PENATALAKSANAAN PSIKIATRI

PENATALAKSANAAN PSIKIATRIOleh : ELSI FEBRIYANI

Pembimbing :dr. Andri Sudjatmoko, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRIFKIK UNIB-RSKJ SOEPRAPTOBENGKULU2015Tatalaksana psikiatriTerapi Biologi/fisik PsikofarmakoterapiElectro Convulsive Therapy/ Terapi Kejang ListrikPsikoterapiKonselingIntervensi KrisisTerapi RelaksasiPsikofarmakoterapi Terapi dengan obat-obatan psikofarmaka yaitu meliputi obat-obat yang memiliki efek utama terhadap proses mental di susunan saraf pusat, seperti proses pikir, perasaan dan fungsi motorik atau tingkah laku.Berdasarkan efek klinis, psikofarmaka dibagi menjadi 4 kelompok besar yaitu :AntipsikotikAntidepresanAntiansietas Antimanik/mood stabilizerPedoman klinis psikofarmakoterapiPemilihan dan dimulainya terapi obat harus didasarkan pada riwayat pasien, keadaan klinis terkini, dan rencana terapi.

Indikasi rumatan jangka panjang obatDOKTERTujuan terapiLama waktu pemberian obatPendekatan yg akn diambil u/ mengurangi efek sampingStrategi obat alternatifPertimbangan Terapi KhususAnak-anakPasien geriatriPerempuan hamil dan menyusuiInsufisiensi hepatik dan ginjalOrang dengan penyakit medis lainAntipsikotik Bermanfaat pada terapi psikosis akut maupun kronik, suatu gangguan jiwa yang berat. Ciri- ciri obatnya :Berguna mengatasi agresivitas, hiperaktivitas dan labilitas emosional pada pasien psikosis; Dapat menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang reversibel atau ireversibelTidak ada kecenderungan untuk menimbulkan ketergantungan fisik dan psikis.

Berdasarkan rumus kimia dibagi menjadi :Fenotiazin (low potency), ex : chlorpromazineNonfenotiazin (high potency), ex : haloperidol

Berdasarkan cara kerja dibagi menjadi :Dopamine receptor Antagonist sering disebut antipsikotik tipikal (Antipsikotik generasi 1)Serotonine Dopamin Antagonist sering dsebut antipsikotik atipikal (Antipsikotik generasi 2)8Farmakokinetik Metabolisme obat-obat antipsikosis dapat dipengaruhi berbagai hal, antara lain :Pemakaian bersama enzyme inducer (carbamazepin,phenytoin,ethambutol,barbiturate)Clearance inhibitor (SSRI, TCA, -blocker) Stres, hipoalbumin krn malnutrisi, gagal ginjal dan hatiFarmakodinamik Bekerja sebagai antagonis reseptor dopamin dan serotonin di otakTargetnya menurunkan gejala psikotik seperti halusinasi, waham dan lain-lainSistem dopamin yang terlibat : nigrostriatal, mesolimbokortikal, tuberoinfundibulerPrinsip pengobatan

Terapi inisial Terapi pengawasanTerapi pemeliharaanDopamine Reseptor Antagonist (APG 1)Mengurangi gejala psikotik dengan menghambat pengikatan dopamine pada reseptor dopamine D2Indikasi terapeutikPsikosis primer (Skizofrenia,gangguan bipolar)Psikosis sekunder (gejala psikotik akibat organik)

Serotonin Dopamine Antagonist Memperbaiki 2 jenis hendaya yang menjadi ciri khas skizofrenia :Gejala positif (halusinasi, waham, pikiran terganggu dan agitasi)Gejala negatif (menarik diri, afek datar, anhedonia, katatonia, miskin pembicaraan)Indikasi terapeutikGangguan psikotikGangguan moodBeberapa obat antipsikotik yang sering digunakan yaitu :

GolonganNama obatDosis anjuran per hariAPG-1HaloperidolKhlorpromazin5-20 mg100-400 mgAPG-2RisperidoneOlanzapineQuetiapineClozapinPaliperidoneAripiprazole 2-8 mg10-20 mg200-800 mg150-450 mg6 mg10-30 mgEfek SampingParkinsonismeSindrom maligna neuroepileptikAkatisia akutDiskinesia tardiveTremor posturalTatalaksana Efek Samping

Turunkan dosis terlebih dahuluJika tidak teratasi dapat diberikan obat-obat antikolinergik, ex: triheksifenidil, benztropin, atau biperidine.Jika masih ada gejala efeksamping, ganti ke preparat antipsikotik lain yang sedikit menimbulkan efek sampingDlm kondisi akut dan mengancam jiwa, antipsikotik harus dihentikanAntidepresan Antidepresan adalah kelompok obat-obat yang heterogen dengan efek utama dan terpenting adalah untuk mengendalikan gejala depresi. Disamping itu juga digunakan untuk indikasi lain seperti gangguan cemas dan lainnya.

Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di pasca sinaps

Secara umum antidepresan diklasifikasikan sebagai berikut :

GolonganCara KerjaAntidepresan generasi 1MAO inhibitorEx: moclobemide

Derivat trisiklik (imipramin)Derivat tetrasiklik (Maproptilin,Mianserin)Kerja di presinap, menghambat enzim yg memecah serotonin serotonin yg dilepaskan + dan kemudian ke pascasinap jg bertambah.

Bersifat serotonergik dengan menghambat ambilan kembali neurotransmitter yg dilepaskan di celah sinap ttp tidak selektifAntidepresan generasi 2SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)Ex: Flouxetin,Fluvoksamin, sertralin, paroksetinCara sama dan hambatan bersifat selektif trhdp hanya neurotransmitter serotonin (5HT2)Antidepresan generasi 3SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)Ex: venlafaxine, desfenlavaxine, duloxetineMenghambat ambilan kembali serotonin dan ambilan kembali neurotransmitter norepineprin

Efek sampingHipotensiGangguan jantung Gejala ganggan saraf otonomGejala ganggan susunan saraf pusatAlergiGejala psikis lain (maniak, gelisah, delirium)Prinsip pengobatanDimulai dosis rendah, ditingkatkan bertahap sampai dosis terapeutik.Efek terapi baru akan tampak 2-3 minggu, sehingga pada minggu pertama sering diberikan benzodiazepin yang punya efek cepatTerapi pemeliharaan, remisi gejala, mecegah relaps minimal 6 bsampai 3-5 tahun.ulan bahkan AntiansietasKelompok obat yang dipergunakan untuk mengatasi cemasBiasanya juga memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan antiepileptikAnsietas didefinisikan sebagai perasaan khawatir atau ketakutan yang ditandai dengan gejala fisik seperti palpitasi, berkeringat dan tanda tanda stres lainnya. Antiansietas dosis tinggi dan jangka panjang dapat menimbulkan ketergantungan fisik dan psikis

Klasifikasi obat antiansietas yang sering dipakai Derivat Benzodiazepin

Derivat GliserolMeprobamat Derivat BarbituratFenobarbital Nama generikNama dagangSediaan Dosis per hariDiazepam

Clonazepam Alprazolam Lorazepam Clobazam Valium

Klonopin Xanax Ativan Frisium 2mg,5mg,10mg tab, 10mg inj0.5mg,1mg,2mg tab0.25mg,0.5mg,1mg,2mg tab0.5mg,1mg,2mg10mg tab1x2-40mg

1x0,5-2mg2-3x0,5-2mg1-2x0,5-2mg2-3x5-10mgCara Kerja Secara umum obat-obat antiansietas bekerja di reseptor GABA

Efek SampingRasa mengantuk, sakit kepala, ataksia, nafsu makan meningkat, mudah terjadi toleransi bila pemberian dosis besar yang lama, serta gejala putus zat bila diberhentikan tiba-tiba

Antimanik/mood stabilizerMood stabilizer adalah kelompok obat yang digunakan untuk mempertahankan stabilitas suasana perasaan, terutama mencegah munculnya kondisi manik pada gangguan afektif bipolar. KlasifikasiGaram Lithium Litum carbonat seperti priadel, theralithLain-lainCarbamazepineAsam valproateNatrium divalvroate

Efek pada elektrolit dan transpor ion yaitu litium dapat mengganti natrium dalam membantu suatu potensial aksi sel neuron, tetapi litium bukan merupakan substrat yang adekuat untuk pompa Na.Efek pada neurotransmiter, diperkirakan litium menurunkan pengeluaran norepinefrin dan dopamin, menghambat supersensitivitas dopamin, juga meningkatkan sintesis asetilkolinEfek pada second messengers, yakni litium menghambat konversi IP2 menjadi IP1 (inositol monofosfat) dan konversi IP menjadi inositol.

Cara Kerja LithiumEfek SampingTremor halusDiare dan muntah-muntahRasa lelah dan vertigoAtaksia dan tremor kasarPenurunan kesadaranKonvulsiOligouria nahkan bisa anuriaedemECT/Terapi Kejang ListrikIndikasi Depresi berat Episode manikSkizofrenia Metode : memberikan aliran listrik pada otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada temporal kepala akan menimbulkan kejang-kejang Sebelum melakukan ECT perlu dilakukan persiapan, seperti :Pemeriksaan fisik general (cor, pulmo, otak, dll)Inform consentPuasa minimal 6 jamPersiapkan pasien agar tidak takut dengan cara mengalihkan perhatiannyaSemua perhiasan harus dilepaskan terlebih dahuluMenggunakan baju yang longgarPerawat mencegah terjadinya luksasi/ fraktur dengan memegang pasien saat kejangPersiapan alatMesin ECT lengkapKasah basah untuk pelapis elektrodeTabung dan masker oksigenPenghisap lendirObat-obatan seperti adrenalin,Karet pengganjal gigi agar lidah tidak tergigitTempat tidur datarPelaksanaanPasien tidur tanpa bantal dengan pakaian longgarBantalan gigi dipasangPerawat memegang kepala, bahu, pinggul dan lututDokter memberikan aliran listrik melalui 2 elektrodeAkan terjadi kejang tonik, kemudian diikuti kejang klonik dan lalu terjadi fase apnea beberapa saat sebelum akhirnya bernafas kembali. Fase apnea harus sangat diperhatikan. Tidak boleh terlalu lama

Pengawasan pasca ECTBiasanya pasien masih belum sadar penuh,Kondisi vital kembali seperti semula, biasanya pasien tertidur. Kadang pasien juga tampak gelisah dan bergerak tak menentu seperti delirium. Pada saat ini pasien harus ditunggu hingga pulih betul,Setelah sadar, pasien biasanya bingung dan mengalami disorientasi bahkan amnesia. Pasien perlu distimulasi secara bertahan dengan komunikasi

Dapat dilakukan 2-3 kali dalam semingguUntuk depresi berat dapat dilakukan selama 6-12 kaliUntuk episode manik dapat dilakukan 8-20 kaliUntuk skizofrenia lebih dari 15 kaliPsikoterapiTerapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara psikologik, dilakukan oleh seorang yang terlatih khusus, yang menjalin hubungan kerjasama secara profesional dengan sorang pasien dengan tujuan untuk menghilangkan, mengubah atau menghambat gejala dan penderitaan akibat penyakit.Prinsip Umum Psikoterapi

Dilakukan dengan wawancara tidak dapat dipisahkan antara sifat terapeutis dan penegakan diagnosisDalam wawancara terapis berusaha mengumpulkan data dan mengoptimalkan hubungan interpersonlYang terapis amati :Apa yang terjadi pada pasienApa yang terjadi pada pewawancara sendiriApa yang terjadi antara terapis dan pasienKeterampilan yang harus dimiliki terapisMempunyai pengetahuan mengenai dasar ilmu psikologi, psikopatologi, dan proses-proses mentalDapat menarik suatu konklusi tentang keadaan mental pasien yang diperiksaTerampil dan berpengalaman dalam menerapkan teknik dan metode penanganan fungsi-fungsi mental pasien. Contohnya empati, desensitisasi, pemberian nasihat, pemberian contohKepribadian, harus sensitif, objektif dan jujur, fleksibel, dapat berempati, bebas dari problem emosional dan kepribadianJenis-jenis psikoterapi berdasarkan tujuan yang ingin dicapai

Psikoterapi Supportif Psikoterapi Reedukatif Psikoterapi Rekonstruktif Mendukung fungsi-fungsi ego atau memperkuat defense Memperluas mekanisme pengendalianPerbaikan ke suatu keadaaan keseimbangan yang adaftifEx: bimbingan, terapi kelompok, manipulasi lingkunganUntuk mengubah perilaku dengan meniadakan kebiasaan tertentu dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkanEx: terapi perilaku, kelompok keluarga, dll

Akan dicapai tilikan konflik-konflik nirsadar dengan usaha untuk mencapai perubahan luas kepribadian seseorangEx: psikoterapi berorientasi psikoanalitik dan dinamik

Proses PsikoterapiFase awal Untuk membentuk hubungan kerja dengan pasienTugas terapeutik:Memotivasi pasien untuk menerima terapiMenjelaskan dan menjernihkan salah pengertian mengenai terapi (bila ada)Meyakinkan pasien bahwa terapis mengerti penderitaan dan bahwa terapis mampu membantunyaMenetapkan secara tentatif mengenai tujuan terapi

Fase PertengahanMenentukan perkiraan sebab dan dinamik gangguan yang dialami pasien, menerjemahkan tilikan dan pengertian (bila ada), menentukan langkah korektifTugas terapeutik :Mengeksplorasi berbagai frustasi terhadap lingkungan dan hubungan interpersonal yang menimbulkan ansietasMembantu pasien dalam mengatasi ansietas yang berhubungan dengan problem kehidupanFase AkhirUntuk terminasi terapiTugas terapis :Menganalisis elemen-elemen dependensi hubungan terapis- pasienMendefinisiskan kembali situasi terapi untuk mendorong pasien membuat keputusan, menentukan nilai dan ciota-cita sendiriMembantu pasien mencapai kemandirian dan ketegasan diri yang setinggi-tingginyaEfektivitas PsikoterapiFaktor-faktor yang mempengaruhi perbaikan terapeutik yang dicapai :Tujuan yang ingin dicapaiMotivasi pasienKepribadian dan keterampilan terapisTeknik yang digunakanKonselingHubungan saling membantu antara dua orang dalam situasi saling tatap muka, yang memutuskan untukMembantu klien menolong dirinya sendiri untuk menyelesaikan masalah dalam kehidupannya, lebih mengerti diri sendiri, dapat menyesuaikan diriBerkomunikasi secara terampil untuk dapat mengenal hal-hal yang menjadi masalah klienTerlibat dalam proses yang bertujuan memberi keterampilan, pengetahuan, jangkauan kepada berbagai sumberdaya dan bersikap membantu klien menanggapi masalah dalam kehidupannya yang menjadi sebab kekhawatiran dan disfungsiMeneruskan psoses jangka panjang dukungan yang berkelanjutanFokus konseling :Intervensi krisisPenyelesaian masalah dalam jangka panjangMendukung suatu perubahan perilaku untuk jangka panjangSyarat konselor yang baik :Kemampuan untuk belajar dari pengalamanKemampuan menerima orang lain sebagaimana adanyaKemampuan melakukan pendekatan secar fenomenologis tidak berdasarkan prasangka tertentu, suiatu teori tertentuKemampuan menjadi pendengar yang baik dan pendengar yang aktifMengetahui keterbatasan diri sendiriTempat yang layak untuk konseling bersifat pribadi, nyaman, tenang, tidak berisik oleh suara orang lain, tidak diinterupsi oleh hal apapunMenjaga kerahasiaan membina rasa percaya klien terhadap konselor.Intervensi KrisisSuatu metode yang diberikan segera kepada seseorang yang mengalami suatu peristiwa yang dapat mengakibatkan gangguan pada mental dan fisik.Krisis situasi yang mengakibatkan seseorang mendadak tidak dapat menggunakan kemampuan menyelesaikan masalahKejadian yang dapat menimbulkan krisi : bencana alam, pelecehan seksual, perisiwa kriminalTujuan Intervensi krisis :Menurunkan intensitas dari reaksi emosi, mental, fisik dan perilaku seseorang terhadap krisis yang ia hadapiMemberikan kebutuhan dasar yang pasien butuhkanMembantu pasien memecahlkan masalahMembantu pasien memiliki kontrol kembaliMembantu pasien berhubungan dengan jejaring yang ia butuhkanMembantu seseorang kembali pada fungsinya seperti sebelum menghadapi krisisIntervensi krisis diberikan dalam satu atau beberapa sesi rata-rata sesi sebanyak 4 minggu. Satu sesi 20 menit sampai 2 jam atau lebih. Reaksi individu terhadap krisis dapat berupa :Reaksi emosional takut, marah, bersalah dan berkabungReaksi fisik sakit kepala, lemah, gangguan perutReaksi perilaku gangguan makan dan tidur, isolasi diri dan kegelisahanLangkah-langkah intervensi krisis Klarifikasi masalah pada pasienMembantu pasien mengekspresikan perasaanyaDukung pasien mecari dukungan dari teman dan keluargaMengidentifikasi mekanisme coping pasien dan mengdiskusikannyaMendiskusikan strategi dalam penyelesaian masalah dan konsekuensinyaMembantu pasien mengidentifikasikan pikiran negatif yang ada

Metode SSAC(Everly dan Finn)Stabilisasi mencegah kondisi menjadi lebih buruk dengan memberika :Kebutuhan fisik dasarMengurangi stressor yang bersifat akutMemberi rasa aman dan nyamanAssesment dan Triage penilaian segera pada kondisi psikologik yang membutuhkan intervensi segera seperti : psikotik, percobaan bunuh diri, gangguan panik, depresi berat dll

Komunikasi dengan tjuan memberikan dukunganMendengar secara mepatikMemberi dukunganMemberikan manajemen stres yang sesuai dengan keadaan misalnya relaksasiKoneksi menghubungkan pasien dengan sistem pendukung yang dibutuhkan :Keluarga atau temanRumah sakit, lembaga swadaya masyarakat yang sesuai dengan kebutuhan pasienDaftar pustakaTERIMAKASIH