pediatrics - hepatobiliary

DISFUNGSI SISTEM HEPATO-BILIER PADA BAYI & ANAKIlmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Tarumanagara2010

HepatobilierFungsi sistem hepato-bilier:

Metabolisme karbohidratMetabolisme proteinMetabolisme lipidBiotransformasiSekresiFungsi hematogenikFungsi imunologik

Disfungsi Sistem Hepatobiler

Disfungsi metabolisme karbohidrat Disfungsi metabolisme proteinDisfungsi metabolisme LipidDisfungsi biotransformasiDisfungsi sekresiDisfungsi hematologik Disfungsi imunologikDisfungsi endokrin

(hipoglikemia)(hipoproteinemia)(hiperkolesterolemia)(gray syndrome)(kolestasis)(gangguan sistem koagulasi)(gangguan transport imunologi)(gangguan katabolisme tiroid))Hepatobilier

Manifestasi PatologisInflamasi dan / atau nekrosis

Kolestasis

Sirosis

TumorHepatobilier

Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSISInflamasi dan nekrosis sel heparInfeksi virusObat-obatan atau toksinHipoksiaGangguan imunologisRepair (sembuh)Cedera berkelanjutan (kronis)Kerusakan masif

SIROSISMekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSISKelanjutan dari obstruksi bilier kronik (sirosis bilier)

HepatobilierDisfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usia

Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usiaHepatobilier

Hepatitis Virus Hepatitis obat SepsisDisfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usiaHepatobilier

Hepatitis Virus Hepatitis obat Sirosis hepatisDisfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usiaHepatobilier

HepatomegaliJaundice / ikterusPruritusSpider AngiomasPalmar erytemaXantomaHipertensi PortalPerdarahan varisesAsitesEnsefalopatiAbnormalitas EndokrinDisfungsi renalDisfungsi pulmonal

Manifestasi KlinisHepatobilier

Ikterus / Jaundice

Adanya akumulasi / peningkatan kadar bilirubin serum, sehingga membran mukosa dan sklera berwarna kuning.Bilirubin :* Bilirubin I = bilirubin indirek= bilirubin unconjugated larut dalam lemak* Bilirubin II= bilirubin direk= bilirubin conjugated larut dalam airIkterus / jaundice

HiperbilirubinemiaIkterus / jaundicePeningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90 (buku ajar neonatologi)Istilah ini dapat digunakan untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin serum.

Ikterus / jaundiceIkterus neonatorumKeadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh ikterus pada sklera dan kulit akibat akumulasi birirubin indirek / atau tidak terkonjugasi atau I yang berlebih (buku ajar neonatologi).Hiperbilirubinemia non fisiologis (patologis) Bila kadar bilirubin serum terhadap usia neonatus di atas 95 presentil menurut Normogram Bhutani. Hiperbilirubinemia fisiologisMemerlukan terapi sinar tetap, tergolong non patologis Excessive Physiological Jaundice.

Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed, Arnold, 2002 : 414-432Ikterus / jaundice

5 fase metabolisme bilirubin1.Fase pembentukan bilirubin2.Fase transport plasma3.Fase liver up take 4.Fase konjugasi5.Fase ekskresi bilierSalah satu fase terganggu ikterus / jaundiceLokalisasi gangguan metabolisme bilirubin*Prahepatik*Intrahepatik*PascahepatikMetabolisme bilirubin

*Hemolisis Heme-80% berasal dari pemecahan eritrosit matang-20% berasal dari heme di sumsum tulang & hatiHemolisis penyebab utama : bilirubin indirekFase pra-hepatik *Transport plasma : bilirubin indirek berikatan dgn albumin tidak ada dalam urinMetabolisme bilirubin

*Liver up take : proses pengambilan bilirubin indirek oleh hatiFase intra-hepatik*Konjugasi : Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dlm sel hati dikonjugasi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisir enzim bilirubin glukuronil transferase bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk / bilirubin II. Metabolisme bilirubin

*Ekskresi bilirubin.-Bilirubin konjugasi / direk / II dikeluarkan ke dlm kanalikulus bersama bahan metabolit lainnya.*Di usus halus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan keluar sebagian besar (90%) melalui tinja sebagai sterkobilin warna coklat.Fase pasca-hepatikMetabolisme bilirubin*Sebagian diserap kembali, masuk sirkulasi sebagai urobilinogen dan keluar melalui urin sebagai urobilin

BILIRUBIN PHYSIOLOGYHemeBiliverdinHeme oxygenaseBilirubinBiliverdin reductase

Metabolisme Bilirubin normal

*Campuran ( produksi dan ekskresi )Ikterus terjadi akibat :*Pembentukan bilirubin *Defek pengambilan bilirubin oleh sel hati (liver up take)*Defek konjugasi*Gangguan ekskresi bilirubinMetabolisme bilirubin

bilirubin indirek dan direk Pembentukan bilirubin Defek pengambilanDefek konjugasibilirubin I / indirek / unconjugated Ekskresi bilirubin Bilirubin II / direk / conjugated kolestasisCampuranMetabolisme bilirubin

SkleraJaringan sklera kaya dengan elastin afinitas yang tinggi terhadap bilirubin ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. UrinWarna urin yang gelap akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid Tanda diniHiperbilirubinemia

IkterusBilirubin indirek > 80%Bilirubin direk > 20%Hiperbilirubinemia indirekHiperbilirubinemia direk KolestasisEtiologi : Proses hemolisis Gangguan transportasi Gangguan konjugasiEtiologi : Kelainan sistem hepatobilierEvaluasi diagnostik : Golongan darah, Coombs test, hapusan darah tepi, jumlah retikulositEvaluasi diagnostik : Tes fungsi hati (SGPT/SGOT, GT, Alkali fosfatase, PT/APTT, kolesterol, albumin, gula darah), USG hepatobilier, biopsi hati

Ikterus tampak bila kadar bilirubin mencapai: 2-3 mg / dL (anak dan dewasa) 5 mg / dL (neonatus)Urin gelapFeses seperti dempul Manifestasi Klinis- Jaundice

Ikterus fisiologis ikterus patologis (non fisiologis)Neonatus kadar bilirubin I (awal kehidupan) sampai batas kadar tertentu. Disebabkan a.l. :*Eritrosit : masa hidup (80 90 hari)*Jumlah eritrosit banyak*Fungsi hati belum sempurnaProduksi bilirubin Proses konjugasi Masalah Ikterus patologisKern ikterikManifestasi Klinis- Jaundice

Manifestasi Klinis- JaundiceKlasifikasi ikterusAnamnesis & lihatKapan mulainya ?Usia kehamilan ?Tanda & gejalaIkterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia 14 hariSampai daerah mana ?Ikterus pada siku, lutut atau lebihBayi kurang bulan Warna tinja ?Pucat (acholic stool)

Ikterus patologisKlasifikasiIkterus usia 3 12 hari Tanda patologis (-)Ikterus fisiologis(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit).MetodeTepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001).

Prakiraan klinis derajat ikterus(Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89) .Manifestasi Klinis- Jaundice

UsiaIkterus terlihat padaKlasifikasiHari ke-1Hari ke-2Hari ke-3, dstSetiap ikterus yang terlihatLengan dan tungkaiTangan dan kakiIkterus berat

Ikterus fisiologis / ikterus neonatorum / hiperbilirubinemia fisiologis*Tidak terjadi pada hari pertama / kedua*Peningkatan bilirubin total < 5 mg / dL/ 24 jam-Bayi aterm : capai puncaknya< 12,0 mg / dL (hari ke 3 - 4).-Bayi prematur : capai puncaknya < 15 mg / dL (hari ke 4 5).*Bilirubin II < 2 mg / dL*Ikterus bertahan :-Bayi aterm : 1 minggu-Bayi prematur : 2 mingguManifestasi Klinis- Jaundice

*Angka kejadian :-Bayi aterm : 60%-Bayi prematur : 80%*Harus waspada bilirubin indirek (sifat toksik dan rusak jaringan) ensefalopatia bilirubin / kern ikterus.*Bayi aterm bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513 umol/L risiko tinggi terkena toksisitas bilirubin / kern icterus.Manifestasi Klinis- Jaundice

Cara noninvasif untuk menentukan prakiraan kadar bilirubin*Ikterometer*Bilirubinometer transkutaneus*Pemeriksaan gas karbon monoksida*Secara visual.Penilaian ikterus secara visual merupakan cara yang paling sering digunakan untuk menilai ikterus pada bayi baru lahir.Manifestasi Klinis- Jaundice

Kelemahan cara visual untuk menentukan kadar bilirubin-Sangat subjektif-Reliabilitas intra-pengamat dan inter-pengamat tidak baik-Prakiraan beratnya ikterus tidak sesuai dengan kadar bilirubin sesungguhnya.Manifestasi Klinis- JaundiceKramer (1969)Membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total dengan luas daerah ikterus pada bayi baru lahir.

Derajat ikterus pada bayi (Kramer, 1969)

DerajatLokasiPrakiraan kadar bilirubinIDerah kepala & leher5,0 - 7,0 mg / dLIII + badan bagian atas (sampai pusat)8,0 10 mg / dLIIIII + badan bagian bawah (pusat kebawah) & paha11 - 13 mg / dLIVIII + lengan & tungkai bawah lutut14 17 mg / dLVIV + telapak tangan dan kaki> 17 mg / dL

Prinsip tatalaksana ikterus pada bayi :Jika bayi tetap kuning selama 7 hari lakukan penilaian lengkap dan pemeriksaan ulang untuk ikterusBagaimana berkemih nya dalam sehari semalam atau apakah sering buang air besarIkterus fisisologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat dirawat jalan dengan nasehat untuk kunjungan ulang setelah tujuh hari .Manifestasi Klinis- Jaundice

Taahapan menurunkan kadar bilirubin I pada bayiMengeluarkan bilirubin dari peredaran darah dengan cara transfusi tukar darah Mengubah bilirubin bentuk yang tidak toksik, dapat dikeluarkan melalui ginjal dan usus, dengan terapi sinar (fototerapi).Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubinManifestasi Klinis- Jaundice

Fototerapi

Hiperbilirubinemia non fisiologis / patologisA.Produksi bilirubin yang berlebih* Kecepatan hemolisis : bilirubin I, retikulosit-Coombs positif : inkompatibilitas Rh, inkom-patibilitas ABO, sensitisasi golongan darah lainnya.Manifestasi Klinis- Jaundice-Coombs negatif: defek membran eritrosit (sferositosis, eliptositosis, piknositosis, stomasitosis) dan defek enzim sel darah merah (defisiensi glukosa-6-fosfat, defisiensi piruvat- kinase, defisiensi heksokinase).

*Penyebab non hemolitik : bilirubin I, retikulosit N-Hematoma ekstravaskuler: sefalhematom, memar, perdarahan SSP.-Polisitemia.-Sirkulasi enterohepatik berlebihan :obstruksi saluran pencernaan, ileus.B. Kecepatan konjugasi: bilirubin I, retikulosit N*Ikterus fisiologis*Criggler-Najjar: defisiensi glukoronil transferase tipe I, autosom resesif*Defisiensi glukoronil transferase tipe II, autosom dominan*Breast milk jaundice

C.Abnormalitas ekskresi atau reabsorbsi: bilirubin II dan birubin I , Coombs (-), retikulosit N *Hepatitis: virus, bakteri, parasit, toksis*Metabolik: galaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, fibrosis kistik, hipotiroidisme*Atresia bilier *Kista koledokus *Obstruksi ampula vateri*Sepsis

Ikterus yang berpotensi menjadi ikterus patologik*Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama*Bilirubin I meningkat > 5 mg / dL dalam 24 jam*Bilirubin I > 10 mg / dL pada bayi cukup bulan dan bilirubin I > 15 mg / dL pada bayi prematur *Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama*Ikterus yang mempunyai hubungan dgn penyakit hemoglobin, infeksi,atau suatu keadaan patologik lain yang telah diketahui.Manifestasi Klinis- Jaundice

ASSESSING THE RISK OF JAUNDICE BY THE NUMBERSBhutani curve

Faktor risiko mayor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus1.Jaundice dalam 24 jam pertama 2.Ketidakcocokan golongan darah atau rhesus 3.Penyakit hemolisis (penghancuran sel darah merah), misal: defisiensi G6PD 4.Usia gestasi 35-36 minggu 5.Riwayat fototerapi pada saudara kandung 6.Memar yang cukup berat berhubungan dengan proses kelahiran7.Pemberian ASI eksklusif yang tidak efektif sehingga tidak mencukupi kebutuhan bayi, ditandai dengan penurunan berat badan yang berlebihan 8.Ras Asia Timur, misal: Jepang, Korea, Cina Manifestasi Klinis- Jaundice

Faktor risiko minor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus :1.Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total terletak pada daerah risiko sedang2.Usia gestasi 37-38 minggu 3.Jaundice tampak sebelum meninggalkan RS / RB 4.Riwayat jaundice pada saudara sekandung 5.Bayi besar dari ibu yang diabetus mellitus 6.Usia ibu 25 tahun 7.Bayi laki-laki Manifestasi Klinis- Jaundice

Faktor risiko kurang yang akan dihadapi bayi dengan ikterus :1.Kadar birubin serum total terletak pada daerah risiko rendah2.Usia gestasi > 41 minggu 3.Bayi mendapat susu formula penuh4.Bayi dari keluarga kulit hitam5.Bayi dipulangkan sesudah 72 jamManifestasi Klinis- Jaundice

Penyebab ikterus dihubungkan dengan usia pada BBL Saat ikterus timbulSaat lahir 2 hariHiperbilirubinemia indirekPenyakit hemolisis3 7 hari

Fisiologis, diperberat oleh hipoksia - asidosis Hiperbilirubinemia direkInpissated bile syndrome Infeksibakteri / sepsisPenyebab vaskular syok kelainan jantung bawaan> 7 hariKelainan hematologik kongenital - Breast milk jaundice - Syndroma Crigler Najar - Syndroma Gilbert - Hipotiroidism Obat-obatanKelainan sistem bilier - Infeksi (TORCH) - Genetik / metabolik - Toksik ( TPN, sepsis) - Atresia biliaris - Hipoplasia duktus biliaris - Kista

Unconjugated bilirubin Conjugated bilirubin N /Unconjugated bilirubinConjugated bilirubin NEtiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar bilirubin I dan bilirubin II

Unconjugated bilirubin Conjugated bilirubin Crigler-Najjar Penyakit GILBERT Neonatal jaundice (fisiologi) Disfungsi sel heparUnconjugated bilirubin NConjugated bilirubin Sindroma Dubin JohnsonEtiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar bilirubin I dan bilirubin II

Pemeriksaan Penunjang- Uji BiokimiaJAUNDICE / IKTERIK Bilirubin: Total, Direk (conjungated), Indirek (unconjungated)

Bilirubin IndirekBilirubinDirekPeningkatan produksi bilirubinN / Gangguan uptakeNGangguan konjugasiGangguan sekresi ekstra selNObstruksi bilierN /

Anamesis penting untuk neonatus dengan ikterus*Riwayat kehamilan dengan obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra-uterin, infeksi intranatal)*Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi*Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar / pada bayi sebelumnya.*Riwayat inkompabilitas darah*Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hati dan limpaManifestasi Klinis- Jaundice

Karotenemia

KarotenemiaKarotenemiaKeadaan klinis yang ditandai oleh pigmentasi kuning pada kulit akibat kadar -karoten dalam darah yang tinggiUmumnya, kondisi ini disebabkan konsumsi makanan kaya -karoten yang berkepanjangan dan berlebihan, seperti wortel, pepaya, labu, dan ubi jalar, dll.-karoten pertama kali diisolasi dari pigmen kuning wortel.

KarotenemiaKarotenemiaMerupakan suatu kondisi yang tidak berbahaya, tetapi saat ini juga dikaitkan dengan keadaan yang lebih serius, yaitu : -Diabetes mellitus-Anorexia nervosa-Penyakit hati-Penyakit ginjal-Hipotiroidism

Karotenemia-Diabetes mellitus*Warna kulit kuning :10%*Disebabkanpembatasan makananhiperlipidemiaberkurangnya konversi karoten menjadi vitamin A oleh hati.

Karotenemia-Hipotiroidism *Disebabkanhiperlipidemiaberkurangnya konversi karoten menjadi vitamin A Penurunan konsumsi vitamin AHubungan antara hormon tiroid dengan vitamin A*hormon tiroid bersifat antagonis terhadap vit A*pengendalian laju konsumsi vitamin A

Karotenemia- Anorexia nervosa*Karotenemia diduga tidak hanya terkait dengan diet tinggi karoten tetapi mungkin juga terkait dengan hiperkolesterolemia.-Penyakit hati*menghambat proses konversi beta karoten menjadi vitamin A.-Penyakit ginjal*Kadar serum karoten meningkat pada GNC dan sindroma nefrotik.

Karotenemia Karotenoid adalah pigmen yang berasal dari tumbuhan dan memberi warna kuning dan oranye pada buah-buahan dan sayuran.Fungsi karotenoid -antioksidan-mempengaruhi regulasi pertumbuhan sel-memodulasi ekspresi gen-respons kekebalan tubuhHewan tidak mampu mensintesis karotenoid

Karotenemia Karoten berasal dari makanan nabati dikonversi menjadi vitamin A dalam sel-sel mukosa usus halus sumber utama vitamin A . Karotenemia ditandai oleh pigmentasi kuning pada kulit yang terlihat lebih jelas di bawah cahaya buatan

-karoten diekskresi oleh kelenjar sebaceous dan terdapat dalam keringat,sehingga pigmentasi kuning terutama terlihat di daerah yang sering berkeringat.

Karotenemia Pigmentasi kuning sering terlihat pertama kali di ujung hidung, telapak tangan, telapak kaki, dan lipatan nasolabial memperluas secara bertahap di seluruh tubuh. Paling jelas terlihat pada telapak tangan, telapak kaki, dan lipatan nasolabial.Perubahan pigmen kulit ini akibat endapan -karoten yang larut dalam lemak di stratum korneum.

Karotenemia Yang membedakan karotenemia dengan ikterus / jaundice adalah tidak ada pigmentasi kuning pada sklera dan membran mukosa. Tidak adanya pigmen kuning pada sklera & mukosa mulut pada konjungtiva dan membran mukosa tidak mempunyai stratum corneum

Karotenemia Etiologi-Konsumsi makanan yang kaya -karoten secara berlebihan.Warna kuning pada ASI dan colostrum kandungan -karoten tinggi, dan merupakan sumber kaya karoten, terutama jika kadar serum -karoten ibu tinggi.

Kolestasis

Kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. KolestasisGangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenumKlinis akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.Patologi-anatomi terdapat timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier

KOLESTASIS NEONATALKOLESTASIS ANAKKolestasis

Patomekanisme Kolestasis1.Gangguan transportNa+, K+, ATP-ase, bile acid co-transporting proteinpada membran sel hepatosit ambilan as. empedu .(Endotoksin)2.Transportasi intraselular akibat :Perubahan keseimbangan Ca++ atau kelainan mikrotubulus.(Toksin, obat-obatan)Patomekanisme kolestasis

Patomekanisme Kolestasis4.Permeabilitas jalur paraselular regurgitasi bahan empedu akibat lesi di tight junction.(Pemakaian estrogen).5.Gangguan duktus intrahepatik6.Gangguan duktus ekstrahepatik3.Sekresi as. empedu primer / terbentuk as. empedu atipik di kanalikuli biliaris potensi kolestasis dan rusak sel hati.(Endotoksin, Penyakit Inborn error)

Klasifikasi*Kolestasis intrahepatik-Saluran empedu-Kelainan sel hepatosit*Kolestasis ekstrahepatik (obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik)Asal saluran empedu(embriogenesis)*Intrahepatik sel hepatoblas*Ekstrahepatik forgutKolestasis

Kolestasis intrahepatik = kolestasis hepatoselular, sindroma hepatitis neonatalSindroma klinik akibat terhambatnya sekresi dan atau aliran empedu yang terjadi di dalam hati.Berakibat akumulasi, retensi, regurgitasi bahan yang merupakan komponen empedu (bilirubin, asam empedu, kolesterol ke dalam plasma.Kolestasis intrahepatik

HistopatologisTimbunan empedu di dalam sel hati dan sistem biliaris di dalam hati tidak dapat dieksresi hati merusak sel hati.Tanda klinis*Ikterus*Tinja berwarna pucat / dempul / akolik*Urin berwarna gelap (dark urine) / kuning tua*Pruritus*Gagal tumbuh Kolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatikEtiologi*Kelainan anatomi-atresia biliaris-hipoplasia duktus biliaris-Kista, tumor*Infeksi*Toksik*Kelainan genetik*Endokrin*Metabolik*Imunologik*Idiopatik

Kolestasis intrahepatikGambaran klinik pada beberapa penyebab kolestasis intrahepatik pada bayi Infeksi CMV-mikrosefali-kalsifikasi ventrikular-tuli saraf-korioretinitis-ventrikulomegaliInfeksi Herpes-rhinitis-rash-kelainan tulang.

Kolestasis intrahepatikInfeksi Toksoplasma-hidrosefalus - mikrosefali-kalsifikasi intrakranial-korioretinitis-retardasi psikomotor.Infeksi Rubella-katarak-mikrosefali-tuli saraf -korioretinitis-kelaianan jantung.

1.Hepatitis neonatal idiopatik2.Kolestasis intrahepatik persistena. Displasia arterio hepatik (Sindrom Allgille)b. Bylers desease c. Zeilweggers Syndrome d. Intrahepatic bile duct paucity Kolestasis intrahepatikKlasifikasi kolestasis intrahepatikA. Idiopatik

Kolestasis intrahepatikB. Kelainan anatomik1.Fibrosis hepatik kongenital2.Carolis diseaseC. Kelainan metabolik1.Gangguan metabolisme asam amino-Tirosin2.Gangguan metabolisme lemak-Wolmans disease-Nielman-Picks disease-Gauchers disease

3. Gangguan metabolisme K.H a. Galaktosemia b. Fruktosemia 4. Gangguan metabolisme yang tidak khas a. Defisiensi 1 anti tripsin b. Cystic fibrosis c. HipotiroidismKolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatikD.Hepatitis1.Infeksi- TORCH-Virus Hepatitis B-Coxsachie-ECHO-Sifilis2.Toksik-Total parenteral nutrisi-Sepsis

Kolestasis intrahepatikF.Lain-lain-TrisomiE.Gangguan genetik / kromosom-Histiosis x-Obstruksi intestinal-Lupus neonatal

Kolestasis ekstrahepatikKolestasis ekstrahepatikA. Atresia biliaris ekstrahepatikB.Hipoplasiabiliaris / stenosisC.Anomali choledochopancreotico ductal junctionD.Inpisated bile syndrome / Mucous plugE.Batu / neoplasmaKolestasis ekstrahepatikMerupakan kelainan nekroinflamatori kerusakan dan akhirnya terjadi pembuntuan saluran empedu ekstra-hepatik diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik.

Gejala-Umumnya saat lahir bayi terkesan sehat -Berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. -Ikterus baru terlihat setelah berumur > 1 minggu.-10 - 20% penderita disertai kelainan kongenital (asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler).Efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun, bila dilakukan setelah umur 2 bulan. Deteksi dini kemungkinan atresia bilierSangat pentingKolestasis ekstrahepatik

Gambaran klinik intrahepatik VS ekstrahepatik kolestasis neonatal

INTRAHEPATIKEKSTRAHEPATIK Prematur Tampak sakit Hepatosplenomegali Inkomplit kolestasis Tinja masih ada sedikit warna Berhubungan dgn infeksi, metabolik, familial, etc. Aterm Tidak tampak sakit Hepatomegali Komplit kolestasis Tinja pucat (acholic stool)

- Polisplenia syndrome

Kemungkinan kolestasis ekstrahepatik*Ikterik yang menetap setelah usia > 14 hari*Urin berwarna gelap (dark urine) dengan / tanpa tinja akolik*Bilirubin direk > 20% dari bilirubin total atau > 2 mg / dL*Hepatomegali

KolestasisRetensi / RegurgitasiKonsentrasi Asam Empedu Intraluminal SedikitAs. empedu: gatal / hepatotoksik Kolesterol: hiperlipidemia /xanthelasma Bilirubin : ikterus Cuprum : hepatotoksikPenyakit hati progresif Sirosis bilierHipertensi portalHipersplenismeAscitesPerdarahan (varices esofagus)Gagal hatiMalabsorpsi - Lemak : malnutrisi - Vitamin larut dalam lemak A: rabun senja D: osteopeni E: degenerasi neuromuskular K: hipoprotrombinemia - Diare / steatoreDETEKSI DINIRUJUKAN DINI

ATRESIA BILIARIS Tidak dilakukan operasi akibat perdarahan, sepsis, gagal hati kronis (sirosis), bronkopneumonia pada usia 2 tahun, beberapa bayi dibawah usia 8 bulanDeteksi diniRujukan diniAngka keberhasilan operasi KASAI berdasarkan usia operasiPrognosis ?

Pemeriksaan laboratorium (koletasis ekstrahepatik vs intrahepatik) periksa bilirubin total, bilirubin direk, SGPT, SGOT, GTKolestasis

Koletasis ExtrahepatikKoletasis IntrahepatikBilirubin total (mg / dl)10,2 4,512,1 9,6Bilirubin Direk (mg / dl)6,2 2,68,0 6,8SGOT< 5x N> 10x N / > 800U/ISGPT< 5x N> 10x N / > 800U/IGT> 5x N / > 600U/I< 5x N / N

Kolestasis neonatalIntrahepatikEkstrahepatikCedera sel hatiCedera duktus biliarisIntrahepatik hipoplasiaPenyakit metabolikPenyakit virusHepatitis neonatal idiopatikAtresia biliarisKolestasis

Kolestasis neonatalAnamnesis: BBLR, riw. peny. Kel., tinja kuning Klinis : tampak sakitYaTidakKolestasis intrahepatikPemeriksaan penyaring : - TORCH - Infeksi bakteri - MetabolikDiagnostikHepatitis neonatalKolestasis ekstrahepatikUSGNon diagnostikDiagnostikSkintigrafi Ekskresi (+)TidakYaBiopsi hati (proliferasi duktuli)Kolangiografi intraoperatifOperasi KasaiReevaluasiAlgoritme Diagnosis KolestasisBedah (tumor, kista)

Kunci utamaKesadaran tenaga medisKolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada usia > 2 mingguPe- kadar bilirubin terkonyugasi Cari segera penyebabnyahasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis Tindakan terlambatPengaruhi prognosis

Manifestasi Klinis- PruritusRasa gatal di seluruh tubuh yang disebabkan oleh kolestasis (conjungated hyperbilirubinemia)Tidak berhubungan dengan derajat hiperbilirubinemiaKeluhan berkurang setelah pemberian zat pengikat asam empedu

KolestasisTatalaksanaPrinsip :-Memperbaiki saluran empedu ke usus-Melindungi hati dari zat / bahan toksik-Terapi nutrisi dan vitamin-Terapi kausal

Daftar pustaka 1.Wylie R. The digestive system (the liver dan biliary system). Dalam : Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Textbook of Pediatrics, Edisi ke-18 , Philadelphia: WB Saunders Co, 2007 : 1657-1690 2.Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Buku Ajar Neonatologi, UKK Perinatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2008 : 147-169 3.Sondheimer JM, Sundaram S. Gastrointestinal tract. Dalam: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. Edisi ke-19. New York: The McGraw-Hill Co, 2009 : 577-608. 4Martiza I. Ikterus, Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2010 : 263-284. 4.Bisanto J. Kolestasis Intrahepatik pada Bayi dan Anak, Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2010 : 365-381.

pediatrics - hepatobiliary

Documents