Page 1

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukSekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi : _______________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________

Kecamatan : __________________________________________

Desa /Kelurahan : __________________________________________

Daerah Terpencil : Ya = 1 Tidak = 3

Nama Sekolah/Madrasah : _________________________________________________________

Status Sekolah/Madrasah :

(SMP Negeri = 1, SMP Swasta = 3)(MTS Negeri = 5, MTS Swasta = 7)

NPSN : :

Alamat : _________________________________________________________

Nama Kepala Sekolah : _________________________________________________________

Nomor HP/Telepon : _________________________________________________________

Nama Responden : _________________________________________________________

Jabatan Respnden :(Kepala Sekolah/Madrasah = 1, Wakil Kepala Sekolah/ Madrasah = 2, Bendahara =3, Tata Usaha = 4, Guru = 5)

Nama Pewawancara : _________________________________________________________

Tanggal Wawancara : tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa : __________________________________________________________

Tanggal Periksa : tanggal bulan tahun

Page 2 NPSN :

1 Data siswa di sekolah/madrasah menurut Kelas dan Rombel (A-I) - Jumlah Siswa (laki-laki + perempuan) Menurut Kelas dan Rombel

a Pagi

Kelas

Rombel

A B C D E F G H I J Total

Kelas 7

Kelas 8

Kelas 9

b. Siang

Kelas

Rombel

A B C D E F G H I J Total

Kelas 7

Kelas 8

Kelas 9

2 Jumlah Siswa di Sekolah/Madrasah (lihat pertanyaan 1 untuk jumlah) 3 Ruang Kelas

Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah Kelas

Jumlah ruang kelas yang : Jumlah Ruang KelasBaik

Rusak ringan

Rusak sedang

Rusak berat

Kelas 7 Kelas 7

Kelas 8 Kelas 8

Kelas 9 Kelas 9

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 3 NPSN :

4 Perlengkapan Ruang Kelas

a Jumlah Kapasitas Meja dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas menurut Ruang Kelas (Kapasitas Meja dalam kondisi baik = jumlah kepasitas meja dalam kondisi baik yang dapat dipakai siswa dan guru pada satu waktu)

KelasRuang Kelas

A B C D E F G H I J Total

Kelas 7

Kelas 8

Kelas 9

b Jumlah Kapasitas Kursi dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas menurut Ruang Kelas (Kapasitas Kursi dalam kondisi baik= jumlah kepasitas kursi dalam kondisi baik yang bisa dipakai siswa dan guru pada satu waktu)

KelasRuang Kelas

A B C D E F G H I J Total

Kelas 7

Kelas 8

Kelas 9

c Jumlah Papan Tulis di setiap Ruang Kelas

KelasRuang Kelas

A B C D E F G H I J Total

Kelas 7

Kelas 8

Kelas 9

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 4 NPSN :

5 Ruang Laboratorium IPA

a Ketersediaan ruang laboratorium IPA? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 5a = 1) Kapasitas meja dan kursi di laboratorium

i Berapa kapasitas seluruh meja untuk peserta didik?

- ii Berapa kapasitas seluruh kursi untuk perserta didik?

- iii Apakah kapasitas meja dan kursi di laboratorium cukup untuk 36 siswa? (Ya = 1, Tidak = 3)

6 Jumlah set lengkap peralatan praktek IPA dalam kondisi baik yang dimiliki oleh sekolah/madrasah ini? (lihat tabel peralatan di Lampiran 1)

7 Jumlah Pendidik & Tenaga Kependidikan

a Jumlah Guru Mata Pelajaran

b Guru Mata Pelajaran menurut Status dan Kualifikasi

Status Guru

Berkualifikasi akademik

S1/D-IV atau lebih

Berkualifikasi S1/D-IV atau lebih & memiliki

Sertifikat PendidikJumlajh Guru Mata

Pelajarani Guru Tetap PNS

ii Guru Tetap Yayasan

iii Guru Tidak Tetap / Honorer

c Kepala Sekolah menurut Kaulifikasi

i Berkualifikasi akademik S1/D-IV atau lebih? (Ya = 1, Tidak = 3)

ii Memiliki Sertifikat Pendidik? (Ya = 1, Tidak = 3)

d Jumlah Tenaga Kependidikan lainnya

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 5 NPSN :

8 Guru menurut mata pelajaran dan kualifikasi

Mata Pelajaran Jumlah Guru

Berkualifikasi akademik S1/DIV

atau lebih

Berkualifikasi S1/DIV atau lebih & memiliki

Sertifikat Pendidika Bahasa Indonesia

b Matematika

c IPA

d IPS

e Bahasa Inggris

f PKn

g Agama

h Seni Budaya

i Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan

j Keterampilan/Teknologi Informasi dan Komunikasi

k Al-quran-Hadis (MTs)

l Fiqh (MTs)

m Aqidah-Ahlaq (MTs)

n Bahasa Arab (MTs)

o Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)

p Mata Pelajaran Muatan Lokal

9 Kunjungan oleh Pengawas Sekolah/Madrasah untuk melakukan supervisi dan pembinaana Jumlah kunjungan pengawas pada tahun lalu menurut bulan : (Isi

tabel)J F M A M J J A S O N D

Apakah ada kunjungan setiap bulan tahun lalu? (lihat table di atas)Ya = 1, Tidak = 3

b Durasi terlama (dalam jam) kunjungan pengawas sekolah tahun lalu menurut bulan : (Isi tabel)

J F M A M J J A S O N D

Apakah semua kunjungan sama atau lebih dari tiga jam? (lihat table di atas) Ya = 1, Tidak = 3

10 Ruang Guru, Kepala Sekolah dan Tenaga Kependidikan Lain

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 6 NPSN :

a Ruang Guru dan Tenaga Kependidikani Apakah Sekolah/Madrasah Memiliki Ruang Khusus untuk Guru dan

Tenaga Kependidikan Lainnya (Ya = 1, Tidak = 3)ii (Kalau 10ai = Ya) Apakah di Ruang Guru ada Cukup Meja dan Kursi

untuk Semua Guru, dan Tenaga Kependidikan? (Ya = 1, Tidak = 3)

b Ruang Kepala Sekolahi Apakah Sekolah/Madrasah Memiliki Ruang Khusus yang terpisah dari

ruang guru untuk Kepala Sekolah/Madrassah? (Ya = 1, Tidak = 3)ii (Kalau 10bi = Ya) Apakah di Ruang Kepala Selkolah/Madrasah ada

Meja dan Kursi untuk Kepala Sekolah/Madrasah? (Ya = 1, Tidak = 3)

iii (Kalau 10bi = Ya) Apakah di Ruang Kepala Selkolah/Madrasah ada Meja dan Kursi untuk tamu? (Ya = 1, Tidak = 3)

11 Jumlah Set Buku Teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk Mata Pelajaran yang Dimiliki Sekolah/Madrasah ini?

Mata Pelajaran Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9

a Bahasa Indonesia

b Matematika

c IPA

d IPS

e Bahasa Inggris

f PKn

g Agama

h Seni Budaya

i Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehaatan

j Keterampilan/Teknologi Informasi dan Komunikasi

k Al-quran-Hadis (MTs)

l Fiqh (MTs)

m Aqidah-Ahlaq (MTs)

n Bahasa Arab (MTs)

o Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)

p Mata Pelajaran Muatan Lokal

12 a Apakah ada Buku Referensi/Rujukan (seperti Kamus, dll) atau Buku SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 7 NPSN :

Pelengkap Pengayaan Pelajaran? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 12a = Ya) Jumlah Judul Buku yang ada :

i Jumlah judul Buku Referensi

ii Jumlah judul Buku Pengayaan

13 Rata-rata jam kerja (60 menit) setiap guru tetap, setiap minggu pada semester lalu (termasuk jam mengajar, menyiapkan, recana pembelajaran, memeriksa hasil evaluasi, dll.) (lihat tabel di Lampiran 2)

a Jumlah guru tetap yang bekerja sama dengan atau lebih dari 37,5 jam per minggu

b Jumlah guru tetap yang bekerja kurang dari 37,5 jam per minggu

14 Jumlah minggu mengajar efektif di sekolah/madrasah ini selama setahun lalu? (merujuk pada kalender akademik)

15 Jumlah jam pembelajaran (60 menit) rata-rata setiap kelas per minggu :

a Kelas 7

b Kelas 8

c Kelas 9

16 Apakah sekolah ini sudah menerapkan kurikulum sesuai dengan ketentuan yang berlaku? (Ya = 1, Tidak = 3)

17 Jumlah guru yang sudah membuat RPP berdasar silabus : (lihat tabel di Lampiran 2)

18 Jumlah guru yang sudah mengembangkan dan menerapkan program penilaian untuk membantu meningkatkan kemampuan belajar peserta didik (lihat tabel di Lampiran 2)

19 Jumlah guru yang sudah melaporkan hasil evaluasi pembelajaran serta hasil penilaian peserta didik kepada kepala sekolah pada semester lalu (lihat tabel di Lampiran 2)

20 Jumlah guru yang disupervisi dan diberi umpan balik sebanyak 2 kali setiap semester oleh kepala sekolah pada semester lalu : (lihat tabel di Lampiran 2)

21 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Akhir Semester (UAS)

a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1, Tidak = 3)

22 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 8 NPSN :

a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1, Tidak = 3)

23 Laporan kepala sekolah hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional)a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1, Tidak =3)

24 Sekolah/madrasah memiliki dokumen Rencana Kerja Tahunan atau Recana Anggaran Sekolah tahun 2013/2014 (Ya = 1, Tidak = 3)

25 Sekolah/Madrasah mempunyai dokumen Laporan Tahunan, tahun lalu(Ya = 1, Tidak = 3)

26 Komite Sekolah

a Apakah Komite Sekolah sudah ditetapkan? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 26a = 1) Apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikani Kebijakan Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

ii Program kerja Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

iii Anggaran Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah, Pemeriksa

________________________________ (nama) ________________________________ (nama)

NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 9 NPSN :

LAMPIRAN 1 - Set Peralatan Laboratorium IPA

Jenis Alat Standar JumlahKondisi

yang BaikMistar 6 buah/lab

Jangka sorong 6 buah/lab

Timbangan 3 buah/lab

Stopwatch 6 buah/lab

Rol meter 1 buah/lab

Termometer 1000C 6 buah/lab

Gelas ukur 6 buah/lab

Massa logam 3 buah/lab

Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab

Batang magnet 6 buah/lab

Globe 1 buah/lab

Model tata surya 1 buah/lab

Garpu tala 6 buah/lab

Bidang miring 1 buah/lab

Dinamometer 6 buah/lab

Katrol tetap 2 buah/lab

Katrol bergerak 2 buah/lab

Balok kayu 3 macam/lab

Percobaan muai panjang 1 set/lab

Percobaan optic 1 set/lab

Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab

Gelas kimia 30 buah/lab

Model molekul sederhana 6 set/lab

Pembakar spiritus 6 buah/lab

Cawan penguapan 6 buah/lab

Kaki tiga 6 buah/lab

Plat tetes 6 buah/lab

Pipet tetes + karet 100 buah/lab

Mikroskop monokuler 6 buah/lab

LAMPIRAN 1 - Lanjutan - Set Peralatan Laboratorium IPA

Jenis Alat Standar JumlahKondisi

yang Baik

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 10 NPSN :

Kaca pembesar 6 buah/lab

Poster genetika 1 buah/lab

Model kerangka manusia 1 buah/lab

Model tubuh manusia 1 buah/lab

Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab

Gambar/model sistem peredaran darah manusia 1 buah/lab

Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab

Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab

Gambar/model mata manusia 1 buah/lab

Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab

Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab

Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Sumber: Direktorat PSMP Kemendiknas, 2009

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 11 NPSN :

LAMPIRAN 2

No. Nama Guru Mata Pelajaran

Pertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20Rata-rata jam

kerja per minggu (jam = 60 minit)

(hanya guru tetap)

Menyusun dan Menerapkan RPP Ya = 1, Tidak = 3

Mengembangkan program penilaianYa = 1, Tidak = 3

Melaporkan hasil evaluasi

pembelajaran serta hasil penilaian

Ya = 1, Tidak = 3

Menerima supervisi kelas dan umpan balik tertulis dari kepala sekolah

Ya = 1, Tidak = 31 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 ,

10 ,11 ,12 ,13 ,14 ,15 ,

LAMPIRAN 2 - Lanjutan

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 12 NPSN :

No. Nama Guru Mata Pelajaran

Pertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20Rata-rata jam

kerja per minggu (jam = 60 minit)

(hanya guru tetap)

Menyusun dan Menerapkan RPP Ya = 1, Tidak = 3

Mengembangkan program penilaianYa = 1, Tidak = 3

Melaporkan hasil evaluasi

pembelajaran serta hasil penilaian

Ya = 1, Tidak = 3

Menerima supervisi kelas dan umpan balik tertulis dari kepala sekolah

Ya = 1, Tidak = 316 ,17 ,18 ,19 ,20 ,21 ,22 ,23 ,24 ,25 ,26 ,27 ,28 ,29 ,30 ,

LAMPIRAN 2 - LanjutanPertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 13 NPSN :

No. Nama Guru Mata Pelajaran

Rata-rata jam kerja per minggu (jam = 60 minit)

(hanya guru tetap)

Menyusun dan Menerapkan RPP Ya = 1, Tidak = 3

Mengembangkan program penilaianYa = 1, Tidak = 3

Melaporkan hasil evaluasi

pembelajaran serta hasil penilaian

Ya = 1, Tidak = 3

Menerima supervisi kelas dan umpan balik tertulis dari kepala sekolah

Ya = 1, Tidak = 331 ,32 ,33 ,34 ,35 ,36 ,37 ,38 ,39 ,40 ,

LAMPIRAN 3

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 14 NPSN :

No. Nama Guru

StatusPNS = 1GTY = 2GTT =3

Ijazah Terakhir<D2 = 1D2 = 2D3 = 3

>=S1/D-IV = 4

Nama Jerusan atau Program Studi ketika

S1/D-IV

Mata Pelajaran yang diampu di SMP/MTs

saat ini

Telah Disertifikasi dalam mata pelajaran

Ya – 1, Tidak = 2

Kesesuaian Program Studi dengan mata

pelajaran yang diampuYa = 1, Tidak = 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

LAMPIRAN 3 – Lsnjutan

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 15 NPSN :

No. Nama Guru

StatusPNS = 1GTY = 2GTT =3

Ijazah Terakhir<D2 = 1D2 = 2D3 = 3

>=S1/D-IV = 4

Nama Jerusan atau Program Studi ketika

S1/D-IV

Mata Pelajaran yang diampu di SMP/MTs

saat ini

Telah Disertifikasi dalam mata pelajaran

Ya – 1, Tidak = 2

Kesesuaian Program Studi dengan mata

pelajaran yang diampuYa = 1, Tidak = 2

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

LAMPIRAN 3 - Lanjutan

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 16 NPSN :

No. Nama Guru

StatusPNS = 1GTY = 2GTT =3

Ijazah Terakhir<D2 = 1D2 = 2D3 = 3

>=S1/D-IV = 4

Nama Jerusan atau Program Studi ketika

S1/D-IV

Mata Pelajaran yang diampu di SMP/MTs

saat ini

Telah Disertifikasi dalam mata pelajaran

Ya – 1, Tidak = 2

Kesesuaian Program Studi dengan mata

pelajaran yang diampuYa = 1, Tidak = 2

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah