pcr en temps réel dans une stratégie de maîtrise des entérocoques résistants aux glycopeptides...
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PCR en temps réel dans une stratégie de maîtrise des entérocoques résistants
aux glycopeptides : Des économies ou un surcoût ?
G Birgand a, Raymond Ruimy b, Michael Shwarzinger c, I Lolom a, S Belorgey a, Nadira Houhou d, L Armand-Lefèvre b, Yazdan Yazdanpanah c,
A Andremont b , JC Lucet a
a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Parisb Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
c 4 ATIP-Avenir, Inserm U738, Paris, Franced Laboratoire de Virologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France;
RICAI 2012UHLIN
2003-2011 894 signalement d’ERG
IntroductionLa situation épidémique
Peu de départements épargnés…
Introduction Les recommandations
BHR découverte >48h après l’admission
Arrêt des transferts et admissions +
Dépistage des patients contacts
Transferts internes en PCC
1er dépistage négatif
Admissions possibles
Découverte d’une BHR
Arrêt des transferts et admissions +
Dépistage des patients contacts
Transferts possibles si 3 dépistages négatifs
J0, J7, J15 hors exposition
Admissions possiblesSi sectorisation
Nationales Locales
Evaluer l’intérêt économique de la PCR en temps réel dans le cadre du contrôle d’un
épisode d’ERG dans 2 unités de soins.
Objectifs
Milieu Brillance VRE (Oxoid®)
Méthodes Techniques de culture
J0
J1
J2Maldi-Tof
J3PCR Bandelette
GenoType Enterococcus; Hain Lifescience GmbH®
J4
Direct Enrichissement
Bouillon Sélectif VRE (AES®)
Milieu Brillance VRE (Oxoid®)
Si E.faecium
E-test®
Antibiogramme complet
Méthodes Techniques microbiologiques: PCR temps réel
Etape 1Ecouvillon
Etape 2Décharger Ecouvillon
Etape 3Réactif n°1
Etape 4Réactif n°2
Etape 5Insérer la cartouche
Système Cepheid Xpert® vanA/vanB
• Recueil prospectif des dates/heures des étapes de l’analyse
• Estimation des coûts– Technique par culture
• Milieux sélectifs / Identification de la souche par MALI TOF / Sensibilité ATB / PCR
– PCR en temps réel• Location du module / cartouches XpertTM vanA/vanB / Culture (PCR ininterprétable)
– Coût en personnel à chaque temps (salaire horaire d’un technicien senior)
• Diminution de recettes pour le service– Nombre de lits disponibles dans le service – Poids moyen du cas traité (Facturation nationale par GHM en 2011/JH)
Méthodes Durées d’analyse et coûts
Prélèvement Réception Ensemencement Fin d’analyse Validation1 2 3 4 5
x
Résultats1er cas: Recommandations locales + culture
• Patient de 68 ans admis le 2 Février 2012 – prise en charge d’un diabète de type 2
• Prélèvement d’un écoulement du pied droit le 24 février – E. faecium résistant haut niveau vancomycine et teicoplanine– PCR confirmant la présence du gène vanA
• Service d’endocrinologie – 32 lits dans 16 chambres doubles
• 31 patients présents considérés comme « contact »– Enquête de portage fécal le 28 février– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse
• 17 patients RAD dans les 2 jours suivant
RésultatsCas II: Recommandations locales + PCR
• Cepheid Xpert® vanA/vanB disponible depuis peu au laboratoire: – Dépistage le 27 février pour 2 patients ayant été
hospitalisés dans la même chambre que le porteur– Découverte d’un cas secondaire:
• Néphrologie du 1er Janvier au 20 Février
• Enquête de portage fécal en néphrologie: – 22 patients “contact” – Utilisation du système Cepheid Xpert® vanA/vanB– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse
RésultatsRésultats des tests
Endocrinologie Néphrologie N=31 N=22
Cepheid XpertTM vanA/vanB PCR négative 1 17vanA positif 1 0vanB positif + souche sensible à la culture - 2PCR invalide + culture négative - 2PCR invalide + souche sensible à la culture - 1
Enrichissement + cultureCulture négative 26 -Culture positive avec souche d’ERG 1 -Culture positive avec Enterococcus sensible 4 -Culture positive avec autre type de souche 0 -
RésultatsDurées d’analyses
Durée d’analyseMédiane (Q1-Q3)
Enquête de portage fécal en endocrinologie
N=31
Enquête de portage fécal en
néphrologieN=22
Prélèvement - Réception 2.6 (1.7-2.6) 2.8 (1.1 – 3.8)
Réception – Ensemencement ou préparation 2.3 (2.2– 2.4) 1.3 (0.5 – 2.3)
Ensemencement - Résultat 65.5 (65.5– 65.5) 1 (0.9-1.1)
Prélèvement - Résultat 70.5 (69.4 – 70.5) 4.6 (4.0 – 18.9)
Délai max pour obtenir tous les résultats 70.5 90.0
RésultatsCoûts et pertes de recettes
Endocrinologie Néphrologie
N=31 N=22
Coût total d’analyse 333€ 870.40€
Coût par PMCT par jour en 2011 341€ 426€
Scenario 1: Recommandations localesPerte de Journée d’hospitalisation 41 JH 0Estimation de perte de recette 13 968 € 0
Scenario 2: Recommandations nationales Perte de Journée d’hospitalisation 250 JH 0 Estimation de perte de recette 85 175 € 0
Discussion (1)
• Importante pertes d’activité lors d’application des recommandations nationales
• PCR en temps réel permet :– Prise rapide de décision sur la stratégie de maîtrise de la diffusion– Limiter l’arrêt d’activité et donc la perte de recette
• Perte de recette liée à 1 cas d’ERG = – 14302 euros pour un service de médecine lors d’une culture standard
+ recommandations locales– 86175 euros avec les recommandations nationales – Le cohorting permet de poursuivre l’activité au prix de personnels
supplémentaires mais disponibilité en personnel ?
Discussion (2)
PCR en temps réel Cepheid Xpert® vanA/vanB• Avantages :
– Durée d’obtention des résultats ≈ 1 heure– Très bonne VPN pour la recherche de vanA et vanB
• Inconvénient :– Faible VPP, autre espèces portant vanB – Nécessité de cultures lors de PCR positive– Plusieurs modules sont nécessaires pour les patients d’une unité– Résultats invalides ou erreurs nécessitant la culture ≈ 5-10%
Limite de notre étude :– Méthode observationnelle– Faible nombre de cas et d’unité
Conclusion
• Le dépistage par PCR en temps réel– Aide rapide à la décision pour le contrôle des ERG
vanA– Rentable dans le cadre de nos recommandations
• Utilité plus modeste en cas d’ERG vanB– ≈ 20% de faux positifs
Merci de votre attention
Remerciements:
Pr Michel Marre et le service d’Endocrinologie de l’hôpital Bichat
Pr François Vrtovsnik et le service de Néphrologie de l’hôpital Bichat
Gisèle Bendgelloul et Marie de Fondaumière du service d’Hygiène