pelvic floors surgeon anatomy
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Anatomía quirúrgica de la pelvis Anatomía quirúrgica de la pelvis femeninafemenina
ELIANA CORDEROResidente de Segundo Año
Ginecología y Obstetricia, Universidad del SinúAgosto de 2008
Williams Obstetricia, 22 ed. Cunningham FG et al (eds.).Inducción y conducción del trabajo de parto. Stamford, pp 405-415, 2006.
Monte de VenusVulva
Región Labial (ecto)Labios Mayores (Piel y vello; sebáceas y sudoríparas)Labios Menores (mucosa; sebáceas)Clítoris
Región Vestibular (endo)
Williams Obstetricia, 22 ed. Cunningham FG et al (eds.).Inducción y conducción del trabajo de parto. Stamford, pp 405-415, 2006.
Labios mayores
• TSC = pared abdominal: lobulillos grasos + tabiques de TC
• Piel, vello, tejido adiposo (ligamentos redondos; canal de nuck [pvo]
• Fascia de Camper (tejido celular graso)
• Fascia de Colles (capa fibrosa de la fascia perineal superficial) [+ramas isquio-pubianas=diafragma urogenital]
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Fascia superficial
Fascia de Camper
Capa membranosa de la fascia perineal superficial o de colles
Fascia de Scarpa
Nervios Pudendos
Nervio sensitivo y motor del perinéCurso paralelo al vascularPlexo sacro S2-S4Salen de la pelvis x Escotadura ciática >, gancho en espina ilíaca y ligamento sacro-
espinosoIngresan por canal pudendo x escotadura ciática <
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Vasos pudendos
División anterior A. Ilíaca Interna
Salen de la pelvis x Escotadura ciática >, gancho en espina ilíaca y ligamento sacro-espinoso
Ingresan por canal pudendo x escotadura ciática <
Aorta abdominal
Iliaca comun izquierda
Iliaca interna izquierda
Pudenda interna
PerinealRectal inferior
Dorsal del clítoris
Perineal
M. Bulbocavernoso
Isquiocavernoso
Tranverso superficial
Labial posterior
Conducto anal
Area perianalRectal inferior
Clítoris, bulbo, uretra
Dorsal del clítoris
Límites del periné
• Sínfisis del pubis• Ramas isquiopubianas• Tuberosidades isquiaticas• Ligamentos sacrotuberosos• Coxis
Moore, Keith. Anatomía con orientación clinica. 3 ed. Panamericana:Madrid, 1996 p 267 -293
Triángulos
• Anterior o urogenital
• Posterior o anococcígeo
Rock, John A. Te Linde Ginecología quirúrgica. 8° ed. Panamericana: Buenos Aires, 1998 p 71-75
Fascia superficial
Fascia de Camper
Capa membranosa de la fascia perineal superficial o de colles
Fascia de Scarpa
M. isquiocavernoso
M. Transverso superfical del periné
M. Bulbocavernoso
M. isquiocavernosoOrigen: tuberosidad isquiatica
Inserción: hueso isquiopúbico
Acción: comprime los pilares del clítoris
Origen: cuerpo perineal
Inserción: superficie posterior del clítoris
Acción: comprime vena dorsal del clitoris
M. Bulbocavernoso
M. Transverso superficial del periné
Origen: Tuberosidad isquiática
Inserción: Tendon perineal central
Acción: fija cuerpo perineal
EL PISO DE LA PELVISEL PISO DE LA PELVIS
Posición vertical
La apertura del estrecho inferior de la pelvis ubicada en el fondo de la cavidad abdomino-pelviana
Sistema de sostén para órganos pelvianos: piso fibro-muscular: ligamentos, fascias viscerales:
Resistencia a la presión hacia abajo Pasaje del feto
Músculos elevadores del ano
Membrana perineal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Membrana Perineal
Constituye la parte anterior del Constituye la parte anterior del piso de la pelvispiso de la pelvis
Es una hoja triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis
Membrana cubierta por el musculo esquelético del esfínter urogenital estriado (MPTP)
Sostiene la pared vaginal posterior Sostiene la pared vaginal posterior manteniendo fijados el cuerpo manteniendo fijados el cuerpo perineal y la vagina a la rama perineal y la vagina a la rama isquipubiana, lo que limita su isquipubiana, lo que limita su descensodescenso
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Las inserciones internas de la Las inserciones internas de la membrana perineal se dirigen hacia membrana perineal se dirigen hacia la uretra, las paredes de la vagina y la uretra, las paredes de la vagina y el cuerpo perinealel cuerpo perineal
Por encima: 2 músculos en forma de Por encima: 2 músculos en forma de arco que comienzan en la pared arco que comienzan en la pared posterior y forman una curva sobre posterior y forman una curva sobre la uretra:la uretra:
Músculo compresor de la uretra Esfínter uretrovaginal
Forman parte del esfinter urogenital estriado en la mujer y continúan con el esfínter de la uretra
Función: comprimir uretra distal.
Membrana Perineal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Fijación a la vagina y al cuerpo perineal
Sustenta el piso de la pelvis y lo protege contra los efectos del aumento de la presión intra-abdominal y la gravedad
Inervado por N. perineal, rama de N. pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Membrana Perineal
CUERPO PERINEAL(Tendón central del periné)
• Parte interior (vagina inferior, piel del periné y ano)
• Masa de tejido conectivo: punto de inserción de varios músculos
• Unido a la rama pubiana inferior y a las tuberosidades isquiáticas por la membrana perineal y por los trasversos superficiales
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
CUERPO PERINEAL(Tendón central del periné)
Sector antero-externo:Músculos bulbo-cavernosos
Bordes externos superiores:Fibras del diafragma pelviano
Parte posterior: Se une al cóccix a través del esfínter anal externo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
EL DIAFRAGMA PÉLVICO
Separa la cavidad pélvica del periné
Soporta las vísceras abdomino-pelvianas
Se suspende como si fuera una hamaca entre el pubis por delante y el cóccix por detrás
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
EL DIAFRAGMA PÉLVICO
Tiene forma de embudo
Músculos elevadores del ano
Músculos coccígeos
Hiato urogenital
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
M. coccígeo
M. Elevador del ano
Músculos elevadores del ano(‘sistema de cierre’)
Posición horizontal; potente órgano de soporte.
Constituyen un verdadero diafragma que disponen una abertura que permite el paso de la uretra, la vagina y el recto
Son los elementos resistentes que antagonizan la presión intra-abdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y el diafragma toraco-abdominal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Músculos elevadores del ano
Músculos elevadores del ano
Músculo elevador del ano
• Pubococcígeo
• Puborrectal
• Ileococcígeo
Roberts, M. Anatomy of the Pelvis. CLIN OBST AND GYN 48: 3, 2005.Lippincott Williams & Wilkins p 704–712
Pubococcígeo
Músculo pubococcígeo
Se origina en el pubis
Sigue un curso postero medial hasta insertarse en el cóccix y el ligamento ano- coccigeo
IN: pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Puborrectal
Músculo puborrectal
Se origina en el pubis y sigue un curso posterior para unirse con su pareja formando un asa muscular en U que rodea el complejo ano-rectal
Algunas fibras se insertan en el cuerpo perineal (Músculo pubo-vaginal)
IN: pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Ilecoccígeo
Músculo ileocóccigeo
Se origina a cada lado o en arco tendinoso de la fosita obturatriz y en la espina ciática y se dirige posteriormente al cóccix y ligamento ano- coccigeo
IN: Filete anterior de la rama ventral de III y IV N. Sacros
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
INERVACION DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
La superficie peritoneal recibe ramas directas de S2, S3 y S4
La superficie perineal es inervada por el nervio pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Músculos coccígeos
Se hallan situados por detrás del elevador
Algunos segmentos o todo el músculo pueden ser tendinosos.
IN: Filete anterior de la rama ventral de III y IV N. Sacros
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Músculos coccígeos
Origen: cara pélvica de la espina ciática
Inserción: bordes laterales de la parte caudal del sacro y parte superior del cóccix, cubriendo el ligamento sacro espinoso.
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS
Se mantienen en su sitio los órganos pélvicos y tienen como eje de referencia central al útero y la vagina
Los músculos elevadores del ano constriñen la luz de los órganos pélvicos, adosando sus paredes para ocluir su salida, formando una capa que contrarresta la presión abdominal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados así:
Los pilares y cimientos, por los huesos pélvicos
El sistema de suspensión, por las fascias y ligamentos
El sistema de soporte, por la capa muscular
SISTEMA DE SUSPENSION Y SOPORTE
Sistema de suspensión.Tejido conectivo de suspensión estabiliza a los órganos pélvicos en la posición correcta
Sistema de sustentación o soporte
La firme base muscular ofrece un óptimo soporte sobre la cual ellos descansan
SISTEMA DE SUSPENSIÓNSISTEMA DE SUSPENSIÓN
Fascia parietal. Cubre los músculos del esqueleto pélvico proporcionando su adhesión a la pelvis ósea
Fascia visceral o endopélvica. Red de colágena, elastina y tejido adiposo, por la cual viajan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos
Es el sitio adecuado en donde se debe realizar la disección quirúrgica
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Fascia endopélvica
TEJIDO CONECTIVO ENDOPÉLVICO
Estabiliza a la vagina en diferentes niveles:
Nivel I o nivel de suspensiónEl paramétrio y el paracolpio, sostienen el cérvix y la parte superior de la vagina sobre la placa del elevador
Nivel II o nivel de uniónSostiene la vagina media por conexiones laterales a la línea blanca de la fascia pélvica
• Nivel III o nivel de fusiónSostiene la parte inferior de la vagina por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Fascia endopélvica – Niveles de DeLancey
• Nivel 1: la más proximal• Incluye ligamentos cardinales y utero-sacros• Apoyo al cervix y vagina superior para
mantenerlos sobre placa elevadora • Ligamento cardinal: estabilidad lateral • Utero-sacro: estabilidad posterior
• Nivel 2: parte media de vagina• Fascia pubocervical fascia, y septum
rectovaginal (o fascia de Denonvilliers). • Lateralmente se une al arco tendinoso del
elevador del ano
Fascia endopélvica – Niveles de DeLancey
Fascia endopélvica – Niveles de DeLancey
• Nivel 3: soporta vagina distal y uretra • Membrana perineal, arco tendinoso del
elevador del ano• Elevador del ano, responsable de la movilidad
del cuello vesical y uretra próximal
