UD 2006; Edisi Kh6us KPPIKG XIv

PENATALAKSANAAN KASUS GANGGUAN SENDITEMPOROMANDIBULA PADA PASIEN DENGAN

DIMENSI VERTIKAL YANG RENDAII DANGIGITAN ANTERIOR YANG DALAM

Iletrni KoesmaniDgati, Laura SusaDti HimawanDepartemen Prostodonsia, Fakultas Kedokeran cigi Universitas Indonesia

Abstract

Maragement ofTemporo Msndibular Disorder (TMD) in patient with Low Vertical Dimension andD€ep Anterior Bit€.

The calses of TMD are complex and multifactorial, therefore the management should be done bysev-eral disciplines. ln this report, a 27-yeat-old man came to the teaching hospital of the University ofIndonesia Faculty of Dentistry's Prosthodontic Department complaining ibout clicking sound and painaround his right joint He received orthodontic treatment 9 years ago with removable app-liance ar a privarepractice and had 4 premolar extraction. The patient,s face looked asymmetric, with a low vertical dim;nsion,a class II occlusion, and an anterior deep bite. Besides that, he clenched his teeth during emotional stress.Lateral tanscranial photo showed that the position of the left condyle was relatively ;ormal or slightlyanterior, and the right condyle was in th€ superoposterior position in the fossa with alr abnormal shapJ. fosolve this Foblem, the patient was ref€n€d to the orrhodontic Deparment to get a correct verticar dimensionand normal anterior overtite. After 6 years, the patient was again referr€d to the prosthodontic Deparhnent,but the result was not successful. In order to get the right vertical dimension, an occlusal splint was fabricatedto achi€ve a comfortjaw relation. In this position, the overbite was 2 mm, but space between ne upper anclower posteriof teeth was 5 mm.In this situation, ftll veneer crowns were nor impossible to fabricate. iinally,to maintain this comfort position, the patient was suggested to wear lhe occlusal aplint and come regularly f;rconaol €very 6 months. lrdonesian Joumat of Dentistry 2006; Edisi Khltsus KppjKG Xty:155_t S8

Key words:temporc mandibular disorder, anterior deep bite, low vertical dimension. solint.

P€ndahuluatr

Proses pengunyahan yang baik dipengaruhioleh hubungan gigi geiigi rahang atas dan rahangbawah, sendi temporomandibula, jaringan otot danpersaiafannya. Bila hubungan fungsional s€muasistem ini berlangsung baik rnaka secarakeselwhan setiap komponen maupun slstem akanbertungsi dengan baik. Sebaliknya, bita salah sarukomponen dalam keadaan tidal baik akanmengakibatkan gangguan sistem stomatognatik.

Bila terjadi gangguan pada sendi temporo-mandibula, maka randa-tanda yang ada antam lainra5a nleri pada pembaan sekitar sendi. rerjadi bunlisendi pada saar membuka dan atau menutup murulket€gangan dengan atau tanpa rasa nyeri pada otot-otot pengunyahan yang dapat menjalar sampai keotot-otot kepala dan leher, sehingga msnyebabkanketeftatasan pergemkan rahang bawah, ketidak-nyamanan , bahkan dapatjuga ditandai dengan mukayang asimetri.

L

Pada perawatan gangguan sendi temporo'mandibul4 ]ang paling ulama adalan mencan""r".U"Un"", melalui wawancara pemenrsaani-L m.nr.tu.,,t'. pembuaran mod€l drdgnosrs':;i,;;;'i;i" gisiseltsi {panoramikr dan fotoii"ii--,".""i"'i'itil"ti tiareral nansLranial)'!f,.Lr' .."e".hri penvebabnva perawaran vangiirlJ"" ""i"* r"i" a"iaL berupa pemberian obat-obatan. perbaitan hubungan ollusal' .nsroterapr'L'irr- "t, t.*t otot pernbuatan alat onolrL'.."iuf l. p.if.i""t. ptifoiog oflodonlis aLau ahli

bedah.Dalam makalah ini akan disamparkan 'uaru

lasus gangguan sendi temporomandrbula yang-*"rao-datam turun waktu culup lama pada pasren

;.;;;;';;;;"' venikar vans rendah. sisirananre"rior yang dalam dengan pera\ atan akhlr berupa-*J"i."'i-r"i*

mempenahankan dimensi verlika

dengan menggunakan sPlrn

Tinjauan Pustaka

Canqquan sendi remporcmandibula adalah

,uu* pliggu- siskm stomalognabft ,angni.iiuuG" ii'"n" t". ulau lebih komPonen sis*mr*.""tls'""I t'd"k dalam keadaan baik atau lidak

berfirnssi dengan baik '-"' -o?u- "..n.*i p€nlebab gangguan 'endl

,.toJ.tn*Oiuutu. diperlukan beberaPa lindalan.".J.i antrn*tit vang intensif unLuk mengeLahuik"juhan urumr- riwalal gangguan kebrasaan yang

iiii lJ'" la"i"'l*-jugi pemoiksaan sendiremDoromandibula. palpasi oLot mempelalarr posrsr

il;;;; s;,"k- "'j-s. pemeriksaan ersrra omlil"

"irn"'*"r, pembuamn foto gigi geligii.-or"tif.r a- ioto sendi temporomandibulai[.".^i n-.r*"i"tl. pembuamn model srudi'pencataLan hubungan rahang dan penanaman mooelsisi-eeliqi di anikulator'" "

i"r!i*u t*au-runau vang dapar Lerjadi berupa**""u*i

'a-i ringan iampai beral pada sendi

,i-o"t'o."naiu"ra dir sekitamya- atau pada otol'.L'i".i-.i"1"" rahans selain itu timbul bunviwalru iendi Lemporomandibula bertungsr' oan,"rlai l.r.*ungun otouotot pergemkan rahang seriai"i*"- o'll,'i"r eigi lung kurang harmonis akibatoos;si-gigigetig; paOa nasing-masing Iahang )angiuea kurang baik'_"-*r"in -anau-*a, di alas dapat juga disenaik"l"l;*"il; anta$ lain muka asimetri'o"na.ne.an terLur*g kelidaknlamanan saatiaf'unei..fung'i. penjataran rasa nleri sampar ke^t"p"ii

Lr'"., u-"t'', t";g"n, dan punsgong Keluhan-

keluhan yang r€rjadi pada tiap individu rrdak.selalu;;". fu;" teaaian dan dala adaprari riapiJi"ia" ire" ,ia,r *'" randa-randa ini serinskaliridal disebabkan oleh gangguan senorremporomandibula. .ehingga p,enderiu mencarrDenaobatan lain terlebih dahulu '*

?;;J;"" vans dapat menjadi Penlebabe.anseuan rendi lemporomandibula anlam larn lah'rori,.a'i""i;i v"i " f;kror vang meningl'arkan ri"il'odaoal berupa kelainan pada komponen rr'lem.tJrnit""*,ir. kelainan pada persarafan peredarana"ruf' au'n t""Uoti.tn. Fakor kedua adalah faltoloencerus seperti nauma. infeksi iatrogenik 'ena

irr.toi r..tiiu 'aitu factor ]ang mempengaruhipenlembuhan alau menambah kepamhdn r 4dapalberuDa kebiasaan-kebiasaan yang trdaK razrm_

i'enveuab gangguan sendr temporomandibulaiusa daDat diietompokkan berdasarkan alalnya''uu]ru

tut rot lokal berupa trauma alau hubungan'"ti*"i

a* faktor si;t€mik misalnya penyakitreumatik atau faktorpsiko-sosial-

Penatalaksanaan gangguan sendl t€mporo-mandibula dapat dilakukan dengan pemberian obat-6bal analselik. anti'inllamasi obat pelemas olol dan-ri-un.i"iu"; lalihani fisioterapi: perbaikan konlakoklusall pembuaEn gigi tiruan peralLatan"noJ"ntif,.' "r- pembuitan alar o(orik Kalauiip.iruiun aup"tjreu aitukukan anestesi lolal :rtdu.!ti"i t. ptilirt.,. psikolog onodonlis atau ahlibedai.r2 '5-_

aiur onorit autu yang umum dilenal sebagairorin uauiJ suaru aiat lepas )ang diletakkan di"'niu* f.nelung gigi , hung alas dan rahang ba\ ah'BeberaDa macam splin berda'arkan iungslnya'adalah':4" splin anterior' untuk menaiklan glgrposterior yang infiaklusi, sehingga dicapal hubunganvertikal Yane diharaPkani. ioii" ili,i.a a""g"^ p'rmulaan vang datar' unn'r'

ii.t.fuf.totitun -otol-otot

yung - tegang danmenP.hilangkan k€biasaan yang ndaK lazrm

z.i'iii t.p"iti'i vang juga drkenal sebagai splinIr,iora aJalatr splin yang rnempunyar JeJas grglla\ an, unLuk memperbaili posisi rahang yangmenealami Pergesemn horizontal

L Sotin' up'.ri"irg up'tighung atau p'tol untuk' J.-.iuuiri posiii ranang vang mengalami

f.-r'jJr.ran atur'p.','lun- dalam arah lenilal'

Lapom|r Kasus

Pasien lelaki berumur l3 tahun' datang denganLeluhan selitar sendi temporomandibula dan di'U"*"f

"fi"g" t€rasa tebal dan keneng Pxien

156

:-._-

-:-!3iami kesulitan mengunyah makanan karena:-:- relakang tidak mempunyai kontakyang baik.

tu$ayat kelainan: kira-kira dua tahun yang lalu:€rah mendapatkan perawatan ortodontik lepas:.rg?n pencabutan gigi 14,24,35, dan 45. Sebelas_::-r yang lalu mulai timbul keluhan yang makin:-: malin berat. Dua tahun kemudian dilakukan

:.=satan pertama di Departemen Prostodonsia:::_:an pemasangan splin oklusal untuk:..rghilangkan keluhan utana yang berupa rasa,r:ri bila m€ngunyah makanan dan membuka:';lut. Setelah nyeri hilang dirujuk ke Departem€nl:iodonsia. untuk sedapat nungkin menanggulangi:rmensi vertikal yang rendah dan gigitan anlerior.ig dalam dengan mengusahakan eksrusi gigi:.ligi posterior, serta memperbaiki posisi gigigrliginya agar didapat gigitan yang stabil padalimensi ve$ikal sesuai splin yang ada. Perawatandilal'ukan dengan pemakaian alat ortodontik cekat.elama kim-kira 6 tahun yaitu pada tahun 1997srmpai d€ngan tahun 2003. Setelah io dirujukkenbali ke Depariemen Prostodonsia karenaperawatan ortodontiknya sudah maksimal. Pada saatni nyeri sudah hilang, nanun pasien merasa tidakblsa mengunyah makanan dengan baik.

Pada peme ksaan klinik ekstra oral: mukaasimetri, sendi t€mporomandibula nyeri danberbunyi waktu buka mulut, palpasi otot-ototpengunyahan terasa nyeri, terlebih pada sisi kanan,sehingga pasien membatasi kemampuan membukamulutnya.

Pada pemeriksaan klinik intra oral: bukanaksimal30 mm, g€rak lateralke kanan maksimal3mm, ke kiri 8 nm, genk protrusif maksimal ? mm,overbite 6 rnfi, owrjet 4 fim. Selain itu kebersihannulut sedang, gigi geligi 18, 28, 38 dan 48 tidak adaatau agenesis, gigi geligi 14, 24, 35, dan 45 telahdicabut pada perawatan sebelumnya, serta pada gigiZellei 16, 26, 36, 31. 46, dan 47 ada tumpatanamalgam. Pertemuan gigi geligi insisifnhang atasberimpit dengan garis tengah muka, seda.gkanpertemuan gigi geligi insisif rahang bawah bergeser3 mm ke kanan terhadap pertemuan gigi geligiin( is i f rahang alas. Ol lusi kela, l l devisi 2. Dimensivertikal rendah.

Interpretasi foto sendi temporomandibula(lateral transkanial): kondilus kiri pada posisi relatifnormal atau sedikit ke ant€rior, sedangkan kondiluskanan pada posisi sup€ro-posterior terhadap fosaarlikulare dan mempunyai bentuk yang abnormal.Oklusi kelas ll devisi 2.

Selain itu pasien mempunyai kebiasaan yangtidak lazim yaitu lebih sering mengunyah sebelah

kanan, walau tercsa nyeti. Ctenching dan bruxisnterjadj sewaktu-waktu. Berdasarkan hasil peme-riksaan yang telah dilakukan dapar ditetapkan bahwadiagnosisnya adalah gangguan sendi fenrporo-mandibula berupa hyofascial pain yang disertaidengan intena! derungenent.

P€natalaksanaan

Setelah dilakukan berbagai macam p€meriksaandengan seksama, untuk enghilangkan keluhanutama, maka perawatan dimulai dengan pemasangansplin satu setengah tahun yang lalu dan mengajarkanlatihan otot yang dilakukan dua kali sehari selamakurang lebih sepuluh menit dengan tujuan agar ototlebih cepat b€radaptasi. Pada saat pasien datangkontrol 2 bulan kemudian, keluhan mulai berkurang,kemudian datang kembali 1 minggu kenudiandengan keluhan yang relatif sudah iinggal sedikir.Perawatan selanjutnya adalah memodifikasi splinotlusal dengan penambahan ak.fllik reil cafl,gsehingga splin bertungsi sebagai splin reposisi danup+ightinE agat garis tengah gigi geligi insisif€hang bawah berimpir dengan gsris rengah gigigeligi insisifrahang atas pada dimensi vertikal yangdiasumsikan tepat. Latihan otot tetap dianjurkan.Setelah beberapa kali kontrol , pada akhir tahun2004, terlihat garis tengah gigi g€ligi jnsisifrahangbawah berada 1 mm di sebelah kanan garis t€ngahgigi geligi insisif rahang atas. Tidak dilakukanperubahan lagi pada splin karena keluhan relatifsudah tidak ada, t€tapi tetap dianjurkan latiban untukmemperk€cil perbedaan garis tengah. Dua bulankemudian pasien datang untuk kontrol dan ternyataperbedaan posisi garis tengah berkurang lagimenjadi 0.5 mm dan pasien l ida[ mempun]dikeluhan- Pasien merasa nyaman dan merasa splinsudah merupakan kebutuhan untuk s€gala akifitasrahangnya, seta merasa splin sudal merupakan saruk€satuan dengan gigi geligi aslinya.

Selanjutnya dilakukan analisis hasil perawaEndengan pembuatan model gigi geligi, pemasanganmod€l di artikulator, pembuatan foto panoramik danlat€ral-transkranial dengan splin dalam ronggamulut. Pada artikulator terlihat bahwa ruang antaroklusal gigi geligi rahang atas dan rahang bawahsangat b€sar yaitu antara 4 5 mm. Dengardemikian dapat disinpulkan bahwa untukmendapatkan posisi kontak oklusal yang baik, orl4,atau mahkota tiruan penuh tidak mungkin djbuar.Ditetapkan bahwa splin harus tetap dipakai danpasien dianjurkan untuk melakukan kontrol pefiodik

t57

= '

setiap 6 bulan atau bila dirasakan ada gangguan padasendi temporomandibula.

Pembahasad

Keadaan yang dialami pasien ini dapat diawalidengan kurang koop€ratifnya pasien pada Perawatandengan alat ortodontik l€pas dengan pencabutan duagigi geligi premolar pertama rahang atas dan doagigi geligi Femolar kedua rahang bawah Hal inimungkin dis€babkan pasi€n masih berusia relatifmuda, kurang menyadari atau m€ngerti akan arti dantujuan p€rawa:an. Selama periode sepuluh tahunkemudian akibat perawatan ortodonlik yang kumngsempuma, pasien sedikit demi sedikit mulaimerasakan kelainan-kelainan yang awalnya kurdngdisadari. Sebelas tahun yang lalu sebenamya paslensudah mulai mensakan adanya kelainan, tetaPimungkin karena belum dirasakan mengganggupasien b€lum mencad perawatan, Dua tahunkemudian kelainan yang terjadi mulai nenimbulkankeluhan-keluhan yang dirasakan mengganggu danmemotivasi pasien untuk mendapatkan pemwatank€mbali. Keluhan utama pasien pada saat itu antaralain rasa nyeri pada sekitar sendi pada waktumembuka mulut, mengunyah dan tenttama terasalebih nyeri pada sisi sebelah kiri, sehingga gerakbuka mulut terbatas karena pasien membatasi gemksampai rerasa nyeri saja. Selain iru pasienmendengar sendinya berbunyi dan terdengar lebihkeras Dada sendi seb€lah kiri. Pada waltu itudisimpulkan bahwa pasien mengalami gangguansendi temporomandibula karena maloklusi skeletalkelas lI d€visi 2 (deep bite) dan oklusi traumatikSesuai dengan Okeson keadaan ini memang dapatmenjadi pencetus t€rjadinya gangguan sendilemporomandibu Ia. I Unruk mengatasi keadaan iniditetapkan merujuk pasien guna mendapatkanperawatan dengan alat ortodontik cekat mengingatusia mulai dewasa dan diasumsikan dapat mengertiakan arti dar kegunaan perawatan yang dilakukan.

Setelah perawatan dengan alat ortodonsia cekatdinyatakan sudah maksimal, pemwatan dilakukankenbali di Departemen Prostodonsia untukmengatasi keluhan-keluhan arau k€lainan-kelainanyang masih ada. Berdasarkan pedimbangan pasiensudah bertambah dewasa, lebih dapat diberipengertian, pasien akan l€bih kooperatif denganpemakaiai splin dan melakukan kontrol periodik

gangguan sendi t€mporomandibula akan berkurang.Jadi agar keadaan tidak terulang kembali pasrendianjurkan kontrol periodik setiap 6 bulan sekaliatau bila dirasakan ada gangguan pada senditemporomandibula. Selain itu bila terjadi perubahanpada splin dapat segera dip€rbaiki agar gangguansendi temporomandibula ddak timbul kembali.

Kebiasaan tlenchiry dan 6'6au seringd;lakukan, karena pasien adalah orang yangperfeksionis. dan dalam kesehariannya serin8menghadapi situasi keia yang menegangkan.B,,ursm, menurut isterinya, juga terdengar saat tidurpada malarfi hari. Kondisi ini juga dapat diatasidengan tetap memakai splin.

Kesimpulan

Perawatan ortodootik yang tidak selesaikurang baik dapat menyebabkan gangguantempofomandibula. Keadaao ini dapat diatasidengan pembuatan alal ortotik sesuai dengan hasilpemwatan yang ingin dicapai. selanjutnya kontrolperiodik p€rlu dilakukan untuk mencegah gangguansendi temporomand ibula timbul kenbali.

Daftar Acuan

l. Okeson JP: Ma@senent oI TenpotohMdibulnDkodet ancl Occlusioh 5" ed Sl. Louisr Mosby,2oo3:147-490.

2. Carlsson GE, Magnusson Ti Mdhagehent oJTenporchdndibular Disdde6 in the General DentalPractice. Chicago: Quintessence Publishing Co.l999r5l-60.

J. Okeson JP. Onlacial Pain Gaidelines folAssesttunL Diagnosis, and Mahagenent. Chicago:Qui.tessence Publishing Co, 1996: l9- 147.

4. Grummons D: Ofihodontics For The TMJ-TMDParlerr. Scottsdale, Ariz.na: Wright & Co, 1994:1542, 10647,224:i3.

5. DaesonPE. Eval@tioa, Diag46is and Trcanent ofOcctsal Prcblens, St. Louis: Mosby Co. 1985116-40.

6. Okeson IP. Fundadeatak of occl8ion aklTenporcnaadibuldt Disordels St Louis:. Mosby Co.1985;47-1E3.

7. Ash MM. Rsmiofd SP An lhtrodtction to Fxncnaaa!Occlrrio,.4'" ed. Philadelphia: wB Saunders. 1995:1t l -253.

-

158