BAB III

PEMBAHASAN DAN ANALISIS KASUS

No. Teori Pasien1. Anamnesis

1. Trias klasik KET- Amenorea- Nyeri perut- Perdarahan pervaginam

2. Tanda-tanda hamil muda- Mual-muntah- Rasa tegang pada payudara

Anamnesis- Riwayat telat haid (+) dengan

HPHT (08-10-2015)- Nyeri perut mendadak di

seluruh perut bawah yang berat dan terus menerus.

- Keluar darah merah segar dan cair.

- Mual-mual ringan terutama di pagi hari sejak mulai merasa telat haid.

2. Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda syok:

- Tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg)

- Nadi cepat dan lemah (> 110 kali permenit)

- Pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab

- Nafas cepat (> 30 kali permenit)

- Cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar.

2. Gejala akut abdomen- Nyeri tekan- Defance musculare

3. Pemeriksaan ginekologi- Servik teraba lunak, - Nyeri goyang, - Korpus uteri normal atau

sedikit membesar, - Kavum Douglas menonjol

oleh karena terisi darah.

Pemeriksaan Fisik- Dijumpai tanda-tanda syok,

keadaan umum pasien lemah dengan tensi menurun (90/60), nadi cepat dan lemah (112x/mnt), dengan respirasi masih dalam batas normal. Tampak pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab.

- Status Ginekologi:Abdomen: Fut ttb, distensi (+), BU (+) N, nyeri (+)Defance musculare (+)Nyeri tekan (+)nyeri goyang (+)

3. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

- Hb menurun- Leukosit normal/meningkat- PPT (+)

2. USG

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

- HGb: 11,4 g/dL 9,6 - WBC: 23,1 . 103/Ul

- GS (-) intrauterin, (+) di ekstrauterin

- Tanda cairan bebas pada kavum abdomen

- Massa abnormal di daerah pelvis

3. Kombinasi USG dengan pemeriksaan kuantitatif ß-hCG - GS (-) intrauterin- Kadar ß-hCG serum 1500

mIU/ml atau lebih,4. Kuldosintesis

- Darah (+) di cavum Douglass

5. Kadar progesteron - < 5 ng/mL

6. Kuretase uterus - Vili (-)

7. Laparoskopi 8. Laparotomi

2. USG- GS dengan yolk sac (+) di

adnexa kanan echo homogen- Tanda cairan bebas (+) di

cavum abdomenKesan: Kehamilan ektopik

terganggu

Berdasarkan tabel diatas, pada kolom anamnesis dapat dilihat bahwa pasien

memenuhi semua kriteria anamnesis untuk KET. Dari HPHT didapatkan umur

kehamilan pada saat pemeriksaan adalah 7-8 minggu, dan hal ini sesuai dengan

literatur yang menyatakan bahwa sebagian besar kehamilan ektopik pada tuba

akan terganggu pada umur kehamilan antara 6 – 10 minggu.1,3 Hal ini terjadi

karena tuba bukan tempat ideal untuk pertumbuhan hasil konsepsi, dimana pada

umur kehamilan 6 – 10 minggu vili korialis dengan mudah dapat menembus

endosalping (karena pembentukan desidua tuba yang tidak sempurna) dan masuk

ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.

Proses ini selanjutnya akan diikuti dengan terjadinya abortus tuba atau ruptur dari

tuba yang menyebabkan berakhirnya kehamilan.

Dari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri perut yang

mendadak dan berat. Pada umumnya nyeri seperti ini terjadi pada ruptur tuba

akibat darah yang mengalir deras ke dalam kavum peritonei. Jika yang terjadi

adalah abortus tuba, nyeri yang timbul tidak seberapa hebat dan tidak terus

menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk

ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut

bawah. Dari kondisi ini, disimpulkan kemungkinan pasien mengalami ruptur tuba.

Keluar darah dari jalan lahir yang dialami oleh pasien merupakan tanda penting

kedua pada kehamilan ektopik. Hal ini merupakan akibat dari perdarahan yang

berasal dari uterus. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan

uterus biasanya tidak ditemukan. Perdarahan uterus akan terjadi bila dukungan

endokrin terhadap endometrium sudah tidak memadai lagi, dan ini terjadi jika

janin telah mati. Pada keadaan telah terjadi kematian janin pembentukan hormon

hCG akan terganggu dan akan diikuti dengan terjadinya pelepasan desidua yang

bermanifestasi dalam bentuk perdarahan uterus.

Pasien juga mengeluhkan adanya mual-mual ringan. Mual-muntah pada awal

kehamilan dipengaruhi oleh peningkatan kadar ß-hCG serum. Akan tetapi

masing-masing wanita hamil memilki respon yang berbeda-beda, tidak semua

wanita hamil akan mengalami mual muntah meskipun kadar ß-hCG serumnya

meningkat. Pada umumnya, makin tinggi peningkatan kadar ß-hCG, mual-

muntah yang terjadi akan semakin berat. Jaringan trofoblas, sebagai penghasil ß-

hCG, pada kehamilan ektopik menghasilkan ß-hCG yang lebih rendah daripada

kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itulah kejadian mual muntah pada

wanita dengan kehamilan ektopik jarang atau terjadi lebih ringan dibandingkan

wanita dengan kehamilan normal. Hal ini sesuai dengan apa yang dialami oleh

pasien.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien lemah yang ditandai

dengan tensi turun, nadi cepat, lemah dan respirasi yang masih dalam batas

normal. Hal ini merupakan tanda bahwa perdarahan ke dalam rongga perut yang

masif, komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien dengan KET yakni

terjadi syok. Untuk mencegah terjadinya perburukan kondisi pasien dan juga

untuk diagnostik, laparatomi cito merupakan terapi definitif yang tepat.

Pemeriksaan pada abdomen pasien, ditemukan fundus uteri yang masih tidak

teraba, hal ini sesuai dengan umur kehamilan pasien 7-8 minggu. Pada kehamilan

ektopik, uterus juga membesar karena pengaruh hormon-hormon kehamilan,

terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga

mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri.

Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam keadaan hidup. Pada

pemeriksaan juga didapatkan adanya distensi, defance musculare, nyeri tekan.

Berdasarkan hasil ini dapat disimpulkan telah terjadi akumulasi cairan (dalam hal

ini darah) di dalam kavum abdomen dalam jumlah yang cukup banyak yang

kemungkinan berasal dari perdarahan akibat ruptur tuba yang masuk ke dalam

rongga peritoneum.

Pemeriksaan dalam pada vagina juga mendukung bahwa pasien memang dalam

keadaan hamil (porsio yang livide). Nyeri goyang pada porsio, nyeri pada

adneksa dan parametrium, serta perabaan cavum Douglass yang menonjol dan

terasa nyeri , dijumpai pada lebih dari tiga perempat kasus kehamilan ektopik tuba

yang sudah atau sedang mengalami ruptur. Nyeri goyang pada porsio mendukung

adanya rangsangan (iritasi) oleh darah pada peritoneum. Tidak terdapat massa

pada adneksa parametrium. Hal ini bisa terjadi bila sudah terdapat ruptur dari

tuba, didukung lagi oleh adanya nyeri sekitar adneksa. Ditemukan kavum Doglas

dalam keadaan menonjol, menunjukan adanya pendesakan oleh cairan dalam

rongga pelvis, dimana cairan tersebut dapat berupa darah akibat ruptur tuba.

Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan kadar Hb dari 10 menjadi

9 g/dl. Dari penurunan kadar Hb ini dapat disimpulkan bahwa telah terjadi

perdarahan dalam tubuh pasien. Pada awal pemeriksaan kadar Hb tidak terlalu

turun karena penurunan Hb yang terjadi akibat diencerkannya darah oleh air dan

jaringan untuk mempetahankan volume darah membutuhkan waktu sekurang-

kurangnya 24 jam. Hasil penghitungan leukosit menunjukkan terjadinya

peningkatan kadar leukosit. Perdarahan yang banyak juga menimbulkan naiknya

leukosit, sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit, leukosit biasanya

normal atau sedikit meningkat ini berguna dalam menegakkan diagnosis

kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam

rongga perut. Untuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pelvik dapat

diperhatikan jumlah leukosit, jika > 20.000 biasanya menunjukkan adanya infeksi

pelvik.

Pemeriksaan PPT dengan hasil yang positif dengan ditunjang hasil USG yang

menunjukkan tidak adanya kantong gestasi di intrauterin, namun terdapat kantong

gestasi di adnexa dan adanya cairan bebas dalam kavum abdomen semakin

menguatkan diagnosa bahwa pasien dalam keadaan hamil ektopik yang terganggu

(KET).Khusus mengenai perbedaan hamil ektopik dengan hamil intrauterin, dapat dilihat pada tabel

berikut:

Jenis

KehamilanKlinis Ultrasonografi Biomarker

Ektopik - Nyeri perut berat,

mendadak/perlahan,lahan

- Perdarahan pervaginam

sedikit-sedikit, berwarna

kecoklatan

- Mual-muntah <<<

- GS intrauterin (-)

- Tanda cairan

bebas (+)

- Massa abnormal

di daerah pelvis

- ß-hCG > 1500

mIU/mL

- Progesteron < 5

ng/mL

Intrauterin - Nyeri perut (-)/ringan dan

sementara

- Perdarahan pervaginam,

lebih banyak, warna lebih

merah

- Mual-muntah >>>

- GS intrauterin (+)

- Endometrial line

(+)

- Tanda cairan

bebas (-)

- ß-hCG > 6000

mIU/mL

- Progesteron > 25

ng/mL

Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan adalah kuldosintesis dengan hasil

(+) diaspirasi darah berwarna kehitaman.

Untuk penatalaksanaan. perrtama dilakukan tindakan perbaikan keadaan umum

dengan mengatasi kondisi pre syok. Pada pasien diberikan infus RL 30 tetes/menit

sampai kondisi syok teratasi, dengan terus dilakukannya monitoring tanda-tanda

vital. Kemudian seharusnya dilakukan cek Hb serial setiap 2 jam untuk memantau

apakah terdapat penurunan Hb. Apabila Hb < 9 gr/dL maka dilakukan tranfusi

PRC. Namun karena kondisi emergency dan Setelah mendapat persetujuan dari

keluarga dilakukan tindakan laparatomi untuk menghentikan perdarahan yang

terjadi oleh karena ruptur tuba. Tindakan laparatomi yang dilakukan bersifat

sebagai alat diagnostik sekaligus terapeutik. Saat abdomen dibuka terdapat darah

dalam cavum peritoneal, hal ini membuktikan adanya perdarahan yang terkumpul

di rongga abdomen. Setelah ditelusuri didapatkan ruptur tuba pars ismika kanan.

Setelah tuba diklem, dilakukan salfingektomi sinistra.

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S , Wiknjosastro H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu

Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;

323-334

2. Wiknjosastro,H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Bedah Kebidanan.

Jakarta; Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo, 2000; 198-204

3. Delfi L. Kehamilan Ektopik. Sinopsis Obstetri; jakarta; Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 1998; 226-37

4. Cunningham FG, gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, haulth JC, Wenstrom

KD. Ectopic Pregnancy. In: William Obstetrics, 21thed; USA; Mc graw hill;

2001; pp 883-910

5. Lipscomb GH. Ectopic Pregnancy. Obstetric and Gynecology Principles for

Practice.In: Ling FW,Duff P editor. International edition;USA. Mc Graw

Hill; 2001;pp 1134-1147

6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Ectopic Pregnancy In Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility, 6thed.Philadelphia.Lippincot William &

Wilkins, 1999,pp 1149-1164

7. Chapin DS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Friedman EA, Acker DB, Scachs

BP. Seri Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri. Jakarta; Binarupa Aksara;

2000. Hal 54-56.

8. Berek JS. Ectopic Gestasion. In Novak’s Gynecology. 13thed.Philadelphia

Lippincot Williams & Wilkins, 2002, pp510-534

9. Beck WW, Jr. Ectopic Pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology 4ed.

William & Wilkins the Science of Review. New York. 1996; 315-320

10. Pearson J, Rooyen JV. Ectopic Pregnancy. In: Bandowski BJ, Hearne AE,

Lambrou BJC, For HE, Wallase EE editor. The Jhons Hopkins Manual Of

Gynecology and Obstetric; 2nd ed. Philadelphia. Lippincott William &

Wilkins; 2002;pp 305-13.

11. Braun, RD. Surgical Management of Ectopic Pregnancy. Available in :

http://www.emedicine.com/med/topic3316.htm. Last Update : 26 Januari

2007. Accessed : 1 April 2010.

12. Ectopic Pregnancy. A Guide for Patients. American Society For

Reproductive Medicine.1996.