PENDAHULUAN

Uretra merupakan saluran yang urin dari vesika urinaria ke meatus uretra, untuk

dikeluarkan ke luar tubuh. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin &

saluran untuk semen dari organ reproduksi. Panjang uretra pria kira-kira 23 cm & melengkung

dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati prostat dan penis. Sedangkan uretra pada wanita

lurus & pendek, berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh.

Uretra pria dibagi atas dua bagian, yaitu uretra anterior dan uretra posterior. Uretra

anterior dibagi menjadi uretra bulbaris, penil, & glandular. Fosa navikularis ialah dilatasi distal

kecil dalam uretra glandular. Uretra anterior dikelilingi oleh badan erektil, korpus spongiosum.

Glandula bulbourethralis (glandula Cowper) terletak pada diafragma urogenitalis & bermuara ke

dalam uretra bulbaris. Uretra penil dilapisi oleh banyak kelenjar kecil, glandula Littre.

Uretra posterior terdiri dari uretra pars membranasea dan prostatika. Uretra pars

prostatika terbentang dari vesika urinaria ke uretra pars membranasea, serta mengandung

verumontanum (daerah meninggi pada bagian distal basis uretra pars prostatika yang dibentuk

oleh masuknya duktus ejakulatorius dan utrikulus, yang merupakan sisa duktus Muller).1

Uretra juga dapat dibagi atas tiga bagian, antara lain uretra prostatika, uretra

membranasea, dan uretra spongiosa. Uretra prostatika dimulai dari leher vesika urinaria dan

termasuk juga bagian yang melewati kelenjar prostat. Uretra prostatika merupakan bagian yang

paling lebar diantara bagian uretra lainnya. Uretra membranasea adalah uretra yang terpendek

dan paling sempit dengan panjang sekitar 12-19 mm. Pada uretra membranasea terdapat spingter

uretra eksterna, yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang dikendalikan secara voluntar.

Uretra spongiosa adalah uretra yang terpanjang, kira-kira 150 mm, yang dimulai dari porsio

membranasea melewati korpus spongiosum dan berakhir di glan penis.

Penyakit striktur uretra biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Penyakit

gonokokus merupakan penyebab utama peradangan, dan penyebab traumatik yang sering terjadi

mencakup fraktur pelvis, instrumentasi, atau drainase kateter urinaria jangka panjang. Bila

mukosa ditraumatisasi, maka urin cenderung diekstravasasi dan jaringan parut menyebabkan

striktura. Pasien dengan striktura dapat timbul dengan infeksi traktus urinarius atau penurunan

ukuran dan tenaga aliran urin. Gejala bisa identik dengan hipertrofi prostat benigna pada pria

tua3.

Laporan Kasus

Seorang laki-laki usia 64 tahun datang ke RS Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama buang air kecil tidak lancar. Keluhan ini dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien dirawat di RS Garantalo dan telah menjalani operasi sistostomi. Pasien juga mengeluh BAK terputus-putus, megedan lama saat BAK, pancaran kencingnya lemah dan kencingnya menetes. Pasien turut merasa tidak puas setelah selesai BAK. Nyeri saat berkemih tidak ada. Riwayat BAK berpasir tidak ada, riwayat BAK keluar batu tidak ada, riwayat BAK bercampur darah tidak ada, riwayat BAK keluar nanah tidak ada, riwayat sering BAK pada malam hari tidak ada. Menurut pasien keluhan yang sama pernah dirasakan pada tahun 2013 setelah jatuh dari pohon dengan ketinggian 4 meter dan mengenai selangkangan.

Riwayat di rawat di RS Wahidin Sudirohusodo September 2013 dengan keluhan yang sama, dilakukan operasi uretroplasti.

Gambar 1: Foto Pasien

Pemeriksaan Fisis

Status generalisata : Sakit sedang/gizi kurang/composmentis

BB = 40 kg

TB = 161 cm

IMT : 40kg/(1,61)m2 = 15,38 kg/m2 (gizi kurang)

Status vitalis :

TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit

P : 20 x/menit S : 36,80C

Pemeriksaan Abdomen

Status Urologik :

Regio Costovertebra Dextra

Inspeksi: Alignment kesan normal,udem tidak ada,hematom tidak ada

Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, ballotemen ginjal tidak teraba

Perkusi: Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio Costovertebra Sinistra

Inspeksi: alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor, udem tidak ada,hematom

tidak ada

Palpasi: Ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.

Perkusi: Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio suprapubik

Inspeksi: Tampak datar, terpasang kateter, tidak teraba buli-buli, udem tidak ada,

hematom tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan ada, massa tumor tidak teraba

Regio Genitalia Externa

Penis

Inspeksi: tampak telah disirkumsisi,OUE terletak di ujung tengah gland penis, udem

tidak ada, hematom tidak ada

Palpasi: Nyeri tekan tidak ada,massa tumor tidak teraba

Scrotum

Inspeksi: warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,udem tidak ada,hematom tidak ada

Palpasi: Teraba 2 buah testis,ukuran dan konsistensi normal

Perineum

Inspeksi: warna kulit sama dengan sekitarnya, udem tidak ada,kemerahan tidak ada

Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal Touche: ditemukan sfingter ani mencekik, mukosa licin dan prostat teraba tidak

membesar, konsistensi kenyal.

Gambar Klinis

Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin (07/09/2015)

Parameter Nilai Nilai Rujukan

WBC 8.55 4.00-10.00

HGB 13.8 12.0-16.0

RBC 5.02 4.00-6.00

HCT 42.8 37.0-48.0

MCV 85.3 80.0-97.0

MCH 27.5 26.5-33.5

MCHC 32.2 31.5-35.0

PLT 239 150-400

LYMP 2.74 20.0-40.0

PT/APTT 10.4/30.1 10-14/22.0-33.0

GDS 92 140

SGOT/SGPT 26/22 <38/<41

UR/CR 25/1.00 10-50/L(<1.3),P(<1.1)

NA/K/CL 145/4.3/108 136-145/3.5-5.1/97-

111

Pemeriksaan Urinalisa (07/09/2015)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning muda

pH 6.0 4.5-8.0

Bj 1.015 1.005-1.035

Protein +/30 Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubine Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

N Negatif Negatif

Nitrit Positif Negatif

Blood +++/200 Negatif

Lekosit +++/500 Negatif

Vit C Negatif Negatif

Sedimen Lekosit penuh <5

Sedimen Erotrosit >50 <5

Sedimen Torak -

Sedimen Kristal -

Sedimen Epitel Sel 1

Sedimen Lain-lain Bakteri (+)

Pemeriksaan Penunjang.

1. Uretrocistografi (11/09/2015)

Kesan: - striktur urethra pars membranacea

-cystitis disertai divertikulosis dan hypertrophy tunica muscularic dextrusor urinase

2. USG Abdomen Atas + Bawah

Kesan: Cystitis

OPERASI (21/09/2015)

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Uretra

Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai

orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi

menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi

uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra,

pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki-laki 24 ch, dan

wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm.

1. Uretra bagian anterior

Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari

meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang

lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif

mudah.

2. Uretra bagian posterior

Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi

kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra

membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk

dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat

volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra

membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada

simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea.

ETIOLOGI STRIKTUR URETRA

Striktur uretra dapat disebabkan oleh setiap peradangan kronik atau cedera. Radang karena gonore merupakan penyebab penting, tetapi radang lain yang kebanyakan disebabkan penyakit kelamin lain, juga merupakan penyebab uretritis dan periuretritis. Kebanyakan striktur ini terletak di uretra pars membranasea, walaupun juga bisa ditempat lain.

Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul dan karena cedera langsung, misalnya

pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan

uretra pada bingkai sepeda lelaki sehingga terjadi cedera kangkang. Yang juga tidak jarang

terjadi ialah cedera iatrogenik akibat kateterisasi atau instrumentasi.

Tabel 1. Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya

Letak Uretra Penyebab

Pars membranasea Trauma panggul, kateterisasi “salah Jalan”.

Pars bulbosa

Meatus

Trauma/ cedera kangkang, uretritis.

Balanitis, instrumentasi kasar.

Penyebab lain terjadinya striktur uretra ialah tindakan-tindakan bedah seperti bedah

rekonstruksi uretra terhadap hipospadia, epispadia, kordae, dan bedah urologi.

Striktur uretra paling sering terjadi pada pria karena uretra pria lebih panjang daripada

uretra wanita. Penyebab lainnya ialah tekanan dari luar uretra seperti tumor pada hipertrofi

prostat benigna, atau pun juga bisa diakibatkan oleh kelainan congenital, namun jarang terjadi.

Resiko striktur uretra meningkat pada orang yang memiliki riwayat penyakit menular seksual,

episode uretritis berulang, atau hipertrofi prostat benigna.

Gambar 3. Lokasi striktur (1,2,3). 1. Pars membranasea, 2. Pars bulbosa, 3. Meatus uretra, 4.

Kandung kemih, 5. Prostat, 6. Rectum, 7. Diafragma urogenital, 8. Simfisis.

PATOFISIOLOGI

Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehinggaterjadi striktur uretra.

Patofisiologi Striktur Uretra

Derajat Penyempitan

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan,

yaitu derajat:

1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra

2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra

3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra

Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Gejala Striktur Uretra

Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang.

Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin

yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala

lebih lanjutnya adalah retensi urine.

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

A. Anamnesa:

Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur

uretra.

B. Pemeriksaan fisik dan lokal:

Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat,

abses atau fistula.

2. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

- Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi

- Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

B. Uroflowmetri

Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin.

Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi.

Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25

ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi.

C. Radiologi

Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan

besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur

adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan

kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan

pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan

terapi atau operasi.

D. Instrumentasi

Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan

kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran

yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil

dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra.

E. Uretroskopi

Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya

striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan

fibrotik dengan memakai pisau sachse.

I. PENATALAKSANAAN

Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang

datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan

urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan

striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta

derajat penyempitan lumen uretra.

Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah:

1. Bougie (Dilatasi)

Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya

glukosa dan protein dalam urin.

Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang

ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam,

mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis

mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak.

Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan

antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan

cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam

uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk

mengisolasi penis.

Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie

filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain

sampai bougie dapat melewati striktur tersebut (Gbr.3A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi

menggunakan bougie lurus (Gbr.3E).

Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran

sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya.

Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar

tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan

striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang

terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma

dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil

kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan

dengan penggunaan antibiotik.

Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur

anterior dengan sebuah bougie lurus (G); dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J).

2. Uretrotomi interna

Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan

sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter.

Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari

pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan

striktur uretra.

Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra

anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta

tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan,

pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan

tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila

pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi.

3. Uretrotomi eksterna

Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan

anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan

bila daerah strikur lebih dari 1 cm.

Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik.

Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di

proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans

dan dipasang kateter selama 5-7 hari.

Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan

pembuatan uretra baru.

Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau

dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi

uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti

dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat

tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya.

KOMPLIKASI

A. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel

Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi

beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada

striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi,

setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan

divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan

divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-

buli tanpa dinding otot.

B. Residu urine

Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu.

Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah

kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada.

C. Refluks vesiko ureteral

Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra.

Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi

refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai

ginjal.

D. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal

Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh

mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan

buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu,

akibatnya maka buli-buli mudah terkena infeksi.Adanya kuman yang berkembang biak di buli-

buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya

timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.

E. Infiltrat urine, abses dan fistulasi

Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi

urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli-

buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan

timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur.

PENCEGAHAN

- Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis

- Tindakan transuretra dengan hati-hati, seperti pada pemasangan kateter

- Menghindari kontak langsung dengan penderita yang terinfeksi penyakit menular

seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan dan memakai

kondom

- Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan

gagal ginjal

PROGNOSIS

Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan

yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama

satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.