LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012

LAPORAN JAGA DM RUANGAN Kamis, 3 Mei 2015Identitas Nama Pasien : Tn. IBY Umur: 35 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Meuraxa No. CM: 687916AnamnesisKeluhan utamaPenurunan kesadaran 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Idi Aceh Timur dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Awalnya pasien tidak respon dengan komunikasi, pasien dapat berbicara namun tidak sesuai dengan pertanyaan dan kini pasien mulai tidak bicara baik ditanya ataupun tidak. Sebelumnya pasiennya mengalami demam sejak 2 minggu SMRS. Demam disertai menggigil dan berkeringat banyak dan juga disertai dengan sakit kepala. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Riwayat nyeri pada persendian disangkal. Gusi berdarah disangkal dan bintik-bintik darah di kulit disangkal. Pasien mengeluh batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk tidak disertai sesak, batuk tersebut dirasakan berdahak. Mata terlihat kuning disadari pasien sejak hari kedua demam. BAK dalam batas normal, dengan warna kuning, bau khas urin. BAB dalam batas normal, frekuensi 1-3 x/hari, dengan konsistensi cair, warna kuning. Nyeri saat BAK dan BAB disangkal. Pasien mengalami kejang, sehari 2 -3 kali berupa gerakan tangan yang tidak disadari. Riwayat keluar kota atau ke daerah hutan atau gunung tidak ada.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM, asma, alergi, hipertensi, dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat DM, asma, alergi, hipertensi, dan penyakit jantung disangkalRiwayat Penggunaan ObatTidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan KebiasanPasien seorang pekerja pabrik pupuk di daerah aceh besar

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran : ApatisTD: 110/60 mmHg. N: 82 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkatRR: 20 x/menit. S: 37,6 C Kulit : sawo matang, turgor kembali cepatKepala : normocephali, deformitas (-)Rambut : hitam, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, mata cekung (-/-)Telinga: normotia, dalam batas normal Hidung: napas cuping hidung (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis sentral (-)Leher : TVJ 5-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)Pemeriksaan FisikThorak depan : In : Gerakan dada simetris pada statis dan dinamis, retraksi (-)Pa: Sulit dinilaiPe: Sonor menurun di paru kanan bawahA : Suara napas Bronchovesikuler, ronkhi basah kasar di 1/3 bawah paru kanan, wheezing tidak adaPemeriksaan FisikJantung:I :iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis tidak terabaP: batas kanan: 1 jari lateral linea para sternalis dextrabatas kiri: 1 jari lateral ICS V linea midclavicularis sinistraA: BJ I > BJ II, reguler, gallop tidak ada, bising tidak adaPemeriksaan FisikAbdomen: I : simetris, spider naevi tidak adaP : soepel, hepar lien dan ren tidak teraba, area troube terisiP : timpani, shifting dullness tidak adaA : peristaltik (+) 5-7 x/menit, kesan normal

Ekstremitas: edema tidak ada dan pucat ada di kedua tangan dan kakiGenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan PenunjangLab RSUZA (03/05/2015)Hb : 7,0 g/dlHt : 20 %Eritrosit: 2,5 x 10^6/ulLeukosit: 5,6 x 10^3/ ulTrombosit : 133 x 10^3/ ulHitung jenis: 11/0/55/30/5 %CT: 9 menitBT: 3 menitNa: 131 mmol/LK: 5,4 mmol/LCl: 96 mmol/LGDS : 123 mg/dLAlbumin: 2,54 gr/dLGlobulin: 2,05 gr/dLHbsAg: negatifBilirubin total : 3,36 mg/dlBilirubin direct : 2,43 mg/dlSGOT : 62SGPT : 95

Hasil Lab IPD 5/5/2015 :

Hb: 10,6 g/dlLED: 12,5 mm/jam

MDT : E : Normokrom normositerL : distribusi jumlah normal,blast (-)T : distribusi kurang, giant (-)CT : 10

Urinalisa Protein : (-)Reduksi : (-)Bilirubin : (-)Urobilinogen (+)CT : 10

Sediaan darah tebalDitemukan parasit dalam eritrosit, 1-2 buah setiap 10 lapngan pandang, bentuk oval, tepi lancip dengan inti berkumpul ditengah , kesan suatu plasmodium falsifarum stadium makrogametosit

Rontgen Thorax PAKelayakan baca rontgen :Identitas (+)Tanggal (+)Marker (+)Intensitas cukupInspirasi maksimal, skapula di luar lapang paruInterpretasi foto thorak :Trakea : posisi medialSub kutis: emfisema (-)Tulang iga kanan dan kiri : fraktur (-)Sela iga tidak melebarParenkim paru kiri dan kanan : hiperaerasi (-), infiltrat (-)CTR : 50 %Sudut costofrenikus kanan dan kiri : tajamDiafragma kanan dan kiri : normalKesimpulan : ro thorax normal

EKGIrama: SinusAxis : normo axisGel. P : 0,08 sQRS comp: 0,04 sQRS rate : 86 x/menitPR interval: 0,16 sST elevasi : (-)ST depresi : (-)T inverted : (-)QS pattern: (-)LVH : (-)VES: (-)

Kesan : Sinus ritme, HR 84 x/menit

16RingkasanPasien laki - laki, 35 tahun, dengan keluhan penurunan kesadaran, dialami 2 hari , memberat 1 hari SMRS. Pasien mengalami demam sejak 2 minggu SMRS, naik turun, diawali dengan menggigil dan diakhiri dengan keluar keringat. Muntah tidak ada, batuk ada berdahak.endemis malaria disangkal Mata mulai berwarna kuning setelah 2 hari demam. Pasien juga mngeluh nyeri kepala. Riwayat trauma tidak ada, riwayat bepergian kedaerah hutan/ gunung/ daerah BAB lunak 3 x sehari berwarna kekuningan.. Pasien merupakan pekerja di pabrik pupuk , samahaniPF. TD 105/60 mmHg, FN 62 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 18 x/1 , T 37,6 C Mata : konj palp inferior pucat (+) thorax :Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis, , Sonor memendek di paru kanan bawah A: suara napas Bronchovesikuler, ronkhi basah kasar di lap paru kanan bawahAbdomen ; area troube terisii, hepatomegali (-)Laboratorium Hb : 5,2 g/dl, Diftel : 11/0/55/30/5 HbsAg : (-) , Bilirubin total : 3,36 mg/dl, Bilirubin direct : 2,43 mg/dlSGOT : 62, SGPT : 95 Na : 134, kalium 3,4

Foto thoraks : Dalam Batas normalDaftar MasalahMalaria serebralCAPAnemia sedang normokrom normositerHipoalbumin

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. Malaria serebralPenurunan kesadaran 2 hari, memberat 1 hari.Demam 2 minggu, naik turun, disertai dengan menggigil dan berkeringatBatuk 10 hari terakhirMata terlihat kuning sejak 2 hari demamRiwayat bepergian keluar kota (-)

Pf/ TD: 110/60 mmHg, FN 84 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat , RR 18x, T: 37,7Mata : konj palp inf pucat (+), ikterik (+/+)Abdomen : area traube (+)Lab : Hb : 7 g/dl NS : 55 %Parasit plasmodium (+) falciparum dan vivax

Dipikirkan suatu malaria serebral. Dipikirkan juga kemungkinan meningitis dan encephalitis

sediaan darah tebal dan tipis CT scan

Non Farmakologi - tirah baring- O2 kanul nasal 2-4 lNGT dan catheter (pantau urin)Diet sonde 1500 kalori

Farmakologi- Inj artesunat 120 mg pada jam 0 12 - 24

Monitoring Awasi tanda tanda vital perbaikan GCS

Edukasi Menjelaskan pada keluarga kemungkinan penyebab Penyakit Menjelaskan kepada pasiententang rencana pemeriksaan dan terapi

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana2. CAP Batuk (+) selama sakit, berdahak (+)Demam (+) 2 mingguNafsu makan kurang, penurunan berat badan (+)Sesak Nafas (-)Pf/ TD : 105/60 mmHg RR :18 x/ menit, Temp : 37,6Thorax : I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisP: Sulit dinilaiP: Sonor memendek di paru kanan bawahA: suara napas Bronchovesikuler, ronkhi basah kasar di lapangan paru kanan bawah, wheezing tidak ada

Lab :Hb : 7 g/dl ,NS : 56 %PSI score :

Dipikirkan CAP, dipikirkan juga kemungkinan TB paru dengan infeksi sekunderKultur sputum dan ST Sputum BTA Ro thoraxNon farmakologi- tirah baring- O2 kanul nasal 2-4 lNGT dan catheter (pantau urin)Diet sonde 1500 kalori

Farmakologi-inj meropenem 1 gr/12 jam (skin test)

monitoringCek DR/3 hariRo thorax ulang

Edukasi Menjelaskan pada pasien tentang penyebab penyakit dan rencana therapi

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3.Anemia sedang - Sesak nafas (-)Riwayat BAB hitam dan muntah hitam (-)Demam 2 mingguPenurunan kesadaran 2 hari memberat 1 hari

Pf/ TD: 110/60 mmHg, FN 84 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat , RR 18xMata konj palp inf pucat (+), ikterik (+/+)Abdomen : area traube (+)Lab : Hb : 7 g/dl

MDT : E : Normokrom normositer, ditemukan parasit L : jumlah normal, blast (-) T : ju,mlah kurang, giant trombosit (-)

Dipikirkan suatu anemia sedang normokrom normositer akibat penyakit kronik , dipikirkan pula akibat pendarahanRetikulosit countNon farmakologi- tirah baring- O2 kanul nasal 2-4 lNGT dan catheter (pantau urin)Diet sonde 1500 kaloriFarmakologi- Transfusi sd Hb > 10

MonitoringDarah rutin post transfusi

Edukasi :-Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab anemia- Menjelaskan pada pasien komplikasi dari transfusi

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4.Hipoalbumin Penurunan kesadaran 2 hari memberat 1 hariDemam 2 minggu intake makanan kurangMual dan muntah tidak dikeluhkan

Pf/ TD: 105/60 mmHg, FN 84 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat , RR 18x, T: 37,5 ekstremitas : edema (-)

Albumin: 2,45Globulin : 3,36

Dipikirkan suatu hipoalbumin karena intake kurang

Non Farmakologi- tirah baring- O2 kanul nasal 2-4 lNGT dan catheter (pantau urin)Diet sonde 1500 kalori + ekstra putih telur

FarmakologiHuman albumin 20 % 100cc 1 fls / hari

Monitoring :- Albumin / 3 hari

Edukasi :-Menjelaskan pada pasien tentang penyebab hipoalbumin menyarankan agar pasien meningkatkan konsumsi makanan berprotein tinggi

Terima kasih