pd dr. peter wiesli endokrinologie und diabetologie kantonsspital frauenfeld steroide bei patienten...
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PD Dr. Peter Wiesli
Endokrinologie und Diabetologie
Kantonsspital Frauenfeld
Steroidebei Patienten mit Diabetes
Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben
Glukokortikoide
Glukokortikoide
Leber
PEPCK ↑
Gluconeogenese ↑
Hepatischer
Glukose output ↑
Aminosäuren
Muskel
Proteolyse ↑
Glukose
Aufnahme ↓ NEFA↑
NEFA ↑Glycerol↑
Lipolyse ↑
Fettgewebe
Pathogenese der Hyperglykämie
Diabetische Stoffwechsellage
erstmals unter einer
Steroidtherapie aufgetreten
Glukokortikoid-induzierter Diabetes
Klassifikation des Diabetes
I Diabetes mellitus Typ 1
II Diabetes mellitus Typ 2
III Spezifische Diabetestypen
IV Gestationsdiabetes
Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten
Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie
Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS
Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert
Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt
Allgemeines
Steroidtherapie bei Diabetes
Glukokortikoide bei
Patienten mit bekanntem Diabetes
Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren
Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen
Anpassung der Therapie idR notwendig
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Glukokortikoidebei Patienten ohne Diabetes
Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728
Inhalative Steroide, topische Steroide
Augentropfen, Steroidinfiltrationen
Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko
Glukokortikoid-induzierte Hyperglykämie
Patienten mit Diabetes
Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide
Patienten ohne Diabetes
Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht
Alter
Adipositas
Positive Familienanamnese Diabetes
Andere RF für Typ 2 Diabetes
Screening mitte
ls BZ-Messungen
Risiko Hypergklykämie
bei Therapie mit Glukokortikoiden
Glukokortikoid-Dosis
Dauer der Glukokortikoid-Therapie
Diagnosekriterien Diabetes
Nüchtern-Plasmaglukose > 7.0 mM
2h-PG im 75g oGTT > 11.1 mM
Random PG > 11.1 mM
HbA1c > 6.5 %
ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66
Steroiddiabetes
Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet
Prednison 50mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.7 13.5. 15.2 9.3
Di 6.2 11.7 13.5 8.1
Mi 7.4 17.8 12.4 9.0
Do 7.0 14.4 14.0 8.8
Fr 5.9 12.7 15.0 10.2
Sa 6.2 9.9 13.5 7.6Screening m
ittels BZ-Tagesprofil
Pharmakokinetik
Plasma Peak Plasma Halbwertszeit
Prednison 1-2 Std. 1 Std.
Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.
Maximale Wirkung Dauer der Wirkung
Prednison 4-8 Std. 12-16 Std.
Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std.
& Pharmakodynamik
02468
101214161820
nüchtern Mittag Abend vor Bettruhe
Glu
co
se
mm
ol/L
Postprandialer BZ-Anstieg
BZ sinkt über Nacht deutlich
Tagesprofil bei Prednisontherapie
Tagesprofil bei Steroidtherapie
Bedtime Insulin?
Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien
Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam!
– Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität
– Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM
– Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag)
– Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll
– Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik
Therapie Steroiddiabetes
Orale Antidiabetika: mässiger Benefit
– Metformin: wenn keine KI erste Wahl
– Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht
– Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien
– Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät
– DPP-IV Hemmer: keine Daten
Steroiddiabetes: OAD
Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes
Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich
Indikation Insulintherapie
Abhängig von der Dauer und Dosis
der Glukokortikoid-Therapie
Beginn ab BZ > 12-15 mmol/l im Tagesverlauf
HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich
Insulin – Therapie der Wahl
Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie
Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten
Meist höhere Insulindosis notwendig
Koordination Steroide – Insulin - Ernährung
Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden
Steroiddiabetes: Insulin
Tagesprofil bei Prednisontherapie
Nüchtern-BZ im Ziel
BZ-Anstieg postprandial
8.00 12.00 18.00 24.00
Prandiale Insulintherapie
Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen
Kurz– und langwirksame Insuline
McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759
4
Kurzwirksame Insuline
Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)
Humaninsulin
1 Injektion
am Morgen
Langwirksame Insuline
3 Injektionen
zu den Mahlzeiten
Insulinanaloga
Detemir (Levemir)
Glargine (Lantus)
Lispro (Humalog)
Aspart (NovoRapid)
Glulisin (Apidra)
Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin
Morgens 7 8 9 10 12 Apidra
Mittags 7 8 9 10 12 Apidra
Abends - - 3 4 6 Apidra
Beispiel: Prandiale Insulintherapie
Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal)Geringer Insulinbedarf am Abend
Höhere Dosis am Abend?
Steroid-induzierter Diabetes
Einfachere Lösung?
Kurzwirksame Insuline
Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)
Humaninsulin
1 Injektion
am Morgen
Langwirksame Insuline
3 Injektionen
zu den Mahlzeiten
Insulinanaloga
Detemir (Levemir)
Glargine (Lantus)
Lispro (Humalog)
Aspart (NovoRapid)
Glulisin (Apidra)
Kurz– und langwirksame Insuline
McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759
Langwirksame InsulineInsulatard – Levemir - Lantus
Injektion am Morgen
Insulatard: Durchmischen
Fixe Dosis
Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin
Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Insulindosis
Insulin
Längere Wirkdauer bei höherer Dosis
02468
101214161820
nüchtern Mittag Abend vor Bettruhe
Glu
co
se
mm
ol/L
Prednison po am MorgenBlutzucker Tagesprofil
Mischinsulin?
20 E Mixtard HM 30
30% Actrapid + 70% Insulatard
6E14E
20:00 24:00 4:00
Zeit
4:00 16:0012:00
Beispiel Mischinsulin
Kurzwirksame Insuline
Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)
Humaninsulin
1 Injektion
am Morgen
Langwirksame Insuline
3 Injektionen
zu den Mahlzeiten
Insulinanaloga
Glargine (Lantus)
Detemir (Levemir)
Lispro (Humalog)
Aspart (NovoRapid)
Glulisin (Apidra)
Mixtard HM 30
Mischinsuline
1 Injektion
am Morgen
Humalog Mix 25
NovoMix 30
Prandiale Insulintherapie
3 Injektionen zu den Mahlzeiten
Strategie der Insulintherapie
Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern
Alternativ
Mischinsulin morgens
Langwirksames Insulin morgens
Therapie Steroiddiabetes
Glucophage 1000mg 1-0-1
Insulatard 24E bei BR
BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg
18E Mixtard oder Insulatard am Morgen
Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin
Morgens 6 7 8 9 10 NovoRapid
Mittags 6 7 8 9 10 NovoRapid
Abends - - 4 5 6 NovoRapid
BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen18:3 = 6E
Zusammenfassung
Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp
BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie
Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig
Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin
Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide
Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin
Wirksamste Therapie
Steroidtherapie
absetzen!
Vielen Dank