pemerintah kabupaten jayawijaya · tarif unit gawat darurat (ugd) .. 1 jasa medis konsul dokter...
TRANSCRIPT
."
Menimbang
i I
Mengingat
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
NOMOR 03 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JAYAWIJAYA
a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 22 (dua
puluh dua) jenis retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
b. bahwa qerdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah di Kabupaten
Jayawijaya.
: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Provinsi Otonom
Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Provinsi Irian Barat
(Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 47),
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Perikanan (Lembaran Negara
Tahun 1985 Nomor 46);
3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi
Papua ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 135 );
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 );
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4437) sebagimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pengganti Undang-undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 198 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4549), dan terakhir diubah dengan Undang
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2008 Nomor 26);
~ . '
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 );
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan
Pemanfaatan Insentif Pemungutan Paj ak Daerah dan Ret ribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119);
Memperhatikan : 1. Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : S-230/MK.7 / 2001 tanggal 7
Pebruari 2011 perihal Hasil Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya;
Menetapkan
2. Surat Hasil Evaluasi Pemerintah Provinsi Papua Nomor 188.3/ 184/ SET Tanggal 25
Januari 2011 Perihal Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawij aya Tahun 2010.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
Dan
BUPATI JAYAWIJAYA
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA TENTANG RETRIBUSI
DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah Otonom, yang selanjutnya disebut Daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang
mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat
dalam sistem Negara Kesatuan Republ ik I ndonesia .
- 2 -
·-
' .
I
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip
otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintah Daerah.
5. Bupati adalah Bupati Kabupaten Jayawijaya.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan .
7. Peraturan daerah adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten i
Jayawijaya dengan persetujuan bersama Kepala Daerah .
· 8. Peraturan Bi.Jpati adalah Peraturan Bupati Jayawijaya .
. 9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan ...
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10. Jasa adalaH kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
baran~J, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan· dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau Badan.
12. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip
prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
13. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin
kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian
.dan pengawasan atas kegiatan, atas kegiatan pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber
daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum
dan menjaga kelestarian lingkungan. t ••
14. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
: 15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
retrubusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Jayawijaya.
16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran
retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir ke kas Daerah melalui tempat
pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah .
- 3 -
I • I
i
\.
r •
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah., yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang
menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat
ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit
retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan
tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan atau
bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak
pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI DAERAH
Pasal 2
Jenis Retribusi Daerah, terdiri dari :
a. Jasa Umum;
b. Jasa Usaha;
c. Perizinan Tertentu;
Pasal 3
(1) Retribusi Jasa Umum adalah pelayananan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
badan.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan;
c. Retribusi Penggantian Biaya cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Pemakaman;
e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
f. Retribusi Pelayanan Pasar;
g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i. Retribusi Penyedia dan/atau Penyedot Kakus;
j . Retribusi Pengolah Limbah Cair;
- 4 -
--------------~~
k. Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang;
I. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Pasal 4
(1) Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
dengan menggunakanlmemanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal
dan sepanjang belum disediakan secara memadai oleh pihak swasta.
(2) Jenis Retribusi Jasa Usaha Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pemakaian Kekayaan D.aerah;
b. Retribusi Pasar Grosir dan I atau Pertokoan;
c. Retribusi Terminal;
d. Retribu~i Tempat Khusus Parkir;
• · e. RetribuSi Tempat Rekreasi dan Olah Raga;
' '
f. Retribu~i Penjulanan Produksi Usaha Daerah;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha.
Pasal 5
(1) Retribusi Perizinan Tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada
orang prib~di atau badan yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan
pema·nfaat.an ruang, penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas
tertentu gl.ina melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
(2)Jenis Retribusi Perizinan Tertentu Kabupaten Jayawijaya terdiri dari :
a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;
b. Retribusi Izin Gangguan;
c. Retribusi Izin Trayek;
d. Retribusi Izin Usaha Perikanan;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Perizinan
Tertentu.
BAB III
RETRIBUSI JASA UMUM
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
- 5 -
Pasal 6
Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan Kesehatan yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 7
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Tempat
Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah;
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Pendaftaran dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.
,. • Pasal 8
(1) Subjek Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan kesehatan.
· ... (2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 9
Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan digolongkan ke dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 10
Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan serta jenis
.. sarana yang digunakan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 11
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk
menutup biaya jasa pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat
dan aspek keadilan serta efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal;
- 6-
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
.. ~ 1
. -I ,.j
i • • I
I
.. i' I :
;
(1)
NO. URT.
1
1
2
3 -·
1
2
3
a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan perawatan rawat jalan rujukan Puskesmas
adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
kemampuan masyarakat;
b. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus :
-Perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari pembiayaan penyelenggaraan
pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;
-Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan;
-Perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan
dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 12
Retribusi Pelayanan Pasien Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Wamena :
'
JENIS PELA Y ANAN
~ .,
"' ·! 2
T ARJF RAW AT JALAN : Poli~linik Umum/Gigi - Jas_a Medis Konsultasi Dokter Umum/Gigi - Jasa Perawat - Jasa Sarana ..
Poliklinik Spesialis - Jasa Medis Konsultasi Dokter Spesialis Per Hari - Jasa Perawat - Jasa Sarana Kartu Status Pasien TARIF RAWAT INAP T arif Per Hari Perawatan Kelas I - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Sarana - Jasa Akomodasi Tarif Perhari Perawatan Kelas II - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Saran·a - Jasa Akomodasi Tarif Perhari Perawatan Kelas Ill - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Sarana - Jasa Akomodasi
- 7-
T ARIF DALAM RUPIAH PERINCIAN JUMLAH
MAX 3 4
20,000.00 10,000.00 10,000.00 40,000.00
40,000.00 10,000.00 10,000.00 60,000.00 20,000.00 20,000.00
15,000.00 100,000.00 120,000.00 235,000.00
15,000.00 75,000.00
100,000.00 190,000.00
15,000.00 50,000.00 80,000.00 145,000.00
' .
... 4 Jasa Visite Dokter Spesialis .- 40,000.00 40,000.00
.. .. 5 Konsultasi Antar SMF (Dokter Spesialis ) 30,000.00 30,000.00 . - 6 Jasa Visite Dokter Umum 20,000.00 20,000.00
. 7 ,.. ~
Rawat Bayi Gabung Per Hari 25,000.00 25,000.00
TARIF UNIT GAWAT DARURAT (UGD) .. 1 Jasa Medis Konsul Dokter Spesialis 40,000.00
,;., 2 Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00
'· 3 Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00 :
4 Jasa Sarana 50,000.00 r '
5 Jasa Akomodasi 30,000.00 160,000.00
r TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK I
PEMERIKSAAN LABORATORIUM • . A
•.- 1 Jasa Medis Dokter Patologi Klinik Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00 i 2 Pemeriksaan DDR/Faeces Rutin I - - Jasa Analis 10,000.00
' - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 1 3. Pemeriksaan Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah/Analisa
l SpermaNaginal Smear/Hifa Kerokan Kulit
- Jasa Analis 20,000.00 ' ' - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40 ,000.00
J 4 Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 10,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 - 40,000.00
Js Pemeriksaan BTA 3X .. - Jasa Analis 10,000.00
J 6
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 Pemeriksaan Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10,000.00
I - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40 ,000.00 50,000.00 " 7 Pemeriksaan Cito DDR/Faeces Rutin -- - Jasa Analis 20,000.00 I - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 ' .
8 Pemeriksaan Cito Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah
j - Jasa Analis 30 ,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40,000.00
J 9 Pemeriksaan Cito Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 20,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 40,000.00
'-
l 10 Pemeriksaan Cito Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10,000.00
l - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 50,000.00
B PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1 Jasa Medis Dokter Radiologi Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00
~ I 2 Jasa Medis Dokter Pengirim Jika Tidak Ada Dokter Radiologi 20,000.00 20,000.00 3 Pemeriksaan Radiologi Sederhana Per Paket
:I - Jasa Radiografer 20,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 70,000.00
I 4 Pemeriksaan Radiologi Khusus Per Paket
-t - 8-
~ l -
- Jasa Radiografer '
30,000.00 .. - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00
5 Pemeriksaan Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 130,000.00
6 Pemeriksaan Cito Radiologi Sederhana Per Paket - Jasa Radiografer 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00
,- ' 7 Pemeriksaan Cito Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 35,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 135,000.00
,.._.. , C PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (EKG) - Jasa Medis Dokter 40,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
I D PEMERIKSMN UNTRASONOGRAFI (USG) ~·
i 1 PemeHksaah USG Abdomen Tanpa Cetak Hasil I - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
v ·
- Jasa Perawat '
10,000.00 - Alat Kesen~tan &:Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
2 Pemeriksa~h US~ Abdomen Dengan Cetak Hasil - Jasa, Med i~ Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat .. 10,000.00
. ·.·--.>
- Alat kesehatan &;Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00 ·'.-. (. . '
3 Pemeriksaan US~ Kandungan Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
,.. - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan &;Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00
4 Pemeriksaan USG Kandungan Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
5 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00
;~\ 6 Pemeriksaan USG Kebidanan .Trimester I Dengan Cetak Hasil ~
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
7 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & Ill Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator
.;
60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
8 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & Ill Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00
- 9 -
'"
9 Pemeriksaan USG Payudara Tanp.a Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
1.. . I 10 Pemeriksaan USG Payudara Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 I - Jasa Perawat 10,000.00 ! - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00 I 11 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Tanpa Cetak Hasil I i
i - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
I - Jasa Perawat 10,000.00 I
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 I 70,000.00 I 12 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
13 Pemeriksaan USG Jantung Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 110,000.00
14 Pemeriksaan USG Jantung Dengan Cetak Hasil c • - Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 130,000.00
..
~ T ARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI A POLIKLINIK GIGI 1 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Chlorethyl
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
2 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Suntik - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
3 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Tanpa Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
4 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Dengan Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 15,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00
5 Odontektomi Per gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 300,000.00 - Jasa Perawat 50,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 400,000.00
6 Penambalan Per Gigi (Amaigam/Silikat/GIC) - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- 10-.:··:
; - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 65,000.00
7 Penambalan Sementara/Perawatan Endodontik (PC, AM, EM, EV, GP) Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
8 Penambalan Sinar Kecil Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 60,000.00
:
I 9 Penambalan Sinar Besar Per. Gigi i I - Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 I - Jasa Perawat 30,000.00 I
- Alat KeseMatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 170,000.00 . 10 Pembersih~n Karang Gigi Per Paket (Manual)
- Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 - Jasa Peratvat 20,000.00
~·
- Alat ,Keseb,atan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 140,000.00 ·. 11 Pembersihhn Karang Gigi Per Paket (Eiektrik)
- Jasa Medi~ Dokter Gigi 130,000.00
i - Jasa Perawat 25,000.00 - Alat :Kese~atan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 180,000.00
12 lnsisf: Abses lntra/Ekstra Oral "
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jas~ Pera~at 10,000.00 - Alat :Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00
13 Pemasangan Drain - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
: - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
14 Hecting - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
15 Buka Jahitan - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
' - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
16 Splinting Fraktur 1 (Satu) Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00 - J as a Perawat 50,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 100,000.00 300,000.00
17 Buka Kawat Splinting - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00
18 Oklusal Adjustment
- 11 -
- Jasa Medis Dokter Gigi 35,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 65,000.00
19 Bedah Periodontal (Kuretase Terbuka/Tertutup) - Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00 - Jasa Perawat 2o.ooo:oo
I
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 120,000.00
' 20 Reposisi Dislokasi Mandibula
' - Jasa Medis Dokter Gigi 65,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00
21 Alveolectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00
22 Gingivectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00
23 Ekstirpasi Mucocele - Jasa Medis Dokter Gigi 200,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 275,000.00
24 Operculectomy - Jasa Medis Dokter Gigi 75,000.00 - Jasa Perawat 20,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 115,000.00
25 Pemasangan Orthodonti Removable Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00 - Jasa Perawat 150,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 135,000.00 535,000.00
) ~· 26 Pemasangan Orthodonti Fixed Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 1 ,500,000.00 - Jasa Perawat 500,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 850,000.00 2,850,000.00
27 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Pertama - Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 - Jasa Perawat 70,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 210,000.00
28 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Selanjutnya - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 120,000.00
B. TARIF BEDAH . 1 Operasi Kecil Dengan General/Spinal Anestesi
- Jasa Medis Dokter Operator '600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00
- 12 -
- Jasa Perawat Anestesi - 210,000.00 ..
- Jasa Perawat As is ten 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 60,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,780,000 .00
2 Operasi Sedang - Elektif - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 280,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 80,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 80,000.00 - Jasa Saran,a 200,000.00 2,240,000.00
;.. . 3 Operasi Sedang - . Cito - Jasa: Medi~ Dokt~r Operator 1,000,000.00 - Jasa: Medis Dokter Asisten 200,000.00
i - Jasq Medis Dokt~r Anestesi 500,000.00 !
- Jasa Perawat Anestesi 350,000.00 I - Jasa PerM/at As is ten 150,000.00 I
I - Jasa Perawat lnslrumen 150,000.00 I
I - Jasa Asuhan Ke~erawatan OK 100,000.00 I - Jasa Pera~at Ruangan 100,000.00 I - Jasa Sarapa 200,000.00 2,750,000.00 I ·•
I 4 Oper~s i Berat- Elektif
I - Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00
I - Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 450,000.00 - Jasa Perawat Asisten 200,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 200,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,425,000.00
5 Operasi Berat - Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 7501000.00 - Jasa Perawat Anestesi . 525,000.00 - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00
6 Operasi Khusus - Elektif/Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- 13 -
I
- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 -.. - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
! - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00
7 Pemasangan Gips & Reposisi Tanpa Anestesi - Jasa Medis Operator 200,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 30 ,000.00
,... - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 275,000.00
8 Pungsi Pleura, Ascites & Lumbal - Jasa Medis Operator 130,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 200,000.00
c. TARIF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 lnsersi & Ekstraksi IUD
- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00
;
- Jasa Perawat 15,000.00 - Jasa Sarana 50 ,000.00 215,000.00
2 Mikrokuret/Biopsi - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Perawat 25,000.00 - Jasa Saran a 50,000.00 175,000.00
3 Pasang Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 210,000.00
4 Cabut Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00 - Jasa Perawat 50,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 215,000.00
5 Marsupialisasi/Ekstirpasi Kista Bartholin - Jasa Medis Dokter Operator 200,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 100,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 70,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 30,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 20,000.00 - Jasa Saran a 50,000.00 490,000.00
6 Kuretase Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00 -- Jasa Medis Dokter Anestesi 200,000.00
...
- 14 -
,. '
i
' - Jasa Perawat Anestesi 140,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 60,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 40,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 890,000.00
7 Kuretase Di Kamar Operasi - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00
I - Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00 I - Jasa Perawat Anestesi 210,000.00 I
I - Jasa Perawat Asisten 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 60,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1 '730,000.00
8 Minilapar~tomi - Jasa Medis Dokter Operator .. , . 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00 - Jasa MeJis Dokter Anestesi 375,000.00 - Jasa Per~wat Ahestesi 262,500.00 - Jasa Pera~at Asisten 112,500.00 - Jasa Per~~at ln'strumen 11 2,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 112,500.00 - Jasa Sarana
' 200,000.00 2,150,000.00 9 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Operasi
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 375 ,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 270,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 75,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,135,000.00
10 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Medis Dokter As is ten 150,000.00 - Jasa Perawat Asisten 112,500.00 - Jasa PeraWat lnstrumen 112,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 75,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,400,000.00
11 SC Tanpa Penyulit - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,000,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 200,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak ! 300,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 350,000.00 - Jasa Bidan 150,000.00
- 15 -
- Jasa Perawat Asisten 150,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 150,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,200,000.00
12 SC Dengan Penyulit Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 375,000.00
1..' - Jasa Perawat Anestesi 437,500.00 - Jasa Bidan 187,500.00 - Jasa Perawat Asisten 187,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 187,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,950,000.00
13 SC Dengan Penyulit (Histerektomi) - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Bidan 225,000.00 - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00
14 SC Dengan Penyulit (Histerektomi)- Cite - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 3.50,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 525,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 612,500.00 - Jasa Bidan 262,500.00 - Jasa Perawat Asisten 262,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 262,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 175,000.00 - Jasa Saran a 200,000.00 5,450,000.00
15 Operasi Besar Laparatomi (KET, Miomektomi, & SO/Kistektomi) ;
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Bidan 225,000.00
- 16-
I .I - Jasa Perawat As is ten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00
i - Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00
16 Histerektomi Ginekologi - Jasa Medis Dokter Operator 1,750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 350,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 630,000.00 - Jasa Perawat Asisten 280,000.00
,.. - Jasa Perawat lnstrumen 280,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 175,000.00 - Jasa Safana 200,000.00 4,715,000.00
-' ' 17 Partus N(>rmal Tanpa Episiotomi - Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00 - Jasa Bidan Operator 200,000.00 - Jasa Asohan Keperawatan 40,000.00 - Jasa Safana 50,000.00 690,000.00
. ,-;,.
18 Par:tus N~rmal Dengan Episiotomi - Jasa M~dis Dokter Operator 500,000 .00
- J ~sa Bi~pn Operator 250,000.00 - Jcisa Asi.Jhan Keperawatan 50,000.00 - Jasa Sarana 75,000.00 875,000 .00
19 Persalinan Patologis (Vacum, Forceps, Kraniotomi , & Sungsang) - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 180,000.00 - Jasa Bidan 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00
20 Placenta Manual - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00
- Jasa Medis Ookter Asisten 120,000.00
- Jasa Bidan 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 970,000.00
21 Embriotomi (Eviserasi, & Eksenterasi) - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 280,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 80,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 2,060,000.00
22 Hidrotubasi
- 17-
- Jasa Medis Dokter Operator ·'
150,000.00 ..
- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00 165,000.00 D TARIF REHAB I LIT ASI M.EDIK I 1 Latihan Fisik
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 50,000.00
2 MOW - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
3 sow - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
4 IR : - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 10,000.00
! - Jasa Fisioterapis 5,000.00 J
i - Jasa Sarana 5,000.00 20,000.00 I I
I 5 Traksi Lumbal + Cervical I - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 ;
! - Jasa Fisioterapis 13,000.00 ; - Jasa Saran a 15,000.00 55,000.00 ! '
6 Parafin Bath I I - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 I
I - Jasa Fisioterapis 10,000.00 !
i - Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
I 7 Postural Drainage + IR - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 20,000.00
. ' - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00
8 Senam lbu Hamil (PakeU3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00
9 Spirometer - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00
r- 10 Senam (PakeU3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Saran a 15,000.00 50,000.00
11 Traksi Listrik -- - .-,.
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 15,000.00 - Jasa Sarana 30,000.00 70,000.00
12 us . - 18-
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
13 Elektroterapi - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00
' ' - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00 14 Muscle Test
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 30,000.00 - Jasa Fisioterapis 15,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 60 ,000 .00
15 Cryo Therapy - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 - Jasa Fisio!erapis 10,000.00 - Jasa Sararya 15,000.00 40,000.00
16 Pully + Erg~cycle \
l ! - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 ......
·' i - Jasa Fisioferapis 10,000.00
•/'·.
I - Jasa Sara.~a ( 15,000.00 40,000.00 i
I '
I 17 EMG , .
I ~ Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 75,000.00 - Jasa Fisioterapis 15,000.00
I
- Jasa Sarana 100,000.00 190,000.00 I
I E TARIF PEMERIKSAAN & TINDAKAN MAT A PEMERIKSAAN
1 Pemeriksaan Visus
! - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00
2 Pemeriksaan Sl it Lamp - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
I ' - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00
3 Pemeriksaan Warna - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 _,
- Jasa Sarand 5,000.00 25,000.00 4 Funduskopi
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 ' ' - Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00 5 Pengukuran Tekanan Bola Mata
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Saran a 5,000.00 25,000.00
6 Pupil Distance - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00
- 19-
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00 '
7 Biometri - Jasa Medis Dokter Mata 50,000.00 - Jasa Perawat 20,000.00 - Jasa Saran a 10,000.00 80,000.00 TINDAKAN
8 Granuloma - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 . - Jasa Perawat lnstrumen 37 ,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25 ,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
9 Hordeolum - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37 ,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00 - Jasa Sarana 25,000.00 375,000.00
10 Kalazion - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
11 Pterygium
·- - Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00 - Jasa Asisten Operator 67,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 67,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 45,000.00 - Jasa Sarana 75,000.00 705,000.00
12 Xanthelasma - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
! - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
i 13 Paracentesa
' - Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00 :
- Jasa Asisten Operator 105,000.00 I
I I - Jasa Perawat lnstrumen 105,000.00 i
- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,080,000.00
14 Tarsotomi (lridektomi Perifer) - Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Asisten Operator 112,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 112,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 75,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00
- 20-
,..
.. -;
.....
;
!
I
15
16
17
18
19
20
21
22
Kista Konjungtiva - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Photocoagulation Laser - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Sarana YAG Laser - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Sa~ena Laser Po$.lerior Kapsulotomi - Jasa Medis Dokter Operator - Ja~a Asisten Operator - Ja~a Perawat ir\strumen - Jasa Sar~na Ekstraksi J:<orplls Alien urn Konjungtiva/Kornea - Jasa Medis DaRter Operator - Ja~a Asi~ten ob,erator - Jasa Perawat lnstrumen - Ja~a Perawat Ruangan
: ~ ·.
- Jasa Sarana Reposisi Iris Prolaps - Jasa Medis DoKter Operator - Jasa Asisten Operator - Ja~a Perawat lnstrumen - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Ekstraksi Korpus Alienum Intra Orbita - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Medis Dokter Anestesi - Jasa Perawat Anestesi - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Asuhan Perawatan OK - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Eviserasi Bulbi - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Medis Dokter Asisten - Jasa Medis Dokter Anestesi - Jasa Perawat Anestesi - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Asuhan Perawatan OK
- 21 -
250,000.00 37,500.00 37,500.00 25,000.00 50,000.00 400,000.00
500,000.00 75,000.00
100,000.00 675,000.00
500,000.00 75,000.00
100,000.00 675,000.00
750,000.00 112,500.00 11 2,500.00 100,000.00 1,075,000.00
250,000.00 37,500.00 37,500.00 25,000.00 50,000.00 400,000.00
700,000.00 105,000.00 105,000.00 70,000.00
100,000.00 1,080,000.00
1,300,000.00 650,000.00 455,000.00 260,000.00 195,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 3,21 0,000.00
1,150,000.00 230,000.00 575,000.00 402,500.00 230,000.00 172,500.00 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 1001000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 3,160,000.00
23 Enukleasi Bulbi - Retribusi 501000.00 - Jasa Medis Dokter Operator 1 11501000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 5751000.00
' - Jasa Perawat Anestesi 4021500.00 - Jasa Asisten Operator 2301000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1721500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 1001000.00 - Jasa Perawat Ruangan 1001000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 2,980,000.00
24 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastes i Umum - Jasa Medis Dokter Operator 7001000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 3501000.00 - Jasa Perawat Anestesi 2451000.00 - Jasa Asisten Operator 1401000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1051000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 701000.00 - Jasa Perawat Ruangan 701000.00 - Jasa Sarana 150,000.00 1,830,000.00
25 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 7001000.00 - Jasa Asisten Operator 140,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1121000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 701000.00 - Jasa Perawat Ruangan 701000.00 - Jasa Saran a 150,000.00 1,242,000.00
·' 26 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestes i Umum - Jasa Medis Dokter Operator 8001000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 4001000.00 - Jasa Perawat Anestesi 2801000.00 - Jasa Asisten Operator 16oloqo.oo - Jasa Perawat lnstrumen 1201000.00
,. - Jasa Asuhan Perawatan OK 801000.00 - Jasa Perawat Ruangan 801000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 2,120,000.00
27 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Asisten Operator 1601000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1201000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 801000.00 - Jasa Perawat Ruangan 801000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 1,440,000.00
28 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 1 1100,000.00
-22-
i - Jasa Medis Dokter Anestesi
.., 550,000.00
' - Jasa Perawat Anestesi 385,000.00 - Jasa Asisten Operator 220,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 165,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,820,000.00
29 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Lokal '
- Jasa Medis Dokter Operator 1 '1 00,000.00 ' - Jasa Asisten Operator 220,000.00 l I
1 - Jasa Perawat lnstrumen 165,000.00
I - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 I - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
I - Jasa Sarana 200,000.00 1,885,000.00 30 Phacoemylsification + IOL Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Ookter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
' - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Ja~a Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lrtstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan P~rawatan OK 100,000.00
"' ' - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana ' 200,000.00 3,700,000.00
31 Pha¢oemulsific~tion + IOL Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Ookter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lristrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,425,000.00
'·"\.. 32 Tumor Palpebra + Rekonstruksi - Jasa Medis Dokter Operator 2,000,000 .00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 1,000,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 700,000.00 - Jasa Asisten Operator 400,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 300,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,850,000.00
33 Trabekulektomi Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 315,000.00 - Jasa Asisten Operator 180,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 135,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 90,000.00 - Jasa Saran a 150,000.00 2,310,000.00
- 23-
34 Trabekulektomi Dengan Anestesi Umum/Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00 - Jasa Asisten Operator 180,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 135,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 90,000.00
i I
- Jasa Sarana 150,000.00 1,545,000.00 35 Laserasi Palpebra
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 ,.. . - Jasa Medis Dokter Anestesi 125,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 87,500.00 - Jasa Asisten Operator 50,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00
,.. . - Jasa Perawat Ruangan 50,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 750,000.00
36 Laserasi Kornea - Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 225,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 157 ,500.00 - Jasa Asisten Operator 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 67,500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00
! - Jasa Perawat Ruangan 50,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,290,000.00
37 Korpus Alienum Palpebra + Rekonstruksi Palpebra - Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
;
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00
i 38 Triple Procedure (Trabeculectomi +SICS+ IOL) - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00
F T ARIF TINDAKAN MEDIK LAIN NY A 1 Buka Gips Jari
- Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
2 Buka Gips Tangan
- 24 -
I - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
3 Buka Gips Lengan - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
' 4 Buka Gips Tungkai Bawah
- Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
I 5 Buka Gips Seluruh Tungkai
: - Jasa Tindakan 40,000.00 ' i - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00 I
I 6 Buka Gips Tumit - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
' ' 7 Gips Jari Tangan/Kaki
- Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
8 Gips Tangan - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
9 Gips Lengan Atas/Bawah - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
10 Gips Seluruh Tungkai Bawah - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Saran a 20,000.00 60,000.00
11 Gips Tumlt '
- Retribusi . 10,000.00 - Jasa Tind~kan 40,000.00 - Jasa Sar~ha 20,000.00 70,000.00
H
12 Jahit VulnUs App Per Jahitan - Jasa Tind~kan 7,000.00 - Jasa Saraha 20,000.00 27,000.00
13 Perawatari::Luka Jahitan Kecil - Jasa Tind$kan 40,000.00 - Jasa Saraha 20,000.00 60,000.00
14 Perawatan Luka Jahitan Besar - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60 ,000 .00
15 Perawatan Luka Bakar Grade I (Emergency) - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
16 Perawatan Luka Bakar Grade II (Emergency) - Jasa Tindakan 80,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 100,000.00
17 Perawatan Luka Bakar Grade Ill (Emergency) - Jasa Tindakan 100,000.00
' - 25-
l
I
- Jasa Saran a 201000.00 120,000.00 18 Angkat Korpus Alien urn THT
- Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana .. 20,000.00 60,000.00
19 lnsisi Kecil (Kros lnsisi) - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 201000.00 60,000.00
I
I -20 lnsisi Besar (Abses)
i - Jasa Tindakan 801000.00 ! - Jasa Sarana 201000.00 100,000.00 !
i 21 Ekstraksi Kuku
- Jasa Tindakan 701000.00 I - Jasa Saran a 201000.00 90,000.00
r '
22 Angkat Jahitan Luka Kecil (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 71000.00 - Jasa Sarana 201000.00 27,000.00
23 Angkat Jahitan Luka Besar (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 71000.00 - Jasa Sarana 201000.00 27,000.00
24 Reposisi Mandibula - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 75,000.00 - Jasa Sarana 201000.00 105,000.00
· .• 25 Amputasi Jari Oleh Karena Trauma ,.... - Jasa Tindakan 701000.00
- Jasa Sarana 201000.00 90,000.00 26 Pasang Ransel Verband '•
- Jasa Tindakan 501000.00 - Jasa Sarana 301000.00 80,000.00
~ .. . 27 Pasang Mitella - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 101000.00 50 ,000.00
28 Pasang Plester Lebar & Blok Nn. Intercostal - Jasa Tindakan 20,000.00 - Jasa Sarana 101000.00 30,000.00
29 Spoeling Telinga I
- Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 201000.00 60,000.00
30 Pasang Kateter Uretra Dewasa - Jasa Tindakan 251000.00 - Jasa Sarana 101000 .00 35,000.00
I 31 Pasang Kateter Uretra Anak-Anak - Jasa Tindakan 351000.00 - Jasa Sarana 101000.00 45,000.00
32 Pasang NG Tube Dewasa - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00
33 Pasang NG Tube+ Kumbah Lambung (lndikasi Bunuh Diri)
- 26-
' -·
i ! - Jasa Tindakan 75,000.00 i
..
; - Jasa Sarana 20,000.00 95,000.00 !
34 Pasang NG Tube Anak-Anak
I '
- Jasa Tindakan 50,000.00 ; - Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00
j 35 Pasang lnfus Dewasa
- Jasa Tindakan 25,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
36 Pasang lnfus Anak-Anak - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 35,000.00 - Jasa Saran a 10,000.00 55,000.00
37 Nebulizer Suction Mukolitik/Bronkodilator - Jasa Tindakan 30,000.00 - Jasa Sarcilna 20,000.00 50,000.00
.•
38 Suction L~9dir Jalan Nafas - Jasa Tindakan 30,000.00 - Jasa Sar~na 20,000.00 50,000.00
39 Tindik Telinga Satu Lubang r ,
- Jasa Tindakan i, 25,000.00 - Jasa Saran a
' 10,000.00 35,000.00
40 Clisma ~ :·
- Ja~a Tindakan ; 20,000.00 - Jasa Saran a 15,000.00 45,000.00 -· I 41 Pasang Vena Se.ksi - Jasa Tindakan 75,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 90,000.00
.. 42 Jahitan Luka Dengan Agrave Per Jahitan
- Jasa Tindakan 10,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 20,000.00
43 Angkat Agrave - Jasa Tindakan 10,000.00
·- - Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00 44 Perawatan Jenazah
r, - Jasa Tindakan 200,000.00
' - Jasa Sarana 100,000.00 300,000.00 45 Pengawetan Jenasah (Formalin IV)
- Jasa Tindakan 250,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 450,000.00
46 Sirkumsisi Laki-Laki - Jasa Tindakan 250,000.00
;
- Jasa Sarana 20,000.00 270,000.00 47 Biaya Perawatan lnap UGD Per 12 Jam
- Jasa Tindakan 20,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 350,000.00
G T ARIF LAIN-LAIN 1 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)
'
- 27-
:
I Dalam Kota ! .. '
- Jasa Petugas 50,000.00 ! - Jasa Sarana 100,000.00 1500,000.00
,..,
2 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)
Luar Kota
i - Jasa Petugas 100,000.00 I - Jasa Sarana 200,000.00 300,000.00
3 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)
Dalam Kota - Jasa Petugas 100,000.00 - Jasa Sarana 150,000.00 250,000.00
4 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)
Luar Kota - Jasa Petugas 200,000.00 - Jasa Sarana 250,000.00 450,000.00
5 Pemeriksaan Kesehatan Haji '. - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00
- Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan
' . - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 40,000.00 - Jasa Radiographer Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00 - Jasa Dokter/Perawat EKG Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00 - Jasa Sarana Radiologi Bila Diperlukan @ Rp. 50,000.00
' - Jasa Sarana EKG Bila Diperlukan @ Rp. 20,000.00 190,000.00
6 General Check UP Paket Sederhana - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 40,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 20,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium Darah Rutin & Urin Rutin 20,000.00 - Jasa Saran a Operasional 25,000.00 135,000.00
7 General Check UP Paket Lengkap - Jasa Medis Dokter Spesialis Koordinator 80,000.00 - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00 - Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan - Jasa Medis Dokter Operator USG 60,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 40,000.00 - Jasa Radiographer 30,000.00 - Jasa Dokter/Perawat EKG 40,000.00 - Jasa Perawat USG 10,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00 - Jasa Sarana Radiologi 50,000.00 - Jasa Sarana EKG 20,000.00 - Jasa Sarana USG 40,000.00
- 28-
'
' - Jasa Sarana Operasional
~ 25,000.00 545,000.00
8 Pelayanan Transfusi Darah - Jasa Medis Dokter 25,000.00 - Jasa Petugas · 35,000.00 - Jasa Sarana 130,000.00 190,000.00
9 Pelayanan Obat - Jasa Resep Racikan 4,000.00 - Jasa Resep Non Racikan 4,000.00 - Jasa Sarana 2,000.00 10,000.00
10 Konsultasi Gizi - Jasa Penata Gizi 20,000.00 20,000.00
11 Surat Keterangan Kesehatan - Jasa Medis Dokter 20,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 15,000.00
I - Jasa Sarana Operasional 10,000.00 45,000.00 ; 12 Surat Keterangan Dokter Penguji Tersendiri (OPT)
- Jasa Medis Dokter 25,000.00 ! - Jasa Analis 25,000.00 I
- Jasa Bahan Laboratorium 50,000.00 !
- Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 - Jasa Sarana Operasional 20,000.00 145,000.00
13 Surat Keterangan Bebas Narkoba - Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00 - Jasa Analis 25,000.00 - Jasa Stik Pemeriksaan Narkoba 70,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 - Jasa Sarana Operasional 10,000.00 165, 000.00
14 Surat Keterangan Kematian - Jasa Petugas Administrasi 20 ,000.00 20,000.00
15 Surat Keterangan Kelahiran - Jasa Petugas Administrasi 20,000.00 20,000.00
16 Visum Luar - Jasa Medis Dokter 50,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 105,000.00
17 Bedah Mayat - Jasa Medis Dokter 300,000.00 - Jasa Perawat 200,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 50,000.00 - Jasa Saran a Operasional 150,000.00 700,000.00
18 Penyimpanan Jenazah Per Hari 75,000.00 75,000.00 19 Tarif Khusus Warga Negara Asing 2 X Tarif Pasien Umum
- 29-
f -
(2). Tarif Retribusi Pelayanan Pasien_Umum dan Jamkesda di Puskesmas dan Pusekesmas Pembantu.
TARIF PELAYANAN . ,·
NO. JENIS PELAYANAN SATUAN SATUAN BIAYA
BIAYA Rp. MAXSIMAL Rp.
I. TARIF PELAYANAN DALAM GEDUNG
1. Pelayanan Obat/Loket Obat
~ Jasa Resep Racikan 4.000
~ Jasa Resep Non Racikan 4.000
~ Jasa Resep Kombinasi .Racikan dan Non Racikan (satu Resep) 8.000
~ Jasa Sarana 1.000
2. Ruang Pemeriksaan -
~ Jasa Dokter Umum 20.000 --~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat 10.000 ..
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Jasa Sarana 15.000 ..
4. Ruang Balai Kesehatan
lbu dan Anak (BKIA) ,.
1. Paket Pelayanan Antenatal Care (ANC) -
~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 20.000 ---
~ Jasa Medis Bidan 45.000 ..
~ Jasa Konseling 10.000
~ Jasa Sarana 50.000 -. 2. Pelayanan lmunisasi
a. Pemberian lmunisasi TT Bumil ·-
' ~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
b. Pemberian lmunisasi TT WUS (TT 1 s.d. TT 5)
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 '·•·
--. ~ Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
c. Pemberian lmunisasi Bayi (BCG/DPT 1-3/Hepatitis
0-3/polio 1-4/Campak) .
~ Jasa Perawat/Bidan 15.000 25.000 ...
- Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000 ...
- d. Pemberian lmunisasi anak sekolah SD, SMP
dan SMA
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 . -
- Jasa Penyuluhan 10.000 --- ~ Jasa Sarana 10.000 -
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (Event test)
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
- Jasa Alat Kesehatan dan Bahan Habis Pakai 10.000
- 30-
4. Pemeriksaan DDR dengan RD.T/Hemoglobin (HB)
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 5. Pelayanan Bumil Resiko Tinggi (Resti)
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 ~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000 ~ Jasa Sarana 10.000
6. Pelayanan Rujukan Bumil Resiko Tinggi (Resti)
~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 15.000 ..
~ Jasa Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
7. Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Bumil , Bul in,
Neonatus, dan Bufas
~ Jasa Petugas 50.000
~ Jasa Sarana 50.000 ;
8. Pelayahan Keluarga Berencana (KB) .. a. Pak(h Pelayanan KB (Pil 1 bulan, Kondom
. dan ,Suntik 1 s.d. 3 bulan)
· ~ Ja{~ Dokter 15.000
,...._ ~ Ja~a Bid ~ n 12.500 -·
: ~ Ja~a Perawat 10.000
•. ~ Ja~:a Konseling 10.000 ·- ·
: ~ Jas'a Sarcina 10.000
b. Pasang Implant ·-·
•. •. "'Jasa Dokter 100.000 '
' · - Jasa Bidan 50.000 ..
"'Jasa Perawat 10.000 •. · "'Jasa Konseling 10.000
"'Jasa Sarana 50.000 . .
c~ Cabut implant .... : · "'Jasa Dokter 100.000
. ..
"'Jasa Bidan 50.000 ··· -
"'Jasa Perawat 10.000 . .. ..
"'Jasa Konseling 10.000
- Jasa Sarana 50.000 .. .
d. Pemasangan dan Pencabutan Spiral
"'Jasa Dokter 100.000 -
- Jasa Bidan 50.000
"'Jasa Perawat 10.000 .. .
"'Jasa Konseling 5.000 .... .
"'Jasa Sarana 50.000 --·
5. Pelayanan Gizi ..
1. Pendaftaran Bumil, Bayi dan Balita Baru . ..
"'Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000 . -
- Jasa Sarana 10.000
2. Penimbangan dan Pengukuran Panjang Berat Badan Bayi dan
Balita
"'Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 7.000
"'Jasa Sarana 10.000
- 31 -
I
.. I 3. Pengukuran LILA bayi dan balita - !
I ~ Jasa Ahl i Gizi/Perawat/Bidan 5.000
. i ~ Jasa Sarana 10.000
~ I 4. Pemberian Kapsul Vitamin A Merah Balita, Vitamin A Biru
Bayi dan Vitamin
1 A lbu Nifas
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
'--~ ~ Jasa Sarana 10.000
5. Pemberian Obat Cacing Balita ~
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000 . - ~ Jasa Sarana 10.000 ..
_..... 6. Rujukan Kasus Gizi Buruk dan Gizi Kurang Bayi dan Balita
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 15.000
~ Jasa Sarana 10.000 ' ' 7. Pemberian Tablet Fe lbu Hamil (Fe I dan Fe Ill)
' ~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
8. Pengukuran LILA lbu Hamil : - ~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 10.000
... - ~ Jasa Sarana 10.000
· "-9. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
~ Jasa Dokter Umum 15.000 ~· ~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000 . --
10. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) lbu Hamil KEK ,
Balita dan Bayi
BGM (Gizi Kurang dan Gizi Bu ruk)
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000 "
11. Pelayanan Pojok Gizi
~ Jasa Konseling Ahli Gizi 20.000
6. Pelayanan Ruang Gigi . . : 1. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang:
1. Manual '
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
2. Elektrik
~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000 ..• ...
~ Alat Kesehatan dan Bahan Paka i Habis 10.000 -
3. Pencabutan Gigi Susu 1 (satu) Buah ~ a. Dengan Chlor Ethyl
I.. ~ ' ~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 7.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
b. Dengan Suntik , . ~ Jasa Dokter Gigi 15.000
' ~
I - 32-- 0
.__,
,.......
' . - Jasa Perawat Gigi .. 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah Tanpa Komplikasi
- Jasa Dokter Gigi 15.000
- Jasa Perawat Gigi 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah dengan Komplikasi
- Jasa Dokter Gigi 15.000
,... .. - Jasa Perawat Gigi 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
6. Tambal Amalgam (silikat)/GIC r .•
- Jasa Dokter Gigi 15.000
- Jasa Perawat Gigi 10.000
-Ala~ Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. Tambai_Sementara
. - Jasa. Dokter Gigi 15.000 ' .
- Jasi Perawat Gigi 10.000 ..
· - Alat Kese'hatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
8. lnsisi Apses Intra Or~l " .
- Jasa Dokter Gigi 10.000
- Jasa Pera.wat Gigi 7.000
-Alai Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 '· .
9. Alveolectomy Per Rahang ....
:- Jasa Dokt€r Gigi 50.000
' ,- Jasa Perawat Gigi 35.000
:- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Gingivectomy Per Rahang
- Jasa Dokter Gigi 50.000
- Jasa Perawat Gigi 35 .000
' - Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 .
11. Ekstirpasi Mucocele ..
- Jasa Dokter Gigi 50.000
- Jasa Perawat Gigi 35.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Operculectomy ..
- Jasa Dokter Gigi 15.000
- Jasa Perawat Gigi 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 .. 13. Pemasangan Orthodonti
a. Removeble ...
- Jasa Dokter Gigi 250.000
- Jasa Perawat Gigi 150.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 135.000
b. Fixed
- Jasa Dokter Gigi 1.500.000
- Jasa Perawat Gigi 1.000.000 .. - Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 350.000
- 33-
:
I
' '
I
14. Pembuatan Gigi Palsu :
a. Gigi Pertama
""'Jasa Dokter Gigi 100.000
""'Jasa Perawat Gigi 70.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000
b. Gigi selanjutnya
i ""'Jasa Dokter Gigi 50.000 I ""'Jasa Perawat Gigi 30.000 I ""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000
15. Pencabutan Gigi
a. Untuk satu gigi susu
""'Jasa Dokter Gigi 10.000
I ""'Jasa Perawat Gigi 7.000 ! ""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Untuk Satu Gigi Permanen Depan
,.... ""'Jasa Dokter Gigi 15.000
""'Jasa Perawat Gigi 10.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habi s 10.000
c. Untuk Satu Gigi Geraham Kesatu
""'Jasa Dokter Gigi 15.000 ·-
""'Jasa Perawat Gigi 10.000 r · -
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
e. Untuk Satu Gigi Kedelapan/Geraham Kedua
""'Jasa Dokter Gigi 20.000
""'Jasa Perawat Gigi 12.000 -
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000 r'' ..
f . Odontektomi --
""'Jasa Dokter Gigi 70.000
""'Jasa Perawat Gigi 28.000
""'Alat Kesehatan qan Bahan Pakai Habis 10.000 --
16. Tambal Gigi
a. Sinar Laser Besar
""'Jasa Dokter Gigi 125.000
""'Jasa Perawat Gigi 80.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Sinar Laser Kecil
""'Jasa Dokter Gigi 70.000 --
""'Jasa Perawat Gigi 50.000 ...
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --
17. Splinting Fraktur
""'Jasa Dokter Gigi 70.000
""'Jasa Perawat Gigi 50.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -
18. Buka Kawat Splinting
""'Jasa Dokter Gigi 25 .000
""'Jas() Perawat Gigi 10.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
- 34-
19. Oklusal Adjustmen
""'Jasa Dokter Gigi 10.000
""'Jasa Perawat Gigi 6.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
20. Bedah Periodontal
a. Kuretase Terbuka
""'Jasa Dokter Gigi 15.000
""'Jasa Perawat Gigi 10.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Kuretase Tertutup
- Jasa Dokter Gigi 20.000 (" .
""'Jasa Perawat Gigi 15.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
21. Pera~atan Luka dengan Jahitan
""'Jas~ Dokter Gigi 10.000
- Jasa_ Perawat Gigi 5.000
""'Alat_Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -22. Pema~angah Drain
- Jas~ Dokter Gigi 10.000
_...., Jasa Perawat Gigi " 5.000
•""' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -
"
7. Tarif Pelayan~n Tindakan Medis Ringan (Ruang Suntik): "
1. Perwatan Lu~a Tanpa Jahitan -·
"'Jasa Perawat 10.000
- ;Aiat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --
2. P~rawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 ,, ""'Jasa Perawat 10.000
: "' :Aiat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
3. P~rawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10
""'Jasa Perawat 20.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Perawatan luka dengan jahitan >10
""'Jasa Perawat 30.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Buka jahitan - -
""'Jasa Perawat 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --
6. Perawatan luka dengan komplikasi
""'Jasa Perawat 10.000
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. lnsisi abses -""'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
"
""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
8. Spoeling Telinga
""'Jasa Perawat/Dokter Umum . 40.000
- 35 -
!
~. '
t ! "'Alat Kesehatan dan Bahan pakai Habis · 10.000 ' 9. Extraksi bend a asing pad a THT
! "'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Tindik telinga (sepasang)
i "'Jasa Perawat/Dokter Umum 75.000 I
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 I
11. Pemasangan lnfus Set & Abocath :
"'Jasa Perawat/Dokter Umum 15.000 ' . "'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Suntikan TI Calon Pengantin :
I "'Jasa Perawat/Dokter Umum 8.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
13. Suntikan Anti Rabies Persuntikan :
"'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
14. Ekstrasi Kuku
"'Jasa Perawat/Dokter l:Jmum 70.000
"' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000 (.
8. Ruang Laboratorium Klinik (per sekali pelayanan)
-
1. Retribusi . . -2. Jasa Analis (Perpaket Pemeriksaan)
- Pemeriksaan Colesterol
"'Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
"' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
3. Pemeriksaan Trigliserida
"' Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Pemeriksaan SGOT
"'Jasa Anal is Pemeriksaan 12.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Pemeriksaan SGPT
"'Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
6. Pemeriksaan Ureum ---'
"'Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 ---
7. Pemeriksaan Creatinin
"'Jasa Analis Pemeriksaan ;
12.000 .•.
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 ·-
8. Pemeriksaan Asam Urat
"'Jasa Analis Pemeriksaan 15.000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Pemeriksaan Widal r - "'Jasa Analis Pemeriksaan 15.000 ..
- 36 -
'
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Golongan darah
- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000 -- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
11. Pemeriksaan Tes Kehamilan
- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Pemeriksaan darah rutin/urin /Fese rutin (per item
pemeriksaan)
- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Pemeriksaan IMS, VCT PMTCT dan TBC
1. Klinik l,nfeksi Menular Seksual {IMS) :
Pemerlksaan infeksi menular seksual :
' - Jasa 'ookter 35.000
-- Jasa Perawat 25 .000
-··
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 225.000
2. Klinik Voluntary Counseling and Testing {VCT} :
(Pemeriksaan HIV I, II, dan Ill, per sekali pelayanan) ... ~
~ Jasa Dokter 45 .000 - -~·
"'Jasa Perawat 25 .000
~ Jasa Konseling 25.000
' ~ Jasa Analis 25.000
."' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 100.000
3. Klinik Pemeriksaan Penyakit Menular TBC ,-· - Jasa Medis Dokter 30.000
-"'Jasa Perawat 20.000
- Jasa Konseling 25 .000 .. .
- Jasa Analis 25.000
- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 75 .000 -
4. Klinik Pemeriksaan PMTCT
.... Jasa Medis bokter 30.000
·' - Jasa Perawat/Bidan 20.000
- Jasa Medis Konseling Dokter Umum 25.000
.... Jasa Analis 25 .000
"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 100.000
II . KEGIATAN LUAR GEDUNG · ...
1. Pelayanan Posyandu ·-
"'Transport 20.000 100.000 --
- Jasa Perawat/Bidan/Ahl i Gizi (TPG)/Dokter Umum 150.000 350.000 .. - Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi {TPG}/Dokter Umum 150.000 350.000
2. Peralinan Oleh Tenaga Kesehatan {Persal inan Normal)
"'Transport 20.000 100.000
- Jasa Medis Bidan 200.000 250.000
3. Kunjungan Nifas
- 37 -
~
I •
~Transport 20.000 100.000 ~ Jasa Bidan 150.000 350.000
5. Pelayanan Neonatus
~Transport 20.000 100.000 ~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
6. Rujukan Kegawatdaruratan Bumil, Bulin, Neonatus dan Bufas
~Transport 20.000 100.000 -
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
7. Pelayanan Kunjungan Rumah (Visit Home)
1. Tenaga Medis
~Transport 20.000 100.000 ,....
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
2. Kader Kesehatan
~ Pengganti Transport 20.000 100.000
8. Pelayanan lmunisasi anak sekolah TK dan SD (BIAS)
~Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000 ' -
..
9. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
~Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter Umum/Dokter Gigi 150.000 350.000
10. Sweping lmunisasi --
~Transport 20.000 100.000 .. ~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
11. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
~Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000
12. Suvervisi dan Bimbingan Teknis ..
~Transport 20.000 100.000 -~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000
13. Pelayanan Non Medis
a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas Pada Jam Dinas
~ Jasa Petugas 100.000
~ Jasa Sarana 100.000
a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas diluar Jam Dinas
""Jasa Petugas 100.000 --
""Jasa Sarana 150.000
14. Pelayanan Rujukan
a. Tenaga Medis
~Transport 20.000 300.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000 ..
:
~ Jasa Sarana 150.000 . . b. Kader Kesehatan
' ~ Pengganti Transport (Kader Kesehatan dan Pendamping) 20.000 100.000
""Jasa Sarana 150.000
- 38-
I
,-
. ·.
. -
.·
Pasal 13
(1) Semua Tarif pemeriksaan dan tindakan medik/terapi yang belum tercantum dalam Peraturan
Daerah ini akan disesuaikan dengan tarif pemeriksaan/tindakan yang setara.
(2) Pasien Askes Sosial dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. Askes.
(3) Pasien Jamkesmas dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Jamkesmas.
( 4) Pasien Jamkespa dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pad a Jamkespa.
(5) Khusus Pasien Jamkesda pada RSUD Wamena dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada Jamkesda.
(6) Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD
Wamena/Dinas Kesehatan Kabupaten jayawijaya, tarif ditentukan sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak .
Bagian Kedua
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 14
Dengan Nama retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas j asa pelayanan
persampahanjkebersihan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 15
(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi:
a. Pengambilanjpengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi
pembuangan akhir sampah; dan
c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya.
Pasal 16
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan
persampahan/kebersihan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan persampahan/kebersihan.
- 39-
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 17
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan digolongkan ke dalam jenis retribusi jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 18
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis tempat yang menghasilkan sampah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 19
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 20
(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah rumah tangga sebesar
Rp. 5.000,-/bulan .
(2) Pengambilan, Pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perdagangan di Kota
Wamena antara lain :
a. Pedagang Kios/Warung makan
b. Pedagang Pertokoan
c. Rumah Makan
d. Restoran
Rp. 10.000/Bulan
Rp. 20.000/Bulan
Rp. 20.000/Bulan
Rp. 20.000/Bulan
(3) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah industri antara lain Rumah
Sakit, Hotel, Pabrik, Perbengkelan, Mebel, Penjahit Pakaian, Pemangkas Rambut dan Salon :
a. Rumah Sakit Rp. 15.000/Bulan
b. Hotei/Penginapan Rp. 35.000/Bulan
c. Pabrik Rp. 30.000/Bulan
-40-
- .
d. Perbengkelan
e. Mebel
f. Penjahit Pakaian
g. Pemangkas Rambut dan Salon
Rp. 25.000/Bulan
Rp . 30.000/Bulan
Rp. 20.000/Bulan
Rp. 20.000/Bulan
(4) Penggunaan sendiri TPA oleh orang Pribadi atau Badan Hukum adalah Rp. 5000/Bulan.
Paragraf 6
Masa Retribusi
Pasal 21
Masa Retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu)
bulan.
Bagian Ketiga
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk
Dan Akta Catatan Sipil
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 22
Dengan Nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil
: yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 23
(1) Objek Retribusi adalah Penggantian Biaya Cetak Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil adalah pelayanan:
a. Kartu Keluarga;
b. Kartu Tanda penduduk;
c. Kartu keterangan bertempat tinggal Sementara atau tetap bagi Orang Asing;
d. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan
pengakuan anak, Akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian;
Pasal 24
(1) Subjek Retribusi adalah orang Pribadi atau badan yang menikm'ati pelayanan kartu Tanda
Penduduk, dan Akta Catatan Sipil.
(2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan cetak KTP dan Akta Catatan Sipil.
- 41 -
' -
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 25
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil digolongan
dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 26
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 27
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat; aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 28
(1) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Indonesia adalah sebesar
Rp. 25.000.- (dua puluh lima ribu rupiah);
(2) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima
puluh ribu rupiah);
(3) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilangjrusak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 40.000.- (empat puluh ribu rupiah);
( 4) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilang/rusak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 40.000.-(empat puluh ribu rupiah).
- 42-
Pasal 29
(1) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 5000.- (lima ribu rupiah);
(2) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. Rp. 20.000.- (sepuluh ribu rupiah);
Pasal 30
(1) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 25.000.- (dua
puluh lima ribu rupiah);
(2) Biaya Peherbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima
puluh ribu rupiah);
(3) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga hilang/rusak bagi warga Negara Indonesia sebesar Rp.
25~000.- (dua puluh lima ribu rupiah).
Pasal 31
(1) Biaya Kutipan Akta Kelahlran Anak yang dilaporkan batas 60 hari bagi Warga Negara Indonesia
adalah gratis; ·
(2) Biaya Kutipan~ Akta Kelahiran anak yang dilaporkan batas waktu 60 hari bagi Warga Negara
Asing adalah gratis;
(3) Kutipan Akta Kelahiran karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 75.000.
(tujuh puluh lima ribu rupiah);
( 4) Kutipan Akta Kelahiran karen a rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 100.000.
(seratus ribu rupiah).
Pasal 32
(1) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya catatan sipil di Kantor bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. 200:000.- (Dua ratus ribu rupiah);
(2) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di Kantor Catatan Sipil bagi Warga Negara
Asing sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(3) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar kantor b~gi Warga Negara Indonesia
sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
( 4) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar Kantor bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);
(5) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya. pada hari libur Kantor bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
- 43 -
I 1 ,....
-r
I I ~r ,......
1
.1.
I - -
-f
l
-r
J
J '
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Kutipan Akta Perkawinan ya~_g pelaksanaannya pada hari libur bagi Warga Negara Asing
sebesar Rp. 350.000.- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari
pemberkatan di gereja bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus lima
puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Akta Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari
pemberkatan di gereja bagi Warga Negare Asing Rp. 400.000.- (empat retus rlbu rupiah);
Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan atau lebur bagi Warga Negara
Asing Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan hari pemberkatan di gereja bagi
Warga Negera Asing sebesar Rp. 550.000.- (lima ratus lima puluh ribu rupiah);
Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia
sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;
Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah) .
Pasal 33
Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 250.000 .
(dua ratus lima puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 350.000.
(tiga ratus lima puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga
Negara Indonesia sebesar Rp. Sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga
Negara Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus lima puluh ribu rupiah);
Penerbitan kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Wa'rga Negara Asing sebesar
Rp. 250.000.- (dua raus lima puluh ribu rupiah);
Penerbitan Kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 400.000.- (empat ratus -ribu rupiah);
Penerbitan Kutipan Akta Perceraian kerena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah);
(8) Penerbitan Kutipan Akta Perceraian karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar '
Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah)
Pasal 34
(1) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Indonesia gratis;
- 44 -
T (2) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 150.000.-.....,
J -;I
l l ,..-.
J J
l T ,-'
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(seratus lima puluh ribu rupiah)
Pasal 35
Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak lewat batas waktu bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. (tiga ratus ribu rupiah);
Pencatatan dan Penerbitan Akta pengangkatan anak lewat batas waktu bagi Warga negara
Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah) ;
Pencatatan Akta Ganti Nama Bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000. - (tiga ratus
J ( ) ribu rupiah); k b · · b R 400 000 ( 'b 8 Pencatatan A ta Ganti Nama ag1 Warga Negara Asmg se esar p. . .- empat ratus n u
l (9)
rupiah);
Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi Warga Negara Indonesia sebesar
1 Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
..--- (10) Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi warga Negara Asing sebesar
f 1 J l
~~ ' .
I
J
:~.
Rp. Rp. 400.000.- (em pat ratus ribu rupiah)
Bagian Keempat
Retribusi Pelayanan Pemakaman
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 36
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah Pungutan Daerah atas jasa pelayanan
pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 37
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah,
meliputi:
a. Pelayanan Penguburan I Pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan .
- 45-
. ,I
. r ) I •'
:· ., .• :L
':f 'i! !'!
.:i i
' .~: ~I 'I ,.,-I
~·
I . I I
r'
. " .
-- .
b. Sewa tempat pemakaman yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Pelayanan Pemakaman yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola Orang Pribadi dan Pihak
Swasta.
b. Pemakaman secara masal;
c. Pemakaman oleh pihak rumah sakit dalam hal jenazah tidak ada yang bertanggung jawab;
Pasal 38
(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pemakaman dan
pengabuan mayat.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 39
Retribusi pemakaman digolongan dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 40
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 41
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
- 46-
' .
I ~ '
,.. .
I. '
' '
Paragraf 5
Struktur Besarnya Tarif
Pasal 42
(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan;
(2) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :
a. Penggunaan tanah untuk pemakaman Rp. 50.000.-/mayat
b. Penggunaan tempat pembakaran/pengabuan Rp. 25.000.-/mayat
c. Pembangunan makam untuk 2x1,1,5 Rp. 70.000.-/mayat
d. Pemindahanjpenggalian kerangka Rp. 50.000.-/mayat
Paragraf 5
Masa Retribusi Dan Retribusi Terhutang
Pasal 43
Masa Retribusi penggunaan tanah untuk pemakaman dalam jangka waktu 10 tahun.
Bagian Kelima
Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum
Paragraf 1
Objek Dan Subjek Retribusi
Pasal 44
Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pengutan daerah atas jasa
pelayanan parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 45
Objek Retribusi a.dalah Penyediaan Pelayanan parkir ditepi jalan umum yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 46
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan parkir ditepi jalan
umum.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang Peribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah
ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan par-kir ditepi jalan umum.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 47
Retribusi Penyediaan Pelayanan Parkir Ditepi jalan umum digolongkan dalam retribusi jasa umum.
-47-
r .
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 48
Tingkat Pengunaan jasa Parkir diukur berdasarkan lokasi, jenis kendaraan dan frekuensi parkir.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
. Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasa l 49
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 50
Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :
Jenis Tempat Parkir
Tepi Jalan Umum -JI. Sulawesi -Jl. Gatot Subroto -Jl. Trikora
Depan Emperan Toko -JI Trikora -Jl. Irian -JI. Yos Sudarso
Di Pasar-Pasar -Pasar Jibama (JI. Yb. Wenas) -Pasar Wouma (JI. A. Yani) -Pasar Sinakma (JL. Yos Sudarso)
Jenis Kendaraan Bermotor
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Bagian Keenam
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
- 48-
Tarif
Rp. 2000/Sekali Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
Rp. 2000/Sekali Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
Rp. 2000/Sekal i Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
, -
r ,
Pasal 51
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
pelayanan Pasar yang disediakan oleh Pemerintah Daerah . ·
Pasal 52
(1) Objek Retribusi penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, los, kios yang
dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat . (1) adalah
Pelayanan/penyediaan pasar tradisional yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola. oleh BUMN,
BUMD dan Pihak Swasta.
Pasal 53
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan penyediaan
fasilitas pasat tradisionaljsederhana berupa pelataran, los, kios yang dikelola oleh Pemerintah
Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang . ... , ' '
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan fasilitas pasar
tradisional yahg disediakan, dimiliki, danjatau disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 54
Retribusi Pelayanan Pasar digolongkan dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 55
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis barang yang diperdagangkan dan jangka waktu
pemakaian fasilitas pasar.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
- 49-
,..
Pasal 56
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 57
Besarnya tarif retribusi dimaksud pada pasal 55 ayat (1) dalam Peraturan Daerah ini adalah sebagai
berikut :
....... a. Untuk penjualan sayur mayur pada Los Pasar terbuka dikenakan Pungutan sebesar Rp. 2000
(dua ribu rupiah) /hari;
,....... b. Untuk pedagang buah-buahan dikenakan pungutan sebesar Rp. 2000 (dua ribu rupiah)/hari;
_ c. Untuk penjual ikan air tawar dikenakan pungutan sebesar Rp. 5000 (lima ribu rupiah)/hari;
d. Untuk Penjual ikan air laut dikenakan pungutan sebesar Rp. 10.000.- (Sepuluh ribu rupiah)/hari;
e. Untuk penjual daging dikenakan pungutan sebesar Rp. 20.000.- (Dua puluh rupiah)/hari;
f. Untuk pedagang kaki lima yang menggunakan bahu jalan/trotoar dikenakan pungutan sebesar
Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah)/hari;
Bagian Ketujuh
Retribusi.Pengujian Kendaraan Bermotor
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 58
Dengan Nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah Pelayanan Pengujian Kendaraan
Bermotor sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah.
Pasal 59
Objek Retribusi Pengujian adalah pelayanan pengujian Kendaraan Bermotor, termasuk kendaraan
motor di air, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah.
-50-
' •,
' '
-Pasal 60
(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pengujian
kendaraan bermotor.
(2) Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
Pasal 61
,.. , Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan kepada setiap pengusaha/pemilik kendaraan
bermotor yang melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.
,.. '
r-'.
,...·
I ~
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 62
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor digolongkan dalam dalam jenis Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 63
. Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji dan jenis layanan yang
diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 64
· (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan · biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 65
I · Besarnya tarif rertribusi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan sebagai
berikut :
a. Formulir permohonanan Rp. 5.000.-
-51 -
b. Biaya uji setiap kendaraan anatara lain :
1. Mobil barang, tanpa kereta stempel Rp. 200.000.-
2. Mobil Bus Rp. 250.000.-
3. Mobil Truck Rp. 250.000.-
4. Mobil penumpang umumjtaxi/mini bus Rp. 150.000.-I •
\ , . 5. Pengujian ulang sesuai jenis kendaraan secara berkala ( 6 bulan ) Rp. 100.000.-'
,. '
r.
6. Kendaraan roda 3 Rp. 25.000.-
7. Tanda pengesahan plat uji Rp. 20.000.-
8. Surat Tanda Uji Kendaraan Rp. 20.000.-
9. Pengujian Kendaraan Yang Dimodifikasi Rp. 600.000.-
10. Pengujiari Kendaraan Yang ditambah Rp. 500.000. -
Pasal 66
Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan terhadap para pengusaha angkutan umum, taksi
/angkutan barang dan sejenisnya yang beroperasi di Kabupaten Jayawijaya. Dan setiap kendaraan
pickUp dan DumTruck yang disewakan maupun yang tidak disewakan .
Bagian Delapan
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 67
Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran
atas jasa pembuatan peta yang disedia~an oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 68
I ,.. (1) Objek Retribusi adalah Penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah yang meliput i :
a. Peta Jenis Tanah
b. Peta Curah Hujan
c. Peta Pertambangan/Bahan Galian
d. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan Irigasi
e. Peta Kepadatan Penduduk
- 52-
,.. '.
' ' .
..
f. Peta Sarana Pendidikan
g. Peta Sarana Industri dan Pasar
h. Peta Sarana Kesehatan
i. Peta Daerah Banjir
j. Peta Administrasi Kecamatan
k. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan
I. Peta Rencana Tata Ruang
m. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
n. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (RUTRK)
o. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten (RDTRK)
p. Peta Rencana Umum Tata Ruang
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pelayanan Jasa
Peta untuk Kepentingan Pemerintah Daerah.
Pasal 69
.__ (1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan pencetakan
.... .
~ I
r·
peta yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran penggantian biaya cetak peta .
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 70
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 71
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah peta yang dicetak.
-53-
'
Paragraf 5
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan I
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
: Pasal 72 I
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan mem perhati ka n biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan, I
,. biaya bunga dan biaya modal.
·--Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 73
' ' -
NO JENIS PELAYANAN UKURAN/SKALA TARIF
1. Peta Jenis Tanah 1:200.000 Rp . 50.000/lembar
2. Peta Curah Hujan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
'-· 3. Peta Pertambangan/Bahan Galian 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
4. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan 1:200.000 Rp. 50.000/ lembar Irigasi
5. Peta Kepadatan Penduduk 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
6. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
7. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
8. Peta Industri dan Pasar 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
9. Peta Sarana Kesehatan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
10. Peta Daerah Banjir 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
11. Peta Administrasi Kecamatan 1:100.000 ;
Rp. 75.000/lembar
12. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan 1:50.000-100.000 Rp. 75.000/lembar
13. Peta Rencana Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
' 14. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
' (RTRW)
::
i -54 -,· .
I
I
15. 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
16. Peta Rencaria Umum Tata Ruan 1:50.000 R . 75.000/lembar
17. Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
Pasal 74
: ,. I Bupati dapat menyesuaikan struktur dan besarnya tarif sebagaimana tersebut pasal 56 dengan I o
perkembangan keadaan setelah mendapat persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten ,.....
Jayawijaya.
r· Bagian Kesembilan
' - Retribusi Penyediaan dan I atau Penyedotan Kakus
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 75
Dengan nama Retribusi Penyediaan danjatau Penyedotan Kakus dipungutan retribusi atas pelayanan
penyediaan danjatau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 76
(1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan danjatau penyedotan kakus yang dilakukan oleh
Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan
pihak swasta.
Pasal 77
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan penyediaan
dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan
\ , kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
-55 -
I
J Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 78
Retribusi Penyediaan danjatau Penyedotan Kakus digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa
] Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
J Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, volume tinja dan jarak antara lokasi
Pasal 79
~ { pelayanan dengan lokasi pengolahan tinja.
~ f
. (
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 80
- (1)
I . 9
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
-_f masyarakat~ aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
J ]
1
J
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut:
(1) Retribusi Penyediaan Kakus:
a) Di tempat-tempat umum
b) Di tempat pariwisata
c) Pada event-event khusus
(2) Retribusi Penyedotan Kakus:
Volume tinja:
a) > 0 s/d 3M3
b) > 3 sjd 5M3
c) > 5M3
Pasal 81
- 56 -
Rp 2.000.-/1 x pakai
Rp 2.000.-/1 x pakai
Rp 2.000,-/1 x pakai
Rp .1000.000,-/M3/1 x penyedotan
Rp. 2.000.000. -/M3/ 1 x penyedotan
Rp . 3.000.000. -/M3/ 1 x penyedotan
. '
d) Lokasi pelayanan dengan jarak lebih
dari 3 (tiga) KM dari lokasi pengolahan dikenakan tambahan biaya
Bagian Kesepuluh
Rp 500.000,-/KM
Retribusi Pengolahan Limbah Cair
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 82
Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah dipungut retribusi atas jasa pelayanan
pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah
Daerah.
Pasal 83
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan
industri yang disediakan, dimiliki, danjatau kelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam
bentuk instalasi pengolahan limbah cair.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, danjatau dikelola oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta; dan
b. Pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan
lainnya.
Pasal 84
(1) Subjek Retribusi adalah orang prinadi atau badan hukum yang menikmati pelayanan instalasi
Pengolahan Limbah Cair yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang menurut ketentuan Peraturan
Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan instalasi Pengolahan
Limbah Cair yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 85
Retribusi Pengolahan Limbah Cair digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.
-57-
I ~
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 86
Cara Mengukur Tingkat penggunaan j asa dihitung berdasarkan volume limbah cair yang diolah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 87
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besaran Tari f Retribusi
Pasal 88
'-'· (1) Retribusi terutang merupakan jumlah biaya pengangkutan, biaya analisa sampel limbah dan
biaya pengolahan Jimbah sesuai perlakuan (treatment) yang diperlukan.
(2) Atas permintaan wajib retribusi, pelayanan/pengangkutan limbah dari objek ke lokasi dari objek
retribusi ke lokasi IPAL diberikan dengan tarif senagai berikut :
a) Objek berada dalam jangkauan
air limbah disalurkan melalui jaringan pi_pa menuju IPAL
d) Objek berada diluar jangkauan instalasi pipa air limbah,
instalasi pipa air limbah,
Rp l.OOO.OOO,-/M3;
. -, air limbah diangkut dengan mobil pengangkut menuju IPAL:
1) Jarak 0 s/d 2 KM
2) Jarak 2 sjd 3 KM
3) Jarak diatas 3 KM
' (3) Tarif retribusi analisa kandungan limbah
( 4) Tarif retribusi pengolahan limbah:
Rp 1.500.000,-/M3;
Rp 2.000.000,-/M3;
Rp 3.000.000,-/M3;
Rp . 500.000,-/sampel
Jenis perlakuan (treatment) yang diperlukan berdasarkan hasil analisa kandungan limbah:
a) Pengolahan fisika:
1) Penapisan
2) Presipitasi:
- Klarifer
- Pemekatan
- 58 -
Rp 200.000,-/ M3;
Rp 200.000,-/M3;
Rp 200.000,-/M3;
~
,._' .
...-
--
,.. -
'.
----
' - .
3) Flotasi
4) Filtrasi:
- Filtrasi
- Filter Membran
- Dewatering
5) Contrifugasi:
- Presipitasi Sentrifugasi
- Dehidrasi Sentrifugasi
b) Pengolahan kimia:
1) Netralisasi
2) Koagulasi dan Flokulasi
3) Oksidasi danlatau Reduksi:
- Oksidasi kimiaiReduksi
- Aerasi
- Electrolisis
- Ozonisasi
- uv 4) Adsorbsi:
- Kabon aktif
- Alumina aktif
5) Penukar ion:
- Resin penukar kation
- Resin penukar anion
- Zeolite
c) Pengolahan biologi (khusus jenis limbah biodegradable):
1) Pengolahan Aerob:
- Proses lumpur aktif
- Pengolahan film biologi
2) Lagoon
3) Anaerobic Treatment:
- Pencerna anaerobic
- Proses UASB
Bagian Kesebelas
Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 89
Rp 150.000,-IM3;
Rp 150.000,-IM3;
Rp 150.000,-IM3;
Rp 150.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 200.000, -IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 100.000,-IM3;
Rp 150.000,-IM3;
Rp 150.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 300.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Rp 200.000,-IM3;
Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang adalah dipungut retribusi atas pengujian alat
alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapan, dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus.
-59-
Pasal 90
Objek Retribusi adalah :
(1). Pelayanan Pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya; dan
(2). Pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
Pasal 91
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan tera/tera ulang.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tera/tera ulang.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 92
Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 93
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis alat UTIP dan jenis BDKT
· ,.- yang diuji.
ParC1graf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 94
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
-60-
Paragraf 5
Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 95
(5) Tarif Retribusi Pengujian alat-alat UTTP ditetapkan sebagai berikut:
A. Pengujian dilakukan di Pas Uku r yang telah ditentukan:
1) Alat Ukur Panjang:
a) Meter dengan pegangan b) Meter kayu c) Meter meja dari logam d) Tongkat duga
,. . e) Meter saku baja f) Ban ukur g) Depth tape h) Mikrometer i) Jangka Sarong
~ j) Alat ukur tinggi k) Ukuran panjang dengan alat hitung (counter meter)
- Mekanik ,...... ' - Elektronik
I) Alat ukur permukaan ca iran :
Float level gauge - Capasitance level gauge
Radar tank gauge - Ultrasonic tank gauge r •
m) Meter Taksi
2) Takaran:
a) Takaran Kering b) Takaran Basah
c) Takaran Pengisi
3) Alat Ukur dari Gelas:
a) Labu ukur b) Buret c) Pipet d) Gelas ukur
4) Bejana Ukur
5) Tangki Ukur:
a) Tangki Ukur Tetap: - Bentuk Silinder Tegak - Bentuk Silinder Datar - Bentuk Bola
- Bentuk Speroidal
b) Tangki Ukur Gerak: - Tangki Ukur Mobil
- 61 -
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000;-/alat
Rp 5.000,-/ alat Rp 5.000,-/alat
Rp 5.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/ alat
Rp 15.000,-/ alat
Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/ alat Rp 5.000,-/ alat
Rp 20.000,-/alat
I ,.. .
I ~
-
..__
- Tangki Ukur Pin.dah
- Tarigki Ukur Apung
6) Timbangan:
a) Timbangan Otomatis:
Timbangan ban berjalan (alat Timbang dan pengangkut) - Timbangan pengisian
- Timbangan pengecek dan penyortir
b) Timbangan bukan otomatis: - Yang penunjukannya otomatis:
• Timbangan Elektronik • Timbangan Pegas • Timbangan Cepat
- Yang penunjukannya semi otomatis:
timbangan cepat meja yang dilengkapi anak timbangan untuk menambah kapasitas penimbangan
- Yang penunjukannnya bukan otomatis : • Neraca • Dacin • Timbangan milisimal • Timbangan sentisimal • Timbangan decimal
• Timbangan bobot ingsut
• Timbangan meja Beranger
7) Anak Timbangan:
a) Anak Timbangan Ketelitian Biasa (Kias M2, M3) b) Anak Timbangan Ketelitian Halus (Kias F2, M1)
8) Alat Ukur Gaya dan Tekanan:
a) Manometer
b) Tensimeter
9) Alat Kadar Air (Meter Kadar Air)
10) Alat Ukur Cairan Dinamis:
a) Meter Bahan Bakar Minyak - Meter Arus Volumetrik - Meter Arus Turbin - Meter Arus Pengukur Massa secara
langsung (Direct Mass Flow Meter)
b) Meter Air - Meter Air Dingin - Meter Air Panas
c) Meter prover
11) Alat Ukur Gas:
a) Meter Gas Volumetrik dan Infensial
- 62-
Rp 25.000,-/alat Rp 30.000,-/alat
Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/ alat.
Rp 10.000,-/alat Rp 15.000,-/alat Rp 20.000,-/alat
Rp 20.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 15.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 15.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
I ~
- Meter Gas Rotary fiston dan Turbin
- Meter Gas Tekanan Rendah - Meter Gas Orifice
- Meter Gas Vortex - Gas Mass Flow Meter
- Magnetic Gas Flow Meter
- Hot Wire Gas Flow Meter
b) Pompa Ukur Bahan Bakar Gas c) Pompa Ukur Elpiji
12) Alat Ukur Energi Listrik (Meter kWH):
a) Meter kWH 1 Phase b) Meter kWH 3 Phase
13) Perlengkapan UTTP:
a) Pemaras
b) Pencap Kartu
c) ATG
d)
e) f) g) h)
i) j) k) I)
m)
n)
ATC
CTC Plat Orifis
Pembatas Arus Listrik Pembatas Arus Air
Pressure Recorder
Differential Pressure Recorder
Temperature Recorder
Pressure Transmitter
Differensial Pressure Transmitter
Temperature Transmitter
14) Alat Ukur Lingkungan Hidup:
a) Alat ukur limbah industri
b) Alat ukur polusi udara
B. Atas permohonan pemilik/pemakai alat-alat UTTP,
pengujian alat-alat UTTP tertentu dapat di lakukan di tempat pemilik/pemakai UTTP, dengan dikenakan tambahan biaya transportasi
setiap kali
pengujian, dihitung dari jarak lokasi pemilik/pemakai
UTTP dengan instansi yang membidangi Metrolog i Legal.
(6) Tarif Retribusi Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDi<T) ;
Retribusi Pen~ujian BDKT = Biaya Sampling + Biaya Pengujian
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/ alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 10.000,-/alat
Rp 50.000,-/alat
Rp 50.000-/ alat
Rp 50.000,-/KM untuk
A. Biaya Sampling Rp 100.000,-/sampling Untuk lokasi sampling lebih dari 2 KM dari instansi
yang membidangi Metrologi Legal dikenakan tambahan biaya Rp 50.000,-/ KM
B. Biaya Pengujian = (Tarif pengujian tara x jumlah sam pel tara) + (Tarif pengujian BDKT x jumlah sampel BDKT)
- 63-
,.... .
1) Tarif pengujian Tara Rp 150.000,-/tara dari sampel tara
2) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:
No. lsi Bersih, Berat Bersih (Qn) Tarif per produk dari sample lot
yang diuj i (Rp)
1. Satuan g atau mL: a) 5 s/d 50 Rp 100.000.-,-b) 50 s/d 100 Rp 150.000,-c) 100 s/d 200 Rp 200.000,-d) 200 s/d 300 Rp 250.000,-e) 300 s/d 500 Rp 300.000,-f) 500 s/d 1000 Rp 350.000,-g) 1000 s/d 10000 Rp 400.000,-
2. Satuan Kg atau L: a) 10 s/d 15 Rp 400.000,-b) 15 s/d 50 Rp 450.000, -c) 50 s/d 100 Rp 500.000,-d) lebih dari 100 Rp 550.000,-
3) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan:
Jenis BDKT yang dinyatakan dalam No. ukuran panjang, luas dan jumlah
hitungan
1. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan panjang
2. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan luas
3. BDKT yang isi nominalnya dinyatakan dalam satuan hitungan
C. KetentOan Sampling T~ra dan BDKT yang diuji :
1) Tara: a1 Sampling ditempat pengemasan
)
b) Sampling ditempat penjualan
Tarif per produk dari sam pel lot yang diuji
Rp 200.000,-
Rp 250.000,-
Rp 300.000,-
10 sampel
5 sampel
(Rp)
2) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:
aJ Pemeriksaan Tanpa Merusak: - Sampling Tunggal:
Ukuran Lot Jumlah Sampel (N) ; (n)
100 s/d 500 50 501 s/d 3200 80 3201 s/d lebih 125
- Sampling Ganda :
Ukuran Lot Bag ian Jumlah Sampel
- 64-
I
I
,.-! i
• i !
~: I '". I
I • I
.\
I ,
(N)
100 s/d 500
501 s/d 3200
3201 s/d lebih
b) Pemeriksaan Dengan Merusak:
- Sampling Tunggal :
Ukuran Lot (N)
100 s/ d 500 501 s/d 3200 3201 s/ d lebih
N1 n2
1 30 2 30 1 50 2 50 1 80 2 80
c) Apabila ukuran Lot kurang atau sama dengan 99:
Ukuran Lot (N)
50 s/ d 99 15 s/ d 49
< 15
Ntotal
60
100
160
Jumlah Sampel (n)
8 13 20
Jumlah Sampel (n)
25 15
Semuanya diuji
3) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan:
Pemeriksaan Tanpa Merusak dengan Sampling Tunggal:
Ukuran Lot Jumlah Sampel (N) (n)
26 s/d 50 3 51 s/d 150 5 151 s/d 500 8
501 s/d 3200 13 3201 s/d lebih 20
Bagian Kedua Belas
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 96
Dengan nama Retribusi Pengendal ian Menara Telekomunikasi, dipungut retribusi atas pemanfaatan
ruang untuk menara telekomunikasi oleh Pemerintah Daerah. - 65-
-
r
-
Pasal 97
Obyek Retribusi Pemanfaatan ruang untuk menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek
tata ruang, keamanan dan kepentingan umum.
Pasal 98
(1) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan pengendalian
menara telekomunikasi.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 99
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongan kedalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 100 ' ·
Tingkat Penggunaari Jasa diukur berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan yang
dilakukan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 101
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
-66-
. --
• I
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 102
Besarnya tarif retribusi pengendalian Menara Telekomunikasi adalah sebesar 2% (dua persen) dari
nilai objek pajak bumi dan bangunan (PBB) Menara.
BAB IV
RETRIBUSI JASA USAHA
Bagian Kesatu
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 103
Dengan Nama Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah adalah pungutan daerah atas pembayaran
pemakaian kekayaan milik daerah.
Pasal 104
(1) Objek Retribusi adalah pemakaian kekayaan daerah yang terdiri dari :
(2)
a. Mes Praja, Hotel, Gedung dan sejenisnya yang dibangun Pemerintah Daerah di atas tanah
Pemerintah Daerah;
b. Kendaraan roda empat atau kendaraan alat berat milik Pemerintah Daerah yang ikontrakkan
atau disewa oleh Badan Hukum atau masyarakat;
d. Tanah Milik Pemerintah Daerah.
Dikecualikan dari pengertian pemakaian kekayaan daerah adalah penggunaan tanah objek
Retribusi sebagaimana dmaksud pada ayat (1) adalah penggunaan tanah yang tidak mengubah
fungsi dari tanah tersebut, antara lain pemancangan tiang listrik/telepon, atau
penanaman/pembentangan kabellistrik/telepon ditepi jalan umum .
Pasal 105
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati kekayaan
daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pemakaian kekayaan daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 106
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah digolongkan sebagai retribusi jasa usaha .
-67-
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 107
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi dan jangka waktu pemakaian
kekayaan daerah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 108
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntuhgan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 4
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 109
Besarnya tarif retribusi pemakaian kekayaan daerah :
1. Hotel
2. Gedung Pertemuan sebesar
3. Gedung Wio Sebesar
4. Gedung Diklat sebesar
5. Kendaraan Roda empat minibus
6. Kendaraan Roda empat bus
7. Kendaraan Rod a em pat Truk
8. Tanah Pemda sebesar
9. Kendaraan Roda enam/alat-alat berat
Bagian Kedua
Rp.
Rp. 1.000.000.-/ Hari
Rp. 500.000.-/ Hari
Rp. 1.500.000.-/ Hari
Rp. 1.000.000.-/hari
Rp. 700.000.-/hari
Rp. 800.000.-/hari
Rp. 10.000.-/ M2 I Bulan
Rp. 1.500.000.-/ Hari
Retribusi Pasar Grosir Dan Pertokoan ,
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 110
Dengan nama Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan adalah pungutan daerah atas pemakaian Pasar
Grosir dan Pertokoan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
- 68-
,. .
,. '
Pasal 111
(1) Objek Ritribusi adalah penyediaan fasilitas pasar grosir berbagai jenis barang, dan fasilitas
pasar/pertokoan yang dikontrakkan, yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah fasilitas Pasar yang disediakan, dimiliki dan/atau
dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak Swasta.
Pasal 112
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati fasilitas pasar
grosir dan atau pertokoan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pasar grosir danjatau pertokoan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 113
Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.
Para.graf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 114
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan lama penggunaan fasilitas Pasar Grosir
dan Pertokoan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 115
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
- 69-
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 116
Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
NO JENIS RETRIBUSI
1. Untuk Pasar Grosir sebesar
2. Untuk Pertokoan sebesar
3. Untuk Kios sebesar
Bagian Ketiga
Retribusi Terminal
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 117
BESAR RETRIBUSI
Rp. 60.000/ Bulan
Rp . 50.000/ Bulan
Rp. 40.000/Bulan
Dengan nama Retribusi Terminal adalah pungutan atas pemanfaatan/penggunaan fasilitas terminal
yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 118
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan penyediaan tempat parkir untuk kendaraan penumpang dan
bis umum, tempat kegiatan usaha, dan fasilitas lainnya di lingkungan terminal yang disediakan,
dimiliki, danjatau dikelola Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah terimal yang
disediakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Swasta.
Pasal 119
, (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati fasilitas
terminal.
(2) Wajib Retribllsi adalah Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi terminal .
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 120
Retribusi Terminal termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.
- 70-
. '
' - '
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat penggunaan Jasa
Pasal 121
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan jenis kendaraan masuk di Terminal.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 122
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 123
(1) Tarif retribusi adalah nilai rupiah I presentasi tertentu yang ditetapkan untuk dihitungan besarnya
retribusi yang terhutang;
(2) Setiap kendaraan yang menggunakan terminal dikenakan retribusi yang besarnya ditetapkan
sebagai berikut :
a. Kendaraan umum berupa mini bus, colt, oplet, jeep, angkutan pedesaan dan sejenisnya
Rp.2.000.- sekali masuk;
b. Kendaraan umum jenis daya dengan 0 s/d 3 ton sebesar Rp. 5000.- sekali masuk;
c. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 10.000.- sekali
masuk;
d. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 15.000.- sekali masuk.
(3) Setiap pungutan retribusi dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan oleh petugas pemungut
dengan karcis yang bentuk ~an isinya ditetapkan oleh Bupati.
Bagian Keempat
Retribusi Tempat Khusus Parkir
Paragraf 1
·Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 124
Dengan nama Retribusi tempat Khusus Parkir adalah pungutan daerah atas
, pemanfaatan/penggunaan tempat khusus parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
- 71 -
I '
I I I
,- 4
,.... • I
Pasal 125
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat khusus parkir milik Pemerintah Daerah yang dapat
dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu parkir harian dan parkir berlangganan yang meliputi :
a. Dipelataran/taman Parkir; -4 ?'-"w ) ·
b. Digedung Parkir.
(2) Khusus parkir berlangg~nan sebagaimana ayat (1) dikenakan bagi kendaraan yang
melaksanakan aktifitasnya secara tetap seperti pasar atau tempat lain yang ditetapkan dengan fif Peraturan Bupati dan kepada Pemegang Kendaraan Dinas Milik Pemerintah Daerah;
(3) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
tempat parkir yang disediakan, dimiliki, danjatau dikelola B~N, ~D dan Swasta. ~:..., r Pasal 126
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/ menikmati fasilitas
tempat khusus parkir.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat khusus parkir.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 127
Retribusi tempat khusus parkir digolongkan sebagai retribusi Jasa Usaha.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 128
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi, jenis kendaraan dan jangka waktu
penggunaan tempat khusus parkir.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 129
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
-72-
,.. '
r'
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 130
Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Kendaraan roda dua
b. Kendaraan roda empat
d. Kendaraan roda enam
e. Kendaraan Alat Berat
f. Kendaraan roda delapan
g. Kendaraan roda dua parkir berlangganan
h. Kendaraan roda empat, enam, delapan, alat berat
parkir berlangganan
Bagian Kelima
Rp. 1000/setiap kali parkir ._,~
Rp. 2000/setiap kali parkir .v
Rp. 2000/setiap kali parkir
Rp. 5000/setiap kali parkir
Rp. 2000.-/setiap kali parkir
Rp. 50.000.-/Tahun
Rp. 100.000.-/Tahun
Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 131
Dengan nama Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga adalah Pungutan daerah atas pemanfaatan
fasilitas tempat rekreasi dan olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 132
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata dan olah raga yang disediakan,
dimiliki, danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah yang terdiri dari :
a. Tempat Rekreasi;
b. Tempat berjulana di kios dan di luar kios;
c. Tempat Parkir Kendaraan;
d. MCK;
e. Lapangan Tenis;
f. Lapangan Bulu tangkis;
g. Lapangan Bolla Volley;
h. Lapangan Sepak Bola.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
BUMN, BUMD dan Swasta.
- 73 -
I __ ,
__ , I ·-
~ '
l -
..
,-
r '
1). Karcis tanda masuk I orang
No Klasifikasi Orang Tarif
Objek Wisata Hari Biasa Hari Libur
I Tempat Pagl Siang Malam Pagi Siang Malam
Rekreasi (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp. )
1. I Dew a sa 10.000.- 15.000.- 10.000.- 15.000.- 20.000.- 15.000.-
Anak 5.000. 10.000.- 5.000. 10.000.- 15.000.- 10.000.
2. II Dew a sa 10.000.- 15.000.- 10.000.- 15.000.- 20.000.· 15.000.-
Anak 5.000. 10.000.- 5.000. 10.000.- 15.000 .- 10.000.
3. III Dew a sa - 15.000.- - - 20.000.- -
Anak - 10.000.- - - 15.000.- -
3). Karcis Tanda Masuk Rombongan Dengan Kendaraan
No JENIS KLASIFIKASI
I II III
Hari Biasa Pagi-Siang/ Malam R .
1. Roda Empat, Colt, 100.000.-Ki'an 50.000.-
2. Bus Kiecl, Tiga 200.000.- 250.000.- 300.000.- 200.000.- 100.000.- 150.000.-erem at 100.000.- 200.000.- 250.000.- 100.000.-
3. Bus Besar 250.000.- 300.000.- 150.000.- 200.000.- 200.000. - 250.000. -200.000.- 250.000.- 100.000.-
Pasal 138
Besarnya tarif retribusi fasilitas olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah adalah sebagai
berikut :
1. Lapangan Tenis
a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 100.000.- / bulan;
b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 150.000.-/bulan
c. Untuk pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.-
2. Lapangan Bulu Tangkis
a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi
Rp. 100.000.0/bulan;
b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikanakan tarif retribusi Rp. 200.000.-/bulan;
c. Untuk Pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.- '
3. Lapangan Bolla Volley
a. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 200.000.
bulan;
b. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif
Rp, 250.000.-/bulan;
- 75-
I •
i
' '
\..
Pasal 133
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakanjmenikmati fasilitas
tempat rekreasi dan atau menggunakan tempat olah ranga yang berada di lingkungan objek
wisata yang menjadi milik atau dikuasai olek Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat rekreasi dan olah raga.
Paragraf 2
Golongan Rertibusi
Pasal 134
Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga termasuk golongan Retribusi Jasa usaha
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 135
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi kunjungan tempat rekreasi dan frekuensi
pemakaian fasilitas olah raga.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal136
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 137
Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Tempat Rekreasi
- 74-
' . .
. c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 100.000.
/hari;
•· :4. Lapangan Sepak Bola
a. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 300.000.
/bulan;
b. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp, 500.000.
/ bulan;
c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 300.000.
/ hari;
Pasal 139
1) Penentuan klasifikasi sebagairilana dimaksud dalam Pasal 223 huruf a Peraturan Daerah ini
ditetapkan oleh Bupati;
2) Penentuan klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini didasarkan kondisi dan
fasilitas yang tersedia di tempat rekreasi.
I
Bagian Sembilan
Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 140
· ~engan nama Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah adalah Pungutan Daerah atas penjualan
· ;foduksi usaha daerah oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 141
' 1) Objek Retribusi adalah penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah berupa bibit ternak
(gaduhan ternak).
j ) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penjualan
produksi oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan swasta.
Pasal 142
,.1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang melakukan pembelian produksi usaha
daerah.
2) Wajib Retribusi adalah orang atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi produksi usaha daerah.
-76 -
Paragraf 2
Golongan Retribusi
1 Pasal 143 I
' \tetribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah termasuk golongan Retribusi Jasa Usaha. I
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 144
: fingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan volumen bibit yang dibeli.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 145
. (1) Prinsip dan sesaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan . .
tarlf retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
·. (2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 146
. Struktur besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Bibit ternak (Gaduhan Ternak)
1. Sapi I kerbau jantan
2. Sapi I kerbau betina
3. Kambing jantanlbetina
4. Babi jantanjbetina
. p. Ternak potonglpenggemukan ;
1. Sapi I kerbau jantan
2. Sapi I kerbau betina
3. Kambing jantanlbetina
4. Ayam jantanlbetina
5. Babi jantan/betina
Rp. 50.000.- lekor
Rp. 30.000.- lekor
Rp. 10.000.- lekor
Rp . 30.000.- lekor
Rp. 40 .000.- lekor
Rp. 30.000.- lekor
Rp. 10.000.- lekor
Rp. 5.000.- lekor
Rp. 30.000.- lekor
- 77 -
,..
r .
BABIV
RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
Bagian Kesatu
. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
Paragraf 1
Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 147
~ngan Nama retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah dipungut retribusi atas Kegiatan Pemerintah
:¥erah dalam pemberian izin mendirikan bangunan.
Pasal 148
l) Objek retribusi adalah pemberian izjn untuk mendirikan suatu bangunan.
· :1) Pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi kegiatan peninjauan desain dan
pemantauan pelaksanaan pembangunan agar tetap sesuai dengan rencana teknis bangunan
dan rencana tata ruang dengan tetap memperhatikan koefisien dasar bangunan(KDB), Koefisien
Luas Bangunan (KLB), Koefisien Ketinggian Bangunan (KKB), dan pengawasan penggunaan
bangunan yang meliputi pemeriksaan dalam rangka memenuhi syarat keselamatan bagi yang
menempati bangunan tersebut;
.· J) Dikeucualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemberian izin
bangunan milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
Pasal 149
'1:) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin mendirikan bangunan .
. ) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menu rut peraturan perundang-undangan
I I I
I
I I I i I
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 150
: tribusi Izin mendirikan bangunan digolongan dalam Retribusi Perizinzn Tertentu.
Paragraf 3
Klasifikasi Bangunan
Pasal 151
Bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Rumah Tinggal atau sejenisnya;
b. Bangunan pelayanan umum;
- 78-
c. Bangunan perdagangan dan jasa;
d. Bangunan Industri;
e. Bagunan Perundangan;
f. Bangunan Perkantoran;
g. Bangunan Transportasi.
, (2) Menu rut umurnya Bangunan di Kabupaten Jayawijaya dikiasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Permanen;
b. Bangunan Semi Permanen;
c. Bangunan Sementara. )
(3) Menurut Wilayahnya, bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan di Kota Klasifikasi I (Pertama);
b. Bangunan di Kota Klasifikasi II (Dua);
c. Bangunan di Kota Klasifikasi III (Tiga);
d. Bangunan di Kawasan Khususjtertentu dan
e. Bangunan di. Pedesaan.
i:4) Menurut bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan ditepi jalan utama;
b. Bangunan ditepi jalan arteri;
c. Bangunan ditepi jalan kolekstror;
d. Bangunann ditepi jalan antara lingkungan (lokal);
e. Bangunan ditepi jalan lingkungan;
f. Bangunan ditepi jalan Desa;
g. Bangunan ditepi jalan setapak .
.>iS) Menurut ketinggiannya bangunan di Kabupaten Jayawij aya diklasif:kasikan sebagai berikut :
a. Bangunah bertingkat rendah (satu s/d dua lantai);
b. Bangunan bertingkat sedang (dua s/d lima lantai);
c. Bangunan bertingkat tinggi (enam lantai keatas) ;
. · !6) Menu rut luasnya bangunan di wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut : i
a. Bangunan dengan luas korang dari 100 M2
b. Bangunan dengan luas 100 s/ d 200 M2
c. Bangunan dengan luas 201 s/d 300 M2
d. Bangunan dengan luas di 300 s/d 500 M2
e. Bangunan dengan luas di atas 501 s/d 1000 M2
Menurut statusnya bangunan di Wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Pemerintah;
b. Bangunan Swasta.
- 79 -
Paragraf 4
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 152
· :I) Tingkat Penggunaan jasa diukur Ijin Mendirikan bangunan diukur dengan rum us yang didasarkan
r~ s faktor luaslantai bangunan ·, jumlah tingkat bangunan dan rencana penggunaan bangunan;
l) Faktor-faktor sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan nilai bobot koefisien ;
.-.)) Besarnya koefisien sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan sebagai berikut :
a. Koefisien luas bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1. Bangunan dengan luas s/d 100 M2 1,00
2. Bangunan dengan luas s/d 250 M2 1,50
3. Bangunan dengan luas s/d 500 M2 2,50
4. Bangunan dengan luas s/d 1000 M2 3,50
5. Bangunan dengan luas s/d 2000 M2 4,00
6. Bangunan dengan luas s/d 3000 M2 4,50
7. Bangunan dengan luas lebih dari 3000 M2 5,00
Setiap kelebihan 100 M2 +0,5
a. Koefisien Tingkat bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1. Jumlah 1 lantai 1,00
2. Jumlah 2 Lantai 1,50
3. Jumlah 3 Lantai 2,50
4. Jumlah 4 Lantai 3,00
5. Jumlah 5 Lantai ke atas 4,00
Setiap kelebihan lebih dari satu lantai +1
,, a. Koefisien guna bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1. Bangunan Sosial 0,50
2. Bangunan Perumahan
a. Rumah Besar (mewah) 1,50
b. Rumah Sedang (Menengah) 0,75
c. Rumah Kecil (Sederhana) 0,50
d. Rumah Kampung (sangat sederhana) 0,25
3. Bangunan Fasilitas Umum 1,00
4. Bangunan Pendidikan 1,00
- 80-
,i :j ., I
I I ~
1
5. Bangunan Kelembagaan (~antor) 1,50
6. Bangunan Perdagangan dan Jasa 2,50
7. Bangunan Industri 2,00
8. Bangunan Khusus 2,50
9. Bangunan Campuran 2,75
10. Bangunan lain-lain · 3,00
. Nilai Struktur bangunan
NO LUAS BANGUNAN
1. Permanen
2. Semi Permanen
3. Sederhana
KOEFISIEN
1,25
. 0,75
0,50
Paragraf 5
Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 153
. 1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi berdasarkan pada tujuan untuk menutup
sebagian atau sama dengan biaya penyelenggaraan pemberian perijinan.
2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mel iputi komponen biaya penelitian dan
pengukuran/survey lokasi, biaya transportasi dalam rangka pengawasan dan pengendalian.
Paragraf 6
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 154
., · (1) Tarif ditetapkan sera gam untuk setiap bangunan .
. . ' :(2) Besarnya tarif dasar retribusi ditetapkan sebesar Rp. 1.500.000.- (satu juta lima ratus ribu
rupiah) I izin;
. 1 (3) Rum us untuk mendapatkan besarnya retribusi terhutang adalah Tarif dasar x LB x TB x GB x SB
Bagian Kedua
Retribusi Izin Gangguan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 155
Dengan nama retribusi izin gangguan dipungut retribusi atas izin gangguan yang didiberikan oleh
Pemerintah Daerah.
- 81 -
' .
r'
Pasal 156
· / 1) Objek Retribusi adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau bad an
yang dapat menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan/atau gangguan, termasuk pengendalian
kegiatan usaha secara terus menerus untuk mencegah terjadinya gangguan ketertiban,
keselamatan, atau kesehatan umum, memelihara ketertiban lingkungan, dan memenuhi norma
keselamatan dan kesehatah kerja.
: 2) Tidak termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat
usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
Pasal 157
i: 1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau bad an yang memperoleh izin gangguan.
· ·. 2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menu rut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan Llntuk melakukan pembayaran retribusi izin gangguan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 158 .
Retribusi Izin Gangguan digolongan retribusi perizinan tertentu
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 159
' : 1ngkat penggunaan jasa diukur berdasarkan perkalian antara luas tempat usaha dengan rata-rata
indeks gangguan, indeks lokasi, indeks modal dan indeks luas tempat usaha.
Paragraf 4
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 160
; ; (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Izin Gangguan didasarkan pada tujuan
untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;
.:j (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif pemberian izin tersebut.
- 82-
Paragraf 5
Perijinan Dan Jenis Usaha
Pasal 161
1) Setiap orang pribadi atau badan usaha untuk kepentingan kegiatan usaha berdasarkan undang
undang gangguan wajib memiliki izin gangguan dari Bupati;
2) Tempat Usaha yang wajib memiliki izin gangguan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
a. Tempat Usaha Penggilingan Padi dan/atau Penggilingan Kacang;
b. Tempat Usaha Pangkalan BBM;
c. Tempat Usaha Bengkel Kendaraan Bermotor;
d. Tempat Usaha Bengkel Las;
f. Tempat Usaha Pembuatan Meuble;
g. Tempat Usaha Pendirian Pabrik/Perusahaan;
h. Tempat Usaha Gudang Penyimpanan Barang;
i. Tempat Usaha Pangkalan Kendaraan Bermotor;
j. Tempat Usaha Vulkanisir Ban;
k. Tempat Usaha Pendirian Tower/Antena Telekomunikasi;
I. Tempat Usaha Pengolahan Hasil Laut/Sungai;
m. Tempat Usaha Tempat Permainan Bilyard;
n. Tempat Usaha Tempat Pencucian Mobil;
o. Tempat Usaha Tempat Permainan Vidio game/Play Station;
p. Tepat TV Kabel;
q. Tempat Usaha Penggergajian Kayu Permanen;
r. Tempat Usaha Air Munum lsi Ulang;
s. Tempat Usaha Tempat ~afe dan Karaoke;
t. Tempat usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan ijin gangguan.
· ,__ · (3)Pemegang izin gangguan yang melakukan perluasan jenis usaha, perluasan bangunan,
'
penambahan peralatan atau kapasitas mesin dari yang telah diijinkan wajib melaporkan kepada
Bupati;
\ : (4) Pemegang izin yang melakukan perluasan dan penambahan sebagaimana dimaksud ayat (3),
dikenakan biaya administrasi sesuai ketentuan yang berlaku;
... (5) Setiap orang pribadi atau badan usaha melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud ayat
(2) dilarang menjalankan usaha sebelum mendapat atau memperoleh izin.
Paragraf 6
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 162
Tarif Retribusi izin gangguan untuk masing-masing jenis usaha ditetapkan sebagai berikut :
- 83-
i a. Izin Gangguan untuk Usaha penggilingan padi atau Huller dan penggilingan kacang sebesar
Rp. 5.000/M2 dan Rp. 10.000.-/PK;
· b. Izin gangguan untuk usaha Pangkalan Bahan Bakar Minyak sebesar Rp. SOOO.-/M2, dan
Rp. 20.000.-/Drum;
· c. Izin gangguan untuk usaha Bengkel Kendaraan Bermotor, Bengkel Las, Vulkanisir Ban, dan
Tempat Cuci Mobil sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp. 5000.-/PK;
· d. Izin gangguan untuk usaha meubel dan sejenisnya Rp. 5.000.-/M2;
. e. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan Bilyard atau sejenisnya sebesar Rp. 5000.-/M2 dan
Rp. 40.000.-/Meja;
. ' f. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan vidio gemes/Piay Station sebesar Rp. 5000/M2 dan
Rp. 10.000.-/Mesin
·'
. g. Izin gangguan untuk usaha gudang penyimpanan barang sebesar Rp. 2000.-/M2;
h. Izin gangguan untuk usaha tempat Pengolahan Hasil Laut/Sungai sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp.
i.
j.
: k.
:I.
5.000/PK;
Izin gangguan untuk tempat usaha TV Kabel Rp. 10.000.-/M2;
Izin gangguan tempat usaha air minum isi ulang sebesar Rp. 5000. -/M2;
Izin gangguan untuk usaha penggergajian kayu permanen sebesar Rp. 5000.-/M 2;
Besarnya retribusi izin gangguan untuk usaha-usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan izin
sebagaimana tersebut Pasal 161 ayat (2) hurut t, ditetapkan sebesar Rp. 5.000.-/M2;
Pasal 163
(1) Untuk kepentingan pengendalian, pembinaan dan pengawasan setiap orang pribadi atau badan
usaha yang memiliki izin wajib mendaftarkan ulang izin gangguan yang ada padanya setiap 1
(satu) tahun sekali;
(2) Besarnya retribusi pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan sebesar 50%
(dua puluh persen) dari retribusi sebagaimana dimaksud Pasal 162.
Retribusi Izin Trayek
Paragraf 1
. Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 164
' Dengan nama Retribusi Izin Trayek dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian ijin trayek
kepada orang pribadi atau badan untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada .,
suatu atau beberapa trayek tertentu yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 165
Objek Retribusi adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau badan hukum untuk menyediakan
pelayanan angkutan umum pada suatu atau beberapa trayek tertentu di daerah.
- 84-
' '
Pasal 166
· ) i(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin trayek dari Pemerintah
Daerah. I
' ~2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin trayek.
Paragraf 4
Golongan Retribusi
Pasal 167
· ' iRetribusi Izin Trayek digolongkan sebagai retribusi perizinan tertentu.
Paragraf 5
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 168
' Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah ijin yang diberikan dan jenis
· :·, angkutan penumpang/umum.
i
Paragraf 6
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 169
: {1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin trayek didasarkan pada tujuan untuk
menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;
.' (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi l
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak n~gatif pemberian izin tersebut.
Paragraf 7
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 170
, :(1) Besarnya pen~enaan retribusi adalah sebagai berikut :
a. Untuk kendaraan angkutan umum bis sebesar Rp . 1.000.000.- per enam bulan;
b. Untuk kendaraan angkutan penumpang umum mini bus sebesar Rp. 500.000.- per enam bulan;
c. Untuk kendaraan angkutan umum/taxi dan sejenisnya sebesar Rp. 250.000.- per enam bulan;
· 1(2) Setiap perpindahan ijin trayek pemohon diwajibkan membayar 50% dari ketetapan ayat (1) I
apabila ijin trayek belum habis masa berlakunya.
- 85-
Bagian Ketiga
Retribusi Izin Usaha Perikanan
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Paragraf l
Pasal 171
Dengan nama Retribusi Izin Usaha Perikanan dipungut atas pemberian izin usaha Perikanan.
I Pasal 172
· f bjek Retribusi Izin . Usaha Perikanan adalah pemberian izin kepada orang pribadi a tau badan hukum
.. ~ntuk melakukan kegiatan usaha penangkapan dan pembudidayaan. i I
I
Pasal 173
. ,(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin usaha perikanan dari
Pemerintah Daerah.
,. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin usaha perikanan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 174
·, Retribusi Izin Usaha Perikanan digolongkan pada Retribusi Perizinan Tertentu
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 175
,. t nngkat penggunaan jasa diukur berdasarkan izin yang diberikan, jenis alat tangkap, Gross Tonnage,
• 1(GT) Kapal yang digunakan untuk pembudidayaan.
Paragraf 4
Prinsip Dan Sasar-an Penetapan Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 176
. i .:1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin usaha perikanan didasarkan pada tujuan
untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberi~n izin yang bersangkutan;
;(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif pemberian izin tersebut.
- 86-
Paragraf 5
Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 177
(1) Struktur tarif didasarkan pada jenis pelayanan.
· (2) Struktur dan besarnya tarif ditentukan sebagai berikut : '
Untuk usaha pembenihan untuk kepentiangan komersial
BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 178
Rp . 500.000.-/ij in/ tahun
Retribusi dipungut di Wilayah Kabupaten Jayawijaya tempat penyediaan danjatau jasa Umum, Jasa
Usaha dan Perizinan Tertentu diberikan.
BAB IX
PEMUNGUTAN
Pasal 179
· ' · (1) Retribusi terut~ng dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
yang diterbitkan oleh Bupati;
(2) Dokumen lain~ yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis,
kupon, stiker dan kartu langganan;
j (3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB X
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 180
: (1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilunasi sekaligus;
(2) Retribusi yang terutang dil'unasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tertibnya SKRD
atau dokumen lainnya yang dipersamakan yang merupakan tanggal jatuh tempo pembayaran
retribusi;
. : (3) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak dapat membayar tepat waktunya atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang
terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan mengggynakan STRD;
j (4) Bupati atas permohonan wajib retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat
! memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran
I Retribusi, dengan dikenakan bunga 2% (dua persen) sebulan;
· (5) Tata cara pembayaran, pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaran retribusi
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
- 87 -
' .
. -
' .
.. . .
Pasal 181
; (1) Pembayaran retribusi terutang dilakukan di Kas Daerah atau tempat lainnya yang ditetapkan oleh
Bupati;
(2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan
SSRD;
· (3) Bentuk, jenis, ukuran dan tata cara pengisian SSRD, ditetapkan dengan Peraturan Bupati .
BAB XI
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 182
(1) Untuk melakukan penagihan retribusi, Bupati dapat menerbitkan STRD j ika wajib retribusi
tertentu tidak membayar Retribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurang membayar.
(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat
teguran;
(3) Jumlah kekurangan retribusi yang terutang dengan STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditambah dengan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi
yang terutang yang tidak atau dibayar;
(4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XII
KEBERATAN
Pasal 183
(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk
atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang
jelas;
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD
diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu
itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;
( 4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pad a ayat (3) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi;
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan
retribusi.
- 88-
.-
,._
---------- - - ------------------
Pasal 184
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 ( enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan
diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan surat
keputusan keberatan;
· ·. : (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak
atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
··. ~ · (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan
Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 185
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB
untuk mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi dengan ditambah imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan ;
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai
diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 186
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, . Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan
pengemba!ian kepada Bupati ;
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 ( enam) bulan sejak diterimanya permohonan ;,
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus ,, ! ,
memberikan keputusan.
(3) Apabila jahgka waktu sebagaimana dimaksud pad a ayat 2 ( dua) telah dilampaui dan Bupati tidak
memberiltan suatu Keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap
dikabulk~h dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan; ·,
· \ ( 4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu
hutang retribusi tersebut. ·
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2
(dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan
pembayaran kelebihan retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Bupati.
- 89-
. '
I I
I (1)
I 1 l J
I (2)
l (3) I
1(4)
BAB XIV
KEDALUARSA
Pasal 187
Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3
(tiga) tahun terhitung sejak saat terhutang retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan
tindak pidana dibidang retribusi.
Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguhkan apabila :
a. Diterbitkan surat teguran, atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
Dalam hal diterbitkannya Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
kedaluwarsa penagihan dihitung sejak diterimanya Surat Teguran tersebut.
Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh waj ib retribusi.
Pasal 188
1 . (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah
kedaluwarsa dapat dihapuskan;
. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
, : ; (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan
Bupati.
BAB XV
PEMERIKSAAN
Pasal 189
, ;. ) , (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan retribusi;
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :
a. Memperhatikan danjatau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya
dan dokumen lain yang berhubungan dengan Objek Retribusi yang terutang;
b. Memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan
memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; danjatau
c. Memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan
Bupati.
- 90-
BAB VI
PEMANFAATAN
Pasal 190
(1) Hasil penerimaan retribusi merupakan pendapatan daerah yang harus disetorkan seluruhnya ke
Kas Daerah;
; (2) Sebagian hasil penerimaan Retribusi digunakan untuk mendanai kegiatan penyediaan jasa
umum, jasa usaha dan perizinan tertentu;
(3) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah .
BAB XVII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 191
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian
kinerja tertentu;
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
(3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XVIII
PENYIDIKAN
Pasal 192
(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi
kewenangan khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang
retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu
dilingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan tindak
pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau lapora,n tersebut menjadi lengkap
dan jelas;
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah;
- 91 -
,.. .
j
I I l ·I
c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan
tindak pidana dibidang retribusi daerah.
d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan
dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana
dibidang Retribusi Daerah;
g. Menyuruh dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang
dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. Menghentikan penyidikan danjatau;
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana retribusi
daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan .
. • (4) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan
. •,
menyampaikan hasil penyidikan kepada penuntut umum, sesuai ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 193
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan daerah
diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar .
. (2) Tindak pidana sebagaimana ayat 1 (satu) adalah pelangaran.
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 194
(1) Semua Peraturan Daerah dan Keputusan Bupati yang berkaitan dengan pelaksanaan
pemungutan retribusi yang bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dinyatakan tidak berlaku
lagi;
: (2) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya
akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan dan Keputusan Bupati.
- 92-
Pasal 195
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
.- .. - :· penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jayawijaya.
' .
Diundangkan di Wamena
TINGKAT I
NIP.19740914 19960 1 002
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
TAHUN 2010 NOMOR 03
- 93-
0, S.Sos, M. Par
·' '
-.
'' ' .. . :.
I. Umum
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA NOMOR 03 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI DAERAH
Dengan adanya desentralisasi yang lebih luas dalam penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah dengan Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
' Tiap-tiap daerah tersebut mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan
Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pemerintahan dan
pelayanan kepada masyarakat.
Untuk menyelenggarakan Pemerintahan Daerah tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan
kepada masyarakat dalam bentuk retribusi daerah yang didasarkan pada Undang-Undang.
Selama ini pungutan daerah yang berupa retribusi diatur dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 2000. Sesuai dengan Undang-Undang tersebut Daerah diberi kewenangan untuk
mengatur prinsip-prinsip dalam menetapkan jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah. Baik
Kabupaten maupun Provinsi diberi kewenangan untuk menetapkan jenis retribusi selain ya ng
ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah, dan dalam peraturan pemerintah tersebut telah ditetapkan
27 jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah . Namun dengan dikeluarkannya Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah terjadi perubahan ya ng sangat mendasar
terhadap jenis-jenis retribusi yang dapat dipungut oleh Daerah. Berdasarkan Undang-Undang
tersebut Daerah diberikan kewenangan untuk melakukan pungutan terhadap 30 objek retribusi.
Dengan melihat situasi dan kondisi yang ada, Pemerintah Kabupaten Jayawijaya setalah mengacu
pada Undang-Undang tersebut baru dapat mengatur dan menetapkan 22 objek retribusi, yang
pelaksanaan pemugutannya akan dilaksanakan seca ra bertahap sesuai dengan kemampuan
penyediaan fasilitas yang diberikan oleh Pemerintah Daerah .
Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka diharapkan kemampuan daerah untuk membiayai
~ · kebutuhan pengeluarannya semakin meningkat karena daerah dengan mudah akan menyesuaikan
pendapatan yang diperoleh sejalan dengan deskresi yang ditetapkan dalam tarif. Di pihak lain,
dengan tidak memberikan kewenangan untuk menetapkan retribusi baru, diharapkan akan
memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha ya ng pada gilirannya diharapkan dapat
meningkatkan kesadaran masyarakat dalam memenuhi kewajiban retribusinya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
..
r, I
· Pasal 2
Cukup Jelas
: Pasal 3
Cukup Jelas
, Pasal 4
Cukup Jelas
Pasal 5
Cukup Jelas
Pasal 6
Cukup Jelas
Pasa l 7
Cukup Jelas
Pasal 8
Cukup Jelas
Pasal 9
Ayat (2), tarif retribusi dikenakan kepada masyarakat di Kabupaten Jayawijaya sebagai dasar
pengenaan pada pasien umum pada RSUD dan Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya
serta Dasar Pengenaan pasien program Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah pada
Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya"
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Ayat (6) pengenaan tarif bagi penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian dengan
Dinas Kesehatan atau RSUD Wamena tarif sesuai kesepakatan kedua belah pihak yang tertuang
dalam MOU.
Pasal 12
Cukup Jelas
Pasal 13
Cukup Jelas
Pasal 14
Cukup Jelas
Pasal 15
Cukup Jelas
Pasal 16
Cukup Jelas
Pasal 17
(1) Cukup Jelas
- 2 -
Pasal 18
Cukup Jelas \, ..
Pasal 19 . ' Cukup Jelas
Pasal 120
Cukup Jelas
Pasal 21
Cukup Jelas
Pasal 22
Cukup Jelas
Pasal 23
Cukup Jelas
Pasal 24
Cukup Jelas
Pasal 25
Cukup Jelas
Pasal 26
Cukup Jelas
Pasal 27
Cukup Jelas
Pasal 28
Cukup Jelas
Pasal 29
Cukup Jelas
Pasal 30
Cukup Jelas
. ; .... " Pasal 31
Cukup Jelas
Pasal 32
Cukup Jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup Jelas
Pasal 35
Cukup Jelas
Pasal 36
- 3-
'.
I (1) Cukup Jelas
·- : 1 Pasal 37 I
j Cukup Jelas
- ~ Pasal 38
Cukup Jelas
': I Pasal 39 i Cukup Jelas I ! i Pasal 40
Cukup Jelas
: Pasal 41
Cukup Jelas
Pasal 42
Cukup Jelas
Pasal 43
Cukup Jelas
Pasal 44 ·
Cukup Jelas ~ . Pasal 44
Cukup Jelas
· ; _, · I Pasal 45
Cukup Jelas
Pasal 46
Cukup Jelas
' Pasal 47
Cukup Jelas
~ ,-- ~· I Pasal 48
Cukup Jelas
r - Pasal 49
Cukup Jelas
Pasal 50
Cukup Jelas
Pasal 51
Cukup Jelas
Pasal 52
Cukup Jelas
Pasal 53
Cukup Jelas
-4 -
: Pasal 54
Cukup Jelas
Pasal 55
Cukup Jelas Pasal 56
Cukup Jelas
Pasal 57
Cukup Jelas
'- ' ! Pasal 58
f ~ Cukup Jelas
- - . Pasal 59
Cukup Jelas
Pasal 60
Cukup Jelas
... ,, ., Pasal 61
,... . Cukup Jelas
- ; .· Pasal 62
,-- Cukup Jelas
Pasal 63
,........ Cukup Jelas
Pasal 64
Cukup Jelas
Pasal 65
Cukup Jelas
Pasal 66
Cukup Jelas
i Pasal 67
Cukup Jelas
Pasal 68
Cukup Jelas
Pasal 69
Cukup Jelas
Pasal 70
Cukup Jelas
Pasal 71
Cukup Jelas
Pasal 72
Cukup Jelas
- 5 -
Pasal 73
Cukup Jelas
Pasal 74 ~
Cukup Jelas
.. Pasal 75
Cukup Jelas
Pasal 76 ~~
Cukup Jelas
Pasal 77 , .
Cukup Jelas ' ' Pasal 78
Cukup Jelas
Pasal 79
Cukup Jelas
Pasal 80 f .•
Cukup Jelas
' -- .. ·. Pasal 81
r- Cukup Jelas ~ .
Pasal 82
Cukup Jelas ,,
Pasal 83
Cukup Jelas
Pasal 84
Cukup Jelas
Pasal 85
Cukup Jelas
Pasal 86
Cukup Jelas
Pasal 87
Cukup Jelas
Pasal 88
Cukup Jelas
Pasal 89
Cukup Jelas
Pasal 90
Cukup Jelas
Pasal 91
Cukup Jelas
- 6 -
'-
·J Pasal 111
Cukup Jelas
Pasal 112
Cukup Jelas
' • Pasal 113
Cukup Jelas \._
., Pasal 114
Cukup Jelas '- ~
·_,.. ,;. "; Pasal 115 ,.. '
Cukup Jelas
Pasal 116
Cukup Jelas
Pasal 117
Cukup Jelas
Pasal 118 ' . Cukup Jelas
Pasal 118 ,.. .
Cukup Jelas
Pasal 119
Cukup Jelas
Pasal 120
Cukup Jelas
Pasal 121
Cukup Jelas
Pasal 122
Cukup Jelas
Pasal 123
Cukup Jelas
. ;. ~ Pasal 124
Cukup Jelas
Pasal 124
Cukup Jelas
Pasal 125
Cukup Jelas
Pasal 126
Cukup Jelas
Pasal 127
Cukup Jelas
- 8 -
r '
... Pasal 92
Cukup Jelas
... 1.; Pasal 93
Cukup Jelas
Pasal 94
Cukup Jelas
Pasal 95
Cukup Jelas
. •-. \ Pasal 96 f •
Cukup Jelas
Pasal 97
Cukup Jelas
Pasal 98
Cukup Jelas
Pasal 99
Cukup Jelas ~ ., : Pasel 100 ,. - Cukup Jelas
Pasal 101
Cukup Jelas
Pasal 102
Cukup Jelas
' I Pasal 103 ;
Cukup Jelas
Pasal 104
Cukup Jelas
Pasal 105
Cukup Jelas
Pasal 106
Cukup Jelas
Pasal 107
Cukup Jelas
Pasal 108
Cukup Jelas
Pasal 109
Cukup Jelas
Pasal 110
Cukup Jelas
- 7-
- -------~-----
Pasal 128
Cukup Jelas
Pasal 129
Cukup Jelas
Pasal 130
Cukup Jelas
Pasal 131
Cukup Jelas
Pasal 132
Cukup Jelas
Pasal 133
Cukup Jelas
Pasal 134 r •
Cukup Jelas
Pasal 135 ,.-.
Cukup Jelas .' Pasal 136 .,
Cukup Jelas
: - ~ ' . Pasal 137
Cukup Jelas
Pasal 138
Cukup Jelas
' Pasal 139 ..
Cukup Jelas
Pasal 140
Cukup Jelas
Pasal 141
Cukup Jelas
Pasal 142
Cukup Jelas
Pasal 143
Cukup Jelas
Pasal 144
Cukup Jelas
Pasal 145
Cukup Jelas
Pasal 146
Cukup Jelas
- 9 -
Pasal 147
Cukup Jelas - .J Pasal 148
,. ._
Cukup Jelas
Pasal 149
Cukup Jelas
Pasal 150 ,...
Cukup Jelas
Pasal 1·51 r-.
Cukup Jelas
Pasal 152
Cukup Jelas
~ Pasal 153
Cukup Jelas
Pasal 154 ~ - Cukup Jelas
Pasal 155
Cukup Jelas
Pasal 156
Cukup Jelas
Pasal 157
Cukup Jelas ~ . ., Pasal 158
Cukup Jelas
: :: l Pasal 159
Cukup Jelas
: ' Pasal 160
Cukup Jelas
Pasal 161
Cukup Jelas
Pasal 162
Cukup Jelas
Pasal 163
Cukup Jelas
Pasal 164
Cukup Jelas
Pasal 165
Cukup Jelas
- 10-
r'
Pasal 166
Cukup Jelas ""' ,,
Pasal 167 ' '
Cukup Jelas
Pasal 168
Cukup Jelas
Pasal 169 ,.~
Cukup Jelas
Pasal 170
Cukup Jelas
Pasal 171
Cukup Jelas
Pasal 172
Cukup Jelas
Pasal 173
Cukup Jelas
Pasal 174
Cukup Jelas
Pasal 175
Cukup Jelas
Pasal 176
Cukup Jelas
Pasal 177
Cukup Jelas
· ... Pasal 178
Cukup Jelas
Pasal 179
Cukup Jelas
Pasal 180
Cukup Jelas
Pasal 181
Cukup Jelas
Pasal 182
,-~ Cukup Jelas
Pasal 183
Cukup Jelas
Pasal 184
Cukup Jelas
- 11 -
,.. '
Pasal 185
Cukup Jelas
~ Pasal 186 ~
Cukup Jelas
Pasal 187
Cukup Jelas
, . I Pasal 188 ' .
Cukup Jelas
Pasal 189 r .
Cukup Jelas
Pasal 190
Cukup Jelas
Pasal 191
Cukup Jelas '- ~ . Pasal 193 . ·•
( . Cukup Jelas
Pasal 194
Cukup Jelas
.. Pasal 195
Cukup Jelas
- 12-
' .