PDTA NEOPLASIA POLMONARENEOPLASIA POLMONARE

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

DR. GAETANO BENATI

PDTANEOPLASIA POLMONARERuolo del medico di famiglia

Quando c’è il sospetto clinico

MEDICO DI

FAMIGLIA

Ruolo attivoStrategico

Quando c’è il sospetto clinico

Quando la malattia è avanzata

Quando per età e copresenza di patologie invalidantisono possibili solo trattamenti di sostegno e palli ativi

Diagnosi precoce Opportunità terapeuticaPossibilità di guarigione

MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

Sospetto clinico di neoplasia polmonare

Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici e d anamnesticiSolerzia nelle indagini strumentaliTenacia nel monitoraggio clinico strumentaleCapacità nel coinvolgimento di più figure professi onali nel dubbio

POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MAL ATO

Diagnosi precoce Opportunità terapeuticaPossibilità di guarigione

MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

Sospetto clinico di neoplasia polmonare

Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici e d anamnesticiSolerzia nelle indagini strumentaliTenacia nel monitoraggio clinico strumentaleCapacità nel coinvolgimento di più figure professi onali nel dubbio

POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MAL ATO

� Tosse � Perdita di peso corporeo� Dispnea� Dolore toracico� Emottisi / Emoftoe� Dolore osseo� Ippocratismo digitale

Sintomi e segni alla diagnosi in ordine decrescent e di frequenza

� Ippocratismo digitale� Febbre� Astenia� Sindrome della vena cava superiore� Disfagia

�Asintomatico 6%�Sintomi correlati al tumore primitivo 28%�Sintomi legati alla malattia metastatica 32%�Sintomi di tipo sistemico, non specifici 34%

FEBBREpolmonite ostruttiva, ascesso polmonare

Qualsiasi episodio di polmonite recidivante o alenta risoluzione richiede approfondimenti

DISPNEAostruzione di un bronco principale o della trachea,versamento pleurico

TOSSEproduttiva o secca sintomo più comune

persistente da 3 settimanecambiamento delle caratteristiche

Intensità durata caratteristiche dell’espettorato

versamento pleurico interessamento esteso della superficie di scambio polmonare

DOLORE TORACICO :localizzato o diffuso epigastrico o retrosternale scapolo-omerale. si intensifica con gli atti respiratori e con il variare della postura.

Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, irregolare nel ritmo

PleurodiniaNervoso radicoareMetastasi ossea

QUALSIASI EPISODIO DI EMOFTOE O EMOTTISI DEV’ ESSERE INDAGATO

EMOTTISIspesso in pieno benessere o preceduta da accessi di tosse indica rottura o erosione di vasi venosi bronchiali.

Emoftoesaltuaria e ricorrentesottovalutata

attribuita ad ectasie vascolari delle prime viepuò costituire il solo segno in un paziente con rx torace neg.

QUALSIASI EPISODIO DI EMOFTOE O EMOTTISI DEV’ ESSERE INDAGATO nei soggetti ultraquarantenni, fumatori o esposti a rischio professionale.

DISFAGIAsegno di malattia avanzata, generato dalla compressione esercitata dai

linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell’esofago. intermittente riferita come deglutizione dolorosa per i solidi e successivamente per liquidi.

Sospetto ca del polmoneruolo del medico di famiglia

Tosse 8-75%Perdita di peso corporeo 0-68%Dispnea 3-60%Dolore toracico 20-49%Emottisi / Emoftoe 6-35%Dolore osseo 6-25%Ippocratismo digitale 0-20%

Rx torace

Rx torace con Rx torace normaleIppocratismo digitale 0-20%Febbre 0-20%Astenia 0-10%Sindrome della vena cava superiore (SVCO) 0-4%Disfagia 0-2

Rx torace con anomalie sospette

Rx torace normaleSospetto clinico persistente

Tac torace

Visista pneumologo dedicatoMonitoraggio clinico radiologico

MMG Altro specialista SSN

Sintomatologia e

Obiettività

Sospetto CA POLMONE1

Rx Torace 2

POSITIVO

/DUBBIO

NEGATIVO

Altro Pronto Soccorso

Esce dal PDTA

NEGATIVO Monitoraggio MMG -

Esce dal PDTA4

Non basta escludere,nei quadri incerti, la genesi neoplastica del sintomo.È necessario correlare con sicurezza il

TAC3

VISITA

PNEUMOLOGICA 5

NEGATIVO

POSITIVO

(conferma del

sospetto)

PAG. 2

Monitoraggio MMG -

Esce dal PDTA4

È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera.

QUESTO E’ COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIACHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHICHE LO POSSONO AIUTARE

Sospetta neoplasia del polmoneRuolo del medico di famiglia

Rx torace

Rx torace normale

� Tosse � Perdita di peso corporeo� Dispnea� Dolore toracico� Emottisi / Emoftoe� Dolore osseo� Ippocratismo digitaleRx torace con

Non basta escludere,nei quadri incerti, la genesi neoplastica del sintomo.Rx torace normale

Sospetto clinico persistente

Pneumologo dedicato Monitoraggio clinico radiologico

� Ippocratismo digitale� Febbre� Astenia� Sindrome della vena cava superiore� Disfagia

Rx torace con anomalie sospette

Tac torace

la genesi neoplastica del sintomo.È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera.

QUESTO E’ COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIACHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHICHE LO POSSONO AIUTARE

La malattia oncologica non è mai un evento singolo Non riguarda mai soltanto l’individuo.È un “accadimento contestuale”, dunque familiare e s ociale

Richiede un approccio multidisciplinare negli stadi avanzati capacità tecniche ed operative

Capacità di operare una sintesi efficace tra Stadio delle malattiaStato generale del malatoOpzioni ed opportunità terapeuticheVolontà del malato

MEDICO DI FAMIGLIA

Queste condizioni delimitano un perimetro che può essere più o meno ampio ma che deve essere occupato attivamente.

Volontà del malatoLinee guida EvidenzeRaccomandazioniRisorse localiPossibilità di accesso alle terapie

DI FAMIGLIARuolo attivo

La lesione si estende spesso oltre i limiti della radicalità chirurgicae della resecabilità

Spesso presenti segni e sintomi da interessamento intrapolmonarePossono comparire a breve segni e sintomi

da diffusione extrapolmonare

Carcinoma polmonare alla diagnosi:localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa il 40%.

da diffusione extrapolmonare intratoracica;da diffusione extratoracica;sindromi paraneoplastiche;sintomi sistemici non specifici

MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA

PRESENTAZIONE TARDIVA

Carcinoma polmonare alla diagnosi:localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa il 40%.La lesione si estende spesso oltre i

limiti della radicalità chirurgicae della resecabilità

Terapie perseguono il miglioramento dei i sintomi,con l’obiettivo principale di allungare la vita

CHIRURGIA CON INTENTENTO CURATIVO E’ POSSIBILE SOLO PER POCHI PAZIENTI

TRATTAMENTO CHEMIO-RADIOTERAPICO PUO’ PERDERE PROGRESSIVAMENTE AMBIZIONI PER NUMEROSI PAZIENTIPER ETA’

COPRESENZA DI ALTRE PATOLOGIENESSUNA TERAPIA ATTIVA

MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

Malato e famiglia

LA VALUTAZIONE E LE INDICAZIONI DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE NECESSITANO DI ESSERE ASSORBITE E SPESSO DISCUSSE- DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA

CONDIVIDE IL PIANO E LO FA PROPRIO

CIO’ PRESUPPONE

Team multidisciplinare

CIO’ PRESUPPONEINFORMAZIONI CONDIVISECARTELLA CONDIVISAUNIFORMITA’ DI GIUDIZIO

LA RELAZIONE CON IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NON DEVE LIMITARSI AD UNO SCAMBIO DI LETTERE MA DEVE CONCRETIZZARSI IN UNA COMUNICAZIONE PERIODICA, APERTA, FRANCA. CARTELLA

ONCOLOGICAUNICA E CONDIVISA

?

�COMPLETAMENTO DELLA STADIAZIONE

COLLABORAZIONE STRETTA TRAMEDICO DI FAMIGLIA TEAM MULTIDISCIPLINARE

OBBIETTIVI DELLE TERAPIETEMPILIMITI EFFETTI COLLATERALICRITICITA’QUALITA’ DI VITA PROGNOSI

�COMPLETAMENTO DELLA STADIAZIONE�STESURA DEL PIANO TERAPEUTICO �COMPARSA DI SINTOMI/SEGNI �COMPARSA DI EFFETTI COLLATERALI �VALUTAZIONE DEI RISULTATI�CAMBIO DI STRATEGIA TERAPEUTICA�NECESSITA’ DI TERAPIE DI SUPPORTO�NECESSITA DI CURE PALLIATIVE�COMUNICAZIONE DELLA PROGNOSI

CONDIVISIONE PIANO TERAPEUTICO STESURA DI UN PIANO ASSISTENZIALECONTROLLO EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACIVERIFICA PERIODICA DEI RISULTATI

MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

PRESENZA SORVEGLIANZA CLINICA ASSISTENZAPRESENZA SORVEGLIANZA CLINICA ASSISTENZA

MANTENGONO L’ADESIONE ALLA TERAPIA MANTENGONO L’ADESIONE ALLA TERAPIA INFONDONO FIDUCIAINFONDONO FIDUCIAAIUTANO MALATO E FAMIGLIA A SOPPORTARE E GESTIRE L E DIFFICOLTÀAIUTANO MALATO E FAMIGLIA A SOPPORTARE E GESTIRE L E DIFFICOLTÀINNESCANO LA COMPLICITÀ TERAPEUTICAINNESCANO LA COMPLICITÀ TERAPEUTICA

VISITA PERIODICA DEL MALATOCOLLOQUIO PERIODICO CON LA FAMIGLIACOLLOQUIO PERIODICO CON LA FAMIGLIA

Chiarezza e CertezzeMEDICO

DI FAMIGLIARuolo attivo

Storia naturale della malattia?Conosco la possibile/probabile evoluzione clinico -sintomatologica della malattia per quel malato?

Ipotizzare le probabili tappe della malattia elemento cardine

per interpretare correttamente segni e sintomiper trattarli adeguatamente per aiutare il paziente nelle possibili scelteper sostenere la comunicazione

clinico -sintomatologica della malattia per quel malato?

Neoplasia polmonareSindromi paraneoplastiche

SncScheletroSurreneRetroperitoneoFegato

Endocrino, Neurologico, Cutaneo,Ematologico,Coagulativo, Collagenopatico

Espansione endotoracica

Polmonecontrolaterale

Metastasi a distanza

Ostruzione della cava superiore

Invasionedei grossi bronchi e della trachea

InvasioneFrenico,Ricorrente, Esofago

Pleurite neoplastica

Edemaa mantellina

TosseEmoftoe

SinghiozzoDisfoniaDisfagia

Invasioneparetetoracica

PANCOASTHORNER

Fegato Collagenopatico

Dolore Dispnea Sindromi neurologicheInsufficienza epatica etc

endotoracica controlaterale

NEOPLASIA POLMONARE NSCLC III° STADIO

Espansione endotoracica

Ostruzione della cava superiore

Invasionedei grossi bronchi e della

InvasioneFrenico,Ricorrente, Esofago

Pleurite neoplastica

Edema

Invasioneparetetoracica

della trachea

Edemaa mantellina

TosseEmoftoe

SinghiozzoDisfoniaDisfagia

DOLOREALT. VENTLAZIONE

TOSSEDIMAGRAMENTO ANORESSIA DOLORE TORACICOEMOTTISIDISPNEADOLORE OSSEO STRIDORE INSPIRATORIO-SIBILO ESPIRATORIODISFONIA DISFAGIA SINGHIOZZOSEGNI RELATIVI ALL’OSTRUZIONE DELLA CAVA

AGGRAVAMENTO

COMPARSA

CEFALEA,SONNOLENZA DISPNEA EDEMA AGLIA ARTI SUPERIORISEGNI RELATIVI ALL’OSTRUZIONE DELLA CAVA

FEBBREPOLMONITE IN ATELETTASIAPOLMONITE AB INGESTIIS

EDEMA AGLIA ARTI SUPERIORI

AGGRAVAMENTO DEL QUADRO CLINICO

TERAPIA SINTOMATICA E CAUSALE PRONTA

MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

“LA SORVEGLIANZA” sui sintomi se è:frequente,non formale, non sommaria, non frettolosa, non burocratica,DIVENTA STRUMENTO TERAPEUTICO EFFICACE

Alleanza terapeuticaRispetto SinceritàLealtàPresenza Vicinanza

AscoltareCredereRiflettereComunicareAgire

Terapie di supportoCure palliative

QU

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MEDICO DI FAMIGLIARuolo attivo

ADISPECIALISTINUCLEO CURE PALLIATIVE

Terapie oncologiche Q

UA

LITA

’ DI V

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GNOSI

Controllo dei sintomi Risposte a bisogni funzionali, psicologici, sociali , spirituali

PERSONALIZZAZIONE DELLA CURA

Cure attive, cure di sostegno, cure palliative e qu alità di vita non sono scelte alternative

maaspetti che si devono integrare

ComunicazioneRelazione

Qualità di vitaCure attive

Cure di sostegnoAlleanza terapeutica

Relazione Qualità di vita

La buona relazione e la buona comunicazione sono nell e corde della medicina di famigliaNella malattia neoplastica vanno cercate ed ottimizza te

“La comunicazione ben coordinata al contesto è un atto medico per eccellenza”. (Mosconi, 2001)

Tempo Passaggio dalle terapie attive alle sole cure di supporto e palliative costituisce il tempo più critico in tutta la storia di un malato oncologico

La cura non è più il mezzo per ottenere la guarigioneLa cura non è più il mezzo per ottenere la guarigione

Non c’è più alcun mezzo per ottenere la guarigione

È stata comunicata la prognosi? E da chi? Quando?

Che cosa sanno esattamente i famigliari?

Che cosa conosce e vuole sapere il malato della pro pria malattia?

Il “passaggio”dalle terapie attive alle “cure palli ative domiciliari” avviene in un contesto di certezze e di chiarezza?

Le informazioni che hanno famigliari sono state val utate e discusse?Che cosa si aspetta la famiglia, e di quali risorse dispone?

E’ necessario individuare una strategia comunicativ a comune e condivisa con oncologo e con la famiglia

INGUARIBILITÀ PROGRESSIONE

DI MALATTIA

SOSPENSIONE DELLE CURE ATTIVE

PROGNOSI INFAUSTAPresenza, Assistenza, CuraCONTROLLO DEI SINTOMI

PROGNOSI INFAUSTACONTROLLO DEI SINTOMI

Terapia del dolore Terapia della dispneaAccompagnamentoCURE PALLIATIVE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE