1 TÓRAX�Aparato respiratorio

�Aparato cardiovascular

2 ABDOMEN�Abdomen

Retroperitoneo, grandes síndromes,dolor abdominal agudo, ascitis, tránsito intestinal, infección abdominal

�Tracto gastrointestinal

�Tubo digestivo Esófago, estómago, duodeno,intestino delgado, colon

�Hígado

�Páncreas

�Vías Biliares

3 GENITOURINARIO�Nefrología

�Urología

�Traumatismos abdominales

�Ecografía obstétrica y fetal

�Radiología ginecológica

�Mama

�Radiología endocrinológica

4 MUSCULOESQUELÉTICO�Lesiones óseas. Tumores y lesiones pseudotumo-

rales. Artropatías. Partes blandas. Osteomielitis.Traumatismos. Columna vertebral. Hombro. Codoy antebrazo. Muñeca y mano. Pelvis y cadera.Rodilla. Tobillo y pie. Anomalías congénitas, evaluación de madurez, enfermedades adquiridas.

5 NEURORRADIOLOGÍA�Cráneo

Tumores. Enfermedad vascular cerebral. Infecciosas y parasitarias. Demencia.Cefaleas. Convulsiones. Coma. Traumatismos craneoencefálicos y faciales.Hipófisis. Lesiones periselares

�Columna, médula espinal

�Neonatal y malformativa. Hidrocefalia

�O.R.L. – Órbita

�Grandes síndromesSIDA, tuberculosis, hidatidosis,FOD, TNM, linfomas

MARBÁN

GENITOURINARIO

MARBÁN

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0160107884719

ISBN 978-84-7101-601-0

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3

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Imagenpor

MARBÁN 3

Pedrosa 3 ru?stica:Maquetación 1 27/10/08 09:44 Página 1

iii

Contenido

52. Aparato urinario. Anatomía y técnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

G. Morillo

53. Estudios con radionúclidos del aparato urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

V. J. Caride

54. Semiología general del aparato urinario. Calcificaciones,

uropatía obstructiva. Cólico nefrítico. Litotricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

F. Izquierdo y P. de la Torre Holguera

55. Aparato urinario: hematuria. Lesiones inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

J. Fernández Mena

56. Masas renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

A. Martín Peinador, J. V. Méndez Montero y R. Méndez Fernández

57. Grandes síndromes: insuficiencia renal. Síndrome nefrótico. Trasplante renal .185

E. Contreras Cecilia

58. Próstata, vesículas seminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

M. A. Amendola, F. Munuera y J. Casillas

Diagnóstico por imagen de los trastornos de la erección en el varón . . . . . . . . . . . .284

A. G. Saubidet Y A. Iacopino

iv

59. Testículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

J. Hernández Montero

60. Patología urinaria en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327

J. Lucaya y G. Enríquez

61. Traumatismos abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

D. Núñez, F. Munera, G. Ruiz y A. Zuloaga

62. Radiología obstétrica. I. Ecografía en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369

G. Álvarez, I. Velasco y R. Cassis

II. Ecografía del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

J. M. Collado

63. Radiología ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409

M. Iríbar de Marcos y A. Vilarrasa Andrés

64. Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

R. Rostagno, M. Oliva y M. Lafranchi

65. Radiología de las glándulas tiroides y paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .515

E. M. Diéguez Costa y C. B. Higgins

66. Adrenales. Tumores endocrinos pancreáticos. Tumores

carcinoides. Neoplasia endocrina múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

J. C. Antela López, L. F Albéniz Aguiriano y C. B. Higgins

Contenido

sentan durante y después de su aplicación. La hematuriamacroscópica se produce en un 1.8 % de los pacientes trata-dos y se debe al daño renal directo por las ondas mecánicaso a la proyección de finas partículas minerales sobre lamucosa de la vía excretora 83, 84.

Otras causas de hematuriaLa endometriosis afecta a un 15 % de la población feme-

nina de entre 25 y 45 años. La afectación del aparato urina-rio se establece tan sólo en el 1-2 % de los casos, casi siem-pre en la vejiga (84 %). Cuando la endometriosis afecta ala vejiga incluye todo el espesor de la pared. Es sintomáti-ca en el 75 % de las ocasiones; en el cuadro clínico dominanla polaquiuria nocturna y la diurna, el dolor hipogástrico,la disuria y la hematuria, la cual tiende a adoptar una evo-

lución clínica con exacerbación en las fases menstruales.Este patrón no es constante. La hematuria sólo está presen-te en un 20-25 % de los casos, ya que el endometrioma tien-de a no afectar inicialmente a la mucosa vesical, sino alestrato submucoso. En su crecimiento desde la submuco-sa, con cierta frecuencia provoca microulceraciones en elurotelio, causando micro y macrohematuria 85, 86.

La amiloidosis vesical, en particular en su forma secun-daria, presenta un cuadro clínico dominado por hematuria

Diagnóstico por imagen

Fig. 55-12. Adenoma renal en un paciente afectado de enfermedad deVon Hippel-Lindau. A: TC helicoidal: masa renal sólida hiperdensa quedesplaza el seno renal (flechas). B: RM del mismo caso.

A

B

Fig. 55-13. Adolescente con crisis de hematuria y dolor, A: UIV: dila-tación pielocalicial derecha de grado I; defecto de repleción, liso y ver-miforme, en la unión pielo-ureteral B: TC del mismo paciente que con-firma la existencia de una lesión pediculada de base estrecha, quecorresponde a un pólipo fibroepitelial (flechas).

A

B

108

metástasis en el 74 % de los casos, mientras que los confi-nados a las capas musculares sólo las presentan en el 13 %y ningún tumor limitado a la mucosa se asocia habitualmen-te con metástasis (véanse la fig. 58-33 y el diagrama).

La ecografía es muy útil para identificar masas intrave-sicales, así como su extensión. También es útil para dife-renciar las hiperplasias prostáticas uniloculares de losauténticos tumores intravesicales (fig. 58-34). En la eco-grafía transabdominal, con una distensión óptima de la veji-ga, el CCT de vejiga aparece normalmente como una masarelativamente hipoecoica, aunque más ecogénica que lamucosa y la submucosa (fig. 58-34). Estos hallazgos soninespecíficos, y no pueden descartarse otras causas talescomo la cistitis, la invasión de un tumor adyacente, las pare-des engrosadas y trabeculadas que produce la obstrucciónuretral y otras tumoraciones vesicales. Con la ecografía con-vencional, no puede valorarse de modo fiable la profundi-dad de la invasión tumoral.

Los ganglios linfáticos de la región presacra e hipogás-trica y de la cadena del obturador se ven bien en la TC 113.Para la estadificación, es preferible la TC y la RM a la eco-grafía, pues la capacidad de esta última para evaluar laextensión perivesical y las adenopatías pelvianas es limi-tada 114. El problema fundamental de la TC se pone de mani-fiesto en los tumores precoces superficiales, donde esta téc-

nica comete un gran porcentaje de errores. Lo mismo ocurreen cuanto a la invasión del recto y de la próstata, que puedepasar desapercibida.

La TC y la RM, concretamente, se han empleado paraestadificar tumores primarios y determinar la afectación lin-fática y la presencia de metástasis a distancia. La TC puedeemplearse para guiar la toma percutánea de muestras debiopsia en ganglios linfáticos sospechosamente agrandados(fig. 58-35). Al valorar los ganglios pelvianos, es impor-tante detectar todos aquellos de más de 8 mm de diámetro,que deben considerarse sospechosos 113. La forma del gan-glio también es importante, siendo más probable que con-tengan tumor los esféricos que los elípticos 114. Determinarla presencia del componente intraluminal del tumor vesi-cal, aunque útil, no hace menos necesaria la estadificación.El principal papel de la TC y la RM en la estadificación delcáncer de vejiga es determinar la profundidad de la infil-tración de la pared vesical y el grado de diseminación haciala grasa perivesical, así como detectar las posibles metás-tasis linfáticas. Se considera que la RM es más exacta quela TC, alcanzando precisiones entre el 69 y el 89 % en estu-dios recientes. Las ventajas de la RM sobre la TC son: 1)capacidad multiplanar directa con superior definición delos tumores de la base y la cúpula de la vejiga, 2) mayorresolución de contraste con mejor detección de la invasión

Próstata, vesículas seminales

Fig. 58-34. Ecografía de los tumores vesicales. 1: Tumoración de pequeño tamaño en la cara izquierda de la vejiga (flecha grande) que contienecalcio, produciendo una sombra sónica (flechas pequeñas). 2: Tumoración de la pared vesical (T) con gran componente exofítico (flechas). 3: El mismotumor, en proyección sagital, muestra un mayor componente intraluminal, pero existe infiltración de la pared vesical (flechas). 4: Carcinoma de veji-ga urinaria que invade todo su suelo (puntas de flechas). En el lado izquierdo hay un divertículo vesical que también presenta infiltración de susuelo (flecha blanca). Hay dilatación ureteral bilateral (flechas finas).

4

1

2

3

243

Diagnóstico por imagen

Fig. 58-24. Semiología de la vejiga pequeña. 1: Cistografía retrógada.Vejiga pequeña tuberculosa (flecha blanca) con reflujo masivo en un uré-ter dilatado que termina en un renículo de morfología anómala (flecha sóli-da). 2: Vejiga neurógena. La pequeña vejiga hiperrefléxica se acompañade numerosísimos divertículos vesicales (flechas). 3: Vejiga pequeña porcistitis posradiación; se ve una gran separación de la sínfisis del pubis y«huellas de dedo» en la superficie vesical (flechas) por el gran edemaexistente. 4: Vejiga pequeña por carcinoma vesical. El carcinoma ha redu-cido la capacidad de la vejiga, dejando un muñón irregular en la partesuperior (flecha), a la vez que hay uropatía obstructiva bilateral.

236

de localización anterior (fig. 58-50). Las uretrografías quese realizaron al azar en una serie de 122 pacientes paraplé-jicos mostraron divertículos en 61 de ellos (50 %). No seha descrito que exista una correlación numérica con el son-

Próstata, vesículas seminales

Fig. 58-49. A: Divertículos uretrales femeninos claramente delineadospor acumulaciones de medio de contraste por debajo del nivel de la sín-fisis del pubis. B: Cálculo (flecha) en el interior de un divertículo uretral,según se observa en la proyección oblicua de una urografía de excre-ción realizada en una mujer de mediana edad.

A

B

A

B

C

Fig. 58-50. A: Uretrografía retrógrada que muestra un gran divertículode la uretra anterior, con fístula escrotopeniana, en un varón de 34 añoscon paraplejía a nivel de D6 a causa de un accidente de tráfico 10 añosatrás. Durante casi todo ese tiempo había tenido una sonda de Foleypermanente por falta de cumplimiento del autosondaje intermitente.B: RM de un paciente distinto con un gran divertículo uretral y fistuliza-ción hacia el periné, mostrada en múltiples planos. Obsérvese la pre-sencia de una sonda en la uretra. C: Imagen del mismo paciente, toma-da en el plano transversal medio y ponderada en T2, en la que aparecela señal brillante de una colección de líquido en el periné.

259

Diagnóstico por imagen

Fig. 64-29. Masa con márgenes espiculados: Ca. ductal infiltrante.

A B

Fig. 64-27. A: Masa con márgenes es-casamente definidos: Ca. ductal. B: Masacon márgenes escasamente definidos:Ca. ductal infiltrante.

Fig. 64-28. Masa con márgenes espiculados: Ca. ductal infiltrante.

484

úteros en retroversión, que simulan la existencia de miomasa dicho nivel 50.

La TC suele mostrar un útero aumentado de tamaño y decontorno lobulado, con masas en el interior del miometrio quedesplazan la cavidad endometrial y la obliteran, así comomasas pediculadas dependientes del útero, en los casos de losleiomiomas subserosos (fig. 63-18 A). Igualmente puedenobservarse calcificaciones y áreas de menor atenuación dentrode las masas (fig. 63-18 B), en relación con los diferentes gra-

dos de degeneración. La presencia de calcificaciones motea-das, espiroideas, rayadas o curvilíneas en una masa uterina sonespecíficas del leiomioma, aunque esto sólo sucede en un10 % de los casos. Un mioma no calcificado no puede distin-guirse de una masa maligna basándose en los valores de ate-nuación 53. Los miomas que sufren degeneración hialina onecrosis contienen áreas irregulares de baja atenuación.

Los leiomiomas de localización subserosa pueden confun-dirse con masas anexiales, a menos que se pueda demostrarsu origen uterino. En raras ocasiones un leiomioma pedicu-lado puede separarse completamente del útero, desarrollan-do su propio aporte sanguíneo («mioma parasitario») ynutriéndose vascularmente del peritoneo. Se detecta comouna masa sólida dentro de la pelvis, en particular dentro delligamento ancho. Esta lesión puede ser indistinguible de otrasmasas ováricas sólidas, como un fibroma o una metástasis.

Dada la frecuencia de los leiomiomas, éstos pueden coe-xistir con carcinomas de cérvix o de endometrio, lo que difi-culta la interpretación de las imágenes de TC y la localiza-ción del tumor. También en mujeres que tienen masaspelvianas de causa no conocida, las manifestaciones infre-cuentes de los leiomiomas, tales como infección y necrosiso degeneración quística, grasa o sarcomatosa, pueden simu-lar un carcinoma primario de cérvix o endometrio. Sawyery Walsh 53 observaron la herniación desde la cavidad uteri-na y la prominencia fuera del orificio cervical de un leio-mioma submucoso, simulando clínica y radiológicamenteun carcinoma de cérvix. Asimismo, los leiomiomas coninfarto y hemorragia pueden simular en la TC hallazgossimilares al carcinoma endometrial.

Radiología ginecológica

A

B

C

Fig. 63-16. A: HSG que visualiza una cavidad uterina con un defecto derepleción en el cuerno uterino izquierdo. B: Ecografía de la pelvis quemuestra un nódulo ligeramente hiperecogénico en el cuerno izquierdo.C: Ecografía transvaginal; en la imagen superior izquierda se observamejor el nódulo hiperecogénico descrito anteriormente que deforma laluz endometrial; se visualizan múltiples nódulos de ecogenicidad mixta ehipoecogénicos por todo el miometrio. Leiomiomatosis uterina.

Fig. 63-17. A: HSG donde se visualiza una cavidad uterina con defectosde repleción, secundarios a leiomiomas de localización intramural.B: Ecografía de la pelvis donde se visualizan dos nódulos hipoecogéni-cos que desplazan la luz endometrial (leiomiomas intramurales).

A

B

425

1 TÓRAX�Aparato respiratorio

�Aparato cardiovascular

2 ABDOMEN�Abdomen

Retroperitoneo, grandes síndromes,dolor abdominal agudo, ascitis, tránsito intestinal, infección abdominal

�Tracto gastrointestinal

�Tubo digestivo Esófago, estómago, duodeno,intestino delgado, colon

�Hígado

�Páncreas

�Vías Biliares

3 GENITOURINARIO�Nefrología

�Urología

�Traumatismos abdominales

�Ecografía obstétrica y fetal

�Radiología ginecológica

�Mama

�Radiología endocrinológica

4 MUSCULOESQUELÉTICO�Lesiones óseas. Tumores y lesiones pseudotumo-

rales. Artropatías. Partes blandas. Osteomielitis.Traumatismos. Columna vertebral. Hombro. Codoy antebrazo. Muñeca y mano. Pelvis y cadera.Rodilla. Tobillo y pie. Anomalías congénitas, evaluación de madurez, enfermedades adquiridas.

5 NEURORRADIOLOGÍA�Cráneo

Tumores. Enfermedad vascular cerebral. Infecciosas y parasitarias. Demencia.Cefaleas. Convulsiones. Coma. Traumatismos craneoencefálicos y faciales.Hipófisis. Lesiones periselares

�Columna, médula espinal

�Neonatal y malformativa. Hidrocefalia

�O.R.L. – Órbita

�Grandes síndromesSIDA, tuberculosis, hidatidosis,FOD, TNM, linfomas

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ISBN 978-84-7101-601-0

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