pemberian terapi musik untuk meningkatkan...

PEMBERIAN TERAPI MUSIK UNTUK MENINGKATKAN STATUS

KESADARAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn.S DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT DI INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SALATIGA

DISUSUN OLEH :

DIAN PRATIWI

NIM.P.13015

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

PEMBERIAN TERAPI MUSIK UNTUK MENINGKATKAN STATUS

KESADARAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn.S DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT DI INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SALATIGA

Karya Tulis Ilmiah

untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

DIAN PRATIWI

NIM.P.13015

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA

HUSADASURAKARTA

2016

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Terapi Musik Untuk Meningkatkan Status

Kesadaran Pada Asuhan Keperawatan Tn.S Dengan Cedera Kepala Berat Di

Instalasi Unit Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Meri Oktariani, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta dan sebagai Penguji I yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep.,Ns, M.Kep, selaku dosen pembimbing

sekaligus sebagai Penguji II yang telah membimbing dengan cermat,

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

v

6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan pendidikan.

7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 12 Mei 2016

Dian Pratiwi

vi

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ........................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iii

KATA PENGANTAR .................................................................................... iv

DAFTAR ISI ................................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ...................................................................... 5

C. Manfaat Penulisan .................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori .......................................................................... 8

1. Cedera kepala berat ........................................................... 8

2. Status Kesadaran ............................................................... 26

3. Terapi Musik ..................................................................... 29

B. Kerangka teori .......................................................................... 36

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek aplikasi riset .................................................................. 37

B. Tempat dan waktu .................................................................... 37

C. Media dan alat yang digunakan ................................................ 37

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ........................... 37

E. Alat ukur evauasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset ...... 40

vii

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien .......................................................................... 41

B. Pengkajian ................................................................................ 41

C. Perumusan masalah keperawatan ............................................. 46

D. Perencanaan .............................................................................. 48

E. Implementasi ............................................................................ 50

F. Evaluasi .................................................................................... 54

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ................................................................................ 56

B. Perumusan masalah keperawatan ............................................. 67

C. Perencanaan .............................................................................. 70

D. Implementasi ............................................................................ 75

E. Evaluasi .................................................................................... 78

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................... 81

B. Saran ......................................................................................... 84

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1 Kerangka Teori ................................................................. 36

2. Gambar 3.1 Ukuran GCS...................................................................... 40

3. Gambar 4.1 Genogram ......................................................................... 44

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Usulan Judul

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

Lampiran 3 : Surat Pernyataan

Lampiran 4 : Jurnal

Lampiran 5 : Asuhan Keperawatan

Lampiran 6 : Log Book

Lampiran 7 : Pendelegasian

Lampiran 8 : Lembar Observasi

Lampiran 9 : SOP pemberian Terapi Musik

Lampiran 10 : Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

World Health Organization (WHO) 2014 mencatat angka cedera

kepala sebanyak 940.000 (2,4%) diseluruh dunia. Kejadian cedera kepala di

Amerika Serikat pada tahun 2013 diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang

terdiri dari cidera kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%), cidera

kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan cidera kepala berat

sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari sejumlah kasus tersebut 10%

penderitanya meninggal sebelum tiba di Rumah Sakit.

Cedera kepala di Indonesia menempati peringkat pertama pada urutan

cedera yang dialami oleh korban kecelakaan lalu lintas yaitu sebesar 33,2%.

Menurut data dari (riset kesehatan dasar) Riskesdas 2013 ada sebanyak

18,9% korban kecelakaan lalu lintas yang mengalami cedera kepala. Di Jawa

Tengah pada Tahun 2013 presentase kecelakaan sepeda motor mencapai

40,1% cedera kepala di jawa tengah juga disebabkan karena korban tidak

memakai helm (Riskesdes, 2013).

Angka kejadian cedera kepala di RSUD Dr. Moewardi dari bulan

Januari-Oktober 2012 sebanyak 453 kasus. Angka kasus cedera kepala di

IGD sendiri sejak tanggal 2 Juli-29 Juli 2012 (1 bulan) yaitu 43 pasien

dengan 29 (68,4%) laki-laki dan 14 (31,5%) perempuan yang mengalami

cedera kepala ringan sampai berat. Pasien dengan cidera kepala ringan

2

(CKR) sebanyak 21 (48,8%) , cidera kepala sedang (CKS) 8 (18,6%)

dan cidera kepala berat (CKB) 14 (32,5%). Cedera ini mayoritas disebabkan

oleh kecelakaan lalu lintas. Angka kejadian cedera kepala di RSUD Salatiga

pada tahun 2011 mencapai 572 kasus dengan 559 hidup dan 13 diantaranya

meninggal (Rekam Medik RSUD Salatiga).

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,

tengkorak, dan otak (Morton, 2012). Cedera kepala dapat diklasifikasikan

menurut berat ringannya Glasgown Coma Scole (GCS) dimana nilai GCS 3-8

merupakan cedera kepala berat, nilai GCS 9-12 merupakan cedera kepala

sedang dan nilai GCS 13-15 merupakan klasifikasi cedera ringan

(Nurarif, 2013). Cedera kepala berat dengan GCS 3-8 beresiko mengalami

kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam

(Satyanegara, 2010).

Cedera kepala berat cedera menunjukkan dimana otak mengalami

memar dengan memungkinkan adanya daerah yang mengalami perdarahan

(Batticaca, 2008). Komplikasi cedera kepala berat adalah edema serebral dan

herniasi, defisit neurologis, infeksi sistemik, osifikasi heterotrofik nyeri

tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan (Batticaca, 2008).

Dalam tahap peka rangsang serebral, klien sadar tetapi sebaliknya terganggu

oleh suatu stimulus suara, cahaya, dan bunyi-bunyian dan kadang-kadang

menjadi hiperaktif (Batticaca, 2008).

Seseorang dengan cedera kepala atau trauma kepala akan mengalami

cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer dapat

3

terjadi ketika otak mengalami benturan sehingga merusak sruktur organ dan

fungsi dari otak. Sedangkan cedera sekunder timbul jika kondisi pasien jatuh

kedalam situasi yang lebih buruk seperti adanya penurunan kesadaran,

hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, udema otak yang meningkatkan

resiko kematian pasien trauma kepala (Margareth, 2012).

Penanganan dibutuhkan segera cepat dan tepat untuk menangani

kondisi pasien dengan cedera kepala atau trauma kepala terutama pasien

dengan trauma kepala berat (Nurarif, 2013). Penanganan medis yang

dibutuhkan yaitu pemberian pengobatan seperti anti edema serebri, anti

kejang, dan natrium bikarbonat selain dengan pembedahan yaitu pemberian

posisi kepala, oksigenasi agar menjaga perfusi jaringan perifer dan serebral

untuk meningkatkan status kesadaran pasien cedera kepala berat agar tetap

stabil (Satyanegara, 2010).

Pada pasien dengan cedera kepala berat Glasgow Coma Scale (GCS)

< 9. Hasil penelitian menyebutkan nilai GCS berbanding lurus dengan angka

kematian pasien cedera kepala berat. Semakin rendah GCS, peluang kematian

semakin tinggi sehingga, meningkatkan status kesadaran pasien dapat

menjadi rujukan dalam proses perawatan pasien cedera kepala berat

(Sudiharto dan Sartono), 2010. Salah satu tindakan keperawatan yang dapat

digunakan untuk meningkatkan status kesadaran adalah terapi musik (Nettina,

2001).

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Asrin, dkk (2007) menunjukkan

bahwa terapi musik berpengaruh siknifikan untuk meningkatkan status

4

kesadaran pasien cedera kepala berat. Respon-respon fisik dan psikososial

juga menunjukkan perubahan yang positif pada kelompok perlakuan karena

selama sesi terapi dilakukan terdapat respon berupa keluarnya air mata,

gerakan jari-jari tangan dan kaki, gerakan daerah sekitar rahang serta usaha

untuk membuka dan menggerakkan kelopak mata.

Terapi musik adalah aktivitas musik untuk mengatasi berbagai

masalah dalam aspek fisik, psikologis, kognitif, dan kebutuhan sosial individu

yang mengalami cacat fisik (Djohan, 2011). Musik sebagai salah satu terapi

keperawatan telah banyak digunakan dalam dunia kesehatan. Hasil penelitian

sekaligus memperkuat argumentasi-argumentasi teoritis beberapa hasil studi

tentang terpi musik terdahulu. Hasil penelitian terdahulu menyatakan bahwa

instrumentalia yang lembut akan memberikan efek tenang dan menurunkan

stres dan kecemasan dengan sangat luar biasa (Mucci & Mucci, 2002). Musik

juga merupakan kekuatan yang luar biasa dalam memberikan efek emosional

dan mampu menjangkau jauh kedalam dan menyentuh inti setiap pribadi

(Mucci & Mucci, 2002).

Kini terapi musik sebagai terapi alternatif telah dikembangkan pada

berbagai bagian dirumah sakit untuk mengatasi berbagai jenis penyakit,

khususnya dalam rehabilitasi neurologis. Saat seseorang mendengarkan

musik, gelombangnya ditransmisikan melalui ossicles ditelinga tengah dan

melalui cairan cochlear berjalan menuju nervus auditori dan merangsang

mengeluarkan hormon endofrin. Endofrin memiliki efek relaksasi pada tubuh

(Novita, 2011).

5

Efek yang ditimbulkan musik adalah menurunkan stimulus sistem

syaraf simpatis. Respon yang muncul dari penurunan aktivitas tersebut adalah

menurunkan aktivitas adrenali, menurunkan ketegangan neuromuskular,

meningkatkan kesadaran. Indikator yang biasa diukur adalah menurunnya

heart Rate, menurunnya asam lambung dan penurunan tekanan darah

(Novita, 2011).

Berdasarakan latar belakang masalah di atas penulis tertarik untuk

mengaplikasikan tindakan Pemberian Terapi Musik untuk Meningkatkan

Status Kesadaran Pasien Cedera Kepala Berat.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan pemberian terapi musik untuk meningkatkan

status kesadaran pada pasien Cedera Kepala Berat.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Cedera

Kepala Berat.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa Keperawatan pada pasien

dengan Cedera Kepala Berat.

c. Penulis mampu menyusun intervensi Asuhan Keperawatan pada

pasien dengan Cedera Kepala Berat.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan Cedera

Kepala Berat.

6

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan Cedera

Kepala Berat.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian terapi musik untuk

meningkatkan status kesadaran pada pasien Cedera Kepala Berat.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Pasien dan Keluarga

Memberikan alternatif tindakan keperawatan yang dapat dilakukan oleh

keluarga secara mandiri untuk meningkatkan status kesadaran pasien

cedera kepala berat.

2. Rumah sakit

Hasil pengaplikasian ini dapat dijadikan sumber referensi penerapan

terapi musik dalam asuhan keperawatan yang diberikan untuk

meningkatkan status kesadaran pasien cedera kepala berat .

3. Bagi Pendidik

Menjadi referensi baru bagi proses pembelajaraan di institusi pendidikan

untuk menambah terapi-terapi yang didapat dalam pembelajaraan

kurikulum.

4. Bagi Peneliti

Hasil pengaplikasian ini memberikan pengalaman serta pengetahuan baru

bagi peneliti dalam bidang keperawatan gawat darurat khususnya dalam

melakukan terapi musik untuk meningkatkan status kesadaran pada

pasien cedera kepala berat.

7

5. Bagi Perawat

Hasil pengaplikasian ini dapat dijadikan informasi bagi perawat lain

dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dengan cedera kepala

khususnya tindakan mandiri perawat dalam melakukan terapi musik

untuk meningkatkan status kesadaran pada pasien cedera kepala berat.

8

BAB II

LANDASAN TEORI

A. TINJAUAN TEORI

1. Cedera kepala berat

a. Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit

kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 2012). Cedera kepala berat

adalah cedera kepala berat, di mana otak mengalami memar

dengan memungkinkan adanya daerah yang mengalami perdarahan

(Batticaca, 2008).

b. Etiologi cedera kepala berat

Menurut Kusuma dan Nurarif, (2013) Mekanisme cedera

kepala meliputi cedera kepala akselerasi, deselerasi, akselerasi-

deselerasi, coup-counture coup, dan cedera kepala ratasional.

1) Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam

kepala yang tidak bergerak (misal, alat pemukul penghantam

kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala atau peluru yang

ditembakkan ke kepala).

2) Cedera deselerasi

Terjadi jika kepala yang bergerak membentuk obyek diam,

seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala

membentur kaca depan mobil.

9

3) Cedera akselerasi-deselerasi

Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan

episode kekerasan fisik.

4) Cedera coup-counture coup

Terjadi jika kepela terbentur yang menyebabkan otak bergerak

dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang

tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali

terbentuk. Sebagian contoh pasien dipukul bagian belakang

kepala.

5) Cedera rotasional

Terjadi jika pukulan/ benturan menyebabkan otak berputar

dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau

robeknya neuron dalam substansia otak dengan bagian dalam

rongga tengkorak.

c. Klasifikasi Cedera kepala berat

Menurut Kusuma dan Nurarif, (2013) klasifikasi cedera kepala berat

adalah

1) Klasifikasi cedera kepala berdasarkan patologi:

a) Cedera kepala primer

Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan

gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea

tersebut, yang menyebabkan kematian sel.

10

b) Cedera kepala sekunder

Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan

kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma

sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi

respon fisiologs cedera otak, termasuk edema serebral,

perubahan biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral,

iskemia serebral , hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau

sistemi.

c) Menurut jenis cedera

(1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur

tulang tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang

menembus tengkorak dan jaringan otak.

(2) Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien

dengan gegar otak ringan dengan cedera cerebral yang

luas.

d) Menurut berat ringannya berdasarkan Gaslown Coma Scale

(GCS)

(1) Cedera kepala ringan / minor

(a) GCS 14-15

(b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi

kurang dari 30 menit

(c) Tidak ada fraktur tengkorak

(d) Tidak ada kontusia serebral, hematoma

11

(2) Cedera kepala berat

(a) GSC 3-8

(b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia

lebih dari 24 jam

(c) Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau

hematoma intra kranial

d. Komplikasi cedera kepala berat

Menurut Batticaca, (2008) komplikasi cedera kepala berat yaitu :

1) Edema serebral dan herniasi

2) Defisit neurologis

3) Infeksi sistemik (pneumonia,ISK,septikemia)

4) Infeksi bedah neuro (infeksi luka, asteomelitis, meningitis,

ventrikulitis, abses otak)

5) Osifikasi heterotrofik ( nyeri tulang pada sendi-sendi yang

mnunjang berat badan)

e. Gambaran klinis cedera kepala berat

Menurut Lionel, (2008) Cedera kepala, terutama karena

kecelakaan lalu lintas, sering terjadi pada keadaan cedera multipel

sehingga membutuhkan tata laksana resusitasi segera:

1) Airway (jalan napas)-perhatikan khusus pada tulang servikal,

karena dapat terjadi fraktur dan atau dislokasi

2) Breathing (pernapasan)

3) Circulation (sirkulasi)

12

4) Cedera dada mayor (hemotoraks, pneumotoraks)

5) Perdarahan abdomen mayor

Setelah semua aspek diatas telah diperiksa dan ditangani,

maka baru dilakukan penilaian cedera kepala, tulang belakang,

kemudian anggota gerak.

Riwayat cedera kepala seringkali didapatkan dari saksi.

Pertimbangan yang penting meliputi:

1) Keadaan cedera-pasien mungkin mengalami cedera akibat

hilangnya kesadaran sebelumnya, misalnya pada serangan

kejang.

2) Lamanya periode hilang kesadaran, dan amnesia pascatrauma.

Adanya ‘interval lusid’ antara periode awal hilangnya

kesadaran pada waktu impaksi, dan tingkat kesadaran pasien

yang kembali memburuk, menunjukkan adanya perkembangan

komplikasi sekunder yang dapat diatasi, yaitu hematoma

intrakranial.

3) Nyeri kepala dan muntah persisten-mungkin menunjukkan

adanya hematoma intrakranial.

f. Patofisiologi cedera kepala berat

Menurut Rendy dan Margareth, (2012) patofisiologi cedera kepala

berat yaitu: Otak dapat berfungsu dengan baik bila kebutuhan

oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan

didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.

13

Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran

darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan

fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan

bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan

disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia

atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-

60 ml/ menit/ 100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari

cardiac output.

Cedera kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung

sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler

dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah

perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan

vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan

vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan

14

pembuluh arah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol

otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1) Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi

rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pad cedera primer dapat terjadi :

a) Gegar kepala ringan

b) Memar otak

c) Laserasi

2) Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a) Hipotensi sistemik

b) Hipoksia

c) Hiperkapnea

d) Udema otak

e) Komplikasi pernafasan

f) Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

15

g. Penatalaksanaan pada cedera kepala berat

Menurut Batticaca, (2008) penatalaksanaan cedera kepala berat

meliputi :

1) Penatalaksanaan medis

a) Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan

posisi kepala dan leher sejajar.

b) Traksi ringan pada kepala

c) Kolar servikal

d) Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan

mencegah kerusakan otak sekunder seperti stabilitas sistem

kardiovaskuler dan fungsi pernapasan untuk

mempertahankan perfusi serebral yang adekuat. Kontrol

perdarahan, perbaiki hipovolemi, dan evaluasi gas darah

arteri.

e) Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan

pemantauan TIK. Bila terjadi peningkatan TIK, pertahankan

oksigenasi yang adekuat; pemberian manitol untuk

mengurangi edema kepala dengan dehidrasi osmotik,

hiperventilasi, penggunaan steroid; meninggikan posisi

kepala ditempat tidur; kolaborasi bedah neuro untuk

mengangkat bekuan darah; dan jahitan terhadap laserasi

dikepala. Pasang alat pemantau TIK selama pembedahan

16

atau dengan teknik aseptik di tempat tidur. Rawat klien di

ICU.

f) Tindakan perawatan pendukung yang lain, yaitu

pemantauan ventilasi dan pencegahan kejang serta

pemantauan cairan, elektrolit, dan keseimbangan nutrisi.

Lakukan intubasi dan ventilasi mekanik (ventilator) bila

klien koma berat untuk mengontrol jalan napas.

Hiperventilasi terkontrol mencakup hipokapnia, pencegahan

vasodilatasi, penurunan volume darah serebral, dan

penurunan TIK. Pemberian terapi antikonvulsan untuk

mencegah kejang setelah trauma kepala yang menyebabkan

kerusakan otak sekunder karena hipoksia (seperti

klorpromazin tanpa tingkat kesadaran). Pasang NGT bila

terjadi penurunan motilitas lambung dan peristaltik terbalik

akibat cedera kepala.

2) penanganan non medis yang dibutuhkan terapeutik dari

sentuhan, masase, dan terapi musik (Nettina, 2001).

h. Pemeriksaan Cedera kepala berat

Menurut Rendy dan Margareth, (2012) pemeriksaan penunjang

yang dapat dilakukan pada pasien cedera kepala berat adalah :

1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasikan

luasnya lesi, perdaahan, determinan ventrikuler, dan perubahan

jaringan otak. Catatan : untuk mengetahui adnya infrk / iskemia

17

jangan dilekukan pada 24-72 jam setelah injuri.

2) Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang

patologis

3) X-Ray : Mendeteksi perubahan stuktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarhan/edema), fragmen tulang.

4) BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

5) PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

6) CSF, Lumabal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi

perdarahan subarachnoid.

7) ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah

pernafasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial.

i. Asuhan Keperawatan

Menurut Wijaya dan Putri, (2013) asuhan keperawatan pada pasien

cedera kepala berat dilakukan dengan tahap yaitu :

1) Pengkajian (Primary Survey)

Identitas Klien : Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat,

diagnosa medis, nomor register, prioritas triase

a) Pengkajian Primer

(1) Airway (A)

Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik actual

maupun potensial (benda asing, darah, muntah, cairan,

lidah, pembengkakan dsb)

18

(2) Breathing (B)

Berisi pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada, adanya

trauma, keadekutan pernafasan, posisi trachea), auskultasi

lapang paru dan palpasi ketidakstabilan dada (krepitasi,

nyeri curiga fraktur)

(3) Circulation (C)

Berisi pengkajian terhadap adanya perdarahan eksternal,

warna kulit, kelembapan, Capillary Refill Time, palpasi

nadi apikal dan perifer.

(4) Disability (D)

Berisi pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi

pupil

b) Pengkajian Primer (Secundary Survey)

(1) Full set of vital sign (F)

Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, RR dan saturasi

oksigen)

(2) History and head to toe

(a) History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S: Subyektif (keluhan utama)

A: Allergies (adakah makanan dan atau obat-obatan

tertentu)

M: Medication (obat-obat yang sedang dikonsumsi)

P: Past Medical History (Riwayat penyakit)

19

L: Last oral intake (Masukan oral terakhir : apakah

benda padat atau cair)

E: Event (Riwayat masuk rumah sakit)

(b) Head To Toe

1) Kepala

Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris,

tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

2) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada

penonjolan, reflek menelan ada

3) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada

perubahan fungsi maupun bentuk. Tidak ada lesi,

simetris, tidak udem.

4) Mata

Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika

terjadi perdarahan)

5) Telinga

Tidak ada lesi atau nyeri tekan

6) Hidung

Tidak ada deformita, tidak ada pernafasan cuping

hidung

20

7) Mulut dan Faring

Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi

perdarahan, mukosa mulut tidak pucat

8) Toraks

Tidak ada pergerakan otot intercosta, gerakan dada

simetris

a) Paru

(1) Inspeksi

pernafasan meningkat,reguler tau tidaknya

tergantung pada riwayat penyakit klien yang

berhubungan dengan paru

(2) Palpasi

Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba

sama

(3) Perkusi

Suara sonor, tidak ada suara tambahan

(4) Auskultasi

Suara nafas normal, tidak ada wheezing, atau

suara tambahan lainnya sperti stidor dan

rongki

b) Jantung

(1) Inspeksi

tidak tampak ictus jantung

21

(2) Palpasi

Nadi meningkat ictus tidak teraba

(3) Auskultasi

suara 1 dan 2 tunggal

9) Abdomen

a) Inspeksi

Bentuk datar, simetris,

b) Palpasi

Turgor baik, tidak ada defansmuskuler, hepar

tidak teraba

c) Perkusi

Suara timpany, ada pantulan gelombang cairan

d) Auskultasi

perisaltik usus normal kurang lebih 20 x/menit

10) Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

b) Ekstremitas bawah

2) Diagnosa keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d benda asing

dalam jalan nafas (darah) (00031)

b) Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi (00032)

c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan proses penyakit (trauma kepala) (00201)

22

d) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan gejala

terkait penyakit (00214)

e) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma

(00046)

3) Intervensi keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d benda asing

dalam jalan nafas (darah) (00031)

(1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 X 10 menit , diharapkan klien dapat

mempertahankan potensi nafas dengan

(2) Kriteria hasil NOC :

(a) Jalan nafas klien bebas dari cairan (darah)

(b) Tidak ada bunyi nafas tambahan

(3) Intervensi NIC :

(a) Kaji irama nafas dan suara nafas

Rasional : untuk mengetahui irama nafas dan

suara nafas

(b) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Rasional : untuk mempertahankan ventilasi

(c) Lakukan suction

Rasional : membantu mengeluarkan cairan yang

menyumbat jalan nafas

b) Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi (00032)

23

(1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 X 10 menit diharapkan klien

mempunyai pola pernafasan yang efektif


(a) Pola nafas normal (irama teratur, RR = 16-24

x/menit), Saturasi oksigen >95 %

(b) Pasien tidak terlihat sesak

(c) Tidak ada otot bantu nafas


(a) Monitor TTV, RR, SPO2, Nadi, Suhu

Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda vital

pasien

(b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Rasional : untuk mempertahankan ventilasi

(c) Monitor O2

Rasional : untuk mengetahui kebutuhan

oksigen

c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan proses penyakit (trauma kepala) (00201)

(1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi

jaringan serebral adekuat


24

(a) Kesadaran meningkat E2M4V3

(b) TTV normal. (TD: 120/80 mmHg, suhu : 36,5-

37,5o C, nadi : 80-100 x/menit, RR : 16-24 x/menit)

MAP < 140


(a) Kaji kesadaran GCS pasien

Rasional : untuk mengetahui kesadaran pasien

(b) Beri oksigen

Rasional : untuk menambah suplai oksigen

(c) Kolaborasi dengan pemberian terapi farmakologi

yaitu obat-obatan dan Non farmakologi yaitu terapi

musik

Rasional : untuk mengurangi peningkatan intra

kranial dan meningkatkan status

kesadaran

d) Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Gejala yang terkait

penyakit (00214)

(1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam , diharapkan nyeri berkurang


(a) Nyeri berkurang

(b) Pasien tenang, tidak gelisah

25


(a) Kaji karakteristik nyeri PQRST

Rasional : untuk mengetahui nyeri

(b) Berikan posisi yang nyaman

Rasional : untuk membuat nyaman pasien

(c) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

e) Kerusakan integritas kulit b.d Trauma (00046)

(1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan masalah

keperawatan kerusakan integritas kulit dapat teratasi


(a) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(b) Luka bersih tidak infeksi dipertahankan


(a) Bersihkan area luka dan lakukan heacting

(kolaborasi)

Rasional : untuk menghilangkan kotoran dan

mencegah infeksi

(b) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Rasional : mencegah timbulnya infeksi

26

2. Status Kesadaran

a. Tingkat kesadaran

Kesadaran mempunyai arti luas. Kesadaran dapat

didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian

impuls eferen dan aferen keseluruhan impuls aferen dapat disebut

input susunan saraf pusat dan keseluruhan dapat impuls aferen dapat

disebut output output susunan saraf (Muttaqin, 2008).

Alimul (2008) menyatakan bahwa penilaian status kesadaran

ada dua yaitu penilaian kualitatif dan kuantitatif. Penilaian secara

kualitatif antara lain Composmetis, Apartis, Somenolen, Sopor,

Koma. Composmetis pasien mengalami kesadaran penuh dengan

memberikan respons yang cukup terhadap stimulasi yang diberikan,

Apartis pasien mengalami acuh tak acuh terhadp keadaan sekitarnya,

Somenolen pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah, ditandai

pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur dan tidak responsif

terhadap rangsangan yang ringan, tetapi masih memberikan respons

pada rangsangan yang kuat, Sopor pasien tidak memberikan respons

ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan respons sedikit

pada rangsangan yang kuat dengan adanya refleks pupil terhadap

cahaya yang masih positif, Koma pasien tidak dapat bereaksi

terhadap stimulus atau rangsangan apapun sehingga fefleks pupil

terhadap cahaya tidak adil.

27

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur dengan

menggunakan skala Glosgow Coma Scale dapat memberikan jalan

pintas yang sangat berguna. Skala tersebut memungkinkan

pemeriksa membuat peringkat tiga respon utama klien terhadap

lingkungan seperti respons mata, verbal, dan motorik.

b. Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale adalah skala pengukuran abjektif

terhadap sistem neurologis (perubahan status mental) dengan

menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang

dikumpulkan. Pada pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

digunakan untuk mengevaluasi status neurologis seperti respon mata

(E) nilai 4, respon verbal (V) nilai 5, dan respon motorik (M) nilai 6

(Muttaqin, 2008).

Menurut Junaidi (2011) pemeriksaan-pemeriksaan Glasgow

Coma Scale (GCS) meliputi respon mata (E), respon verbal (V), dan

motorik (M) yaitu

1) Eye (respon membuka mata)

Nilai 4 : Spontan

Nilai 3 : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka

mata)

Nilai 2 : Dengan rangsang nyeri (brikan rangsangan nyeri,

misalnya menekan kuku jari)

Nilai 1 : Tidak ada respon

28

2) Verbal (respon verbal) :

Nilai 5 : orientasi baik

Nilai 4 : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya

berulang-ulang) disorientasi tempat dan waktu

Nilai 3 : kata-kata yang tidak berhubungan (berbicara tidak

jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu

kalimat, misalnya “aduh....bapak...’’

Nilai 2 : suara tidak dapat dimengerti (mengerang)

Nilai 1 : tidak ada respon

3) Motorik (respon motorik)

Nilai 6 : mengikuti perintah

Nilai 5 : melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

Nilai 4 : menarik (menghindar atau menarik ekstremits atau

tubuh menjauh stimulus saat diberi rangsang nyeri)

Nilai 3 : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi

kaku diatas dada dan kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

Nilai 2 : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya

posisi kaku disisi tubuh dengan jari mengepal dan kaki ekstensi

saat diberi rangsang nyeri)

Nilai 1 : tidak ada respon

29

Penilaian status kesadaran : composmetis yaitu kesadaran normal,

sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya ( Nilai GCS 14-15), apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan

untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acug (Nilai GCS

12-13), delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, waktu, tempat),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal (Nilai GCS

10-11), somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,

mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal (nilai

GCS 7-9), soporcoma yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri (Nilai GCS 4-6), coma yaitu tidak bisa di bangunkan, tidak ada

respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya) (nilai GCS 3).

3. Terapi Musik

a. Definisi

Menurut Djohan (2011) menjelaskan terapi musik terdiri dari

2 kata, yaitu “terapi” dan “musik”. Kata “terapi” berkaitan dengan

serangkaian upaya yang dirancang untuk membantu atau menolong

orang. Biasanya kata tersebut digunakan dalam konteks masalah

fisik atau mental. Kata “musik” dalam terapi musik digunakan untuk

menjelaskan media yang digunakan secara khusus dalam rangkaian

terapi. Berbeda dengan berbagai terapi dalam lingkup psikologi yang

justru mendorong klien untuk bercerita tentang permasalahan-

30

permasalahannya, terapi musik adalah terapi yang bersifat nonverbal.

Dengan bantuan musik, pikiran klien dibiarkan untuk mengembara,

baik untuk mengenang hal-hal yang membahagiakan,

membayangkan, ketakutan-ketakutan yang dirasakan,

mengangankan hal-hal yang diimpikan, dan dicita-citakan atau

langsung mencoba menguraikan permaslahan yang dihadapi.

Terapi musik adalah aktivitas musik untuk mengatasi

berbagai masalah dalam aspek fisik, psikologis, kognitif, dan

kebutuhan sosial individu yang mengalami cacat fisik

(Djohan, 2011). Di Negara-negara maju khususnya amerika serikat

(tempat aktivitas ini mulai dikembangkan) terapi musik telah maju

bagian dari proses kesehatan. Terapi musik merupakan sebuah

pekerjaan yang menggunakan musik dan aktivitas untuk mengatasi

kekurangan dalam aspek fisik, emosi, kognitif, dan sosial pada anak-

anak serta orang dewasa yang mengalami gangguan atau penyakit

tertentu. Terapi musik memanfaatkan kekuatan musik untuk

membantu klien menata dirinya sehingga mereka mampu mencari

jalan keluar, mengalami perubahan atau akhirnya sembuh dari

gangguan yang diderita karena itu terapi musik bersifat humanistik.

Banyaknya cara penggunaan musik sebagai alat terapi,

menyebabkan mudah untuk mendefinisikan terapi musik secara

tepat. Sejak awal perkembangannya, terapi musik didefinisikan

sesuai dengan berbagai keperawatan National Association for Music

31

Therapy.

b. Mekanisme terapi musik untuk meningkatkan Glasgow Coma Scale

(GCS)

Terapi musik sebagai terapi alternatif telah dikembangkan

pada berbagai bagian dirumah sakit untuk mengatasi berbagai jenis

penyakit, khususnya dalam rehabilitasi neurologis. Saat seseorang

mendengarkan musik, gelombangnya ditransmisikan melalui ossicles

ditelinga tengah dan melalui cairan cochlear berjalan menuju nervus

auditori dn merangsang mengeluarkan hormon endrofin. Endrofin

memiliki efek relaksasi pada tubuh (Novita, 2011).

Efek yang ditimbulkan musik adalah menurunkan stimulus

sistem syaraf simpatis. Respon yang muncul dari penurunan aktivitas

tersebut adalah menurunkan aktivitas adrenali, menurunkan

ketegangan neuromuskular, meningkatkan kesadaran. Indikator yang

biasa diukur adalah menurunnya heart Rate, menurunnya asam

lambung dan penurunan tekanan darah (Novita, 2011).

c. Jenis musik untuk terapi

Menurut Novita (2011) pakar terapi musik, tubuh

manusia memiliki pola getar dasar. Kemudian vibrasi musik yang

terkait erat dengan frekuensi dasar tubuh atau pola getar dasar

memiliki efek penyembuhan yang sangat hebat pada seluruh tubuh,

pikiran, dan jiwa manusia yang menimbulkan perubahan emosi,

organ, enzim, sel-sel dan atom.

32

Bunyi dan frekuensi tinggi (3000-8000 Hz) lazimnya

bergetar diotak dan mempengaruhi fungsi kognitif seperti berfikir,

persepsi spasial dan memori. Bunyi denga frekuensi sedang 750-

3000 Hz cenderung merangsang kerja jantung, paru, dan emosional.

Sedangkan bunyi dengan frekuensi rendah 125-750 Hz akan

mempengaruhi gerakan-gerakan fisik. Dikatakan High Frequendes

jika lebih dari 100 Hz, dan Low Frekuencies jika dibawah 100 Hz.

Gelombang High frequencies dan bidang kesehatan gelombangnya

digunakan untuk pemeriksaan radiologi dari pada penggunaan mesin

ESWL.

Elemen musik terdiri dari lima unsur penting, yaitu pitch

(frekuensi), volume (intensity), warna nada (timbre), interval, dan

rhytme (tempo atau durasi). Misalnya pitch yang tinggi, dengan

rhytme yang lambat dan volume yang keras akan meningkatkan

ketegangan otot atau menimbulkan perasaan tidak nyaman.

Sebaliknya, pada pitch yang rendah dengan rhytme yang lambat

dan volume yang rendah akan menimbulkan efek rileks. Tempo

yang lambat dapat menurunkan respiratory rate, sementara denyut

nadi memiliki kesesuaian rhytm dari musik. Pitch dan rhytm akan

berpengaruhi pada sistem limbik yang mempengaruhi emosi.

Banyak studi yang menyebutkan bahwa jenis musik

untuk terapi musik tidak harus musik klasik. Musik yang

berdasarkan kesukaan atau minat dari pasien merupakan faktor yang

33

sangat musik dalam pemberian terapi musik. Faktor yang

mempengaruhi minat terhadap jenis musik ini dikarenakan

perbedaan usia, masa, budaya, jenis kelamin, dan kebiasaan.

Musik yang sejak awal sesuai dengan suasana hati individu,

biasanya merupakan pilihan yang paling baik. Musik klasik, pop,

dan modern (dengan catatan musik tanpa vokal, periode tenang)

digunakan pada terapi musik. Jenis musik yang direkomendasikan

selain intrumental musik klasik, bisa juga slow jazz, pop, yang

populer hits, fulk, western, country, easy listening, bisa juga disertai

dengan unsur suara natural, alam atau musik yang sesuai budaya

asal pasien.

Musik harus didengarkan minimal 15 menit supaya

mendapatkan efek terapeutik. Dalam keadaan perawatan akut,

mendengarkan musik dapat memberikan hasil yang sangat efektif

dalam upaya pengobatan.

d. Teknik relaksasi musik

Menurut solehati dan kosasih (2015) teknik relaksasi musik yaitu

1) Menyiapkan semua alat yang dibutuhkan ,seperti:

a) Handphone

b) Headset

2) Persiapan pasien

Pasien diberikan penjelasan dan inform consent

3) Atur dan bantu posisi pasien senyaman mungkin

34

Bantu pasien untuk mendapakan posisi yang nyaman

4) Beri tahu pasien, bahwa dirinya tidak akan terganggu selama

pemberian terapi musik dilakukan, kecuali jika ada kepentingan

medis atau permintaan dari pasien itu sendiri.

5) Bantu pasien untuk memperbaiki perlengkapan terapi, sperti

earphone dan volume musik.

6) Nyalakan musik dengan volume sedang

a) cek terlebih dahulu ke telinga pemberi intervensi relaksasi

musik sebelum diberikan kepada pasien

b) pasang earphone di telinga psien, tanyakan apakah

volumenya cukup.

7) Mainkan musik sesuai dengan waktu yang telah dispeakati,

yaitu 30 menit

8) Bimbing klien dengan memberi perintah sebagai berikut

a) Bimbing pasien untuk menutup mata

b) Dengarkan ritme musik dan alunannya

c) Anjurkan pasien untuk menbiarkan pikirnnya mengikuti

ritme musik

9) Biarkan musik dimainkan selama 30 menit

10) Anjukan dan bimbing pasien untuk melemaskan otot-ototnya

selam musik berlangsung

35

11) Anjurkan dan bimbing pasien untuk menarik nafas melalui

hidung, dan mengeluarkan napas secara perlahan melalui mulut

secara perlahan-lahan sambil mendengarkan musik relaksasi

12) Anjurkan pasien untuk tetap fokus pada pernapasannya dan

musik

13) Lakukan evaluasi kepada pasien

14) Setelah 30 menit, akhiri intervensi relaksasi musik

36

B. KERANGKA TEORI

Cedera kepala berat

Hematoma/

Trauma jaringan pengumpalan darah

Nyeri

gangguan pada medula oblongata

penurunan kesadaran

lidah jatuh/ akumulasi sekret/ benda asing

Gambar 2.1

Tabel Kerangka Teori

Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefktifan bersihan jalan

nafas

Terapi Non

Farmakologis

- Terapi

Musik

- Masase

- Sentuhan

Terapi Farmakologi

- pemberian pengobatan seperti anti

edema serebri

- anti kejang

- natrium bikarbonat

- selain dengan pembedahan yaitu

pemberian posisi kepala, oksigenasi

agar menjaga perfusi jaringan perifer

dan serebral

37

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek Aplikasi Riset

Subyek dalam aplikasi riset ini adalah Tn.S dengan Cedera Kepala Berat

yang dirawat di IGD RSUD Salatiga dengan GCS 3-8.

B. Tempat dan Waktu

Pengambilan kasus ini dilakukan di IGD RSUD Salatiga Pada tanggal 7- 8

Januari 2016.

C. Media dan Alat yang Digunakan

1. Media yang digunakan yaitu musik yang disenangi pasien. Di karenakan

pasien tidak sadarkan diri musik dikondisikan dengan keluarga yang

disenangi yaitu musik murrotal (Al Qur’an).

2. Alat : - Headphone

- Headset

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

1. Menyiapkan semua alat yang dibutuhkan, seperti:

a. Headphone

b. Headset

37

38

2. Persiapan pasien

Berdasarkan Jurnal tindakan ini terapi dilakukan sebanyak 3 kali

(session) sehari (pagi, siang, dan sore) selama 20-30 menit untuk setiap

session. Pasien diberikan penjelasan dan inform consent atau keluarga.

3. Atur dan bantu posisi pasien senyaman mungkin


4. Beri tahu pasien, bahwa dirinya tidak akan terganggu selama pemberian

terapi musik dilakukan, kecuali jika ada kepentingan medis atau

permintaan dari pasien itu sendiri.

5. Bantu pasien untuk memperbaiki perlengkapan terapi, sperti earphone

dan volume musik.

6. Atur dan bantu posisi pasien senyaman mungkin


7. Beri tahu pasien, bahwa dirinya tidak akan terganggu selama pemberian

terapi musik dilakukan, kecuali jika ada kepentingan medis atau

permintaan dari pasien itu sendiri.

8. Bantu pasien untuk memperbaiki perlengkapan terapi, sperti earphone

dan volume musik.

9. Nyalakan musik dengan volume sedang

a. cek terlebih dahulu ke telinga pemberi intervensi relaksasi musik

sebelum diberikan kepada pasien

b. pasang headset di telinga pasien, tanyakan apakah volumenya cukup.

39

10. Mainkan musik sesuai dengan waktu yang telah dispeakati, yaitu 30

menit

11. Bimbing klien dengan memberi perintah sebagai berikut

a. Bimbing pasien untuk menutup mata

b. Dengarkan ritme musik dan alunannya

c. Anjurkan pasien untuk menbiarkan pikirnnya mengikuti ritme

musik

12. Biarkan musik dimainkan selama 30 menit

13. Anjukan dan bimbing pasien untuk melemaskan otot-ototnya selam

musik berlangsung

14. Anjurkan dan bimbing pasien untuk menarik nafas melalui hidung, dan

mengeluarkan napas secara perlahan melalui mulut secara perlahan-lahan

sambil mendengarkan musik relaksasi

15. Anjurkan pasien untuk tetap fokus pada pernapasannya dan musik

16. Lakukan evaluasi kepada pasien

17. Setelah 30 menit, akhiri intervensi relaksasi musik

40

E. Alat Ukur Evaluasi

Alat ukur pada penelitian ini menggunakan skala GCS (Glaslow Coma Score)

Tabel 3.1: Ukur GCS

GCS SCORE

Membuka mata

� Spontan

� Terhadap rangsang suara

� Terhadap rangsang nyeri

� Tidak ada

4

3

2

1

Verbal

� Orientasi baik

� Orientasi terganggu

� Kta-kata tidak jelas

� Suara tidak jelas

� Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Motorik

� Mampu bergerak

� Melokalisasi nyeri

� Fleksi menari

� Fleksi abnormal

� Ekstensi

� Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

TOTAL 15

41

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN

Pengkajian dimulai pada tanggal 07 Januari 2016, jam 19.15 WIB.

Data pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnase,

pengamatan dan observasi langsung, menelaah catatan medis, catatan perawat

dan pengkajian fisik pasien. Hasil pengkajian pada Tn.S, alamat rumah di

Bugangan, Candirejo, Ungaran, umur 59 tahun, berjenis kelamin laki-laki,

tingkat pendidikan SMTA, bekerja sebagai Tukang Ojek, status menikah dan

beragama Islam, pasien masuk Rumah Sakit tanggal 07 Januari 2016,

diagnosis medis cedera kepala berat, dirawat di ruang IGD RSUD Salatiga.

Penanggung jawab pasien bernama Tn.A umur 31 tahun yang hubungan

dengan pasien adalah sebagai anak.

B. PENGKAJIAN

Pengkajian primer dilakukan pada tanggal 07 Januari 2016 jam 19.15

WIB dengan metode Autoanamnesa. Di airway di dapatkan terdapat suara

tambahan gargling, terdapat cairan darah, di breathing didapatkan RR

28x/menit, terlihat sesak, tidak ada nafas cuping hidung, dan menggunakan

otot bantu nafas, di circulation di dapatkan HR: 116x/menit, TD :

202/98MMhG, Capilarry Refil < 2 detik, akral hangat, suhu : 36,5oC, warna

kulit hitam, dan kulit kering. Di disability kesadaran pasien didapatkan hasil

respon mata 1 : tidak ada respon, respon motorik 3: saat diberi rangsang nyeri

41

42

kedua tangan pasien menggengam dan kedua sisi tubuh dibagian atas sternum

atau posisi dekortikasi/ kedua tangan fleksi , dan respon verbal 2 : pasien

tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sama sekali, dan hanya mengeluarkan

suara yang tidak membentuk kata (bergumam)/mengerang. didapatkan nilai

Glaslow Coma Scale (GCS) adalah 6. Di exposure di dapatkan hematoma

mata, kaki kiri sobek.

Di pengkajian sekunder keadaan atau penampilan umum adalah

kesadaran soporocoma E1M3V2, pasien gelisah, tanda – tanda vital: Td :

202/98 mmHg, nadi 116x/menit, RR: 28x/menit, suhu : 36,5oC, SPO2 81%,

MAP : 133. Di History (SAMPLE) didapatkan subyektif : keluarga pasien

mengatakan pasien datang tidak sadar, post kll, perdarahan telinga,hidung,

mulut ada darah. Di Alergi di dapatkan keluarga pasien mengatakan pasien

tidak mempunyai alergi obat maupun alergi makanan, di Medikasi di

dapatkan keluarga mengatakan tidak ada pengobatan yang di jalankan, di

Riwayat penyakit sebelumnya : keluarga pasien mengatakan pasien tidak

mempunyai riwayat penyakit apapun, di Last meal : keluarga pasien

mengatakan pasien tadi pagi siang makan nasi goreng. Di Event leading :

Keluhan utama pasien adalah cedera kepala berat dengan penurunan

kesadaran. Pasien di bawa ke IGD Salatiga karena kecelakaan lalulintas

dengan menggunakan sepeda motor bersama anak dan saudaranya di tabrak

oleh bus. Pasien jatuh dan mengalami cedera. Perdarahan pada telinga,

hidung, dan mulut. Terdapat luka sobek di kaki kiri yaitu luka bersih, setelah

mendapat tindakan pasien masih di IGD, pagi harinya pasien di bawa ke

43

ruang ICU. Hasil pemeriksaan fisik di Kepala bentuk kepala mesochepal,

terdapat hematoma panjang 5 cm, lebar 4 cm di kanan samping kepala, kulit

kepala kotor dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata

palpebra edema, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil anisokor, diameter

kanan 2 mm dan kiri 4 mm tidak simetris, reflek cahaya sedikit dan tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung terdapat sisa cairan

darah. Pemeriksaan mulut terdapat sisa cairan darah. Hasil dari pemeriksaan

gigi didapatkan tidak terpasang gigi palsu dan gigi tidak bersih, pemeriksaan

telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan terdapat sisa cairan darah.

Pemeriksaan leher didapatkan ada cidera servikal.

Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi bentuk dada

simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi normal dan

auskultasi tidak ada suara tambahan/vesikuler. Pemeriksaan dada jantung:

didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba

di intercosta 3, perkusi pekak diseluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung

I-II murni, reguler dan lup-dup.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk datar

dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising usus

terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan tidak ada

nyeri tekan pada saat di palpasi.

Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan terpasang kateter. Pada saat

pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri tidak sama melawan gravitasi,

kekuatan otot tidak penuh, capilary refil kurang dari 2 detik dan pada

44

ekstermitas bawah kanan dan kiri tidak sama mampu melawan gravitasi,

kekuatan otot tidak penuh, capilary refile kurang dari 2 detik.

Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan ayah mempunyai 1 istri

dan 1 anak dan keluarga lain tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang

sama dengan pasien.

genogram:

Tn.S 59 Thn

Gambar 4.1

Keterangan :

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

: Meninggal

45

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 januari 2016 Jam 10.36 WIB di

ICU di dapatkan hasil hemoglobin 11,0 g/dl normal (13,5-17,5),

hematokrit 34,4 % normal (33-45), leokosit 28,02 ribu/uL normal (4,5-

11,0), trombosit 246 ribu/uL normal (150-450), eritrosit 3,90 ribu/uL

normal (4-5), SGOT 103 u/L normal( <35), SGPT 94 u/L normal (< 45),

creatin 1,4 mg/dl normal (0,8-1,3), ureum 45 mg/dl normal (<50), MCV

88,2 fl normal (86-108), MCH 29,0 Pg normal (28-31), MCHC 32,9 g/dl

normal (30-35). Pemeriksaan CT-scan pada tanggal 08 Januari 2016 Jam

10.36 WIB, tampak soft tissue swelling extracranial regio

temporaparietoocci pitalis dextra. Pada bone window dan 3 D reformat

tamapak clis continuitas linear pasa os temporalis dextra dan dinding sinus

ethmoidalis. Sulci dan fissura silvii tampak menyempit, terutam hemisfer

cerebri sinistra. Batas grey matter dan white matter tampak mengabur.

Tamapak lesi hiperdens (63 HV) yang mengisi sulci region frontotemporo

paretalis sinistra dan lesi hiperdens (73 HV) dilobus frontalis dan

hemporoparietalis sinistra bentuk amorf dengan perifocal edema yang

menyempitkan ventrikel lateralis lateralis, terutama sinistra dan

mendeviasi linea mediana ke kontralateral kurang lebih 7 mm, volume lesi

kurang lebih 70 cc. Tamapak lesi hiperdens (74 HV) disinus sphenaidalis

dan sinus ethmoidalis dan sinus maxilaris sinistra dengan gambaran air

fluid level. Tampak lesi hipodens (38 HV) yang menempel pada dinding

sinus maxilaris dextra dan sinus frontalis.

46

Kesan : linier fracture os temporalis dextra dan fracture dinding sinus

ethmoidalis dengan hematom extracranial dan gambaran hematosinus

ethmoidalis, spkenoidalis dan maxilaris sinistra dengan suspect sinusitas

maxillaris dextra dan frontalis. Gambaran SAH di regio frontotem

poroparietalis sinistra dan ICH dilobus frontotemporoparietalis sinistra

dengan gambaran perifocal edema dengan volume kurang lebih 70 cc

disertai midline shitting ke kontralateral kurang lebih 7 mm dan gambaran

brain edema.

Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 7 januari 2016

antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, Manitol 150 cc,

Citycoline 500 mg per 12 jam , Asam Traneksamat 1000 mg per 24 jam,

Ceftriaxone 1000 mg per 24 jam, Ondansentron 4 mg per 24 jam.

C. DAFTAR RUMUSAN MASALAH

Dari data pengkajian tanggal 07 januari 2016, jam 19.15 WIB

didapatkan data subyektif tidak terkaji. Secara objektif ada suara tambahan

yaitu ada suara nafas tambahan yaitu gargling, terdapat cairan darah di jalan

nafas. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang pertama adalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam

jalan nafas (darah).


didapatkan data subyektif tidak terkaji. Secara objektif pasien terlihat sesak,

ada otot bantu nafas, RR:28x/menit, SPO2 81%, TD : 202/98 mmHg, N:

47

116x/menit. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang kedua adalah

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.


didapatkan data subyektif tidak terkaji. Secara objektif perubahan tingkat

kesadaran sopor coma GCS E1 : tidak ada respon, M3: fleksi abnormal, V2 :

suara-suara tidak berarti/mengerang, tanda-tanda vital didapatkan tekanan

darah 202/ 98 mmHg, nadi 116 x/ menit, respirasi 28 x/ menit dan suhu 36,50

C, SPO2 81%, MAP: 133 (normal), pasien post KLL. Sehingga dapat

diambil diagnosa keperawatan yang ketiga adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan proses penyakit (Trauma kepala).


didapatkan data subjektif tidak terkaji. Secara objektif pasien terdapat luka

sobek di kaki kiri dengan panjang kurang lebih 4 cm, lebar 2 cm, kedalaman

0,1 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang keempat adalah

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma.

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan, maka dapat

dirumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (Darah),

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses

penyakit (trauma kepala), kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

trauma.

48

D. PERENCANAAN

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Tn.S untuk diagnosa

keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda

asing dalam jalan nafas (darah) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x10 menit , diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berkurang dengan kriteria hasil : jalan nafas klien bebas dari cairan

(darah), tidak ada bunyi nafas tambahan. Intervensi atau rencana yang akan

dilakukan yaitu kaji irama nafas dan suara nafas klien dengan rasional untuk

mengetahui irama nafas dan suara nafas , posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan rasional untuk mempertahankan ventilasi,

lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai kebutuhan

dengan rasional untuk mengeluarkan cairan yang menyumbat jalan nafas.


keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x10 menit ,

diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil :

RR dalam rentang normal 16-24x/menit, SPO2 > 95%, pasien tidak terlihat

sesak, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Intervensi atau rencana yang

akan dilakukan yaitu monitor RR, SPO2, nadi, Td, suhu dengan rasional

untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien, posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan rasional untuk mempertahankan ventilasi,

monitor O2 dengan rasional untuk mengetahui kebutuhan oksigen.

49


keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

proses penyakit (trauma kepala) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 X 24 jam, diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berkurang dengan kriteria hasil : kesadaran meningkat , GCS

E2M4V3, Tanda-tanda vital dalam batas normal dengan tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, pernapasan 16-24x/menit, suhu 36-370C,

MAP : < 140. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu kaji kesadaran

GCS pasien dengan rasional untuk mengetahui kesadaran umum pasien, beri

O2 dengan rasional untuk menambah suplai oksigen, kolaborasi dengan

dokter pemberian obat dan terapi non farmakologi (inj. Citycoline 2x1

500mg, inj. Manitol 150cc/6jam, Asam Traneksamat 1x1 1000mg) dengan

rasional untuk mengurangi peningkatan intrakranial (TIK) dan pemberian

terapi musik untuk meningkatkan status kesadaran.

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Tn.S dengan diagnosa

keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma dengan

tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan

kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil: integritas kulit

yang baik dapat dipertahankan, luka bersih tidak infeksi dipertahankan.

Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu bersihkan area luka yang akan

di jahit kemudian lakukan heacting (kolaborasi) dengan rasional untuk

mempercepat pemyembuhan luka dan mencegah infeksi, jaga kebersihan kulit

50

agar tetap bersih dan kering dengan rasional untuk mencegah terjadinya

infeksi.

E. IMPLEMENTASI

Tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 7 Januari 2016 sebagai tindak lanjut

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.S di diagnosa keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing

dalam jalan nafas (darah) dilakukan implementasi yaitu pengkajian pada

pasien kelolaan, jam 19.15 memantau irama dan suara nafas pasien untuk

mengetahui irama dan suara nafas pasien, pasien tidak sadar, suara nafas

gargling, respirasi RR: 28 x/menit. Diagnosa keperawatan ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses penyakit (trauma

kepala) Implementasi pada jam 19.30 memberikan 02 nassa kanul untuk

menambah suplai oksigen, pasien tidak terkaji, pasien diberi O2 nassa

kanul 5l/menit. diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (darah)

dilakukan Implementasi pada jam 19.35 melakukan penghisapan jalan

nafas sesuai kebutuhan (suction), pasien tidak sadar, di lakukan suction di

jalan nafas, suara nafas terdengar lebih bersih. Diagnosa ketidakefektifan

bersihan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas Pada jam 19.40

memposisikan pasien supine untuk memaksimalkan ventilasi, pasien tidak

sadar, pasien terlentang atau supine. Diagnosa keperawatan

51


penyakit (trauma kepala) dilakukan Implementasi yaitu jam 19.45

Mengobservasi TTV untuk mengetahui perubahan tanda-tanda

peningkatan TIK pasien tidak sadar, tekanan darah 202/98 mmHg,

frekuensi nadi 116 kali per menit, frekuensi pernafasan 28 kali per menit,

SPO2 81%.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan proses penyakit (trauma kepala) Tindakan

keperawatan pada jam 19.50 memantau tingkat kesadaran pasien, pasien

tidak sadar, pasien kesadaran sopor coma E1M3V2. Pada jam 19.55

memberikan oksigen dengan mengantikan O2 nassa kanul dengan Non

Rebrething Mask 10 l/menit pasien dengan saturasi oksigen menjadi 90%.

jam 20.00 Mengkolaborasikan dengan tim dokter untuk pemberian terapi

farmakologi yaitu citycoline 2x500 mg, asam traneksamat 1x1 1000 mg,

ceftriaxone 1x1 1000 mg, ondansentron 1x1 4 mg, pasien tidak sadar,

injeksi obat masuk melalui vena.

Diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan trauma yaitu Tindakan keperawatan pada jam 20.05 membersihkan

area luka sobek dan dilakukan hecting (kolaborasi) untuk mencegah

infeksi dan mempercepat penyembuhan, pasien tidak sadar, luka sudah

dibersihkan dengan Nacl , luka dijahit dengan panjang 4 cm, lebar 2cm,

kedalaman 0,1 cm dikaki samping kiri. Jam 20.15 menjaga kebersihan

kulit agar tetap bersih dan kering, luka terbalut kassa di bagian kaki

52

samping kiri. diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

yaitu jam 20.30 melakukan suction, pasien tidak sadar, dilakukan suction,

suara nafas terdengar lebih bersih. Diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral yaitu Jam 21.00 melakukan mengobservasi terhadapan

TTV pasien , pasien tidak sadar, pasien diperiksa tekanan darah 190/100

mmHg, frekuensi nadi 88 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per

menit, SPO2 90%. Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

yaitu Tindakan keperawatan pada jam 22.00 mengobservasi TTV, pasien

tidak sadar, diperiksa tekanan darah 180/110 mmHg, frekuensi nadi 80

kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, SPO2 91%.

diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu jam

22.30 melakukan suction, pasien tidak sadar, dilakukan suction, suara

nafas terdengar lebih bersih. Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral yaitu Tindakan keperawatan pada jam 23.00 mengobservasi TTV,

pasien tidak sadar, diperiksa tekanan darah 180/120 mmHg, frekuensi nadi

86 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, SPO2 92%.

diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu jam

23.30 melakukan suction, pasien tidak sadar, dilakukan suction, suara

nafas terdengar lebih tampak bersih.

Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yaitu Tindakan

keperawatan pada jam 00.00 mengobservasi TTV , pasien tidak sadar,

diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 82 kali per menit,

frekuensi pernafasan 20 kali per menit, SPO2 90%.

53


keperawatan pada jam 01.00 mengobservasi TTV, pasien tidak sadar,

diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit,

frekuensi pernafasan 22 kali per menit, SPO2 91%. Pada jam 02.00

mengobservasi TTV, pasien tidak sadar, diperiksa tekanan darah 156/48

mmHg, frekuensi nadi 112 kali per menit, frekuensi pernafasan 28 kali per

menit, SPO2 92%.


keperawatan di jam 03.00 pemberian terapi non farmakologi yaitu

pemberian terapi musik untuk meningkatkan status kesadaran, pasien tidak

sadar, pasien mendengarkan musik dengan terpasang headset, kesadaran

pasien sopor coma E1M3V2 . pada jam 04.00 memnatau status kesadaran

pasien GCS Pasien tidak sadar, kesadaran soporocoma E1M3V2. Pada jam

05.00 mengobservasi TTV, pasien tidak sadar, diperiksa tekanan darah

150/50 mmHg, frekuensi nadi 112 kali per menit, frekuensi pernafasan 28

kali per menit, SPO2 91%. Pada jam 06.00 rencana tindak lanjut untuk

dilakukan CT-Scan di ICU dan kolaborasi dengan tim rehabilitasi,

keluarga bersedia untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ICU dan

pasien di pindah ke ICU. Operan jaga di ICU pada jam 07.00 kemudian

aplikasi di lanjutkan di ICU yaitu pemberian terapi musik untuk

meningkatkan status kesadaran pasien. Di ICU Tindakan keperawatan

dilakukan pada jam 10.00 yaitu pemberian terapi non farmakologi dengan

terapi musik jenis murotal, pasien tidak terkaji, pasien mendengarkan

54

musik melalui headset dan kesadaran soporocoma E1M1V2. pada jam

14.00 yaitu pemberian terapi non farmakologi dengan terapi musik jenis

murotal, pasien tidak terkaji, pasien mendengarkan musik melalui headset

dan kesadaran soporocoma E1M1V2. pada jam 19.00 yaitu pemberian

terapi non farmakologi dengan terapi musik jenis murotal, pasien tidak

terkaji, pasien mendengarkan musik melalui headset dan kesadaran

soporocoma E1M1V2.

F. EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi dilakukan pada

hari jumat, 8 januari 2016 06.00 wib dengan menggunakan metode SOAP

(Subyektif, Obyektif, Assessment, Plainning), untuk diagnosa ketidakefektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas

(darah) data subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif ada suara tambahan

yaitu suara gargling, pasien tidur terlentang. data assesment masalah jalan

nafas belum teratasi yaitu suara nafas tambahan gargling masih ada, data

plainning lanjutkan inervensi, pantau irama dan suara nafas, posisikan untuk

memaksimalkan ventilasi, lakukan suction bila diperlukan, intervensi

keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan kolaborasi dengan tim

rehabilitasi.

Untuk diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi data subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat

sesak, ada otot bantu nafas, SPO2 91%, data assesment masalah pola nafas

belum teratasi yaitu masih sesak, ada otot bantu nafas, data plainning

55

lanjutkan inervensi, monitor O2 beri O2 NRM 10l/menit, posisikan supine,

Monitor TTV, intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan

kolaborasi dengan tim rehabilitasi.

Untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan proses penyakit (trauma kepala) data subyektif pasien tidak sadar,

tidak terkaji, data obyektif keadaan umum lemah kesadaran sopor coma

GCS E1M3V2, tanda-tanda vital tekanan darah 150/50mmHg, nadi

112x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 36,50C, SPO2 91%, data assesment

masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi yaitu penurunan kesadaran,

tekanan darah, data plainning lanjutkan inervensi, observasi kesadaran dan

GCS pasien, beri 02 RNM 10lpm, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

farmakologi dan non farmakologi yaitu pemberian terapi musik, intervensi

keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan kolaborasi dengan tim

rehabilitasi.

Hasil evaluasi pada hari jumat, 8 januari 2016 jam 06.00 wib untuk

diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma data subyektif

pasien tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif luka terbalut kassa, tidak ada

perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, kolor, dolor,

fungsiolesa, tumor, data assesment masalah integritas kulit teratasi , data

plainning pertahankan intervensi, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering, intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan kolaborasi

dengan tim rehabilitasi.

56

BAB V

PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang pemberian terapi musik untuk

meningkatkan status kesadaran pada asuhan keperawatan Tn. S dengan cedera

kepala berat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Salatiga. Disamping itu

penulis akan membahas tentang faktor pendukung dan kesenjangan-kesenjangan

yang terjadi antara teori dengan kenyataan yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan intervensi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

(Setiadi, 2012).

Pengkajian yang dilakukan penulis terhadap Tn. S telah disesuaikan

dengan teori pengkajian kegawatdaruratan dimana dalam teori tersebut

menjelaskan format pengkajian pasien dengan terdiri dari tanggal masuk,

ruangan/kelas, diagnosa masuk. Identitas terdiri dari nama, umur, jenis

kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, penanggung

jawab, pengkajian primer, pengkajian sekunder, pengkajian fisik kepala,

abdomen, ektremitas, pemeriksaan penunjang, rumusan masalah (Setiadi

2012).

56

57

Pengkajian pada Tn.S dilakukan pada tanggal 07 Januari 2016, jam

19.15 WIB. Data pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara

autoanamnase, pengamatan dan observasi langsung, menelaah catatan

medis, catatan perawat dan pengkajian fisik pasien, hal ini sesuai dengan teori

(Setiadi, 2012). Dalam teori tersebut dijelaskan metode pengkajian dengan

cara wawancara langsung pada pasien maupun keluarga, observasi, dan

pemeriksaan fisik, akan tetapi disini penulis menambahkan untuk menelaah

catatan medis dan catatan perawat sebagai data penunjang pasien.

Pengkajian yang dilakukan penulis pada Tn.S di IGD diawali dengan

pengkajian primer. Pengkajian primer adalah pengkajian dengan pola ABCD

yaitu Airway (A) Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik aktual

maupun potensial (benda asing, darah, muntah, cairan, lidah, pembengkakan

dsb). Breathing (B) Berisi pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada, adanya

trauma, keadekutan pernafasan, posisi trachea), auskultasi lapang paru dan

palpasi ketidakstabilan dada (krepitasi, nyeri curiga fraktur). Circulation (C)

Berisi pengkajian terhadap adanya perdarahan eksternal, warna kulit,

kelembapan, Capillary Refill Time, capillary refill time adalah tes yang

dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan

jumlah aliran darah ke jaringan perfusi, palpasi nadi apikal dan perifer. Pada

pasien dalam kondisi gawat darurat sangat diperlukan untuk memutuskan

prioritas tindakan terutama pada pasien cedera kepala yang umumnya

mengalami penurunan kesadaran yang dapat berpengaruh pada kepatenan

jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan sirkulasi. Dalam pengkajian Disability

58

(D) tingkat kesadaran untuk mengidentifikasi kriteria Skala Koma Glasgow,

yaitu respon membuka mata, bicara dan motorik, gelisah, sakit kepala,

gerakan tidak tertuju dan mental menurun merupakan indikasi klinis dini dari

peningkatan tekanan intra kranial (TIK). Indikator pertama TIK adalah

perubahan tingkat kesadaran (Rosjidi, 2014).

Hasil pengkajian pada Tn.S Di airway di dapatkan suara tambahan

gargling, terdapat cairan darah. Suara gargling adalah suara seperti berkumur,

kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang disebabkan oleh cairan seperti

darah. Pasien terdapat cairan darah dikarenakan pasien post kecelakaan

lalulintas. Di breathing didapatkan RR 28x/menit, normal pernafasan adalah

16-24x/menit, terlihat sesak, tidak ada nafas cuping hidung, dan

menggunakan otot bantu nafas. Di circulation di dapatkan HR: 116x/menit,

normal HR adalah 80-120x/menit, TD : 202/98 mmHg tekanan darah

meningkat normal tekanan darah adalah 120/80 mmHg, Capilarry Refil < 2

detik, akral hangat, suhu : 36,5oC, warna kulit hitam, dan kulit kering. Di

Disability kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 1 : tidak ada respon,

respon motorik 3: saat diberi rangsang nyeri kedua tangan pasien

menggengam dan kedua sisi tubuh dibagian atas sternum atau posisi

dekortikasi/ kedua tangan fleksi, dan respon verbal 2 : pasien tidak menjawab

pertanyaan pemeriksa sama sekali, dan hanya mengeluarkan suara yang tidak

membentuk kata (bergumam)/mengerang. didapatkan nilai Glaslow Coma

Scale (GCS) adalah 6.

59

Menurut Lionel (2008) cedera kepala terjadi terutama karena

kecelakaan lalu lintas, sering terjadi pada keadaan cedera multipel sehingga

membutuhkan tata laksana resusitasi segera yaitu Airway (jalan napas)

perhatikan khusus pada tulang servikal, karena dapat terjadi fraktur dan atau

dislokasi, Breathing (pernapasan), Circulation (sirkulasi), Cedera dada mayor

(hemotoraks, pneumotoraks), perdarahan abdomen mayor.

Berdasarkan hasil GCS pasien adalah 6 maka digolongkan menurut

berat ringannya berdasarkan Glaslow Coma Scale (GCS) (kusuma dan

Nurarif, 2013) adalah cedera kepala berat. Cedera kepala berat adalah cedera

kepala, di mana otak mengalami memar dengan memungkinkan adanya

daerah yang mengalami perdarahan (Batticaca, 2008).

Penilaian status kesadaran composmetis yaitu kesadaran normal,

sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya ( Nilai GCS 14-15), apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan

untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh (Nilai GCS

12-13), delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, waktu, tempat),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal (Nilai GCS

10-11), somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,

mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal (nilai

GCS 7-9), soporcoma yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri (Nilai GCS 4-6), coma yaitu tidak bisa di bangunkan, tidak ada

60

respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya) (nilai GCS 3).

Sesuai dengan teori yang ada, Pada pasien cedera kepala berat

biasanya mengalami peningkatan tekanan intra kranial yang tak terkendali,

meliputi respon fisiologs cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan

biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi

sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik (Kusuma dan Nurarif, 2013).

Hasil Pengkajian penulis selanjutnya pada Tn.S di IGD dengan

pengkajian sekunder. Pengkajian sekunder adalah pengkajian gawat darurat

dengan mengkaji keadaan umum (pengkajian TD, nadi, suhu, aturasi oksigen)

dan history (SAMPLE) yaitu S: Subyektif (keluhan utama), A: Allergies

(adakah makanan dan atau obat-obatan tertentu), M: Medication (obat-obat

yang sedang dikonsumsi), P: Past Medical History (Riwayat penyakit), L:

Last oral intake (Masukan oral terakhir : apakah benda padat atau cair), E:

Event (Riwayat masuk rumah sakit).

Pengkajian dilakukan tanggal 7 Januari 2016 pada Tn. S didapatkan

keadaan atau penampilan umum adalah kesadaran soporocoma E1M3V2,

Kesadaran sopor coma adalah tidak membuka mata, saat di beri rangsang

nyeri kedua tangan mengenggam dan ke dua sisi tubuh di bagian atas

sternum (posisi dekortisasi) atau kedua tangan fleksi abnormal, mengeluarkan

suara yang tidak membentuk kata (bergumam), pasien gelisah, tanda – tanda

vital: Tekanan darah : 202/98 mmHg, nadi 116x/menit, RR: 28x/menit, suhu :

36,5oC, SPO2 81%, MAP : 133. Di History (SAMPLE) didapatkan subyektif :

61

keluarga pasien mengatakan pasien datang tidak sadar, post kll, perdarahan

telinga, hidung, mulut ada darah. Di Alergi di dapatkan keluarga pasien

mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun alergi makanan, di

Medikasi di dapatkan keluarga mengatakan tidak ada pengobatan yang di

jalankan, di Riwayat penyakit sebelumnya: keluarga pasien mengatakan

pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, di Last meal : keluarga

pasien mengatakan pasien tadi pagi siang makan nasi goreng. Di Event

leading : Pasien di bawa ke IGD Salatiga karena kecelakaan lalulintas dengan

menggunakan sepeda motor bersama anak dan saudaranya di tabrak oleh bus.

Pasien jatuh dan mengalami cedera. Perdarahan pada telinga, hidung, dan

mulut. Terdapat luka sobek di kaki kiri yaitu luka bersih, setelah mendapat

tindakan pasien masih di IGD, pagi harinya pasien di bawa ke ruang ICU.

Masalah utama pasien dengan cedera kepala berat adalah penurunan

kesadaran. Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar

dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu

memberikan respon yang normal terhadap stimulus (Muttaqin, 2008).

Masalah yang lain pada Tn.S dengan cedera kepala berat adalah sesak

napas. Sesak napas merupakan gejala yang nyata terhadap ganguan

padantrakeobronkial, parenkin paru dan rongga pleura, sesak napas terjadi

karena peningkatan kerja pernapasan akibat meningkatnya resistensi elastik

paru-paru, dindingdada dan meningkatnya resistensi non elastisitas (Muttaqin,

2010). Dalam pengkajian pasien tidak terkaji dengan data obyektif didapatkan

pasien tampak sesak nafas, adanya otot bantu nafas, tingkat pernapasan/

62

respiratory rate (RR): 28 x/menit, saturasi oksigen 82%. Terjadinya sesak

nafas pada pasien cedera kepala adalah akibat dari peningkatan tekanan

intrakranial yang menyebabkan sistim pernafasan yang membawa O2 dari

alveoli menjadi difusi yang masuk kedalam darah dan menembus membran

alveolokapiler. Oksigen yang berikatan dengan hemoglobin menjadi semakin

kecil sehingga larut dalam plasma darah. Gangguan oksigenasi atau

pernafasan disebabkan karena berkurangnya kadar oksigen dalam darah

(hipoksemia) yang selanjutkan akan menyebabkan berkurangnya kadar

oksigen dalam jaringan (hipoksia) (Padila, 2012).

Hasil pengkajian yang didapat Tn.S juga ditemukan adanya luka

robek. Luka adalah hilangnya atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

dikarenakan cedera fisik dan psikis. Dalam luka dapat berakibat kerusakan

integritas kuit, dimana perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis.

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera

(Morton, 2012).

Menurut Potter dan Perry (2005) Pemeriksaan fisik harus dirancang

sesuai kebutuhan pasien jika penderita akut perawat mengenali gejala yang

ada dan boleh memilih untuk hanya mengkaji sistem tubuh yang terlibat.

Pemeriksaan yang lebih komprehensif dilakukan jika klien merasa lebih sehat

dan kemudian perawat mempelajari status kesehatan total klien. Pemeriksaan

fisik lengkap sebagai tindakan kesehatan preventif untuk menentukan

pemenuhan persyaratan asuransi kesehatan layanan militer atau pekerjaan

63

baru dan untuk penerimaan dirumah sakit atau fasilitas perawatan jangka

panjang.

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mengumpulkan data dasar,

tentang kesehatan klien, untuk menambah data yang diperoleh dalam riwayat

keperawatan, untuk menginformasi dan mengidentifikasi diagnosa

keperawatan, untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status

kesehatan klien dan penatalaksanaan, dan untuk mengevaluasi hasil fisiologis

dari asuhan.

Hasil pemeriksaan fisik di kepala bentuk kepala mesochepal, terdapat

hematoma panjang 5 cm, lebar 4 cm di kanan samping kepala, kulit kepala

kotor dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra

edema, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil anisokor, penelitian klinis

untuk mengamati prognosis terhadap reflek cahaya pupil telah dilakukan

dalam berbagai metologi. Sebagian penelitian tersebut meneliti ukuran dan

reaksi pupil terhadap cahaya pada pasien cedera kepala berat. Fungsi pupil

abnormal, adanya gangguan gerakan ekstrokular, pola-pola respon motorik

yang abnormal seperti postur fleksor dan postru ekstensor, semuanya

memprediksikan keluaran yang buruk pada pasien cedera kepala berat

(Kasmaei et al, 2015).

Anisokor adalah ukuran pupil yang tidak sama, adalah kondisi medis

yang ditandai dengan ukuran pupil (lubang hitam) yang bervariasi pada kedua

bola mata, pada pasien trauma keadaan seperti harus segera di tangani.

Diameter kanan 2 mm dan kiri 4 mm tidak simetris, reflek cahaya sedikit dan

64

tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung terdapat sisa

cairan darah. Pemeriksaan mulut terdapat sisa cairan darah. Hasil dari

pemeriksaan gigi didapatkan tidak terpasang gigi palsu dan gigi tidak bersih,

pemeriksaan telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan terdapat sisa cairan

darah. Pemeriksaan leher didapatkan ada cidera servikal. Cedera servikal

adalah keadaan cedera pada tulang belakang servikal dan medulla spinalis

yang disebabkan oleh dislokasi, sublukasi atau fraktur vertebrata servikal dan

ditandaikompresi pada medulla spinal daerah servikal (Muttaqin, 2011).

Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi bentuk dada

simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi normal dan

auskultasi tidak ada suara tambahan/vesikuler. Pemeriksaan dada jantung:

didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba

di intercosta 3, perkusi pekak diseluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung

I-II murni, reguler dan lup-dup.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk datar

dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising usus

terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan tidak ada

nyeri tekan pada saat di palpasi.

Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan terpasang kateter. Pada saat

pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri tidak sama melawan gravitasi,

kekuatan otot tidak penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada

ekstermitas bawah kanan dan kiri tidak sama mampu melawan gravitasi,

kekuatan otot tidak penuh, capilary refile kurang dari 2 detik.

65

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 januari 2016 Jam 10.36

WIB di ICU di dapatkan hasil yang tidak normal hasil hemoglobin tidak

normal 11,3g/dl normal (13,5-17,5, leokosit tidak normal 28,02 ribu/uL

normal (4,5-11,0, SGOT tidak normal 103 u/L normal( <35), SGPT tidak

normal 94 u/L normal (< 45), creatin tidak normal 1,4 mg/dl normal (0,8-1,3),

MCV tidak normal 88,2 fl normal (86-108). Pemeriksaan CT-scan pada

tanggal 08 Januari 2016 Jam 10.36 WIB. Menurut Rendy dan Margareth

(2012) CT-scan pada cedera kepala berat adalah mengidentifikasikan luasnya

lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

Catatan : untuk mengetahui adanya infark atau iskemia jangan dilekukan pada

24-72 jam setelah injuri. Hasil yang didapatkan pada CT-scan Tn.S tampak

soft tissue swelling extracranial regio temporaparietoocci pitalis dextra. Pada

bone window dan 3 D reformat tamapak clis continuitas linear pasa os

temporalis dextra dan dinding sinus ethmoidalis. Sulci dan fissura silvii

tampak menyempit, terutam hemisfer cerebri sinistra. Batas grey matter dan

white matter tampak mengabur. Tampak lesi hiperdens (63 HV) yang mengisi

sulci region frontotemporo paretalis sinistra dan lesi hiperdens (73 HV)

dilobus frontalis dan hemporoparietalis sinistra bentuk amorf dengan

perifocal edema yang menyempitkan ventrikel lateralis lateralis, terutama

sinistra dan mendeviasi linea mediana ke kontralateral kurang lebih 7 mm,

volume lesi kurang lebih 70 cc. Tampak lesi hiperdens (74 HV) disinus

sphenaidalis dan sinus ethmoidalis dan sinus maxilaris sinistra dengan

gambaran air fluid level. Tampak lesi hipodens (38 HV) yang menempel pada

66

dinding sinus maxilaris dextra dan sinus frontalis. Kesan : linier fracture os

temporalis dextra dan fracture dinding sinus ethmoidalis dengan hematom

extracranial dan gambaran hematosinus ethmoidalis, spkenoidalis dan

maxilaris sinistra dengan suspect sinusitas maxillaris dextra dan frontalis.

Gambaran SAH di regio frontotem poroparietalis sinistra dan ICH dilobus

frontotemporoparietalis sinistra dengan gambaran perifocal edema dengan

volume kurang lebih 70 cc disertai midline shitting ke kontralateral kurang

lebih 7 mm dan gambaran brain edema.

Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 7 Januari

2016 antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit berfungsi untuk

menambah cairan di tubuh, Manitol 150 cc berfungsi untuk mengurangi

tekanan intrakranial. Jenis terapi cairan yang harus digunakan pada pasien

cedera kepala adalah cairan yang dapat mempertahankan volume

intravaskular dan tidak meningkatkan edema serebral merupakan cairan yang

sering digunakan pada pasien trauma yaitu koloid dan kristaloid. (Gonzales,

2008). Pemberian infus cairan dengan cepat dapat meningkatkan tekanan

intrakranial pada pasien dengan penurunan compliance otak. Citycoline 500

mg per 12 jam berfungsi untuk memperbaiki kesadaran atau trauma kepala,

Asam Traneksamat 1000 mg per 24 jam berfungsi untuk mencegah

perdarahan, Ceftriaxone 1000 mg per 24 jam berfungsi untuk mencegah dan

mengatasi infeksi, Ondansentron 4 mg per 24 jam berfungsi untuk mual

muntah (ISO, 2013).

67

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis tentang respon

individu, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual dan

potensial. Tujuannya adalah mengarahkan rencana asuhan keperawatan untuk

membantu klien dan keluarga terhadap penyakit dan menghilangkan masalah

keperawatan (Dermawan, 2012).

Diagnosa keperawatan yang diambil oleh penulis adalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing pada

jalan nafas (berupa darah). Menurut Ester, dkk (2012) ketidakefektifan

bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

Menurut Masari (2007) benda asing dalam jalan nafas adalah sumbatan pada

jalan nafas yang menyebabkan kebuntuan yang disebabkan oleh cairan seperti

darah. Berdasarkan Diagnosa Nanda NIC NOC (2013) batasan karakteristik

ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah adanya suara nafas tambahan,

jalan nafas tersumbat. Pada Tn. S batasan karakteristik yang di temukan

meliputi data subyektif tidak terkaji. Secara objektif ada suara tambahan

yaitu gargling, terdapat cairan darah di jalan nafas. Suara gargling adalah

suara seperti berkumur, kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang

disebabkan oleh cairan seperti darah.

Diagnosa keperawatan yang kedua diambil oleh penulis adalah

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi. Menurut

Ester, dkk (2012) ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi atau ekspirasi

68

yang tidak memberi ventilasi adekuat. Hiperventilasi adalah keadaan nafas

yang berlebihan akibat kecemasan yang mungkin disertai dengan histeria atau

serangan panik. Berdasarkan Diagnosa Nanda NIC NOC (2013) Batasan

karakteristik ketidakefektifan pola nafas adalah penggunaan otot bantu nafas,

frekuensi pernafasan, penurunan ventilasi, sesak nafas. Pada Tn. S batasan

karakteristik yang di temukan meliputi data subyektif tidak terkaji. Secara

objektif pasien terlihat sesak, ada otot bantu nafas, frekuensi pernafasan :

28x/menit, saturasi oksigen : 81%.

Pada diagnosa keperawatan yang ketiga yang diambil penulis adalah


penyakit (Trauma kepala). Menurut Wilkinson (2011) ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral adalah penurunan oksigen yang mengakibatkan

kegagalan pengiriman nutrisi kejaringan pada tingkat kapiler. Berdasarkan

Diagnosa Nanda NIC NOC (2013) batasan karakteristik ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral adalah perubahan status mental, perubahan perilaku,

perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan

(Wilkinson, 2011). Trauma kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit

kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 2012). Pada Tn. S batasan karakteristik

yang ditemukan meliputi data subyektif keluarga pasien mengatakan klien

tidak sadar. Data obyektif perubahan tingkat kesadaran sopor coma GCS

E1M3V2 E1 : tidak ada respon, M3: fleksi abnormal, V2 : suara-suara tidak

berarti/mengerang, tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 202/98 mmHg,

nadi 116x/menit, respirasi 28x/menit, suhu 36,50C, MAP: 133.

69

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ini bisa terjadi karena arteri

yang mensuplai darah ke otak pecah, sehingga mengakibatkan perdarahan

yang menyebabkan infrak serebral (kematian jaringan) yang menghambat

masuknya darah ke jaringan serebral. Perdarahan pada otak akan

menghambat suplai oksigen ke otak yang akan mengakibatkan terjadi

penurunan kesadaran. Peningkatan tekanan intra kranial dapat mengakibatkan

kematian sel otak yang ireversibel karena kurangnya suplai oksigen dan akan

berpengaruh pada sistem aliran darah diotak sehingga aliran darah diotak

akan menurun (Nurhidayat, 2014).

Pada diagnosa keperawatan yang keempat yang diambil penulis adalah

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma. Menurut Ester, dkk

(2012) kerusakan integritas kulit adalah perubahan atau gangguan epidermis

dan atau dermis. Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang

mengakibatkan cedera (Morton, 2012) Berdasarkan Diagnosa Nanda NIC

NOC (2013) Batasan karakteristik kerusakan integritas kulit adalah kerusakan

lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, dan invasi sruktur.

Pada Tn. S batasan karakteristik yang ditemukan meliputi data subjektif

tidak terkaji. Secara objektif terdapat luka sobek di kaki kiri dengan panjang

kurang lebih 4 cm, lebar 2 cm, kedalaman 0,1 cm, luka bersih.

Penulis tidak merumuskan semua diagnosa yang muncul dikarenakan

penulis menegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian

dan observasi yang telah dilakukan selama sehari pengelolaan kasus. Selain

itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan kasus tersebut sehingga penulis

70

hanya bisa merumuskan diagnosa keperawatan yang mungkin bisa dikelola

saat pengelolaan kasus tersebut.

C. Intervensi

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu yang akan dilakukan, bagaimana

dilakukan, kapan akan dilakukan, dan siapa yang akan melakukan semua

tindakan keperawatan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi fokus

keperawatan kepada kelompok atau klien, untuk membedakan tanggun jawab

perawat dengan profesi kesehatan lain, untuk menyediakan suatu kriteria

guna pengulangan dan evaluasi keperawatan, untuk menyediakan kriteria dan

klasifikasi klien (Dermawan, 2012).

Dalam kasus ini penulis melakukan intervensi sesuai dengan

rumusan masalah di atas selama 1 kali 10 menit, karena dimana di dalam

kegawatdaruratan respon time nya 10-15 menit pasien harus segera di tangani

dengan tujuan untuk mengetahui keefektifan tindakan secara maksimal.

Tujuan dari intervensi adalah suatu sasaran yang menggambarkan perubahan

yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan kriteria hasil

yang diharapkan perawat. Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan

SMART (Spesifik, Measurable, Achieveble, Reasonable, dan Time). Spesifik

adalah berfokus pada klien. Measurable dapat diukur, dilihat, diraba,

dirasakan, dan dibau. Achieveble adalah tujuan yang harus dicapai.

Reasonable merupakan tujuan yang harus dipertanggungjawabkan secara

71

ilmiah. Time adalah batasan pecapaian dalam rentang waktu tertentu, harus

jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012).

Tujuan dari diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) dengan tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x10 menit karena dimana di

dalam kegawatdaruratan respon time nya 10-15 menit pasien harus segera di

tangani, diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berkurang dengan

kriteria hasil : jalan nafas klien bebas dari cairan (darah), tidak ada bunyi

nafas tambahan. Intervensi yang pertama yaitu kaji irama nafas dan suara

nafas klien dengan rasional untuk mengetahui irama nafas dan suara nafas

karena dalam pengkajian irama nafas dan suara nafas dilakukan untuk

mengetahui keadaan umum klien. Intervensi yang kedua posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi dengan rasional untuk mempertahankan

ventilasi karena menyeimbangkan oksigen dari otak ketubuh.

Posisi kepala 0º (flat) merupakan posisi telentang atau sering

dikenal dengan posisi dorsal rekumben, yaitu posisi hubungan antara bagian-

bagian tubuh pada dasarnya sama dengan kesejajaran tubuh yang benar,

kecuali tubuh dalam posisi horizonta (Poter & Perry, 2005). Manfaat

pemberian posisi kepala dapat menurunkan TIK, memberikan kenyamanan

pada pasien, memfasilitasi venous drainage dari kepala. Intervensi yang

ketiga lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai

kebutuhan dengan rasional untuk mengeluarkan cairan yang menyumbat jalan

nafas karena agarn tidak terjadi penyumbatan cairan di jalan nafas.

72

Tujuan dari diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan hiperventilasi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x10 menit karena dimana di dalam kegawatdaruratan respon time

nya 10-15 menit pasien harus segera di tangani, diharapkan ketidakefektifan

pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi pernafasan dalam

rentang normal 16-24x/menit. Pernafasan adalah tanda vital yang apling

mudah di kaji namun yang paling sering diukur secara sembrono.

Menurut Perry dan Petter (2005) Perubahan karakter pernafasan yang

tiba-tiba mungkin penting karena pernafasan berhubungan erat dengan

berbagai sistem tubuh, perawat harus mempertimbangkan semua variebel saat

terjadi perubahan. Misalnya, pernafasan sangat rendah yang terjadi pada klien

setelah cedera kepala dapat menandakan cedera pada batang otak. Saturasi

oksigen atau SPO2 > 95%. Pengukuran saturasi oksigen dipengaruhi oleh

faktor-faktor yang mempengaruhi transmisi cahaya dari pulsasi arteri perifer.

Kesadaran terhadap fakto-faktor ini memungkinkan interpretasi akurat

perawat terhadap pengukuran saturasi oksigen, abnormal. Pasien tidak terlihat

sesak, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.

Intervensi yang pertama yaitu monitor frekuensi pernafasan dimana

normal pernafasan adalah 16-24x/menit, saturasi oksigen dimana normalnya

>95%, nadi dimana normalnya 80-120x/menit, tekanan darah dimana

normalnya 120/80mmHg. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan

darah sistolik, sebaiknya dipertahankan diatas 100 mmHg untuk

mempertahankan perfusi jaringan ke otak yang adekuat.

73

Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan

tekanan sistoli. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan

sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada

arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg (Fauzi, 2010).

Suhu dengan normal 36,5-37,5oC. Pengukuran suhu ditujukan untuk

memperoleh suhu inti jaringsn tubuh. Rata-rata yang representif suhu normal

rata-rata bervariasi tergantung lokasi pengukuran. Dengan rasional untuk

mengetahui tanda-tanda vital pasien karena dalam pengkajian dilakukan

untuk mengetahui keadaan umum klien. Intervensi yang kedua posisikan

pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan rasional untuk

mempertahankan ventilasi karena untuk menyeimbangkan oksigen dari otak

ke tubuh. Intervensi yang ketiga monitor O2 dengan rasional untuk

mengetahui kebutuhan oksigen karena untuk mengetahui kadar O2.

Tujuan dari diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan proses penyakit (trauma kepala) dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, diharapkan

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berkurang dengan kriteria hasil :

kesadaran meningkat, GCS E2M4V3. Pengukuran yang paling sering

dilakukan oleh praktisi kesehatan adalah pengukurn suhu, nadi, tekanan

darah, frekuensi pernafasan dan asturasi oksigen sebagai indikator dari status

kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan, sirkulasi, respirasi,

fungsi neural dan endokrin tubuh (Perry dan Petter, 2005).

74

Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik, sebaiknya

dipertahankan diatas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi jaringan ke

otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk

memperkirakan tekanan sistoli. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba

maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya

teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg

(Fauzi, 2010). Tanda-tanda vital dalam batas normal dengan tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 60-120x/menit, pernapasan 16-24x/menit, suhu 36-370C,

MAP <140. Intervensi yang pertama yaitu kaji kesadaran dan GCS pasien,

hal ini dilakukan sesuai teori dalam pengkajian dilakukan untuk mengetahui

kesadaran umum pasien. Intervensi yang kedua beri O2 dengan rasional untuk

menambah suplai oksigen, karena oksigen diperlukan didalam otak.

Intervensi yang ketiga kolaborasi dengan dokter pemberian obat dan terapi

non farmakologi (inj. Citycoline 2x1 500mg, inj. Manitol 150cc/6jam, Asam

Traneksamat 1x1 1000mg) dengan rasional untuk mengurangi peningkatan

intrakranial (TIK) dan pemberian terapi musik untuk meningkatkan status

kesadaran.

Terapi musik adalah aktivitas musik untuk mengatasi berbagai

masalah dalam aspek fisik, psikologis, kognitif, dan kebutuhan sosial

individu yang mengalami cacat fisik (Djohan, 2011). Di Negara-negara

maju khususnya amerika serikat (tempat aktivitas ini mulai dikembangkan)

terapi musik telah maju bagian dari proses kesehatan. Terapi musik

merupakan sebuah pekerjaan yang menggunakan musik dan aktivitas untuk

75

mengatasi kekurangan dalam aspek fisik, emosi, kognitif, dan sosial pada

anak-anak serta orang dewasa yang mengalami gangguan atau penyakit

tertentu. Terapi musik memanfaatkan kekuatan musik untuk membantu klien

menata dirinya sehingga mereka mampu mencari jalan keluar, mengalami

perubahan atau akhirnya sembuh dari gangguan yang diderita karena itu

terapi musik bersifat humanistik.

Tujuan dari diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

trauma dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24

jam, diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil:

integritas kulit yang baik dapat dipertahankan, luka bersih tidak infeksi

dipertahankan. Intervensi yang pertama yaitu bersihkan area luka yang akan

di jahit dan lakukan heacting (kolaborasi) dengan rasional untuk mencegah

infeksi karena untuk mempercepat masa penyembuhan, intervensi yang kedua

jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dengan rasional untuk

mencegah terjadinya infeksi karena agar kuman tidak masuk kedalam luka.

D. Implementasi

Tindakan keperawatan atau implementasi adalah serangkaian

pelaksanaan rencana tindakan keperawatan oleh perawat untuk membantu

klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang

lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil dalam rentang yang diharapkan

selama 3 kali 24 jam (Dermawan, 2012).

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn.S dengan keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam

76

jalan nafas (darah) yaitu memantau irama dan suara nafas pasien karena

dalam pengkajian irama nafas dan suara nafas dilakukan untuk mengetahui

keadaan umum klien, melakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

(suction), memposisikan pasien dengan memaksimalkan ventilasi.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn.S dengan keperawatan

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi yaitu

memonitor respiratory rate atau pernafasan dimana normal pernafasan adalah

16-24x/menit, saturasi oksigen atau SPO2 dimana normalnya >95%, tekanan

darah dimana normalnya 120/80 mmHg, Suhu dimana normalnya 36,5-37oC,

Nadi dimana normalnya 80-120x/menit, memposisikan pasien

memaksimalkan ventilasi, monitor oksigen atau O2.

Implementasi selanjutnya Tn.S dengan diagnosa ketidakefektifan


kepala) yaitu Mengobservasi TTV, memantau tingkat kesadaran pasien,

memberikan oksigen Non Rebrething Mask, mengkolaborasikan dengan tim

dokter untuk pemberian terapi farmakologi dan non farmakologi yaitu

pemberian terapi musik.

Dalam asuhan keperawatan pada Tn.S penulis mengaplikasikan terapi

musik untuk meningkatkan status kesadaran. Musik diberikan berdasarkan

jurnal tindakan ini terapi dilakukan sebanyak 3 kali (session) sehari (pagi,

siang, dan sore) selama 20-30 menit untuk setiap session. Terapi musik

adalah aktivitas musik untuk mengatasi berbagai masalah dalam aspek

77

fisik, psikologis, kognitif, dan kebutuhan sosial individu yang mengalami

cacat fisik (Djohan, 2011).

Terapi musik sebagai terapi alternatif telah dikembangkan pada

berbagai bagian dirumah sakit untuk mengatasi berbagai jenis penyakit,

khususnya dalam rehabilitasi neurologis. Saat seseorang mendengarkan

musik, gelombangnya ditransmisikan melalui ossicles ditelinga tengah dan

melalui cairan cochlear berjalan menuju nervus auditori dn merangsang

mengeluarkan hormon endofrin. Endofrin memiliki efek relaksasi pada tubuh

(Novita, 2011).

Efek yang ditimbulkan musik adalah menurunkan stimulus sistem

syaraf simpatis. Respon yang muncul dari penurunan aktivitas tersebut adalah

menurunkan aktivitas adrenalin, menurunkan ketegangan neuromuskular,

meningkatkan kesadaran. Indikator yang biasa diukur adalah menurunnya

heart rate, menurunnya asam lambung dan penurunan tekanan darah (Novita,

2011).

Terapi Musik yang diberikan adalah jenis musik yang disukai pasien.

Dikarenakan pasien tidak sadarkan diri musik di alihkan keluarga dengan

musik yang disukai keluarga yaitu terapi musik pemberian perangsangan

auditori murrotal (Ayat-ayat suci Al-Qu’an). Al-Qur’an yang merupakan

wahyu Allah SWT terdiri dari 114 surat, 6666 ayat dan telah memiliki banyak

manfaat baik untuk kesembuhan penyakit jasmani dan rohani. Hal ini

ditegaskan berdasarkan sabda Rosululloh SAW berobatlah kalian dengan

madu dan Al-Qur’an (Izzat & Arif, 2011; Kementerian Agama, 2011).

78

Pemberian terapi bacaan Al-Qur’an yang diturunkan Allah dapat memberikan

kesembuhan terhadap penyakit jasmani dan rohani. (dalam Sodikin, 2012).

Kesembuhan menggunakan Al-Qur’an dapat dilakukan dengan membaca,

berdekatan dengannya, dan mendengarkannya (Asman, 2008). Saat membaca

Al-Qur’an atau mendengar bacaan Al-Qur’an, maka yang membaca atau

mendengar terutama disamping sisi orang sakit, disamping akan memperoleh

kesembuhan juga membawa rahmat (Kementerian Agama, 2011; Miller,

1992) Sodikin (2012).

Implementasi selanjutnya Tn.S dengan diagnosa kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan trauma yaitu membersihkan area luka sobek dan

dilakukan heacting (kolaborasi), menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara

dasar-dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon

perilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan

perkembangan kesehatan klien, menilai efektifitas dan efisiensi tindakan

keperawatan, mendapatkan umpan balik dari klien, dan sebagai tanggung

jawab dalam pelaksanaaan pelayanan kesehatan (Dermawan, 2012).

Evaluasi dari tindakan keperawatan yang pertama dilakukan untuk

diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda

asing dalam jalan nafas (darah) data subyektif pasien tidak terkaji, data

obyektif ada suara tambahan yaitu suara gargling, pasien tidur terlentang.

79

data assesment masalah jalan nafas belum teratasi yaitu suara nafas tambahan

gargling masih ada, data plainning lanjutkan inervensi, pantau irama dan

suara nafas, posisikan untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan suction bila

diperlukan, intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan


Evaluasi dari tindakan keperawatan yang kedua dilakukan untuk

diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi data

subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat sesak, ada otot

bantu nafas, SPO2 91%, data assesment masalah pola nafas belum teratasi

yaitu masih sesak, ada otot bantu nafas, data plainning lanjutkan inervensi,

monitor O2 beri O2 NRM 10l/menit, posisikan supine, Monitor TTV,

intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan kolaborasi dengan

tim rehabilitasi.

Evaluasi untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan proses penyakit (trauma kepala) data subyektif pasien

tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif keadaan umum lemah kesadaran

sopor coma GCS E1M3V2, tanda-tanda vital tekanan darah 150/50mmHg,

nadi 112x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 36,50C, saturasi oksigen 91%,

data assesment masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi yaitu

penurunan kesadaran, tekanan darah, data plainning lanjutkan inervensi,

observasi kesadaran dan GCS pasien, beri 02 RNM 10lpm, kolaborasi dengan

dokter pemberian terapi farmakologi dan non farmakologi yaitu pemberian

80

terapi musik, intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang ICU dengan


Evaluasi untuk diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

trauma data subyektif pasien tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif luka

terbalut kassa, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti

rubor, kolor, dolor, fungsiolesa, tumor, data assesment masalah integritas

kulit teratasi , data plainning pertahankan intervensi, jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan kering, intervensi keperawatan di lanjutkan ke ruang

ICU dengan kolaborasi dengan tim rehabilitasi.

Evaluasi melalui aplikasi riset diberikan pemberian terapi musik di

ruang ICU. Dalam aplikasi ini tidak dapat mengevaluasi dalam pemberian

terapi musik untuk meningkatkan status kesadaran karena pasien meninggal.

Pasien meninggal dikarenakan penurunan kesadaran, hiperventilsi,

bradikardi, apnea. Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita

tidak sadar dalam arti tidak terjaga atau tidak terbangun secara utuh sehingga

tidak mampu memberikan respon yang normal terhadap stimulus (Muttaqin,

2008). Hiperventilasi adalah keadaan nafas yang berlebihan akibat

kecemasan yang mungkin disertai dengan histeria atau serangan panik.

Bradikardi adalah suatu kondisi yang mana di tandai denyut jantung yang

lebih lambat. Apnea adalah henti nafas atau berhentinya irama nafas normal

dengan waktu 6-8 menit.

81

BAB VI

PENUTUP

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa,

implementasi dan evaluasi tentang pemberian terapi musik untuk meningkatkan

status kesadaran pasien pada asuhan keperawatan Tn.S dengan Cedera kepala

berat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Salatiga secara metode studi

kasus, maka dapat ditarik kesimpulan.

A. Kesimpulan

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut:

1. Pengkajian

Hasil pengkajian terhadap Tn. S dengan cedera kepala berat

didapatkan adanya suara tambahan gargling, terdapat cairan darah, tampak

sesak nafas, ada otot bantu nafas, penurunan kesadaran, pada pemeriksaan

fisik didapatkan hasil perubahan tanda-tanda vital, dengan tekanan darah

meningkat, nadi dalam batas normal, respirasi meningkat, suhudalam batas

normal. Pada hasil CT-Scan gambaran linier fraktur os temporalis dextra

dan fracture dinding sinus ethmoidalis dengan hematom extracranial dan

gambaran hematosinus ethmoidalis, spkenoidalis dan maxilaris sinistra

dengan suspect sinusitas maxillaris dextra dan frontalis. Gambaran SAH di

regio frontotem poroparietalis sinistra dan ICH dilobus

frontotemporoparietalis sinistra dengan gambaran perifocal edema dengan

81

82

volume kurang lebih 70 cc disertai midline shitting ke kontralateral kurang

lebih 7 mm dan gambaran brain edema.

2. Diagnosa keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. S dengan cedera kepala berat,

yang diangkat yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan benda asing dalam jalan nafas (darah), ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi, ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan proses penyakit (trauma kepala), kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan trauma.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang dapat disusun pada kondisi Tn. S dengan

cedera kepala berat adalah dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) yaitu kaji

irama nafas dan suara nafas klien, posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi, lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai

kebutuhan, diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi yaitu monitor RR, SPO2, nadi, Td, suhu, posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi, monitor O2, diagnosa ketidakefektifan


kepala) yaitu kaji kesadaran GCS, beri O2 ,pemberian terapi musik,

diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma yaitu

bersihkan area luka yang akan di jahit kemudian lakukan heacting

(kolaborasi), jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

83

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan pada Tn. S dengan CKB adalah

dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) yaitu mengkaji irama

nafas dan suara nafas klien, memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi, melakukan penghisapan lendir atau suction

pada jalan nafas sesuai kebutuhan, diagnosa ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi yaitu memonitor RR, SPO2, nadi,

Td, suhu, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,

memonitor O2, diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan proses penyakit (trauma kepala) yaitu mengkaji

kesadaran GCS, beri O2 , memberikan terapi musik , diagnosa

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma yaitu

membersihkan area luka yang akan di jahit kemudian melakukan

heacting (kolaborasi), menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Tn. S dengan CKB selama 11 jam mengelola, Tn. S

dengan CKB tidak tampak ketidakefektifan bersihan jalan nafas, tidak

tampak ketidakefektifan pola nafas, tidak tampak penurunan kesadaran,

tidak tampak kerusakan integritas kulit.

84

6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus

Pada asuhan keperawatan Tn.S Menunjukkan bahwa aplikasi

pemberian terapi musik untuk meningkatkan status kesadaran tidak

dapat efektif di karenakan pasien meninggal.

B. SARAN

Masukan dan usulan yang positif yang sifatnya untuk membangun

dibidang kesehatan dan keperawatan khususnya baik yang terjadi dirumah

sakit, yang terjadi pada perawat maupun yang terjadi pada klien. Adapun

usulan atau masukan tersebut diantaranya sebagai berikut :

1. Bagi Penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien CKB dengan

pemberian terapi musik diharapkan penulis dapat lebih mengetahui cara

meningkatkan status kesadaran .

2. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat yang profesional,

terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan

secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan

maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan

85

keperawatan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien dengan

penurunan kesadaran pada khususnya.

4. Bagi Keluarga dan Pasien

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan cedera

kepala berat diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat anggota

keluarga yang mengalami penurunan kesadaran untuk mencegah

terjadinya kematian atau kerusakan sel otak dengan memberikan terapi

musik.

86

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2008. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidan edisi 2. Salemba

Medika. Jakarta.

Anonimity, 2014. Asuhan keperawatan cedera servikal, http : // www.Google.co.id,

Diakses tanggal 6 mei 2016.

Asrin, dkk. 2007.Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of

Nursing), Volume 2, No. 2.

Batticaca, 2008. Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

persarafan. Jakarta : Salemban Medika.

Dewi, 2014.Pengaruh Terapi Musik terhadap Peningkatan Glasgow Coma Scale

(GCS). Skripsi. Program Studi S-1 Keperawatan STIKES Kusuma Husada

Surakarta.

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka

Kerja. Gosyen Publising.Yogyakarta.

Djohan. 2011. Terapi Musik Teori dan aplikasi. Yogyakarta.Galangpre SS.

Ester, dkk. 2012. Diagnose Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 20012-2014. Buku

kedokteran. EGC. Jakarta.

Ginsberg. 2008. Lecture Notes Neurologi Edisi ke delapant. Jakarta. Erlangga.

Haryani, 2011.Asuhan Keperawatan pada klien Ny.C dengan Cedera Kepala Berat

(CKB) di Instalasi Gawat Darurat Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Surakarta.

Iso Indonesia. 2013. Informasi spesialite obat. PT ISFI. Jakarta.

Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam.

NuhaMedika. Yogyakarta.

Mucci, K., & Mucci, R. 2002. The Healing Sound of Music. Scotland. Findhompress.

87

Muttaqin, Arif. 2008. Buku ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Salemba. Jakarta.

Muttaqin, Arif. 2011. Pengantar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Salemba. Jakarta.

Morton, Gallo, Hudak, 2012. Keperawatan krisis Volume 1 & 2 edisi 8.EGC.

Jakarta.

Nettina. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta. EGC.

Novita, D, 2012. Pengaruh Terapi Musik terhadap Nyeri Post Operasi Open

Reduction Internal Fixation (ORIF) di RSUD DR.H Abdul Moeloek

Provensi Lampung, Tesis, Universitas Indonesia. Jakarta diakses tanggal

2 Desember 2015 <http: //lontar.ui.ac.id/opac/ui/>.

Nurarif dan Kusuma.2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid I. Yogyakarta. Media Action

Publishing.

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medika Bedah. Nuha Medika. Yogyakarta.

Potter, P. A. & Perry, A. G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Rihiantoro dkk, Jurnal Pengaruh Terapi Musik terhadap Status Hemodinamika pada

pasien Koma diRuang ICU sebuah Rumah Sakit di Lampung diakses

tanggal 4 Desember 2015 pukul 11.30.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Syaraf edisi IV. Gramedia Pustaka Utama. Tangerang.

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan

Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Sodikin. 2012. Penagaruh Terapi Bacaan AL-Quran Melalui Media Audio terhadap

Respon Nyeri Pasien Post Operasi Hernia di RS Cilacap. Tesis. Program

Magister Ilmu Keperawatan. Universitas Indonesia. Depok.

Solehati dan Kosasih. 2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan

Maternitas.PT Refika Aditama.Bandung.

Sudiharto dan Sartono, 2010. Basic Trauma Cardiac Life Suport. Jakarta. Sagung

Setu.

88

Wilkinson Judith. M, Ahern Nancy. R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa Nanda, Intervensi Nic, Kriteria Hasil Noc. Edisi 9. Alih Bahasa

Oleh Wahyuningsih Esty. EGC Medikal Publisher. Jakarta.

pemberian terapi musik untuk meningkatkan...

Documents