疾患 3枝疾患 LMT

JSIC PCI野田 PCI野田 CABG西田 CABG

図9　我が国におけるPCIとCABGの1年間総費用の比較（罹患枝数別）（文献306より改編引用許諾）

600

500

400

300

200

100

0

（万円）


ついての検討はまだ報告されておらず，海外においても長期追跡後の評価はまだ報告されていない．　ARTS IとARTS II trial303）によると，初期費用はDES

25,324ドル，CABG 34,110ドルとCABGが有意に高額であったが，Follow-up費用はDES 5,053ドル，CABG

2,742ドルとCABGが有意に低額であった．1年間の総費用はDES 30,376ドル，CABG 36,855ドルであり，DESは有意にCABGより低額であった．しかし再治療予防における ICERは205,000ドルでありDESはCABG

に比べ費用効率が良くなかった．　DESの費用効率が悪い理由の1つとして，外来通院中の内服治療費の関与が指摘されており（DES 2,521ドルvs. CABG 928ドル），その中でも抗血小板剤の継続投与を受けている患者の割合がDESで大きかった（DES

45％，CABG 7％，BMS 3％）．ここでも外来通院中の内服治療費がDESの費用効率を考える上で鍵になることが推察される．しかし，我が国では2年毎の診療報酬改訂において，PCIの器具価格の低下が顕著であり，現在の動向としては，PCI/CABGの価格差は減少傾向にあると考えられる．

6 おわりに

　高騰化した医療費が財政を逼迫している現在，医療費の削減は重要な問題である．その際には臨床上の必要性，公平性等を考慮し，さらに効率性も評価して再調整すべ

きである．また費用－効果に関する効率だけでなく，患者の安全性やQOL等の費用－効用に関する効率も考慮して検討することも必要である．我々には長期にわたっての費用に関するデータの蓄積がなく，また費用効率に対する認識の低さも加わって，諸外国に比べ費用効率に関する報告が少ない．費用効率の重要性を再認識するとともに早急に大規模なデータベースの構築が必要であると考えられる．さらに費用効率と我が国独自の諸問題，例えば技術料の低さや医療器具の内外価格差などを含めて再検討することが医療費の適正化の鍵になると思われる．

編集後記

　PCIガイドラインの全面改訂がスタートしてから3年が経過し，ようやく完成となりました．班員，外部評価委員，日本循環器学会事務局の西口聖子さん，中島美弥子さんはじめ，関係各位のご協力に深謝します．ありがとうございました．（藤原久義，西垣和彦）

40


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安定冠動脈疾患における待機的pciのガイドj-circ.or.jp/guideline/pdf/jcs2011_fujiwara_h.pdf ·...

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