PEDIATRIA FORENSEPEDIATRIA FORENSE

DEFINICION

• Estudia los asuntos medico legales del menor de 12 años en relación a su nacimiento, filiación, lesiones de interés medico-forense, mortalidad de interés medico forense, y otros donde la aplicación del conocimiento medico puede tener alcance jurídico en niños.

NACIMIENTO

• El fin supremo del estado y de la sociedad es la persona humana.

• Nacimiento es de trascendencia biológica y legal, por ello tiene derechos desde el mismo instante de su nacimiento.

• Derechos como: goce de los derechos civiles, derecho a la vida, derecho a la integridad física, derecho a la libertad, al honor y los demás inherentes a la persona.

NACIMIENTO

• Derecho a disponer de forma altruista en todo o parte de su cuerpo.

• Derecho a negarse a un acto de disposición total o parcial de su cuerpo.

• Derecho a la intimidad, obtener regalías de autor o inventor, etc.

PEDIATRIA FORENSE

• El apoyo del medico legista es determinar si el producto de la concepción nació vivo o murió antes de nacer, por lo que la atribución de los derechos patrimoniales esta condicionada a que nazca vivo, incluso el infanticidio, penado en el código civil, constituye un delito solo si el producto de la concepción “nació vivo”

PRUEBAS DE VIDA EXTRAUTERINAS

DOCIMASIASDOCIMASIAS

DOCIMASIA PULMONAR

Docimasia ectoscopica: Es negativa: si lo pulmones

están colapsados, de aspecto hepático, en la parte posterior de la jaula torácica.

Falso negativo: atelectasia pulmonar.

Es positiva: pulmón distendido, esponjoso de bordes romos, color rosado, aspecto brillante con crepitaciones a la palpación digital.

DOCIMASIA HIDROSTATICA

• Negativa si se hunde:

• Para corrobar se cortan trozos de pulmón:

P

DOCIMASIA HIDROSTATICA

• Es positiva:

Cuando el paquete traqueobronquial colocado en agua flota en su totalidad o en porciones

• Hay falsos positivos como en el caso de la putrefacción.

P

DOCIMASIA HISTOLOGICA

• Positiva: si al corte se aprecia luces bronquiales amplias, alveolos despegados con eptileo aplanado.

DOCIMASIA HISTOLOGICA

• Caso de putrefacción: Tabiques alveolares rotos y burbujas diseminadas en los intersticios.

DOCIMASIA HISTOLOGICA

• Negativa: bronquiolos colapsados, epitelio alveolar cúbico.

DOCIMASIA GASTROINTESTINAL

• Positiva si al sumergir en bloque el tracto gastrointestinal con ligaduras en cardias; piloro; ileon; válvula ileocecal y recto, flota en su totalidad o uno de los segmentos de acuerdo a la aire deglutido según el tiempo de vida extrauterina.

• Falso positivo en putrefacción.

DOCIMASIA CARDIACA

• Observar la presencia o no de conducto arterioso que se ocluye mas o menos a los 30dias post nacimiento.

• Si se aprecia luz en el conducto en la necropsia entonces el niño tiene menos de 30dias y si esta cerrado tenia mas de 30dias

DOCIMASIA CARDIACA

• Tambien se puede observar el agujero de botal (foramen interauricular)

• Este se ocluye a los 15dias despues del parto.

FILIACION

CONCEPTO

• Biológico: significa que una persona ha sido procreada por otra.

• Jurídico: relación entre personas en condición de padre y madre y las que se sitúa la de los hijos distribuyendo derechos y obligaciones entre ellos.

CODIGO CIVIL

• Derecho al nombre

• Registro civil

• Apellidos

• Extramatrimonial

• Filiación materna

FILIACION MATRIMONIAL

• Articulo 115 la filiación matrimonial paterna o materna quedara determinada por la inscripción del nacimiento junto con la del matrimonio de los padres.

• Se acredita:– Registro civil– Documento o sentencia– Presunción de paternidad matrimonial

• Se considera que es hijo del marido si nace después de los 180 días de casados o durante los 300 días de Disolución.

FILIACION EXTRA MATRIMONIALLEY Nº 28457

• Artículo 1°.- Demanda y Juez competente

• Quien tenga legítimo interés en obtener una declaración de paternidad puede pedir a un Juez de Paz Letrado que expida resolución declarando la filiación demandada.

• Si el emplazado no formula oposición dentro del plazo de diez días de haber notificado válidamente, el mandato se convertirá en declaración judicial de paternidad.

• Artículo 2°.- Oposición

• La oposición suspende el mandato si el emplazado se obliga a realizarse la prueba biológica de ADN, dentro de los diez días siguientes. El costo de la prueba será abonado por el demandante en el momento de la toma de las muestras o podrá solicitar el auxilio judicial a que se refieren el artículo 179° y siguientes del Código Procesal Civil.

• El ADN será realizado con muestras del padre, la madre y el hijo.

• Si transcurridos diez días de vencido el plazo, el oponente no cumpliera con la realización de la prueba por causa injustificada, la oposición será declarada improcedente y el mandato se convertirá en declaración judicial de paternidad.

NEGACION DE LA PATERNIDAD

• Cuando el hijo nace antes de cumplir los 180 días siguientes a la celebración del matrimonio y después de los 300 días de disolución

• impotencia coeundi ( imposibilidad de lograr la erección del pene por estimulación)

• Impotencia generandi ( incapacidad para engendrar o esterilidad masculina)

PRUEBAS DE FILIACIONPRUEBAS DE FILIACION

Pruebas biologicas

Transmision de Enfermedades geneticas

Y anomalias constitucionales

Herencia biologica de caracteres

Normales: morfologicos, psiquicos,

Fisiologicos y fisico-quimicos

Prueba heredobiologica o antropomorfologica

Metodo de KHUNE

Pruebas de grupos sanguineos:

• Grupos eritrocitarios inmunologicos

• Grupos leucocitarios y plaquetario

• Grupos sericos

• Grupos enzimaticos eritrocitarios

• Sistema HLA

• ADN

Grupos sanguineos eritrocitarios

AbO, RH, Kell, Kidd; Duffy, MNSs.

SON SOLO EXCLUYENTES DE PATERNIDAD (20%)

Grupo Sanguíneo Antígenos Anticuerpos Genotipo

A A Anti-B AA, AO

B B Anti-A BB, BO

AB A, B ninguno AB

Oni A, ni B

(solo H)Anti-A, Anti-B OO

Alelo de la madre

Alelo del padre

El genotipodel

descendiente

Tipo sanguíneo

deldescendient

e

A A AA A

A B AB* AB

A O AO A

B A AB* AB

B B BB B

B O BO B

O O OO O

|

GRUPOS SANGUINEO

HIJOS

IMPOSIBLES POSIBLES

OO O A, B, AB O

AA O B, AB A, O

AA A B, AB A, O

AA B NO HAY A, B, AB, O

BB B A, AB B, O

BB O A, AB B, O

ABAB O O, AB A, B

ABAB A, B, AB

O A, B, AB

ORH +ORH + ORH +

NO se puede concluir que sea el padre porque el 66% de la poblacion en ORH +, si fuera Rh – el padre si se puede excluir.

HLALos antigenos HLA se encuentran anclados a las membranas de la celula, su estudio generalmente se hace en los goblulos blanco.

ES el mas polimorfico que se conoce y esta codificado por los genes del brazo corto del cromosoma 6

HLA: Incluye en la paternidad

50% 50%

HLA

• Es suficiente estudiar dos a tres antigenos del sistema.

• Se heredan en Bloque:

A2, B14, CW8 y la otra unidad es: A9, B37, CW3

A2, B14, CW8, A3, B12, CW7.

FILIACION MATERNA

FILIACION MATERNA

• Se establece por el nacimiento o por declaracion judicial, si se prueba el hecho de parto y la identidad del hijo.

• Peritaje medico: Factibilidad del parto en la mujer

• Es impugnada en : parto supuesto o suplantacion del hijo

FILIACION MATERNA

• “La mujer podrá ejercitar la acción de impugnación de su maternidad justificando la suposición del parto o no ser cierta la identidad del hijo”.

• Se acepta: la prueba del grupo sanguineo negativa, u otros de carácter cientifico asi como pruebas de esterilidad.

EL ADN Y LA FILIACION

• En el hombre todas las células surgen de una inicial, el cigoto, el que se forma a partir de la unión del ovulo con el espermatozoide.

• 46 cromosomas 23 de la via paterna 23 de la via materna• La fusión de ambas informaciones

genéticas da lugar al material genético del hijo.

En consecuencia cada individuo es único en su información genética . La excepción gemelos monocigotos.

• La información de la primera célula es heredada por cada una de las células que se van a formar posteriormente.

El juicio de la filiación involucra un conflicto social pues a la sociedad le interesa asegurar la responsabilidad procrea-cional y el derecho del niño a obtener una identificación.

• La determinación de la paternidad involucra una serie de análisis que relacionan geneticamente a la madre, hijo y a él o los supuestos padres .

• El estudio del ADN se realiza a traves de: reacción en cadena de la polimerasa y la electroforesis

• La posibilidad de conseguir la identificación de un individuo mediante el estudio de ADN se basa en el hecho de que su cadena esta compuesta por cuatro pares de bloques (adenina, timina, citosina, guanina) la unión de estas cuatro bases da lugar a largas secuencias con combinaciones variables.

• Estas secuencias y combinaciones son únicas en su largo y en su localización para cada persona y son las que determinan la huella dactilar química .

• El ADN se puede obtener de cualquier tejido : sangre, piel, pelo, etc.

• Las técnicas para su aislamiento son bastante semejantes a las empleadas para cualquier tipo de muestra que se quiera investigar.

• Las muestras generalmente son de sangre o por hisopado de la mucosa bucal

TECNICA

• Se resta al hijo todo el material que comparte con su madre.

• Luego se comprueba si el supuesto padre posee el material genético que le queda al hijo (material que ha heredado forzosamente de su padre biológico).

• En caso de que haya mas de un padre supuesto

se descarta en el hijo aquellas

bandas que pueden haber sido cedidas por la madre y con las restantes hay que ver que padre tiene exactamente las mismas bandas que estan presentes en el hijo.

• La probabilidad de error en la confirmación de la paternidad es de 1 en un millón para una zona multilocus con 20 bandas, (precisión es de un 99.999%).

SEVICIAS EN NIÑOS

• Son actos de crueldad extrema, maltratos, privaciones de alimentos en menores de 12 años.

• Los autores de este tipo de maltrato son:

-Padre alcohólico Recurren a la violencia -Madrastra haciendo uso de sus -Hermanastra manos, pies, objetos calientes, violación, negación de alimentos.

• Estas lesiones se pueden objetivar como lesiones físicas antiguas, recientes, cicatrices, ausencia de cabello, deformaciones, manchas, peso no correspondiente con la edad cronológica, fracturas aspectos descuidado en su vestir y aseo.

• Agresiones verbales: crueldad mental que afecta el desarrollo de su personalidad, actitudes de timidez, apatía, marginación “Síndrome de niño maltratado”.

MUERTE INFANTIL DE MUERTE INFANTIL DE INTERES MEDICO - FORENSEINTERES MEDICO - FORENSE

MUERTE SUBITA

MUERTE VIOLENTA

MUERTE SUBITA

MUERTE SUBITA

•Muerte aparente súbita e inesperada

•Autopsia no se revela causa clara de muerte

FACTORES DE RIESGO GENERALES

EDAD:EDAD: Mes – 6 meses, madres <20 años.SEXO:SEXO: Lactantes varones 2 / 1

CLIMA:CLIMA: Meses fríos de invierno (infecciones)

RECURRENCIA:RECURRENCIA: Riesgo aumentado en muerte súbita por hermanos.

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

± FAMILIAS EN SITUAC. ECONÓMICAS FAMILIAS EN SITUAC. ECONÓMICAS DESFAVORABLESDESFAVORABLES

± MADRES JÓVENES: MADRES JÓVENES: Riesgo 18 veces>

± ENF. DURANTE EL EMBARAZOENF. DURANTE EL EMBARAZO

± INTERVALOS INTERGESTACIONALES INTERVALOS INTERGESTACIONALES CORTOSCORTOS

± CUIDADOS Y CONTROLES CUIDADOS Y CONTROLES PRENATALES DEFICIENTESPRENATALES DEFICIENTES

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

± CIGARRILLO DURANTE EL EMBARAZO:CIGARRILLO DURANTE EL EMBARAZO: Aumenta riesgo de aborto, RCIU, muerte súbita.

± ADICCIONES A DIFERENTES DROGAS:ADICCIONES A DIFERENTES DROGAS: Marihuana, cocaína, heroína.

± MADRES H.I.V POSITIVAS:MADRES H.I.V POSITIVAS: Manifestación directa.

FACTORES DE RIESGO NEONATALES Y POSTNATALES

• PREMATURIDAD Y BAJO PESO AL PREMATURIDAD Y BAJO PESO AL NACER:NACER: <2500gr.; 17 veces+: <100grs

• INMUNIZACION: INMUNIZACION: No hay estudios con tal efecto.

• POSIC. DEL LACTANTE A DORMIRPOSIC. DEL LACTANTE A DORMIR

• ALTE:ALTE: Evento de aparente amenaza de vida; apnea, cambio de coloración, alt. Del tono muscular, ahogos o areadas.

• COMPARTIR LA CAMA O CUARTO COMPARTIR LA CAMA O CUARTO

FACTORES DE RIESGO NEONATALES Y POSTNATALES

• INFECCIONES:INFECCIONES: Rinitis, hipertermia, lesiones inflamatorias del árbol bronquial, influenza, afecc. GI, hipertermia e hipotermia en invierno, etc.

NECROPSIANECROPSIA

• MUY MINUCIOSAMUY MINUCIOSA• Edema pulmonar, Focos Edema pulmonar, Focos

hemorrágicos intraalveolares, hemorrágicos intraalveolares, infiltrac. Cell polimorfa.infiltrac. Cell polimorfa.

• Equimosis puntiforme en pulmón y Equimosis puntiforme en pulmón y corazón, aspiración alimenticia y corazón, aspiración alimenticia y bronquio alveolar difusas, neumonías bronquio alveolar difusas, neumonías difusas, membrana hialina.difusas, membrana hialina.

Edema pulmonar Focos hemorragicos

Pulmon con focos

MUERTE VIOLENTA

ASFIXIASASFIXIAS

• Diferenciar de otras asfixias (Circular Diferenciar de otras asfixias (Circular de cordón, SFA, DPNI): DOCIMASIASde cordón, SFA, DPNI): DOCIMASIAS

• RN ofrece notable resistencia a la RN ofrece notable resistencia a la muerte muerte asfíctica………………………,PORQUE?asfíctica………………………,PORQUE?

• Asfixia violenta es evidente Asfixia violenta es evidente equimosis subpleurales y equimosis subpleurales y subpericardicas, subpericraneales, y subpericardicas, subpericraneales, y de color oscurode color oscuro

VARIABLES ASFICTICASVARIABLES ASFICTICAS

• OCLUSION DE ORIFICIOS RESP.: OCLUSION DE ORIFICIOS RESP.: Con Con la mano u objeto blando sobre la cara a la mano u objeto blando sobre la cara a nivel de orificios resp.;aplastam. de la nivel de orificios resp.;aplastam. de la nariz y excoriaciones en labios.nariz y excoriaciones en labios.

• OBSTRUCCION DE VIAS RESP. POR OBSTRUCCION DE VIAS RESP. POR CUERPOS EXTRAÑOS: CUERPOS EXTRAÑOS: Como pedazos Como pedazos de trapos, gasas o algodones, papeles, de trapos, gasas o algodones, papeles, etc. Lesiones de garganta y boca con etc. Lesiones de garganta y boca con desgarros que llegan a faringe, y Fxdesgarros que llegan a faringe, y Fx

• COMPRESION TORACO – ABDOMINAL: COMPRESION TORACO – ABDOMINAL: Dejando caer su peso sobre al niño Dejando caer su peso sobre al niño (intencionalidad criminal?).(intencionalidad criminal?).

• ESTRANGULACION A MANO: ESTRANGULACION A MANO: Con Con oclusión de vías resp.; excoraciones oclusión de vías resp.; excoraciones por uñas de dirección vertical.por uñas de dirección vertical.

• ESTRANGULACION A LAZO: ESTRANGULACION A LAZO: Surco en Surco en el cuello; estrangulac. criminal los el cuello; estrangulac. criminal los pulmones están areados porque el pulmones están areados porque el niño respiró prev.niño respiró prev.

VARIABLES ASFICTICASVARIABLES ASFICTICAS

• SUMERSION: SUMERSION: Mar, río, recipientes Mar, río, recipientes llenos de agua, letrinas y cloacas.llenos de agua, letrinas y cloacas.

• Sumersión intencional el niño fallece Sumersión intencional el niño fallece por distintos mecanismos por distintos mecanismos (lesiones (lesiones traumáticas graves provocadas al traumáticas graves provocadas al caer o paso forzado del niño a través caer o paso forzado del niño a través de angostura, lesiones craneales por de angostura, lesiones craneales por compresión, etc)compresión, etc)

VARIABLES ASFICTICASVARIABLES ASFICTICAS

LESIONES

Pueden consistir en:

Contusiones

• Más frecuentes: caídas de altura.

• Compresiones de cabeza:

Importantes: estallido craneal hasta focos de fracturas limitadas de donde parten varias fisuras irradiadas.

• Aprecie la impresión del instrumento, del suelo o la pared.

Heridas

Provocadas por objetos cortantes o punzantes.

Las zonas más a menudo interesadas son:

• Las fontanelas craneales

• Las sienes, la nuca, el cuello

• El tórax y alcanzan a veces el corazón.

• En abdomen y extremidades son muy raras (descuartizamiento del cadáver)

Envenenamiento

• Supresión del neonato mediante: introducción de sustancias tóxicas en su organismo

• Modalidad muy rara

Abandono de recién nacido

La ciencia médica reconoce como causa de muerte por infanticidio cuándo...

La madre voluntariamente no da aquellas unidades necesarias al recién nacido para el mantenimiento de la vida.

Las omisiones o faltas pueden ser de diferentes naturaleza:

• Abandono del neonato en un lugar frío y sin ropa

• Muerte asfíctica debido a la posición en que se dejó al niño

• Falta de alimento.

Generalmente en estos casos la madre intenta explicar la muerte del recién nacido por:

• Inexperiencia

• El estado de extrema debilidad en que se encontraba

• Estado delirante

• Estado inconsciente.

El médico debe comprobar:

• Inexperiencia: primípara y el feto no lo ha asistido nadie válida

• Debilidad • Inconsciencia: estados patológicos pérdida de

conscienciapor ejemplo: la epilepsia, eclampsia, ciertas cardiopatíaNO puede aceptarse sin demostrarse la causa

• Delirio: mayor parte de los casos los delirios NO son admisibles

Legislación en torno al RN

INFANTICIDIO

Infanticidio

• La muerte del RN por la madre, durante el parto o estando bajo el efecto del estado puerperal.

• Muerte violenta de un niño en el momento que nace o en un corto periodo de tiempo posterior a su nacimiento, practicado por la madre y por móviles de honor.

Código Penal Artículo 110.- Infanticidio

La madre que mata a su hijo durante el parto o bajo la influencia del estado puerperal, será reprimida con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de 4 años, o con prestación de servicio comunitario de 52 a 104 jornadas

Para ser considerado delito deben concurrir las siguientes circunstancias:

• Que la victima sea el recién nacido

• Que el recién nacido haya nacido vivo

• Que la muerte haya sido violenta

• Que la ejecute la madre

Para ser considerado delito deben concurrir las siguientes circunstancias:

• Que la acción sea causa honoris o por salvaguardia del honor de la mujer

• La muerte haya sido provocada voluntariamente

El examen de la madre en caso de infanticidio

La Investigación medico legal puede llevar a la determinación:– Fecha del parto– Información pueda contribuir a dar validez de

otras conclusiones emitidas por los peritos en relación al hecho.

El examen de la madre en caso de infanticidio, abarca:

1. Aspectos biológicos: – loquios– genitales externos– estado del útero– secreción Láctea– pared abdominal

Se parte de los siguientes supuestos:

• Vulva inflamada o varicosa

• Flujo loquial – durante tres día sangriento– Tres más serosanguinoliento– últimos tres días purulentos– Aprox. A los 12 días después parto el útero

desaparece en la pelvis menor.

El examen de la madre en caso de infanticidio, abarca:

Aspectos psiquiátricos:

• comprende el acto delictivo

• motivaciones reales, aparentes, el verdadero estado de su conciencia.

Debe hacerse la anamnesis

• Edad

• Estado civil

• Condición socioeconómica

• Nivel cultural

• Antecedentes personales

• Anamnesis de todo lo relativo al delito:Discernimiento sobre el alcance de la decisión

Examen Psicológico

• Nivel de inteligencia• Estudio• Tipo de personalidad• Madurez• Tendencia• Afectos• Impulsos• Afectividad

Conclusión:El informe médico legal se dirige a comprobar:

• Si el niño nació vivo y es viable• La causa de la muerte• La edad del feto y• El examen de la madre

Brouardel: No hay escollo más grande para el perito que el infanticidio