PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIKJLN. RAYA DIPONEGORO NO.24 ROGOJAMPI TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI ( 68462)

Gitik, 25 Oktober 2011 No Sifat : 445/ : Biasa /429.175/2011 Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi di Banyuwangi

Lampiran : Perihal : Pengajuan Uang Jampersal Bagian Bulan Juni 2011

Menindak lanjuti hasil rekapitulas Jampersal, dengan ini mohon Kepala dinas Kesehatan Banyuwangi berkenan menyetujui pengajuan Uang Jampersal dengan

perincian sebagai berikut :

No 1 2 3 4 ANC

Uraian Kegiatan

Jumlah (Rp) 20.000,350.000,30.000,-

PERSALINAN NORMAL PRA RUJUKAN PNC JUMLAH

400.000,-

Demikian untuk menjadikan periksa dan perkenannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui, a.n. Kepala Dinas Kesehatan selaku Ketua Tim Pengelola Program BOK, Jamkesmas dan Jampersal Kabupaten Banyuwangi Kepala Puskesmas Gitik

Dra. HUSNUL CHOTIMAH, Msi. NIP. 1964101 199202 2 002

Dr.H.ZAENAL ABIDIN NIP. 19700705 200212 1 009

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS TINGKAT PERTAMANama Puskesmas/ Faskes No. PKS Bulan dan Tahun Klaim : Gitik : : Juni 2011

Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas dan Bok Kabupaten Banyuwangi Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut : Jenis PelayananTotal Penolong

ANC

Persalinan Total Tarif Tindakan Pra Rujukan Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar Total Tarif Persalinan DenganKF1 KF2 KF3 Tarif PNC Total Tarif PNC

No

Nama Pasien K1 K2 K3 K4 Tarif ANC

Total Tarif ANC

Nor mal

Tarif Persalianan Normal

Total Tarif Persalinan Normal

Tindakan Pra Rujukan

Tarif Tindakan Pra Rujukan

Tindakan Emergensi Dasar1 1 1 1 1 1

1

Winartiningsih

1 1

1 1

10.000 10.000

20.000 20.000

1 1

350.000 350.000

350.000 350.000

10.000 10.000

30.000 30.000

400.000 400.000

Sri hartini

JUMLAH

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/ kartu ibu/register kohort/partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasi diucapkan terimakasih. Tim Verikasi Jampersal Kabupaten Banyuwangi Disetujui Oleh Ketua Tim Pengelola/Jamkesmas dan BOK Kami Yang Mengajukan Klaim Kepala Puskesmas Gitik

NI MADE ARDANI,A.Md.Keb. NIP. 1961205 198409 2 002

Dra. HUSNUL CHOTIMAH,M.Si. NIP. 19640101 1999202 2 002

Dr.H.ZAENAL ABIDIN NIP. 19700705 200212 1 009

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS TINGKAT PERTAMANama Puskesmas/ Faskes No. PKS Bulan dan Tahun Klaim : Gitik : : Juli 2011

Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas dan Bok Kabupaten Banyuwangi Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut : Jenis Pelayanan ANC Persalinan Total Tarif Tindakan Pra Rujukan Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar Total Tarif Persalinan DenganKF1 KF2 KF3 Tarif PNC Total Tarif PNC Total Penolong

No

Nama Pasien K1 K2 K3 K4 Tarif ANC

Total Tarif ANC

Nor mal

Tarif Persalianan Normal

Total Tarif Persalinan Normal

Tindakan Pra Rujukan

Tarif Tindakan Pra Rujukan

Tindakan Emergensi Dasar

JUMLAH Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/ kartu ibu/register kohort/partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasi diucapkan terimakasih. Tim Verikasi Jampersal Kabupaten Banyuwangi Disetujui Oleh Ketua Tim Pengelola/Jamkesmas dan BOK Kami Yang Mengajukan Klaim Kepala Puskesmas Gitik

NI MADE ARDANI,A.Md.Keb. NIP. 1961205 198409 2 002

Dra. HUSNUL CHOTIMAH,M.Si. NIP. 19640101 1999202 2 002

Dr.H.ZAENAL ABIDIN NIP. 19700705 200212 1 009

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS TINGKAT PERTAMANama Puskesmas/ Faskes No. PKS Bulan dan Tahun Klaim : Gitik : : Agustus 2011

Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas dan Bok Kabupaten Banyuwangi Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut : Jenis Pelayanan ANC Persalinan Total Tarif Tindakan Pra Rujukan Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar Total Tarif Persalinan DenganKF1 KF2 KF3 Tarif PNC Total Tarif PNC

No

Nama Pasien K1 K2 K3 K4 Tarif ANC

Total Tarif ANC

Nor mal

Tarif Persalianan Normal

Total Tarif Persalinan Normal

Tindakan Pra Rujukan

Tarif Tindakan Pra Rujukan

Total

Penolong

Tindakan Emergensi Dasar

1

Winartiningsih

JUMLAH Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/ kartu ibu/register kohort/partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasi diucapkan terimakasih. Tim Verikasi Jampersal Kabupaten Banyuwangi Disetujui Oleh Ketua Tim Pengelola/Jamkesmas dan BOK Kami Yang Mengajukan Klaim Kepala Puskesmas Gitik

NI MADE ARDANI,A.Md.Keb. NIP. 1961205 198409 2 002

Dra. HUSNUL CHOTIMAH,M.Si. NIP. 19640101 1999202 2 002

Dr.H.ZAENAL ABIDIN NIP. 19700705 200212 1 009

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS TINGKAT PERTAMANama Puskesmas/ Faskes No. PKS Bulan dan Tahun Klaim : Gitik : : September 2011

Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas dan Bok Kabupaten Banyuwangi Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut : Jenis Pelayanan ANC Persalinan Total Tarif Tindakan Pra Rujukan Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar Total Tarif Persalinan DenganKF1 KF2 KF3 Tarif PNC Total Tarif PNC Total Penolong

No

Nama Pasien K1 K2 K3 K4 Tarif ANC

Total Tarif ANC

Nor mal

Tarif Persalianan Normal

Total Tarif Persalinan Normal

Tindakan Pra Rujukan

Tarif Tindakan Pra Rujukan

Tindakan Emergensi Dasar1 1 1

1 1

Winartiningsih Iluh Muliyaningsih

1 1 1 2

1 1 2

10.000 10.000 20.000

20.000 30.000 50.000

1 1 2

350.000 350.000

350.000 350.000 700.000

10.000

30.000

400.000

Sri hartini Sri Hartini

1 2

1 2

1 2

10.000

30.000 60.000

410.000 810.000

JUMLAH

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/ kartu ibu/register kohort/partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasi diucapkan terimakasih. Tim Verikasi Jampersal Kabupaten Banyuwangi Disetujui Oleh Ketua Tim Pengelola/Jamkesmas dan BOK Kami Yang Mengajukan Klaim Kepala Puskesmas Gitik

NI MADE ARDANI,A.Md.Keb. NIP. 1961205 198409 2 002

Dra. HUSNUL CHOTIMAH,M.Si. NIP. 19640101 1999202 2 002

Dr.H.ZAENAL ABIDIN NIP. 19700705 200212 1 009

KLAIM JAMPERSAL BPS BIDAN SRI HARTINI A.Md.Keb

PUSKEMAS GITIK