pediatrik kırık ve Çıkıklar

312 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Ahmet Emre Paksoy, Ahmet Köse

Pediatrik Kırık ve Çıkıklar

1) Çocuk Kırıklarının Genel Özellikleri2) Büyüme Plağı Yaralanmaları3) Üst Ekstremite Yaralanmaları4) Alt Ekstremite Yaralanmaları

Çocuk Kırıklarının Genel ÖzellikleriAraç güvenlik önlemlerinin artması, trafik kurallarının düzenlenmesi, sporda koruyu-cu malzeme kullanımının yaygınlaştırılması ve sosyal güvenlik politikalarının düzen-lenmesine rağmen, travma çocuklarda mortalite ve morbiditenin en önemli neden-lerindendir. Travma çocuk yaş grubunda sıklıkla ekstremite kırıklarına sebep olur. İs-veç kaynaklı 8000 den fazla çocuğun takip edildiği bir çalışmada (0-16 yaş arası) en az bir kırık geçirenlerin insidansı erkeklerde % 42, kızlarda ise % 27 olarak saptan-mıştır [1]Çocuk kemikleri biyomekanik, fizyolojik ve anatomik özellikleri nedeniyle erişkinler-den bazı yönleriyle farklılıklar göstermektedir. Çocuk kemiklerinde büyüme plakları (epifiz) ve büyüme merkezleri (apofiz) mevcuttur. Epifizler kemiğe longitudinal büyü-me sağlarken, apofizler bölgesel büyümeye neden olup kas tendon gibi yapılara ya-pışma yüzeyi sağlarlar. Erişkinden farklı olarak gelişmekte olan bu dokuların varlığı, kırık tedavisini olumlu ve olumsuz yönleriyle etkiler. Çocuk kemikleri erişkine nazaran daha az mineralize, damarsal yapıdan daha zengin, daha esnek (elastik modulusu daha düşük), daha kalın periosta sahiptir. [2] Esneklik kemikte plastik deformasyon denilen şekil bozukluklarına sebep olur. Plastik defor-masyon erişkinlerde de zaman zaman bildirilmesine rağmen çocuklarda daha sıktır. [3] Teorik olarak bütün uzun kemiklerde gelişebilmesine rağmen klinik pratikte en sık ön kol kırıklarında karşılaşılmaktadır. Küçük çocuklarda (<5 yaş) plastik deformasyon,

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3632 Received: 27.05.2015 Accepted: 10.06.2015 Published Online: 11.06.2015Corresponding Author: Ahmet Emre Paksoy, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 313

Pediatrik Kırık ve ÇıkıklarPediatrik Kırık ve Çıkıklar


yeniden şekillenmeyle düzelse de 20 derece üzeri açılanmalar redükte edilmelidir. Kalın periost, plastik deformasyon gibi unsurlar; torus fraktürü, yeşil ağaç fraktürü gibi çocukluk çağına özgü kırık şekillerinin görülmesine sebep olur. Torus fraktürle-ri sıklıkla diafiz–metafiz geçişlerinde görülen bükülme tarzı kırıklardır. Yeşil ağaç kı-rıklarında ise bir korteks sıkıştırıcı güçlere maruz kalarak plastik deformasyona uğ-rarken karşı korteks gerdirici güçlere maruz kalarak tamamen kırılır. Literatürde ye-şil ağaç kırıklarında görülen bu tek korteks kırılmalarında, karşı korteksinde kırılma-sını savunan yayınlar olduğu gibi kısmi kırığın tam kırığa çevrilmesinin gerekmediği-ni bildiren yayınlarda mevcuttur. [4, 5]Çocuk kırıklarında görülen yapısal farklılıklar, kırık sonrası iyileşme dönemini de etki-leyerek; genel olarak erişkinlerden daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilmesini sağ-lar. Çocuk kırıkları daha hızlı kaynar ve yeniden şekillenme kapasitesine sahiptir. Ye-niden şekillenme (remodelizasyon) kapasitesi; çocuğun kalan büyüme miktarı (kemik yaşı), fize yakınlığı, fizin büyüme kapasitesi gibi etkenlere bağlıdır. [6-8] Büyüme ka-pasitesi ne kadar fazla ise yeniden şekillenme potansiyeli o kadar fazladır.

Büyüme Plağı YaralanmalarıAnatomi-Fizyoloji-SınıflamaBüyüme plağı kemiğin longitudinal büyümesini sağlayan yapıdır. Epifizle metafiz arasına yerleşmiş kıkırdak yapılı radyolusen dokudur. Epifiz ve metafiz sınırlarında yaptığı değişikliklerin radyografik olarak değerlendirilmesiyle sınırları hakkında fi-kir sahibi olunabilir.Büyüme plağı metafizden epifize doğru sırasıyla metafizyel, hipertrofik, prolifera-tif ve dinlenme olarak adlandırılan dört katmandan oluşur. [9] Kondrositler dinlenme bölgesinden proliferasyon bölgesine geçişlerinde sayı olarak artarlar, daha sonra hi-pertrofi bölgesine geçerek hacimce büyürler ve nihayetinde metafizyel bölgeye geç-tiklerinde kalsifiye olurlar. Büyüme plağı kırıklarında plağın katmanlarının etkilenme oranı önemlidir, eğer kırık tüm katmanları etkilerse plak etrafında iyileşme fibröz do-kuyla olacağından dizilim bozuklukları, büyüme durmaları görülebilir. [9]Klinik pratikte büyüme plağı yaralanmalarında en sık kullanılan sınıflama Salter Har-ris sınıflamasıdır. [10] Şüphesiz ki sınıflandırmaya dahil edilemeyen kırık şekilleri mevcuttur (Şekil1).Salter Harris tip I: Kırık hattı büyüme plağını boylu boyunca katederek, epifizin cisim-den ayrılamasına sebep olur.Salter Harris tip II: Kırık hattı büyüme plağından metafize uzanarak, metafizden üç-gen şeklinde parça koparır (Thurston Holland fragmanı) sınıflama sisteminde en sık karşılaşılan tiptir.Salter Harris tip III: Epifizin eklem içi kırığıdır. Eklem içi kırık olduğundan tam redük-siyon elde edilmelidir.Salter Harris tip IV: Kırık hattının epifiz, büyüme plağı ve metafizi katettiği kırıklardır.Salter Harris tip V: Büyüme plağının epifiz ve metafiz arasında kompresyona uğradı-ğı kırıklardır. Genel olarak bu tiple ilgili kötü sonuçlardan bahsedilse de bazı yazarlar tarafından bu tipin olup olmadığı sorgulanmıştır.[11]

Büyüme Plağı Yaralanmalarının Tedavisi:Salter harris tip 1 ve 2 kırıklarda yaralanma üzerinden bir haftadan daha uzun süre geçmişse yapılacak redüksiyon manevralarının, büyüme plağı hasarını artıracağı fik-

314 Derman Tıbbi Yayıncılık

Pediatrik Kırık ve Çıkıklar Pediatrik Kırık ve Çıkıklar


ri hakim olup, bu tip vakalarda redüksiyon denenmesinden kaçınılır. Akut başvurular-da ise hastanın yaşı, kırığın yeri, büyüme potansiyeli gibi faktörler ışığında; redüksi-yon dahil, tedavi protokolü düzenlenir. Geç başvuran Salter Harris tip I ve II kırıklarda, redüksiyon denenerek plak hasarını artırma riskindense, gerekirse kırık kaynadıktan sonra yapılacak düzeltici osteotomi fikri daha çok taraf bulmuştur. [12] Salter Har-ris tip III ve IV kırıklarda eklemi ilgilendirdiği gerekçesiyle, gecikme durumu olsa dahi, tam redüksiyon arzulanır. Büyüme plağı kırıklarında elde edilen redüksiyon; alçı, per-kutan kirschner teli, internal fiksasyon veya kombinasyonlarıyla korunur.

Büyüme Plağı Yaralanmalarında KomplikasyonlarBüyüme plağı kırıklarının özgül komplikasyonu büyümenin durmasıdır. İyi redükte edilmemiş veya hasarın büyüme plağının bütün katmanlarını etkilediği kırıklarda, kı-rık hattına fazla fibrotik doku dolar. Fazla fibrotik dokunun sonucunda kemik büyü-mesi bozulur ve bir süre sonra plakta, bar görünür hale gelir. Bar görünmesi genel-likle kırık sonrası 2-6 aylar arasında olur ve bazen bu süre birkaç ay daha uzun süre-bilir. Bu yüzden büyüme plağı kırıklarında takip (özellikle diz çevresinde) büyüme ta-mamlanıncaya kadardır. Travma sonrası büyüme plağında bar oluşumu saptandığın-da hastanın kemik yaşı, büyüme potansiyeli, açısal deformitenin düzeyi gibi faktörler göz önünde bulundurularak barın çıkarılmasına veya takibine karar verilir.

Üst Ekstremite YaralanmalarıKlavikulaDoğum sırasında en sık kırılan kemiktir, doğumda oluşan kırıkların %90 ‘ı ve tüm ço-cuk kırıklarının %5-15 ‘i klavikula kırıklarıdır.[1, 13-15] Etyoloji, bebeklerde tipik ola-rak zor doğum; çocuklarda sıklıkla omuz üzerine düşme, abdukte kol üzerine düşme, klavikula üzerine doğrudan travmadır. En sık orta 1/3 kırıklar görülür. Fizik muayenede yenidoğan ve küçük çocuklarda psödoparalizi görülebilir. Büyük ço-cuklar, kırık klavikula tarafındaki üst ekstremitelerini diğer elleriyle dirsekten yaka-lamış halde, baş kırık tarafına eğik vaziyette görülebilir. Genellikle klavikula üzerinde şişlik ve hassasiyet saptanır.Orta 1/3 kırıklarında hemen daima tedavi konservatiftir. Medial 1/3 kırıkları genelde fizyal yaralanmalardır ve posteriora deplase olup özafagusa, trakeaya,brakial plek-susa bası yapabilir, bası durumu olmadığında medial 1/3 kırıkların tedavisi de kon-servatiftir.[16] Lateral 1/3 kırıklarında fazla deplasman oluşursa açık redüksiyon ge-reklidir.[17] Üzerindeki cilt bütünlüğü tehlikeye girmedikçe çocuk klavikula kırıkların-

Şekil 1. Salter-Harris sınıflaması




da kapalı redüksiyon manevralarına gerek yoktur.[18] Kapalı redüksiyon gerektirecek cilt yakınmalarında ; interskapular bölgeye bir dayanak koyarak, klavikula distalden posteriora doğru kuvvet uygulanır. (Şekil 2)

Bebeklerde görülen klavikula kırıklarında kol, gövdeye 7-14 gün tespit edilir, çocuk ve ergenlerde kol askısı veya bandajla 7-28 günde tedavi edilir.Pediatrik klavikula kırıkları nadir endikasyonlar (açık kırık, damar sinir basısı, fazla deplase lateral 1/3 kırıkları gibi) dışında konservatif olarak tedavi edilir. Açık redük-siyon gereken durumlarda semitübüler plakla tespit yapılabilir. Pin migrasyonu nede-niyle, klavikula kırıklarında perkutan tel tespitleri kullanılmamalıdır.[19]

Akromioklavikular ÇıkıklarAdolesanlarda sık görülür, fakat gerçek çıkıklardan ziyade metafizyel veya epifizyel kırıklardır. En sık kullanılan sınıflama Rockwood sınıflamasıdır.[20] Tip I’de akromi-oklavikular bağlarda hafif zorlanma, tip II’de akromioklavikular bağlar total yırtık ek-lemde minimal ayrışma, tip III’de klavikula superiora doğru yer değiştirmiş (karşı ta-raf korakoklavikular mesafeyle kıyaslandığında %25-100 daha fazla), tip IV’te klavi-kula posteriora lukse, tip V ‘te aşırı derecede superiora yerdeğiştirmiş (korakoklavi-kular mesafe %100 den daha fazla artmış), tip VI da klavikula inferiora doğru lukse-dir. Tedavi erişkinlerle aynıdır. [21] Genellikle tip I,II ve III’de konservatif, tip IV,V,VI’da cerrahi tedavi önerilir.

Skapula KırıklarıÇocuklarda genellikle yüksek enerjili yaralanmalar sonrasında görülürler. Eşlik eden diğer yaralanmalar varlığında tanısı gecikebilir. Tanısında röntgen tüpü omuza oblik

Şekil 2. Klavikula kırıklarında redüksiyon manevrası




olarak yönlendirilerek elde edilen oblik grafiler(gerçek skapula grafisi) ve BT kullanı-lır (Şekil 3). Omuz çıkıklarına eşlik eden glenoid duvar kırıkları, eklem içi büyük frag-

manlı kırıklar gibi kısıtlı endikasyonlar hariç tedavisi konservatiftir. Askı veya sargı-lamalarla 14 günlük tespitler genellikle yeterlidir. Sonrasında hastanın tolere edebil-diği ölçüde artan hareketlerle fizyoterapi yapılır.

Omuz ÇıkıklarıOmuz çıkıkları çocukluk çağının, çok sık olmayan yaralanmalarındandır. Omuz ekle-mi %90 anteriora çıkmakla birlikte, arkaya veya inferiora çıkabilir (luksasyo erekta). Öne çıkıklarda kol abduksiyon ve dış rotasyonda iken, arkaya çıkıklarda adduksiyon ve iç rotasyondadır, inferior çıkılarda ise kol hiperabduksiyondadır. Özellikle anterior çıkılarda aksiller sinir hasarı muhtemeldir. Aksiller sinir muayenesi; kolun superior lateral kısmının yüzeyel duyusuna ve dirsekten hekim tarafından mu-kavemet uygulanırken hastanın kolunu abduksiyona itme çabası ile deltoid adalede tonusa bakılarak yapılır. Nörovaskuler muayene redüksiyon öncesi ve sonrası bakıl-malı ve not edilmelidir. Literatürde az da olsa majör vaskuler yaralanmaların bildiril-diği unutulmamalıdır.[22] Arkaya çıkık vakalarında, ilk bakıda atlanma oranı yüksek-tir. Anamnezde elektro şok, konvülziyon varlığı, inspeksiyonda omuz ön tarafta düz-leşme, fizik muayenede dış rotasyonun aşırı derecede kısıtlı ve ağrılı olması, ön arka grafide humerus başının ampul şeklinde olması gibi durumlar arkaya çıkıklar açısın-dan şüphe uyandırmalıdır.[23]Çıkık tanısı konduğunda redüksiyon için birçok manevra tanımlanmıştır. Hipokrat, Kocher,Stimson, Leidelmeyer bunlardan bazılarıdır. [24-28] Yeterli sedoanaljezi sağ-landıktan sonra redüksiyon uygulanır (Şekil 4). Redüksiyon sağlandıktan sonra ağrı-nın büyük oranda geçmesi gözlemlenir. Kontrol grafileri alınarak redüksiyon doğrula-nır. Redüksiyon sonrası 2-3 hafta omuz kol askısına alınır.[29] Çocuklarda travmatik omuz çıkığı sonrası rekürren çıkık (%50-94) en sık komplikasyondur.[30, 31]

Humerus Proksimal KırıklarıHumerus proksimal kırıkları çocukluk çağının sık görülen yaralanmalarındandır. Prok-simal humerustaki kalın periost, proksimal büyüme plağının daha aktif olması (hu-

Şekil 3. skapulanın ön arka grafisi




merus büyümesinin %80’i) gibi nedenlerden ötürü yüksek iyileşme potansiyeli mev-cuttur. Ayrıca büyüme plağına olan yakınlıkları nedeniyle bu kırıklar, yüksek yeniden şekillenme kapasitesine sahiptirler.Fizik muayenede ağrı, şişlik, deformitenin yanı sıra yenidoğanlarda psödoparalizi gö-rülebilir. Kol genellikle iç rotasyondadır. Yüksek enerjili yaralanma varlığında, eşlik eden omuz çıkıkları, kot kırıkları, pnömotoraks görülebilir.[32, 33] Proksimal humerus kırıklarında, brakial pleksus ve vaskuler yaralanmalar akılda tutulmalıdır.[34]Tedavi büyük oranda konservatiftir, genellikle kol gövde bandajı kullanılmakla birlik-te birçok sargılama, alçılama metodu tanımlanmıştır. Kol gövde bandaj tedavisi bu kırıklar için 2-3 hafta kadardır.Küçük çocuklarda 40-45 derecelik açılanmalara kadar konservatif tedavi önerilse de özellikle 11 yaş üzerinde belirgin deplasman gösteren kırıklar anestezi altında kapa-lı redüksiyon, perkutan kirschner teli uygulamaları, redüksiyon sağlanamıyorsa veya eklem içi kırık varlığında delto pektoral yaklaşımla açık redüksiyon gerektirebilmek-tedir.[35] Ayrıca eşlik eden politravma ve açık kırıklarda cerrahi endikasyonlardandır.

Humerus Diafiz KırıklarıHumerus diafiz kırıkları çocukluk çağının sık olmayan kırıklarından olmakla birlikte doğum sırasında görülen kırıklar arasında ilk sıralardadır. Bu kırıklar sıklıkla açık el üzerine basit düşmelerle bazen yüksek enerjili yaralanmalar şeklinde oluşur. Radial sinir hasarı erişkinlerdeki kadar sık olmamakla birlikte, bazı vakalarda tespit edilebi-lir. Tam bir nörovasküler muayene şarttır.Genellikle humerus diafiz kırıklarının, konservatif tedaviye cevabı çok iyidir.[36] Kon-servatif tedavide deplase kırıklar redükte edildikten sonra fonksiyonel atelleme[37], alçı atel bandaj kombinasyonları, kol gövde bandajları, göğüs kafesiyle birlikte kol al-çılama yöntemleri kullanılmaktadır. 1.5 cm’ e kadar kısalıklar (aşırı büyüme potansi-yeli mevcut), 20 dereceye kadar açılanmalar kabul edilebilir. 3 hafta tespitten sonra koruyucu önlemlerle eklem hareketlerine başlanır.Cerrahi tedaviye politravma hastalarında, açık kırıkların bir kısmında gerek duyulur. Cerrahi gereken bu olgularda intramedüller elastik çiviler iyi bir tespit materyalidir.[38, 39]

Şekil 4. omuz redüksiyonu için Hipokrat manevrası




Suprakondiler Humerus kırıklarıSuprakondiler humerus kırıkları çocukluk çağında dirsek çevresinin en sık kırıkları-dır. Travmanın geliş yönüne ve şekline göre (ekstansiyonda açık el üzerine düşme, veya fleksiyonda dirsek üzerine düşme); distal fragmanın konumu esas alınarak ya-pılır. Distal fragman posteriorda ise ekstansiyon tipi, anteriorda ise fleksiyon tipi kı-rıktan bahsedilir. Büyük oranda (%97) ekstansiyon tipi kırıklar görülür [40] Gart-land ekstansiyon tipi kırıklar için en sık kullanılan sınıflamadır.[41] Tip I: non deplase kırıklardır. Tip II: anterior kortekste açılma var fakat posterior korteksin sağlam ol-duğu kırıklardır. Tip III: tamamen deplase kırıklardır (Şekil 5).

Muayenede şiş, ağrılı eğer kırık deplase ise deforme dirsekle karşılaşılır. Detaylı nö-rovaskuler muayene yapılmalıdır. Deplase kırıklarda damar sıkışması % 12-20 ara-sındadır[42-44] Dolaşım 3 grupta değerlendirilebilir. Grup 1: El kanlanması (arteryel kapiller dolum) iyi, radial nabız varGrup 2: El kanlanması iyi, radial nabız yokGrup 3: El kanlanması bozuk (siyanoze veya soluk), nabız yok.Grup 3 hastaların ciddi acillerden olduğu akılda tutulmalıdır. Kompartman basıncını azaltmak ve geçici tespit için 20-30 derece fleksiyonda atellenir, elevasyona alınır. Bu hastalar mümkün olan en kısa sürede operasyona alınmalıdır.Radial sinir, median sinir, median sinirin anterior interosseos dalı, ulnar sinir detay-lıca muayene edilmelidir. Küçük çocuklarda periferik sinir muayenesi bazen çok zor olsa da muhakkak yapılmaya çalışılmalıdır. Ekstansiyon tipi kırıklarda en sık anteri-or interosseos sinir %34 zedelenirken, fleksiyon tipi kırıklarda en sık ulnar sinir %91 zedelenir.[45] Sinir yaralanmalarının büyük kısmı nöropraksi tarzındadır ve kendili-ğinden düzelir.[46]

Kaymamış kırıklarda tedavi Gartland tip I : Posteriordan nötral pozisyonda konan uzun kol atel ile 3-4 hafta tespit genellikle yeterlidir. İlk hafta içerisinde redüksiyon kaybı için kontrol filmi alınmalıdır.Kaymış kırıklarda tedavi:Gartland tip II : Genel kanı; instabilite veya rotasyonel bulgular varsa cerrahi lehine olup, kapalı redüksiyon+alçılama yönteminin etkili ve yeterli olduğunu bildiren ciddi

Şekil 5. ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırıklarında Gartland sınıflaması




çalışmalar mevcut.[47-49]Gartland tip III : Yaygın kabul görmüş tedavisi kapalı redüksiyon+perkutan pinleme-dir. Pinleme çapraz, paralel, 2 veya 3 kirschner teliyle yapılabilir (Şekil 6). Medialden

yerleştirilen kirschner tellleri ulnar siniri hasarlayabilir, postoperatif dönemde orta-ya çıkan ulnar sinir hasarına ait bulgu varlığında dirsek ekstansiyonu artırılır, bulgu-lar gerilemezse tel çıkarılması düşünülür.Kapalı olarak redükte edilemeyen kırıklarda, açık kırıklarda, dolaşım bozukluğu re-düksiyon sonrası sebat eden kırıklarda açık redüksiyon endikasyonu vardır. Açık re-düksiyon anterior, medial veya lateralden yapılabilir, ancak vasküler problemlerin sık görüldüğü bu kırıklarda, vasküler yapılara daha hakim olmak adına anterior girişim önerilebilir.[50]

Lateral kondil kırıklarıDistal humerusun sık görülen kırıklarındandır, tüm dirsek kırıkları içinde %12 kadar-dır.[51] Sebep çoğunlukla açık el üzerine düşmelerde valgus veya varus zorlanma-lardır. En sık kullanılan sınıflama Milch sınıflamasıdır.[52] Sınıflamada kırığın distal-de ulaştığı nokta esas alınmıştır. Milch tip I de kırık hattı kapitellumda sonlanırken, Milch tip 2 de trokleada sonlanır (Şekil 7). Nondeplase kırıklarda tanı zor olabilmek-

Şekil 6. 7 yaşında erkek hasta gartland tip III suprakondiler fraktürü preop ön arka,yan grafiler hastaya kapalı redüksiyon perkutan pinleme yapıldı, postop ön arka ve yan grafiler

Şekil 7. lateral kondil kırıklarında Milch sınıflaması




tedir. Nondeplase veya 2 mm den az deplase olmuş kırıklarda genellikle basit immo-bilizasyon (posterior atellleme vs.) yeterli olmaktadır.[53] Deplasmanın 2-4 mm oldu-ğu olduğu kırıklarda; kapalı redüksiyon+ perkutan pinleme yapılabilir[54] Genel kanı tam deplase veya instabil kırıklarda açık redüksiyon lehine olup[55, 56], lateral kon-dil kırıkları tamamen deplase olsa da kapalı redüksiyon+perkutan pinleme yapılabile-ceğini ve sonuçlarının iyi olduğunu bildiren yazarlar da mevcuttur.[57] Lateral kondil kırığı nedeniyle açık redüksiyon gereken vakalarda, diseksiyonun posteriora ilerletil-mesi, lateral kondiler fizi besleyen damarların posteriorda olmasından dolayı avas-kuler nekrozla sonuçlanabilir.

Medial kondil kırıklarıÇocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. Tüm dirsek çevresi kırıklarının ancak %1 ‘ini oluşturur.[58] Milch sınıflaması en sık kullanılan sınıflamadır (Şekil 8). Tip I’de

troklea ile kapitellum arasında ki olukta sonlanan kırık, tip 2’de oluğun daha latera-linde sonlanır.[52] Tanı medial epikondil kırığıyla karışabilir. Gerçek medial kondil kı-rıkları eklem içi kırıklardır ve ayrışmış kırıklarda cerrahi yapmak gereklidir. Bu yüzden medial epikondil kırıklarıyla ayrımı iyi yapılmalıdır. Medial epikondil kırıklarının sıklık-la dirsek çıkığıyla birlikte olduğu, eklem dışı kırık olduğu için genellikle yağ yastıkçığı bulgusu oluşturmadıkları göz önününde bulundurulmalıdır.[59] Ayırıcı tanı yapılama-yan olgularda MRG kullanılabilir.

Medial epikondil kırıklarıÇocuklarda dirsek çevresi kırıkların yaklaşık % 10 ‘unu oluştururlar[51] ve olguların yarısında dirsek çıkığıyla birliktedirler. Hastalar genellikle 8-15 yaş arası olup, kırık nedeni medial epikondile yapışan ön kol fleksör kaslarının ani traksiyonudur. 5 mm ‘nin altındaki deplasmanlarda konservatif tedavi uygulanabilir. [60] 5 mm üzerindeki deplasmanlarda posteromedial yaklaşımla açık redüksiyon ve internal tespit yapılır. Tespit materyali olarak kirschner telleri ve serklaj telleri, büyük çocuklarda vidalar da kullanılabilir. Tespit sonrası atel süresi ortalama 3 haftadır. Dominant kol ve sporcu hasta durumlarında cerrahi endikasyon sınırları genişletilebilir.

Dirsek çıkıklarıKüçük çocuklarda genellikle büyüme plağı kırıklarıyla beraberdirler. Ergenlik çağında medial epikondil, olekranon, radius proksimal veya koronoid proses kırıklarıyla bera-berdirler. En sık posterior çıkık görülmekle birlikte anteriora, laterale veya mediale

Şekil 8. Medial kondil kırıklarında milch sınıflaması




de çıkık oluşabilir. Hastalar ağrılı ve şiş bir dirsekle başvurur, ön kol kısalmış görünümdedir. Nörovas-küler durum detaylı değerledirilmelidir (brakial arter rüptürü, median sinir hasarı vs). Çekilen direkt grafilerde çıkık görülür fakat etraftaki kemik dokular mutlaka kırık yö-nüyle araştırılmalıdır.[61] Redüksiyon için Meyn’ in tarif ettiği redüksiyon manevrası kullanılmaktadır; hasta prone pozisyonda yatırılır, çıkık dirsek aşağı sarkarken uygu-layıcı her iki baş parmağını olekranonana yerleştirir ve olekranon aşağı ve öne doğru itilir.[62] Redüksiyon sağlandığında cerrahi gerektirecek kırık ya da instabilite yoksa posteriordan yerleştirilen atelle 2 haftalık tespit yeterlidir. Takipler esnasında kom-partman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. 2 haftalık tespitten sonra eklem hareket açıklığı egzersizleri önerilir, aktif kullanıma izin verilir. Dirsek çıkıkları son-rası en sık komplikasyonun eklem sertliği olduğu ve fizik tedavi gerekebileceği akıl-da tutulmalıdır.[63]

Radius baş-boyun kırıklarıÇocukluk çağında bu kırıkların tamamına yakını radius boynunu da ilgilendirir. Dirsek ekstansiyondayken açık el üzerine düşme sonucu oluşan valgus kuvveti en sık oluş mekanizmasıdır. Sınıflamada en sık O’brien sınıflaması kullanılır (Şekil 9). [64] Non-

deplase veya 30 dereceden daha az deplase kırıklarda 2 haftalık posterior alçı atel tespitleri genellikle yeterliyken [65] deplase olmuş kırıklarda kapalı redüksiyon, int-ramedüller tespit veya bunların elde edilemediği olgularda açık redüksiyon+internal tespit yapılır. Hasta yakınlarına radial baş-boyun kırıklarında hastalarda %30-50 va-kada hareket kısıtlılığı gelişeceği anlatılmalıdır.[65, 66]

Olekranon kırıklarıÇocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. İzole büyüme plağı yaralanmaları çok nadirken, proksimal metafizer kırıklar biraz daha sık görülmektedirler. Genellikle flek-siyon ya da ekstansiyon tipidirler. Fleksiyon tipi kırıklarda, kırık hattı olekranon uzun aksına dik iken, ekstansiyon tipi kırıklarda kırık hattı olekranondan koronoid çıkıntı distaline doğru uzanır. 3 mm’nin altındaki deplasmanlarda 4 haftalık uzun kol alçı te-davileri genellikle yeterli olur. Fleksiyon tipi kırıklar ekstansiyonda redükte olurlar ve bu şekilde alçılanırlar. 3 mm’nin üzerindeki deplasmanlarda, kirschner telleri ve serk-laj telleriyle yapılan gergi bandı kullanılmaktadır.

Şekil 9. Radius proksimal kırıklarında O’brien sınıflaması




Pediatrik Monteggia Kırıklı ÇıkığıMonteggia kırıklı çıkığı ulna kırığı ile ilişkili radius başı çıkığını ifade eder. En önemli problem teşhistir. Tedavi sonuçları erişkinlerden daha iyidir. Orijinal tanımlama ulna-nın proksimal üçte bir kırığı ve eşlik eden radius başı luksasyonudur. Bu kırıklı çıkığa ligament, kas, kemik ve sinirlerin yaralanması eşlik eder (Şekil 10).[67-69]

- Ligamentler1. Annuler ligament2. Quadrate ligament3. Oblik ligament4. İnterosseöz ligament- Kemikler1. Proksimal ulna2. Radius başı3. Radius- Kaslar1. Biceps Braki2. Anceneus3. Önkol fleksörleri- Sinirler1. Radial sinir (Posteior interosseöz sinir)2. Ulnar sinir (Özellikle Tip2 kırıklı çıkıklarda)Birçok sınıflama tarif edilmesine rağmen Bado tarafından tarif edilen 4 gerçek lez-yon ve eşdeğer lezyon tanımlanmıştır (Şekil 11).

Bado sınıflaması:TİP 1: Radius başı anterior çıkığı ve ulna diafiz anteriora angule kırığı[67]• Çocuklarda en sık izlenen tiptir (%70).• El açık üzerine düşme sonucu gerçekleşir.• Dirsek çevresinde fusiform şişlik vardır. • Tepesi anterora bakan angülasyon mevcuttur. Dirsekte fleksiyon kısıtlılığı mevcut-tur.

Şekil 10. Dirsek çevresi eklemler ve dirsek ekleminin bağları




• Özellikle yan radyografide radiokapitellar ilişkinin devamlılığı önemlidir. Radius boynu ve başı merkezinden çizilen çizginin kapitellum merkezinden geçmesi gerekir.• Direkt darbe, hiperpronasyon ve hiperekstansiyon mekanizmaları ile gerçekleşebi-lir.• Konservatif tedavide ulnanın redüksiyonu, radius başı redüksiyonu ve ulnanın açı-lanmasını arttıracak kas güçlerinin önlenmesidir. Ulnada 10 dereceden az açılanma-lar kabul edilebilir.• Alçı midsupinasyon ve nötralde yapılmalıdır. Ulna kırığı ve radius başı redükte edi-lemediği zaman cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Boyd veya ters Kocher J insizyonları ile radius başı redüksiyonu sağlanabilir. Tespitin stabilitesi açık sağlanamazsa kirsc-hner teli ile intramedüller ulna tespiti ve radiokapitellar tespit sağlanabilir. Annüler bağ tespitin stabilitesine göre değerlendirilmelidir.TİP 2: Radius başının posteior veya posterolateral çıkığı ve ulna diafiz posteriora an-gule kırığı[68, 69]• Genellikle erişkin yaralanmasıdır. Çocuklarda 3. Sıklıkta izlenir (%3).• Traksiyon, açısal deformitenin düzeltilmesi ve ulna uzunluğunun sağlanması, son-rası radius başı kapalı redükte edilebilir. Haftalık direk grafi kontroleri ile radius başı redüksiyonu kontrol edilmelidir. Alçı kapalı redüksiyon uygulamalarında 3-4 hafta tu-tulup kontrollü dirsek egzersizleri başlanmalıdır. Kapalı redüksiyon elde edilemeyen hastalarda açık redüksiyon uygulanmalıdır.TİP 3: Radius başının lateral veya anterolateral çıkığı ve ulna diafiz laterale angu-le kırığı[67, 68]• Çocuklarda 2. Sıklıkta izlenir (%23). Radial sinir yaralanması sıktır. Redüksiyon ge-rektiren eklem içi radius başı fraktürü sıklıkla eşlik eder. Lateralde şişlik ve varus de-formitesi mevcuttur. Supinasyonda kısıtlılık mevcuttur. Radiokapitellar aralıkta yu-muşak doku sıkışması olduğu için kapalı redüksiyon güçtür. Konservatif tedavide lon-gutudinal traksiyonla uzunluk ve ulna redüksiyonu sağlandıktan sonra supinasyon ve varus pozsiyonunda iyi mold edilmiş alçı uygulanmalıdır. Kapalı redüksiyon sağlana-madığı zaman cerrahi tedavi uygulanmalıdır. - TİP 4: TİP 1’e eşlik eden radius diaifiz kırığı• Erişkin ve çocuklarda en az izlenen tiptir (%1). Tip 4 lezyon öncelikle tip 1 lezyona indirgenmeli ve tedavi seçimi ona göre belirlenmelidir.

Şekil 11. Monteggia kırıklı çıkığında Bado sınıflaması




Eşdeğer lezyonlar[69]- TİP 1:Radius başı çıkığıRadius boyun kırığıUlna diafiz kırığı ve radius boyun kırığıÜçte bir proksimal radius ve ulna diafiz,metafiz kırığıRadius başı çıkığı ile olekranon ve ulna diafiz kırığı- TİP 2: Posterior dirsek çıkığı- TİP 3: Ulna kırığı ile deplase lateral epikondil kırığı- TİP 4: Tanımlanmamış

Pediatrik Önkol Diafiz Ve Distal Uç KırıklarıÇocukluk çağı kırıklarının içinde (%1-3) 3. Sıklıkta izlenir. Refraktür oranı en yüksek kırıklardır. Kırık seviyesi proksimale kaydıkça tedavi zorlaşmaktadır. Önkolun orta ve üçte bir distal kısmı travma sonrası en sık kırık oluşan bölgedir. Önkol kırıklarında distal ve proksimal eklem çıkıklarının olup olmadığı direkt grafi ve muayene ile kont-rol edilmelidir. Plastik deformasyon çocukluk çağında kemiklerdeki plastisite nede-niyle travmatik eğilmeler sonucu oluşur. Yaş ağaç kırıkları ise tam kırık ile plastik de-formasyon arasında genelde tek korteksin sağlam olduğu kırıklardır.[70]Kırığın oluş şekli ve mekanizması önkol kaslarının deforme edici etkisine bağlı olarak deformasyon meydana getirir. Aynı seviye kırıklarda deformasyon aynı yönde iken farklı seviye kırıklarda farklı yönlerde deformasyon gelişebilmektedir.Önkol kırıklarına el bileği ve dirsek kırıkları eşlik edebilmektedir. Kompartman send-romu 2. Sıklıkta bu kırıklarda izlenmektedir. Subkutan amfizem açık kırığa işaret et-mektedir. Önkol kırıklarında en sık median sinir hasarı izlenmektedir. Nörovasküler muayene tam yapılmalıdır. Önkol kırıklarına eşlik eden sinir yaralanmaları genellikle nöropraksi tarzındadır ve sıklıkla spontan düzelir.[71-73]Bu kırıkların sınıflanmasında çok farklı sınıflamalar olmasında rağmen sıklıkla; kırık kemik türü, seviyesi, deplasmanı, rotasyon, kısalma, açılanma gibi kırık paterni hak-kındaki bilgiler kullanılmaktadır. Radius yapışan kasların etkisi ile rotasyonel kuvvetler hassas iken kozmetik problem-ler daha iyi tolere edilebilmektedir. Ulnada ise durum tam tersidir. Radiusta konser-vatif tedavide rotasyonel kontrol noktası olarak stiloid ile bisipital tüberkül devamlı-lığı kullanılabilir. Ulnada ise koronoid çıkıntı ile stiloid devamlılığı rotasyonel dizilimin sağlanmasına yardımcı olur. Longutudinal traksiyon ile uzunluk ve redüksiyon sağ-landıktan sonra immobilizasyon pozisyonları önem arzetmektedir. Proksimal 1/3 kı-rıkları supinasyonda, orta 1/3 kırıklar nötralde ve distal 1/3 kırıkları pronasyonda im-mobilize edilmelidir.[70, 72, 73]4 yaş altı çocuklarda genellikle konservatif tedavi uygulanmalıdır. Yaş ağaç kırıkla-rının komplet kırığa dönüştürülmesi tartışmalıdır. Her iki tedavi ile iyi sonuçlar elde edilebilmektedir. Redüksiyon sonrası ilk hafta tüm hastalar redüksiyon devamlılığı için kontrole çağrılmalıdır. Longutudinal traksiyon, kırık paterninin tersi yönünde ma-nipülasyon ile anatomik ve rotasyonel redüksiyon sonrası uzun kol alçı uygulanma-lıdır. Köprü kallus dokusu ortalama 3-4 haftada radyografide izlenince kısa kol alçı-ya geçilir. Dört kortekste kaynama izlenince alçı çıkartılır. Radyografik kabul edilebi-lir açılanmalar sıklıkla distal 1/3 te 20, orta 1/3 te 15 ve proksimal 1/3 te 10 dere-cedir. Bazı kaynaklarda 45 dereceye kadar malrotasyonların kabul edilebileği bildi-




rilmesine rağmen önerilmez. %50 den az translasyon ve deplase kırıklarda 1 cm den az kısalıkların kabul edilebileceği bildirilmiştir. Konservatif tedavi ulna subkutan doku desteğinin az olması oluşan kallusun büyük bir deformite görünümünde olacağı için aile uyarılmalıdır.[70-73]Önkol diafiz kırıklarında cerrahi tedavi belirtilen redüksiyon kriterlerini taşımayan konservatif kırıklar ve açık kırıklardır. Pediatrik yaş grubunda remodeling çok iyi ol-duğu için açık redüksiyon ve plak vida osteosentezi genellikle önerilmez. Yaygın ola-rak kullanılan yöntem kapalı redüksiyon ve intramedüller tespittir. Ulnada olekranon tipinin 2-3 mm laterali ve 4-5 mm posteriorundan giriş yapılabilir. Radiusta ise lis-ter tüberkülü anatomik lateralinden 1 ve 2. ekstansör kompartmanlar giriş yeri ola-rak kullanılabilir (Şekil 12 ).[70, 71]

Önkol kırıklarının tedavisi sonrası redeplasman, malalignment, refraktür, yanlış kay-nama, gecikmiş kaynama, sinostoz, enfeksiyon, nöropraksi, kas ve tendon rüptürleri, kompartman sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir.[70]

Dadı dirseğiDirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda iken ani traksiyon sonucu radius başının travmatik subluksasyonudur. Genellikle 5 yaş altında sık görülür. 5 yaşından sonra nadir görülmesinin sebebi; bu yaştan sonra anuler ligamanın radius boynuna daha sıkı yapışmasıdır.[74, 75] Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur. Kolu çeken kişi bir klik sesi aldığını ifade eder. Çocuğun dirseği fleksiyonda ve ön kolu pronasyondadır. Direkt radyografiler normaldir. Radyo kapitellar dizilim bozulmaz. Redüksiyon rönt-gen teknisyeninin tam AP film alma çabası sırasında kolu supinasyona zorlamasıy-la oluşabilir. Aksi halde dirsek 90 derecede fleksiyonda iken ani uygulanan supinas-yonla redüksiyon sağlanır. Tanı doğru ise kliniğin dakikalar içerisinde düzelmesi ge-rekir. % 5 olguda tekrarlama eğilimi vardır. Geç başvuran olgular (>24 saat ) dışın-da, tespit gerekli değildir.

Şekil 12. Erzurum BEAH’de düşme sonrası başvuran 8 yaşında erkek hastanın önkol orta 1/3 dorsale angule fraktürüne intramedüller tespit sonrası direkt grafisi




Alt Ekstremite YaralanmalarıKalça ÇıkıklarıTravmatik kalça çıkıkları çocukluk çağında nadir yaralanmalardır. Tüm pediatrik çı-kıkların %5 ‘inden azdır.[76] 5 yaş altında basit travmalarla kalça çıkığı oluşabilirken adolesanlarda yüksek enerjili travmalarla oluşur. En sık posterior çıkıklar görülmekle birlikte anterior (obturator veya pubik) ya da santral çıkıklarda oluşabilir.Çocuklarda şiddetli kalça ağrısı mevcuttur, kalça deforme görünümdedir. Posterior çıkıklarda kalça adduksiyon, iç rotasyon ve fleksiyondayken, anterior çıkıklarda ab-duksiyon ve dış rotasyondadır. Etkilenen bacak diğer bacağa göre kısadır. Nörovas-kuler muayene elzemdir, etkilenen ekstremite distalindeki bütün nabızlara bakılma-lıdır. Posterior çıkılarda siyatik sinirin, anterior çıkılarda femoral sinirin hasarlana-bileceği ve aynı ekstremitede başka kırıkların(özellikle dizde) olabileceği unutulma-malıdır.Çekilen direkt grafilerde çıkık görülür. Bazen çıkık sonrası kalça kendiliğinde redükte olur.[77] Bu durum fark edilmediğinde kalça eklemine interpoze olan yumuşak doku-lar geç artropatilere sebep olabilir. Genişlemiş eklem aralığı veya subluksasyon varlı-ğında MRG faydalıdır.[78] İnterpoze olan doku varlığında (yumuşak doku, kıkırdak vs.) artroskopik veya açık cerrahiyle dekompresyon gerekmektedir.[79]Adolesan veya çocuklarda travmatik kalça çıkığı, saptandığında vaka acil olarak de-ğerlendirilmeli ve amaç; sedoanaljezi eşliğinde kapalı redüksiyon manevralarıyla konsantrik redüksiyonun elde edilmesi olmalıdır. Kapalı redüksiyonda femur eksenin-de traksiyon ve nazikçe rotasyon manevraları yapmak genellikle yeterlidir.En sık komplikasyon avasküler nekrozdur, ortalama %10 olguda görülür. 6 yaşından büyük çocuklarda, şiddetli travmalarda, redüksiyon süresi 6 saati geçtiğinde avaskü-ler nekroz riski artar.[80]

Kalça KırıklarıPediatrik grupta kalça kırıkları nadir yaralanmalardır. Tüm pediatrik kırıkların ancak %1 ini oluştururlar.[81] Çocuk kalça kırıkları içinde en sık femur boyun kırıkları görü-lür. Genellikle yüksek enerjili yaralanmalarla oluşurlar.Yenidoğanda kıkırdak yapıda olan femur üst ucu, 4-6 aya gelindiğinde kemikleşme merkezi olarak görülmeye başlar. Medialinden üst uç büyüme plağı, lateralinden bü-yük trokanter oluşur. Femur üst uç epifizi ,femur büyümesinin ancak %15 ‘ini sağ-lar. Femur başı beslenmesi medial sirkumfleks arter ile lateral sirkumfleks arterden sağlanır. Üst ucun ana besleyici damarı medial sirkumfleks arterin uzantısı olan la-teral epifiz arterdir. Ligamentum teres arteri %80 obturator arterden, % 20 medi-al sirkumfleks arterden köken alır, femur başının küçük bir kısmının beslenmesinden sorumludur.

Pediatrik kalça kırıklarında en sık kullanılan sınıflama Delbet sınıflamasıdır (Şekil 13).[82] TipI: Transfizer kırıklardır, fizin akut travmatik ayrılmasıdır.Tip II: Transservikal kırıklardır, femur boynunun orta noktasında görülür.Tip III: Servikotrokanterik kırıklarlardır, femur boynunun tabanından köken alırlarTip IV: İntertrokanterik kırıklardır, her iki trokanter arasında seyrederler.

Deplase kırıklarda tanı sıklıkla ön arka ve yan grafilerle konurken, non deplase kırık-larda MRG veya sintigrafi kullanılabilir.




Tip I kırıklarda tedavi: 2 yaşından küçük, redüksiyon gerektirmeyen nondepla-se kırıklarda pelvipedal alçı tedavisi genellikle yeterliyken[83], deplase kırıklarda redüksiyon+internal fiksasyon hemen her yaşta önerilen tedavidir. 2 yaş altı deplase kırıklarda redüksiyon+pelvipedal alçı öneren yazarlar olsa da genel olarak sonuçla-rı kötüdür.[84] Redüksiyon floroskopi eşliğinde fleksiyon,abduksiyon ve iç rotasyon-la, elde edilmeye çalışılır. Kırık redükte edildikten sonra (kapalı olarak redükte edile-mezse, açık redüksiyonla) 4 yaşın altında kirschner telleriyle, 4 yaşın üzerinde ise ka-nüle vidalarla tespit sağlanır. Tespit yetmezliğindense implantların fizden geçmesi daha iyidir, kaynama elde edildikten sonra erkenden çıkarılmaları düşünülebilir. Dep-lase tip I kırıklarda, fizin asetabulumdan çıkması durumunda tekrarlayan kapalı re-düksiyon manevralarının avaskuler nekroz ihtimalini artıracağı düşünülür ve öneril-mez.[85]Tip II kırıklarda tedavi: Transservikal kırıklarda yüksek komplikasyon oranlarından ötürü, nondeplase kırıklarda bile internal tespit önerilen tedavidir. Floroskopi eşliğin-de abduksiyon, ekstansiyon, iç rotasyonda redüksiyon sağlandıktan sonra, küçük ço-cuklarda kirschner telleriyle, büyük çocuklarda kanule vidalarla tespit sağlanır. İmp-lantların yivlerinin, büyüme plağını geçmemesi istense de stabilizasyon en önem-li durumdur ve gerektiği hallerde büyüme plağı geçilebilir.(şekil 14) İğne ile kalça de-kompresyonu tartışmalı olmakla birlikte, dekompresyonun avaskuler nekroz riskini azalttığı yönünde bildiriler mevcuttur[86, 87]. Ameliyat sonrası hasta 6-12 hafta pel-vipedal alçıyla takip edilir. Büyük çocuklarda büyüme plağı vida ile geçilmek duru-munda kalınırsa pelvipedal alçı yapılmayabilir.Tip III kırıklarda tedavi: Küçük çocuklarda(<6 yaş) nondeplase kırıklar alçı ile tedavi edilebilse de büyük çocukların nondeplase ve deplase kırıklarında internal tespit öne-rilen tedavidir. Kirschner telleri veya vidalarla tespit yapılır, pelvipedal alçı ile koru-nur.Tip IV kırıklarda tedavi: İntertrokanterik kırıklardır. En iyi sonuçlar bu grupta alınırlar. 6 yaş altında nondeplase kırıklarda pelvipedal alçı yeterli olabilse de geç varus çök-meleri açısından yakın, radyografi takibi gerektirir. Deplase kırıklar için en sık dina-mik kalça vidası kullanılır ve bu implant uygulanan hastalarda pelvipedal alçı gerek-li değildir.

Şekil 13. Kalça kırıklarında Delbet sınıflaması




Komplikasyonlar: Osteonekroz kalça kırıklarının en sık %30 komplikasyonudur.[88, 89] tip I kırıklarda osteonekroz % 90 ’ın üzerindeyken, tip II ’de %50, tipIII’de %25, tip IV ’de % 10 civarındadır. [90] Osteonekroz ihtimali, kalça kırıklarının erken(<24 saat) tespiti ile azalır.[91, 92] Koksa vara, kaynamama ve büyüme plağının erken kapan-ması sayılabilecek diğer komplikasyonlardan bazılarıdır.

Femur Diafiz KırıklarıPediatrik travmalar içinde en sık hastanede yatışa sebep olan yaralanma femur frak-türüdür. [93] Fraktüre sebep olan durumlar olarak; çocuk istismarı (yürüme çağı ön-cesinde şüphelenilmeli), patolojik kırıklar, nöromuskuler hastalıklara bağlı oluşan os-teopeni, yüksek enerjili yaralanma (trafik kazaları adolesan grupta en sık sebep) sa-yılabilir.Muayenede uylukta şişlik, hassasiyet ve sıklıkla kısalık gözlemlenir. Palpasyonda kre-pitasyon hissi alınır. Damar, sinir muayeneleri atelleme öncesi ve sonrası yapılma-lıdır.Femur fraktürlerinde kalça ve diz eklemine içine alacak şekilde ön-arka ve yan ola-rak çekilen grafiler tanı için genellikle yeterlidir. BT eklem içine uzanımı olan kırıklar-da faydalıdır. Femur diafiz kırıklarına 1/3 olguda, femur proksimal kırıkları eşlik eder ve sıklıkla atlanır. [94-96] Dizde büyüme plağı, meniskal veya ligamentöz yaralanma-ların görülebileceği, akılda tutulmalıdır.[97]Femur diafiz kırıklarının tedavileri düzenlenirken; çocuğun yaşı, çoklu yaralanma var-lığı, kırığın açık veya kapalı oluşu ve yumuşak dokunun durumu göz önünde bulundu-rulur. 0-6 ay: Bu yaş grubunda pavlik bandajı genellikle yeterlidir, kırık genellikle 5 hafta-da kaynar.[98, 99] Nadiren daha iyi tespit gereken olgularda spika alçısı yapılabilir.7 ay -5 yaş: 2 cm den daha az kısalığı olan olgularda, kapalı redüksiyon+spika alçı-sı yapılır. Kısalığın fazla olduğu olgularda cilt veya iskelet traksiyonu sonrası kapa-lı redüksiyon+spika alçısı, redüksiyonun spika alçısıyla korunamadığı durumlarda es-nek kanal içi çivileme yapılabilir.[100]5-11 yaş: Bu yaş grubunda nondeplase kırıklarda spika alçısı kullanılsa da genel ola-

Şekil 14. 6 yaşında politravma hastası, delbet tip 2 kalça kırığı preoperatif ön arka grafisi, postoperatif yan grafisinde büyüme plağının geçildiği görülüyor, postop 5. ayında kaynama elde edildi ve vidalar çıkarıldı.




rak tedavi cerrahidir. Cerrahide en sık esnek kanal içi çivileme kullanılırken, traksiyon sonrası spika alçılama, eksternal fiksatör, plak fiksasyonu (kilitli veya kilitsiz), sub-muskuler plaklama da tedavi seçenekleri arasındadır.11 yaş üzeri: Stabil kırık paternlerinde esnek kanal içi çivileme sonuçları iyi olmakla beraber, şişman ve iri yapılı çocuklarda (>49 kg) sonuçların daha kötü olduğu[101], instabil kırık şekillerinde daha çok komplikasyona yol açtığı[102] bildirilmiştir. Tro-kanterik girişli femoral çiviler ve submuskuler plaklar bu grupta tedavi alternatifle-ridir.Spica alçılama yöntemi: Kalçalar yaklaşık 60 derece fleksiyonda ve 30 derece abduk-siyonda, diz 90 derece fleksiyonda alçı yapılır. Yetersiz diz fleksiyonu kırıkta deplas-mana yol açabilir. Proksimale yakın femur kırıklarında kalça fleksiyonu 90 derece-ye kadar artırılabilir. Kabul edilebilir dizilim sınırları hastanın yaşına göre değişse de genel olarak ön arka grafide 15 dereceyi, yan grafide 25 dereceyi geçmeyen açılan-malar kabul edilebilir.Komplikasyonlar: Pediatrik femur diafiz kırıklarının en sık komplikasyonu aşırı büyü-medir.[103, 104] Aşırı büyüme ilk 3 ayda en fazlayken, 2. Yıla doğru genelde norma-le döner. Ortalama aşırı büyüme 1-1.5 cm dir. Proksimal kırıklarda ve parçalı kırıklar-da daha fazla büyüme olur.[105] Kaynamama, enfeksiyonlar, açısal ve rotasyonel de-formiteler, kompartman sendromu görülebilir. Femur kırıklarında % 1 oranında vas-küler yaralanma olabilir.[106]

Femur Distal Uç KırıklarıSebep sıklıkla araç dışı trafik kazaları, spor yaralanmaları ve yüksekten düşmelerdir. Salter- Harris sınıflaması en sık kullanılan sınıflamadır.[10] Hastalar travma sonra-sı; şiş, ağrılı, bazen deforme görünümlü bir ekstremiteye sahiptir. Sıklıkla üzerine ba-samaz ve yürüyemezler. Bu hastalarda tanı kolaydır ve iki yönlü grafiler tanı için ge-nellikle yeterlidir.Hastaların bir kısmında kırık nondeplasedir, ekstremitelerine azda olsa yük verebilir-ler, femur distalinde lokal hassasiyetleri vardır. Direkt grafide kırığın görülemediği bu tip hastalarda MRG endikedir.[107-109] Eklem içi kırıklar olan Salter Harris tip III ve IV kırıklarda BT faydalıdır. Salter Harris tip V kırıkların ilk bakıda fark edilemeye-bileceği, sıklıkla sonradan tanı konulduğu unutulmamalıdır. Dolaşım dikkatlice ve di-ğer ekstremiteyle mukayeseli olarak değerlendirilmelidir. Tedavi: Nondeplase kırıklarda 5-6 hafta uzun bacak alçı uygulamaları yeterlidir. Dep-lasman kontrolü için grafi takibi yapılmalıdır. Salter Harris tip I kırıklar: Yenidoğan döneminde yüksek remodelizasyon kapasitesin-den dolayı redüksiyon denenmeden tespit edilir. Diğer yaşlarda deplase tip I kırıklar-da anestezi eşliğinde redüksiyon yapılır, redüksiyon stabilse diz 60 derece fleksiyon-da pelvipedal veya uzun bacak alçıya konur. 3-4 hafta sonra diz kademeli olarak eks-tansiyona getirilir. Çocuk büyükse veya redüksiyon instabilse, fraktür çapraz kirsc-hner telleriyle tespit edilir (Şekil 15). 4 hafta sonra kirschner telleri çıkarılır, 2 haf-ta daha uzun bacak alçıya alınır ve alçı çıkarıldıktan sonra fizik tedaviye başlanır.[83]Salter Harris tip II kırıklar: Femur distal kırıklar içerisinde en sık görülen tiptir ve başvuru esnasında büyük çoğunluğu deplasedir. Anestezi altında kırık redükte edi-lip, diz 20-30 derece fleksiyonda alçılanır. Bu tedavinin olguların tamamına yakının-da (~%90) yeterli olduğu belirtilse de [110], bu kırıklarda metafizyel fragmanın üze-rinden kirschner teli veya vidayla tespit yapılmasını önerenler de vardır.[83]Salter harris tip III ve IV kırıklar: Tip III de epifizi geçen tip IV te hem epifizi hem de




metafizi geçen kirschner telleri ve vidalarla tespit yapılır. Amaç anatomik redüksiyon olduğundan genellikle açık redüksiyon yapılır.Komplikasyonlar: Vasküler yaralanmalar, ligamentöz yaralanmalar (en sık ön çapraz bağ %38), genellikle aşırı gerilmeye bağlı ve geçici olan peroneal sinir yaralanmaları erken dönemde görülebilirken, geç dönemde hareket kısıtlılığı, açısal bozukluklar ve fizde erken kapanma oluşabilir.[111]

Patella Kırık ve Çıkıkları Erişkinlere kıyasla, pediatrik grupta çok nadir yaralanmalardır. Genellikle doğrudan travma veya ekstansör mekanizmanın ani kasılmasıyla oluşurlar. Şişlik, hassasiyet, ağrı mevcuttur, eklemde hemartroz sıktır, patella üzerindeki defekt palpe edilebilir. Tanı için diz ön-arka ve 30 derece fleksiyonda çekilen tam lateral grafi genellikle ye-terlidir. Bipartit patella görülebileceği ve sıklıkla superolateral polde yerleştiği, sınır-larının kırık hattına göre kıyasla daha düzenli ve yuvarlak olduğu hatırlanmalıdır.[112, 113] Şüpheli olgularda MRG faydalıdır.[114] Nondeplase veya minimal deplase kırıkların tedavisinde 6 hafta ekstansiyonda uzun bacak alçı yeterlidir. Deplasman 4 mm den fazla ise, artiküler deplasman 3 mm den fazla ise cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavide genellikle gergi bandı tekniği kulla-nılır. Osteokondral fragmanlar, emilemeyen suturlarla tespit edilebilir.[115]Patellar dislokasyonların ergenlerdeki nedeni genellikle direkt travmayken , küçük çocuklarda patellofemoral displazilerdir.[116] Akut patellar dislokasyonlar genellik-le kendiliğinden redükte olur, çıkık haliyle tespit edilirse anestezi altında diz nazikçe ekstansiyona alınır ve patella mediale itilerek redükte edilir. Osteokondral kırıklar ve ligament yaralanmaları açısından dikkatli olunmalıdır. Bu durumlardan şüphelenildi-ğinde BT ve MRG faydalıdır. Konservatif tedavi uygulanacaksa; redüksiyon sonrası 15 gün süreyle ekstansiyonda boru alçı uygulamaları yeterliyken, osteokondral kırık varlığında cerrahi uygulanır. Kırık yeterli büyüklükteyse tespit aksi halde eksizyon ya-pılır. Patellar luksasyon vakalarında nüks sık görüldüğü için cerrahi yapılan olgularda medial patellofemoral ligament onarımı da aynı seansta yapılır.

Tibia Proksimal Büyüme Plağı YaralanmalarıÇocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. Spor yaralanmaları ve yüksek enerji-li yaralanmalar sıklıkla sebeptir. Hastalar dizde şişlik ve ağrıyla başvurur. Başvuru anında ekstremite nabızsız veya dolaşımı bozulmuş olabilir. Popliteal arterin yakın komşuluğu nedeniyle hasarlanabileceği unutulmamalıdır. Peroneal nöropati oluşabi-lir ve genellikle zamanla spontan olarak düzelir.

Şekil 15. 14 yaş erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası femur distal salter harris tip I yaralanma preoperatif ön arka ve yan grafi, postoperatif ön arka ve yan grafi




Tanı için genellikle iki yönlü grafiler yeterliyken Salter Harris tip I kırıkların nondep-lase olabilirler ve şüpheli olgularda MRG faydalıdır (Şekil 16).Muayene Salter Harris tip I lehine şüpheliyse, alçı uygulanabilir.

Nondeplase kırıklarda diz semifleksiyonda (~30 derece) 4-6 haftalık alçı tedavisi ye-terlidir. Deplase SH tipI ve II kırıklar anestezi altında fazla fleksiyon yapmadan re-dükte edilirse ve redüksiyon stabil olursa alçı ile tedavi edilebilirler,[117] aksi halde düz kirschner telleriyle tellenirler.Deplase SH tip III ve IV kırıklar, eklemi ilgilendirdiklerinde genellikle açık redüksiyon ve internal tespitle tedavi edilirler. Nabızsız veya nabızların zayıf olarak alındığı ol-gular acil olarak değerlendirilmeli, anestezi altında redükte edilmelidirler. Redüksiyon öncesi arteriografi, gecikmelere yol açtığı için önerilmez.

Tibia Proksimal Metafiz KırıklarıGenellikle 4-6 yaşlarında görülürler ve sebepleri sıklıkla ekstansiyondaki dize gelen valgus kuvvettir. Tibia proksimalinde ağrı, şişlikle başvurular, bazen deformite görü-lebilir. Çekilen direkt grafilerle tanı konur. Tedavisi çoğu zaman konservatiftir. Depla-se kırıklarda kapalı redüksiyon+alçılama yapılır. Valgusa asla müsaade edilmez. Ka-palı olarak redüksiyon sağlanamayan olgularda, açık redüksiyon yapılır. Kırık açık re-düksiyon sonrası instabil olarak değerlendirilirse kirschner teliyle tespit yapılır.Tibia proksimal metafiz kırıkları sonrası , Cozen fenomeni olarak adlandırılan ilerle-yici valgus deformitesi en sık problemdir.[118] Ortalama 12-18 aylarda en üst dü-zeye çıkar, ortalama azami deformite 18 derecedir.[119] Valgusun yıllar içerisinde azalarak kendiliğinden düzelmesi sık rastlanan bir durumdur. İlerleyici valgus defor-mitelerde proksimal tibia osteotomisi uygulamaları tartışmalıdır,[120] bu olgularda hemi-epifizyodezle başarılı sonuçlar bildirilmiştir.[121]

Tuberositas Tibia KırıklarıAdololesanlarda sportif (özellikle sıçramalı), aktivitelerle oluşurlar. Proksimal tibia ön yüzünde ağrı ve şişlikle başvururlar, kopan parça ele gelebilir, çoğu olguda tam eks-tansiyon mümkün değildir. Sınıflamada en sık Ogden sınıflaması kullanılır.[122] Non-deplase kırıklar ekstansiyonda uzun bacak alçısı ile tedavi edilirken, eklem içerisine

Şekil 16. 6 yaş erkek hastada hiperekstansiyon tipi yaralanma sonucu Salter-Harris tip I proksimal tibia büyüme pla-ğı yaralanması




uzanım gösteren kırıklarda veya 2-3 mm den fazla deplasmanı olan olgularda cer-rahi önerilir.[122, 123] Tuberositas tibia kırıklarında kompartman sendromu gelişe-bilir.[124]

Tibia Eminens KırıklarıÖn çapraz bağın kondral avulziyonu sonucu oluşurlar. Sıklıkla sebep bisiklet kazası veya spor yaralanmalarıdır.[125] Hastalar ağrılı ve şiş bir dizle başvururlar, ekstre-mite üzerine yük veremezler, tanı lateral grafilerle konmakla birlikte, MRG çoğu va-kada gereklidir. Meyers’e ait sınıflama sistemi kullanılır (Şekil 17). [125] Tip I kırıklar-

da anteriordan hafif ayrılma vardır. Tip II kırıklarda posterior sağlam olmakla birlikte anteriorda açılma fazladır. Tip III kırıklarda eminens tamamen kopmuştur. Tip I kırık-lar diz 10-15 derece fleksiyonda uzun bacak alçıyla konservatif olarak tedavi edilirler. Tip II kırıklarda eklem lokal analjezik yapılır, kapalı redüksiyon denenir. Diz önce tam ekstansiyona alınır, daha sonra 15 derece fleksiyona alınarak uzun bacak alçı yapılır. Konservatif tedavi edilen Tip I ve Tip II kırıklar 5-6 hafta alçıda kalır, ve olası deplas-manlar için takip filmleri alınır. Redükte edilemeyen veya takipler esnasında kayan tip II kırıklar ve tip III kırıklarda açık veya artroskopi cerrahiyle tespit yapılır. Büyük fragmanlar için kanule vida, küçük fragmanlar için sutur tespit yapılır.

Tibia -fibula cisim kırıklarıBasit düşmeler, spor yaralanmaları ve motorlu araç kazaları sonucu görülürler. Tüm tibia kırıklarının %60 ‘ına fibula kırığı da eşlik eder.[126] Torus, yeşil ağaç ya da dep-lase kırık şeklinde olabilir. Travma sonrası ağrılı ve şiş bir ekstremiteyle başvururlar. Deplase kırıklarda deformite görünümü ve palpasyonda krepitasyon olabilir. Damar arazı sık olmasa da tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Tanı için genellikle iki yönlü grafiler yeterlidir. Stress kırıklarında MRG faydalıdır. Yürümeye yeni başla-yan çocuklarda, fibula kırılmadan, tibianın nondeplase oblik veya spiral kırığı (todd-ler kırığı), basit burkulmalar sonucu oluşabilir. Toddler kırıkları en iyi oblik grafilerde görülür. Bu kırıklarda 3-4 hafta alçı tedavisi yeterlidir. Tanı bazen, şüphe üzerine al-çılanan vakalarda 2 hafta da görülen kallus dokusuyla konur ve alçı tedavisi 3-4 haf-taya tamamlanır.Deplase kırıklarda anestezi altında kapalı redüksiyon ve uzun bacak alçılama yapı-lır. Redüksiyon manevraları yapılırken bu kırıkların varusa kaymaya eğilimli oldukları hesaba katılmalıdır. Redüksiyon sonrası % 50 den fazla fragmanlar arası temas, her

Şekil 17. Tibia eminens kırıklarında Meyer’s sınılaması




planda 10 derecenin altında açılanma ve 1 cm in altında kısalık beklenir.[127] Orta-lama alçı tedavisi 10 haftadır. Takiplerde deplasman görülebilir, özellikle ilk 3 hafta redüksiyon kaybı açısından iyi gözlemlenmelidir. Gereklilik halinde alçıdan kama çı-karılarak redüksiyon bir miktar düzeltilebilir.Tibianın fibula ile beraber kırıldığı olgularda; bu yaralanmalar daha instabildirler, re-düksiyon ve redüksiyonun korunması daha zordur (Şekil 18). Bu kırıklarda arkaya açı-

lanma ve varus olabilir. Arkaya açılanmayı önlemek için ~15 derece plantar fleksi-yonda alçılanma yapılabilir ve takiplerde ekin kontraktürünü önlemek için birkaç haf-ta sonra ayak bileği nötral fleksiyona alına bilir.Açık kırıklar, iskelet olgunlaşmasını tamamlamış çocuklarda görülen kırıklarda, insta-bil kırıklarda, kama çıkarılmasına rağmen redükte edilemeyen kaymalarda, ciddi par-çalanma ve kısalık olan kırıklarda cerrahi yapılır. Esnek intramedüller çivileme, eks-ternal fiksatörler (özellikle açık kırıklarda), köprü plaklama (parçalı ve kısalık gelişebi-lecek kırıklarda), ve iskelet gelişimini tamamlamış çocuklarda rijit intramedüller çivi cerrahi seçeneklerdir.

Ayak Bileği KırıklarıBüyüme plağı kırıkları içinde radius distalden sonra en sık görülendir. Sebep sıklıkla spor veya yüksek enerjili yaralanmalardır. Sınıflamada en çok Salter-Harris ve Dias-Tachdjian sınıflamaları kullanılır.[10, 83] Dias-Tachdjian sınıflamasında; kuvvet yönü ve kuvvet uygulandığı anda ayağın pozisyonu esas alınır (Şekil 19). Hastalar ayak bi-leğinde burkulma hikayesi, ağrı ve şişlik bulgularıyla başvururlar. Cilt detaylıca ince-lenmeli ve görünen problemler not edilmelidir. Nörovaskuler muayene yapılmalıdır. Ayak bileği ön arka, yan ve mortis grafileri alınır. Bu grafiler çoğu olguda tanı için ye-terlidir, ancak Salter Harris tip I ve V te radyografik bulgu görünmeyebilir.Fibula distal kırıklarında tedavi: Nondeplase Salter Harris Tip I kırıklarda kırık botu yeterlidir. Deplase Salter-Harris tip I ve tip II kırıklarda redüksiyon yapılır ve yük ver-dirilmeden ortalama 5 hafta kısa bacak alçıda konservatif tedavi edilir. Tibia distal kırıklarıyla, birlikte olan distal fibula kırıkları tibianın redükte olmasıyla kendiliğinden redükte olur, sıklıkla stabildirler ve tespit gerekmez.Tibia distal kırıklarda tedavi: Salter- Harris tip I kırıklarda, kırığa yol açan mekaniz-

Şekil 18. 14 yaşında instabil tibia kırıklı hastanın preop ve intramedüller ender çivileriyle tespiti postop radyografileri




manın aksi yönde uygulanan kapalı redüksiyon ve 6 hafta uzun bacak alçılama yapı-lır. Salter-Harris tip II kırıklar distal tibia kırıkları içerisinde en sık görülen tiptir, kü-çük çocuklarda anestezi altında kırığa yol açan mekanizmanın aksi yönde uygulanan kuvvetle redükte edilmeye çalışılır. Redüksiyon elde edilir ve sürdürülebilirse 6-7 haf-ta alçı ( 3-4 hafta uzun bacak alçı, 2-3 hafta kısa bacak alçı) tedavisi yeterli olur. Bü-yük çocukların deplase Salter-Harris tip II kırıkları, kapalı olarak redükte edilemeyen kırıklar, 2 mm den fazla deplasmanın görüldüğü Salter-Harris tip III kırıklar cerrahi olarak tedavi edilir. Salter-Harris tip IV kırıklar genellikle cerrahi olarak tedavi edilir-ler çünkü cerrahi yapılmayan olgularda erken dejeneratif artrit fazladır.[128] Pediatrik çağda görülen ayak bileği kırıklarından sonra büyüme plağı erken kapan-maları, valgus veya varus şeklinde deformiteler görülebilir.

Tillaux KırığıTibia distal büyüme plağında olağan büyüme sırasında asimetrik kapanma oluşur. Ti-bia distal büyüme plağında, kapanma merkezden başlar, daha sonra medial en son da lateral kapanma olur. Medial kısım kapandıktan sonra lateral kapanma gerçek-leşinceye kadar olan geçiş döneminde ayak bileğine gelen bir dış rotasyon yaralan-ması bu kırığa sebep olur. Aslında Tillaux kırığı bir Salter-Harris tip III kırıktır. Antero inferior tibiofibular bağ kırık fragmanı deplase eder. Hastalar tipik olarak ayak bile-ğinde burkulma, şişlik ve üzerine yük verememe şikayetiyle başvururlar. Tercihen ön arka, yan ve mortis grafileri alınır, tillaux kırıkları en iyi mortis grafide görülürler. Til-laux kırıkları uygun anestezi altında, ayağı iç rotasyona alarak ve tibia distal antero-lateraline parmakla bası uygulayarak redükte edilirler. Redüksiyon sonra deplasman 2 mm nin altındaysa, ayak iç rotasyonda uzun bacak alçı yapılır, redüksiyon kontrol grafileriyle takip edilir. 3 haftalık uzun bacak alçı uygulamasından sonra 2-3 hafta kısa bacak alçı uygulanır. Redüksiyonun sağlanamadığı veya deplasmanın 2 mm üze-rinde sebat ettiği olgularda ayak bileğine anterior yaklaşımla açık redüksiyon yapı-lır, kapanmak üzere olan fize vida atılmasında sakınca olmayıp genellikle tek viday-la tespit yapılır (Şekil 20).Nadir bir durum olsa da çocuklarda syndesmos yaralanmaları görülebilir[129] ve ge-nellikle tibia distal lateralden küçük bir kemik parça avulsiyonu ile birlikte oluşurlar.

Şekil 19. Ayak bileği kırıklarında dias tachdjian sınıflaması




Ayağın Kırık ve ÇıkıklarıTalus KırıklarıÇocukların nadir kırıklarındandır. Yüksekten düşme gibi ayağı dorsifleksiyona aşı-rı zorlayan yaralanmalarla boyun kırıkları oluşurken, dorsofleksiyon+inversiyona yol açan snowboard yaralanmaları[130] talusun lateral process kırığına neden olur. Sı-nıflamada en sık Hawkins sınıflaması kullanılır. Tip I de kırık nondeplasedir, tip II de subtalar eklem çıkıktır, Tip III de subtalar eklem çıkığına tibiotalar eklem çıkığı da ek-lenmiştir, tip IV te subtalar, tibiotalar, talonavikular eklemlerinin üçü birden çıkıktır, prognoz tip I den tip IV e gidildikçe kötüleşir.[131] Küçük çocuklarda tedavi genellikle konservatiftir. 6- 8 haftalık kısa bacak alçıyla tedavi edilir. Deplase boyun kırıkların-da, eklemde 3 mm ‘den fazla basamaklaşma yapan lateral process kırıklarında, ta-lustaki yatağından tamamen ayrılmış osteokondral kırıklarda cerrahi tedavi yapılır.Talus lezyonlarında avaskuler nekroz ciddi bir sorundur. Sıklığı tartışmalı olmakla bir-likte çocuklarda da gelişebilir. Hawkins işareti talus kubbesinin altında ,subkondral radyolusensi artışıdır.[131] Hawkins işareti iyi prognoz belirtisidir ; radyografik ola-rak 6-8 haftalarda görülür ve görülmesi avasküler nekroz olmadığını anlamına ge-lir. Çocuklarda tamamen kıkırdak olan talus kubbesinde hawkins işaretinin geçerli ol-mayabileceğini düşünen yazarlar da vardır.[132]

Kalkaneus KırıklarıÇok nadirdirler. İnsidansı 1/100000 kırıktır.[133] Genellikle sebep yüksekten düşme-dir. Tedavi genellikle konservatiftir. 4-5 hafta kısa bacak alçı uygulanır. 12 yaş altın-da eklemde bir miktar deplasman olsa dahi bu kırıkların sonuçları iyi olarak bildiril-miştir.[133, 134] 12 yaş üzeri ve eklem deplasmanı fazla olan olgular erişkinler gibi tedavi edilir.

Lisfranc Kırıklı ÇıkıklarıÇocukluk çağında bu yaralanmalar nadirdir. Tarsometatarsal ligamentlerin yırtılma-sıyla oluşurlar. Ayak ortasında görülen plantar ekimoz uyarıcı olmalıdır.[135] Radyog-rafide 1. ve 2. Metatars başı arasındaki mesafenin 2mm den fazla olması ; 1. meta-tarsın lateral kenarı ile medial kuneiformun laterali, 2 metatarsın medial kenarı ile orta kuneiformun medial kenarının aynı hizada olmaması radyografi bulgulardır. Te-davi kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme, kapalı redüksiyonun elde edilemediği ol-gularda açık redüksiyon yapılır.

Şekil 20. Tillaux fraktürü yan grafi ve aksiyel BT kesiti, postop ön arka ve yan grafiler




Metatars KırıklarıEn sık görülen ayak kırıklarıdır, 5 yaşın altında en sık birinci metatars kırılırken, 10 yaşın üzerinde en sık beşinci metatars kırılır.[136] Çocuklar ağrılı ve şiş bir ayakla başvururlar. Çoğu zaman grafilerde nondeplase veya minimal deplase metatars kırı-ğı teşhis edilir. Şiş ayaklar için atel, birkaç gün sonrasında kısa bacak alçılama ya-pılır. Metatars kırıklarında açılanma 20 dereceyi, kısalık 5 milimetreyi geçtiğinde ka-palı redüksiyon yapılır, ortalama 4-5 haftalık alçı tedavisi yeterlidir, kırık kapalı ola-rak redükte edilemezse veya redüksiyon sürdürülemezse açık redüksiyon ve pinleme yapılır. Pinler ortalama olarak 5-6 haftalarda çekilir ve kademeli olarak yük verme-ye başlanır.

Falanks KırıklarıGenellikle ağır bir cismin ayağa düşmesiyle oluşur. Falanks kırıklarında genellikle komşu parmağa tespit yeterlidir. Belirgin instabilitesi veya komşu parmağa sarılma-sına rağmen stabil olmayan kırıklara, kirschner teliyle fiksasyon yapılır. Distal falank-sın kırıkları tırnak yatağı yaralanmalarıyla beraber görüldüklerinde açık kırık gibi te-davi edilmelidir.

Kaynaklar1. Landin, L.A., Fracture Patterns in Children: Analysis of 8,682 Fractures with Special Reference to Incidence, Etiology and Secular Changes in a Swedish Urban Population 1950-1979. Acta Orthopaedica, 1983. 54(S202): p. 3-109.2. Currey, J. and G. Butler, The mechanical properties of bone tissue in children. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1975. 57(6): p. 810-814.3. Simonian, P.T. and D.P. Hanel, Case Report: Traumatic Plastic Deformity of an Adult Forearm: Case Report and Litera-ture Review. Journal of orthopaedic trauma, 1996. 10(3): p. 213-215.4. Evans, E.M., Fractures of the radius and ulna. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1951. 33(4): p. 548-561.5. Herring, J.A., Tachdjian’s pediatric orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for children. general principles of managing orthopaedic injuries. 2013: Elsevier Health Sciences.6. Friberg, K., Remodelling after Distal Forearm Fractures in Children: I. The Effect of Residual Angulation on the Spatial Orientation of the Epiphyseal Plates. Acta Orthopaedica, 1979. 50(5): p. 537-546.7. VITTAS, D., E. LARSEN, and S. TORP-PEDERSEN, Angular remodeling of midshaft forearm fractures in children. Clini-cal orthopaedics and related research, 1991. 265: p. 261-264.8. Pritchett, J.W., Growth plate activity in the upper extremity. Clinical orthopaedics and related research, 1991. 268: p. 235-242.9. Johnstone, E. and B. Foster, The biological aspects of children’s fracture. Chapter 2. Rockwood and Wilkins’ fractures in children 5th edn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia PA, 2001: p. 21-47.10. Salter, R.B. and W.R. Harris, Injuries involving the epiphyseal plate. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1963. 45(3): p. 587-622.11. Peterson, H.A. and S.S. Burkhart, Compression Injury of the Epiphyseal Growth Plate: Fact or Fiction? Journal of Pe-diatric Orthopaedics, 1981. 1(4): p. 377-384.12. Rang, M., Injuries of the epiphysis, growth plate and perichondrial ring. Children’s Fractures. 2nd Edition. JB Lippin-cott Co., Philadelphia, 1983.13. Landin, L.A., Epidemiology of children’s fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 1997. 6(2): p. 79-83.14. Beall, M.H. and M.G. Ross, Clavicle fracture in labor: risk factors and associated morbidities. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association, 2001. 21(8): p. 513-515.15. NORDQVIST, A. and C. PETERSSON, The incidence of fractures of the clavicle. Clinical orthopaedics and related re-search, 1994. 300: p. 127-132.16. Worman, L. and C. LEAGUS, Intrathoracic injury following retrosternal dislocation of the clavicle. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1967. 7(3): p. 416-423.17. Kubiak, R. and T. Slongo, Operative treatment of clavicle fractures in children: a review of 21 years. Journal of Pedi-atric Orthopaedics, 2002. 22(6): p. 736-739.18. Herring, J., Upper extremity injuries. Tachdjian’s pediatric orthopaedics, 2002. 3: p. 19. Leppilahti, J. and P. Jalovaara, Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle-a report of 2 cases. Acta Orthopaedica, 1999. 70(5): p. 517-519.20. Dameron, T. and C. Rockwood, Fractures and dislocations of the shoulder. Fractures in children, 1984. 3: p. 628-636.21. Miller, M.D., S.R. Thompson, and J. Hart, Review of orthopaedics. 2012: Elsevier Health Sciences.22. Morrison, P. and T. Egan, Axillary artery injury in erect dislocation of the shoulder (luxatio erecta): a case report. Vas-cular and Endovascular Surgery, 1986. 20(4): p. 260-261.




23. Rowe, C. and B. Zarins, Chronic unreduced dislocations of the shoulder. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1982. 64(4): p. 494-505.24. Adams, F., The Genuine Works of Hippocrates: Translated from the Greek, with a Preliminary Discourse and Annota-tions. Vol. 1. 1929: William Wood.25. Stimson, L., An easy method of reducing dislocations of the shoulder and hip. Med Record, 1900. 57: p. 356-357.26. Eachempati, K.K., et al., The external rotation method for reduction of acute anterior dislocations and fracture-dislocations of the shoulder. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2004. 86(11): p. 2431-2434.27. Kocher, T., Eine neue reductionsmethode für Schulterverrenkung. 1870.28. Leidelmeyer, R., REDUCED-SHOULDER, SUBTLY AND PAINLESSLY. Emergency Medicine, 1977. 9(6): p. 233-234.29. Herring, J.A., Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 2007: Elsevier Science Health Science Division.30. Rockwood, C., The shoulder: facts, confusions and myths. International orthopaedics, 1991. 15(4): p. 401-405.31. Rowe, C., ANTERIOR DISLOCATIONS OF THE SHOULDER: PROGNOSIS AND TREATMENT. The Surgical clinics of North America, 1963. 43: p. 1609-1614.32. Vastamäki, M. and K.A. Solonen, Posterior dislocation and fracture-dislocation of the shoulder. Acta Orthopaedica, 1980. 51(1-6): p. 479-484.33. Sanders, J.O., C. Rockwood, and R. Curtis, Fractures and dislocations of the humeral shaft and shoulder. Fractures in children, 1996. 3: p. 907-22.34. Hwang, R.W., D.S. Bae, and P.M. Waters, Brachial plexus palsy following proximal humerus fracture in patients who are skeletally immature. Journal of orthopaedic trauma, 2008. 22(4): p. 286-290.35. Rockwood, C.A., J.H. Beaty, and J.R. Kasser, Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 2010: Lippincott Williams & Wilkins.36. Caviglia, H., et al., Pediatric fractures of the humerus. Clinical orthopaedics and related research, 2005. 432: p. 49-56.37. Sarmiento, A., et al., Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. The Journal of Bone & Joint Sur-gery, 1977. 59(5): p. 596-601.38. Zatti, G., et al., Treatment of closed humeral shaft fractures with intramedullary elastic nails. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1998. 45(6): p. 1046-1050.39. Garg, S., et al., Surgical treatment of traumatic pediatric humeral diaphyseal fractures with titanium elastic nails. Jo-urnal of children’s orthopaedics, 2009. 3(2): p. 121-127.40. Mahan, S.T., C.D. May, and M.S. Kocher, Operative management of displaced flexion supracondylar humerus fractu-res in children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2007. 27(5): p. 551-556.41. Gartland, J.J., Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surgery, gynecology & obstetrics, 1959. 109(2): p. 145-154.42. Pirone, A., H. Graham, and J. Krajbich, Management of displaced extension-type supracondylar fractures of the hu-merus in children. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1988. 70(5): p. 641-650.43. Shaw, B.A., et al., Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriog-raphy. Journal of orthopaedic trauma, 1990. 4(1): p. 25-29.44. Campbell, C.C., et al., Neurovascular injury and displacement in type III supracondylar humerus fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995. 15(1): p. 47-52.45. Babal, J.C., C.T. Mehlman, and G. Klein, Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2010. 30(3): p. 253-263.46. Ramachandran, M., R. Birch, and D. Eastwood, Clinical outcome of nerve injuries associated with supracondylar frac-tures of the humerus in children THE EXPERIENCE OF A SPECIALIST REFERRAL CENTRE. Journal of Bone & Joint Sur-gery, British Volume, 2006. 88(1): p. 90-94.47. Hadlow, A., P. Devane, and R. Nicol, A selective treatment approach to supracondylar fracture of the humerus in child-ren. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1996. 16(1): p. 104-106.48. Moraleda, L., et al., Natural history of unreduced Gartland type-II supracondylar fractures of the humerus in children. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2013. 95(1): p. 28-34.49. Ladenhauf, H.N., M. Schaffert, and J. Bauer, The displaced supracondylar humerus fracture: indications for surgery and surgical options: a 2014 update. Current opinion in pediatrics, 2014. 26(1): p. 64-69.50. Ersan, O., et al., Treatment of supracondylar fractures of the humerus in children through an anterior approach is a safe and effective method. International orthopaedics, 2009. 33(5): p. 1371-1375.51. Landin, L.A. and L.G. Danielsson, Elbow fractures in children: an epidemiological analysis of 589 cases. Acta Ortho-paedica, 1986. 57(4): p. 309-312.52. MILCH, H., FRACTURES AND FRACTURE DISLOCATIONS OF THE HUMERAL CONDYLES. Journal of Trauma and Acu-te Care Surgery, 1964. 4(5): p. 592-607.53. Speed, J. and H. Macey, Fractures of the humeral condyles in children. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1933. 15(4): p. 903-919.54. Mintzer, C.M., et al., Percutaneous pinning in the treatment of displaced lateral condyle fractures. Journal of Pediat-ric Orthopaedics, 1994. 14(4): p. 462-465.55. Thomas, D.P., et al., Three weeks of Kirschner wire fixation for displaced lateral condylar fractures of the humerus in children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2001. 21(5): p. 565-569.56. De, S.D., D.S. Bae, and P.M. Waters, Displaced humeral lateral condyle fractures in children: should we bury the pins? Journal of Pediatric Orthopaedics, 2012. 32(6): p. 573-578.57. Song, K.S., et al., Closed reduction and internal fixation of completely displaced and rotated lateral condyle fractures




of the humerus in children. Journal of orthopaedic trauma, 2010. 24(7): p. 434-437.58. DeLee, J., et al., Fracture-separation of the distal humeral epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1980. 62(1): p. 46-51.59. Harrison, R.B., et al., Radiographic clues to fractures of the unossified medial humeral condyle in young children. Ske-letal radiology, 1984. 11(3): p. 209-212.60. Herring, J.A., Tachdjian’s pediatric orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for children. upper extremity injuries61. Song, K.S. and S.H. Jeon, Osteochondral flap fracture of the olecranon with dislocation of the elbow in a child: a case report. Journal of orthopaedic trauma, 2003. 17(3): p. 229-231.62. Meyn Jr, M.A. and T.B. Quigley, Reduction of posterior dislocation of the elbow by traction on the dangling arm. Cli-nical orthopaedics and related research, 1974. 103: p. 106-108.63. Lansinger, O., et al., Dislocation of the elbow joint. Archives of orthopaedic and traumatic surgery, 1984. 102(3): p. 183-186.64. O’BRIEN, P.I., Injuries involving the proximal radial epiphysis. Clinical orthopaedics and related research, 1965. 41: p. 51-58.65. Steinberg, E., et al., Radial head and neck fractures in children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1988. 8(1): p. 35-40.66. Sessa, S., et al., Fractures of the radial head and associated elbow injuries in children. Journal of Pediatric Orthopa-edics B, 1996. 5(3): p. 200-209.67. Eathiraju, S., C.S. Mudgal, and J.B. Jupiter, Monteggia fracture-dislocations. Hand clinics, 2007. 23(2): p. 165-177.68. Wilkins, K.E., Changes in the management of Monteggia fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2002. 22(4): p. 548-554.69. Ring, D., J.B. Jupiter, and P.M. Waters, Monteggia fractures in children and adults. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998. 6(4): p. 215-224.70. Flynn, J.M., et al., Eleven years experience in the operative management of pediatric forearm fractures. Journal of Pe-diatric Orthopaedics, 2010. 30(4): p. 313-319.71. Abraham, A., et al., Surgical interventions for diaphyseal fractures of the radius and ulna in children. The Cochra-ne Library, 2011.72. Sinikumpu, J.-J., T. Pokka, and W. Serlo, The changing pattern of pediatric both-bone forearm shaft fractures among 86,000 children from 1997 to 2009. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pe-diatric Surgery...[et al]= Zeitschrift fur Kinderchirurgie, 2013. 23(4): p. 289-296.73. Ryan, L.M., et al., Epidemiology of pediatric forearm fractures in Washington, DC. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2010. 69(4): p. S200-S205.74. Salter, R.B. and C. Zaltz, Anatomic investigations of the mechanism of injury and pathologic anatomy of” pulled el-bow” in young children. Clinical orthopaedics and related research, 1971. 77: p. 134-143.75. McRae, R. and P. Freeman, The lesion in pulled elbow. J Bone Joint Surg [Br], 1965. 47: p. 808.76. Macfarlane, I. and D. King, TRAUMATIC DISLOCATION OF THE HIP JOINT IN CHILDREN1. Australian and New Zea-land Journal of Surgery, 1976. 46(3): p. 227-231.77. Price, C.T., et al., Traumatic hip dislocation with spontaneous incomplete reduction: a diagnostic trap. Journal of ort-hopaedic trauma, 2002. 16(10): p. 730-735.78. Vialle, R., et al., Imaging of traumatic dislocation of the hip in childhood. Pediatric radiology, 2004. 34(12): p. 970-979.79. Kashiwagi, N., S. Suzuki, and Y. Seto, Arthroscopic treatment for traumatic hip dislocation with avulsion fracture of the ligamentum teres. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2001. 17(1): p. 67-69.80. PELTIER, L.F., Complications associated with fractures of the pelvis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1965. 47(5): p. 1060-1069.81. Beaty, J.H., Fractures of the hip in children. Orthopedic Clinics of North America, 2006. 37(2): p. 223-232.82. Delbet, P., Fracture of the neck of the femur in childhood: A report of six cases. Annals of Surgery, 1928. 88: p. 902-910.83. Herring, J.A., Tachdjian’s pediatric orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for children. lower ekstremity injuries Vol. 3. 2013: Elsevier Health Sciences.84. Forlin, E., et al., Complications associated with fracture of the neck of the femur in children. Journal of Pediatric Ort-hopaedics, 1992. 12(4): p. 503-509.85. Canale, S., Fractures of the hip in children and adolescents. The Orthopedic clinics of North America, 1990. 21(2): p. 341-352.86. Cheng, J.C. and N. Tang, Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1999. 19(3): p. 338-343.87. Pierre, P.S., et al., Femoral neck stress fractures in children and adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995. 15(4): p. 470-473.88. Hughes, L.O. and J.H. Beaty, Fractures of the head and neck of the femur in children. The Journal of Bone & Joint Sur-gery, 1994. 76(2): p. 283-292.89. Ng, G. and W. Cole, Effect of early hip decompression on the frequency of avascular necrosis in children with fractu-res of the neck of the femur. Injury, 1996. 27(6): p. 419-421.90. Lieberman, J.R., AAOS comprehensive orthopaedic review. 2009.91. Song, K.S., et al., Arthrotomy and open reduction of the displaced fracture of the femoral neck in children. Journal of




Pediatric Orthopaedics B, 2001. 10(3): p. 205-210.92. Flynn, J., et al., Displaced fractures of the hip in children MANAGEMENT BY EARLY OPERATION AND IMMOBILISATI-ON IN A HIP SPICA CAST. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2002. 84(1): p. 108-112.93. Loder, R.T. and J.R. Feinberg, Epidemiology and mechanisms of femur fractures in children. Journal of Pediatric Ort-hopaedics, 2006. 26(5): p. 561-566.94. BENNETT, F.S., D.M. ZINAR, and D.J. KILGUS, Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clinical orthopaedics and re-lated research, 1993. 296: p. 168-177.95. Alter, A.H., Fracture of neck and shaft of same femur: Report of a case in a child: DF Fardon. J. Bone Joint Surg. 52A: 797–799 (June), 1970. Journal of Pediatric Surgery, 1970. 5(6): p. 692.96. Hoeksema, H., C. Olsen, and R. Rudy, Fracture of femoral neck and shaft and repeat neck fracture in a child. Case re-port. JBJS Case Connector, 1975(2): p. 271-272.97. Vangsness, C., et al., Meniscal injury associated with femoral shaft fractures. An arthroscopic evaluation of inciden-ce. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1993. 75(2): p. 207-209.98. Stannard, J.P., K.P. Christensen, and K.E. Wilkins, Femur fractures in infants: a new therapeutic approach. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995. 15(4): p. 461-466.99. Podeszwa, D.A., et al., Comparison of Pavlik harness application and immediate spica casting for femur fractures in infants. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2004. 24(5): p. 460-462.100. Bopst, L., O. Reinberg, and N. Lutz, Femur fracture in preschool children: experience with flexible intramedullary na-iling in 72 children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2007. 27(3): p. 299-303.101. Moroz, L., et al., Titanium elastic nailing of fractures of the femur in children predictors of complications and poor outcome. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2006. 88(10): p. 1361-1366.102. Sink, E.L., J. Gralla, and M. Repine, Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails: a comparison of fracture types. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2005. 25(5): p. 577-580.103. Reynolds, D.A., Growth changes in fractured long-bones: a study of 126 children. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1981. 63(1): p. 83-88.104. Shapiro, F., Fractures of the femoral shaft in children: the overgrowth phenomenon. Acta Orthopaedica, 1981. 52(6): p. 649-655.105. Edvardsen, P. and S. Syversen, Overgrowth of the femur after fracture of the shaft in childhood. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1976. 58(3): p. 339-342.106. Kluger, Y., et al., Blunt vascular injury associated with closed mid-shaft femur fracture: a plea for concern. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1994. 36(2): p. 222-225.107. McKissick, R.C., J.S. Gilley, and J.C. DeLee, Salter-Harris Type III Fractures of the Medial Distal Femoral Physis—A Fracture Pattern Related to the Closure of the Growth Plate Report of 3 Cases and Discussion of Pathogenesis. The Ame-rican journal of sports medicine, 2008. 36(3): p. 572-576.108. Simpson Jr, W. and D. Fardon, Obscure distal femoral epiphyseal injury. Southern medical journal, 1976. 69(10): p. 1338-1340.109. Torg, J.S., H. Pavlov, and V. Morris, Salter-Harris type-III fracture of the medial femoral condyle occurring in the ado-lescent athlete. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1981. 63(4): p. 586-591.110. Lombardo, S. and J. Harvey Jr, Fractures of the distal femoral epiphyses. Factors influencing prognosis: a review of thirty-four cases. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1977. 59(6): p. 742-751.111. Bertin, K.C. and E.M. Goble, Ligament injuries associated with physeal fractures about the knee. Clinical orthopae-dics and related research, 1983. 177: p. 188-195.112. Green Jr, W.T., Painful Bipartite Patellae: A Report of Three Cases. Clinical orthopaedics and related research, 1975. 110: p. 197-200.113. Ogden, J., S. McCarthy, and P. Jokl, The painful bipartite patella. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1982. 2(3): p. 263-270.114. Bates, D.G., M.T. Hresko, and D. Jaramillo, Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging. Radiology, 1994. 193(3): p. 825-827.115. Ray, J. and J. Hendrix, Incidence, mechanism of injury, and treatment of fractures of the patella in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1992. 32(4): p. 464-467.116. McManus, F., M. Rang, and D.J. Heslin, Acute Dislocation of the Patella in Children The Natural History. Clinical ort-hopaedics and related research, 1979. 139: p. 88-91.117. Burkhart, S.S. and H. Peterson, Fractures of the proximal tibial epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1979. 61(7): p. 996-1002.118. COZEN, L., Fracture of the proximal portion of the tibia in children followed by valgus deformity. Surgery, gyneco-logy & obstetrics, 1953. 97(2): p. 183-188.119. Tuten, H.R., et al., Posttraumatic Tibia Valga in Children. A Long-Term Follow-up Note*. The Journal of Bone & Jo-int Surgery, 1999. 81(6): p. 799-810.120. Balthazar, D. and A. Pappas, Acquired valgus deformity of the tibia in children. Journal of pediatric orthopedics, 1984. 4(5): p. 538-541.121. Stevens, P.M. and F. Pease, Hemiepiphysiodesis for posttraumatic tibial valgus. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2006. 26(3): p. 385-392.122. Ogden, J., R. Tross, and M. Murphy, Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. The Journal of Bone & Joint Sur-gery, 1980. 62(2): p. 205-215.




123. Mosier, S.M. and C.L. Stanitski, Acute tibial tubercle avulsion fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2004. 24(2): p. 181-184.124. Pape, J.M., J.A. Goulet, and R.N. Hensinger, Compartment syndrome complicating tibial tubercle avulsion. Clinical ort-hopaedics and related research, 1993(295): p. 201-204.125. Meyers, M.H. and F.M. McKeever, Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1959. 41(2): p. 209-222.126. Briggs, T., M. Orr, and C. Lightowler, Isolated tibial fractures in children. Injury, 1992. 23(5): p. 308-310.127. Yang, J.-P. and R.M. Letts, Isolated fractures of the tibia with intact fibula in children: a review of 95 patients. Jour-nal of Pediatric Orthopaedics, 1997. 17(3): p. 347-351.128. Kling Jr, T., R. Bright, and R. Hensinger, Distal tibial physeal fractures in children that may require open reduction. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1984. 66(5): p. 647-657.129. Pesl, T. and P. Havranek, Rare injuries to the distal tibiofibular joint in children. European journal of pediatric sur-gery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery...[et al]= Zeitschrift fur Kinderchirurgie, 2006. 16(4): p. 255-259.130. McCrory, P. and C. Bladin, Fractures of the lateral process of the talus: a clinical review.” Snowboarder’s ankle”. Cli-nical Journal of Sport Medicine, 1996. 6(2): p. 124-128.131. HAWKINS, L.G., Fractures of the neck of the talus. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1970. 52(5): p. 991-1002.132. Ogden, J.A., Skeletal injury in the child. 2000: Springer Science & Business Media.133. Wiley, J. and A. Profitt, Fractures of the os calcis in children. Clinical orthopaedics and related research, 1984. 188: p. 131-138.134. SCHMIDT, T.L. and D.S. WEINER, Calcaneal Fractures in Children An Evaluation of the Nature of the Injury in 56 Children. Clinical orthopaedics and related research, 1982. 171: p. 150-155.135. Ross, G., et al., Plantar ecchymosis sign: a clinical aid to diagnosis of occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. Jour-nal of orthopaedic trauma, 1996. 10(2): p. 119-122.136. Owen, R., F. Hickey, and D. Finlay, A study of metatarsal fractures in children. Injury, 1995. 26(8): p. 537-538.

pediatrik kırık ve Çıkıklar

Documents