pendekatan sistem analis terhadap medication error

8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error

1/21

Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error


2/21

Kelompok 1

- Anita CarollinaAtika Fattah Nst

Citra Mayang SariChintya Monica T

Erika PutriFenny ahman

!da osnitaM" Fau#an $u%is

Muh#a $u%isNura amadhani

Sari Selyni&atra Marlingga

'ulandari


3/21

Defenisi Medication Error (ME)

Medication Error adalah setiap kejadian yang dapat

dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada

pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga

kesehatan atau pasien (NCC MER! "#$")%

&adi! Medication Error merupakan suatu kejadian

yang dapat merugikan dan membahayakan pasien yang

dilakukan oleh petugas kesehatan! khususnya dalam hal

pengobatan pasien.


4/21

enyebab 'erjadinya Medication Error (ME)

eape! et% l ($**+) mengidentifikasi penyebab medication

error antara lain,

$% -urangnya diseminasi pengetahuan! terutama paradokter yang merupakan "" . penyebab kesalahan

"% 'idak cukupnya informasi! $/. dari kesalahan

mengenai pasien seperti halnya data uji laboratorium

0% 1ebanyak $#. kesalahan dosis yang kemungkinandisebabkan oleh tidak diikutinya 12 pengobatan

/% *. upa


5/21

+% *. kesalahan dalam membaca resep seperti tulisan

tidak terbaca! interprestasi perintah dalam resep! dansingkatan dalam resep

3% 1alah mengerti perintah lisan

4% elabelan dan kemasan5% 1tok dan penyimpanan obat yang tidak baik

*% Masalah dengan standard an distribusi

$#% ssesment alat penyampai obat yang tidak baik saat

membeli dan penggunaan

$$% 1tress di lingkungan kerja dan

$"% -etidaktahuan pasien%


6/21

(ang terli%at dalam medication Error

Dokter

Apoteker

Perawat

Semua stafkesehatan

yang terkait

Pasien


7/21

• Medication Error adalah jenis Medical Error yang paling umum

terjadi di berbagai rumah sakit% Diperkirakan 4### orang

meninggal pertahun(The Business Case for Medication Safety,

February 2003)% 1tudi di 03 rumah sakit (dipublikasi "##")

ditemukan pada setiap kemungkinan terjadi " ME setiap hari%

•-esalahan pengobatan fatal bukan hal yang baru% 6asil studi

yang dipublikasi pada tahun $*50! melaporkan bahwa kesalahan

label (labeling error)% telah terjadi karena tertukarnya label antara7incristine dan methotre8ate sehingga terjadi kesalahan rute

pemberian 7incristine diberi secara intratekal yang berakibat fatal%

KASUSMEDICATION ERROR


8/21

•

ngka kejadian medication error di dunia ber7ariasi% Dimerika 1erika! ngka kejadian medication error antara "9

$/. dari jumlah pasien dengan $9". yang menyebabkan

kerugian pasien! umumnya terjadi karena proses peresepan

(prescribing) yang salah% Di 1 kesalahan pemberian obat di "

rumah sakit adalah +3. dan 0/. (:'E1! $**+)

• 1edangkan di ;ndonesia menurut ;wan Dwiprahasto MMed1c!

hD di &ogja! yaitu medication error di ;C< mencapai *3.

(tak sesuai indikasi! tak sesuai dosis! polifarmaka tak logis!dll) dan medication error di puskesmas adalah sekitar 5# .%


9/21


10/21

;ndeks medication errors untuk kategorisasi errors

(berdasarkan damak!

Errors Kategori Hasil

No error -ejadian atau yang berpotensi untuk terjadinyakesalahan

Error! noharm

: 'erjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien

C 'erjadi kesalahan dan obat sudah diminum=digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien

D 'erjadinya kesalahan! sehingga monitoring ketat harusdilakukan tetapi tidak membahayakan pasien


11/21

Error!harm

E 'erjadi kesalahan! hingga terapi dan inter7ensi lanjutdiperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk

yang sifatnya sementara

> 'erjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harusdirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek

buruk yang sifatnya sementara

? 'erjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang

bersifat permanen

6 'erjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasiencontoh syok anafilaktik

Error,death

; Terjadi kesalahan dan pasien eninggal d!nia


12/21

Pendekatan Sistem Analisis

• :ertujuan untuk meminimalkan risiko dan mempromosikan

upaya keselamatan penggunaan obat termasuk alat kesehatan

yang menyertai%

• angkah9langah yang bisa dilakukan antara lain ,

– nalisis terhadap sistem yang dipakai dalam pelayanan

kesehatan%

– Deteksi dini terhadap kemungkinan adanya kesalahan%

– nalisis tren (analisis statistika yang ditujukan untuk

melakukan suatu estimasi atau peramalan pada masa yang

akan datang)sebagai dasar pendekatan sistem%


13/21

&enis9&enis Medication Error

Tipe Medi"ation

Errors

Keterangan


14/21

E#tra doseerror

Me$erikan d!plikasi o$at pada %akt! &ang $er$eda

2mission

error

?agal dalam memberikan dosis sesuai permintaan!

mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang

bersangkutan


15/21

$% >ase rescribing"% >ase 'ranscribing

0% >ase Dispensing

/% >ase dministration

-ejadian medication error dibagidalam / fase! yaitu ,


16/21

'( )ase *res"ri$ing

aitu kesalahan yang terjadi pada fase penulisan resep%

>ase ini meliputi , obat yang diresepkan tidak tepat indikasi!tidak tepat pasien atau kontraindikasi! tidak tepat obat atau ada

obat yang tidak ada indikasinya! tidak tepat dosis dan aturan

pakai%

+( )ase Trans"ri$ingaitu kesalahan yang terjadi pada saat pembacaan resep untuk

dispensing

( )ase Dispensing

aitu kesalahan yang terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas apotek

-( )ase Adinistration

aitu kesalahan yang terjadi pada proses penggunaan obat%


17/21

Metode pendekatan yang dilakukanse%agai upaya menurunkan medication

error $% Mendorong fungsi dan pembatasan yaitu suatu upaya mendesain sistem yang

mendorong seseorang melakukan hal yang baik%

"% 2tomasi dan komputer (Computeri@ed rescribing 2rder Entry) yaitu membuatstatis =robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan teknologi%

0% 1tandard dan protokol! standarisasi prosedur yaitu menetapkan standar berdasarkan bukti ilmiah dan menetapkan standar pelaporan insiden dengan

prosedur baku%

/% Daftar cek dan sistem cek ulang (check list and double check system)

+% eraturan dan -ebijakan yaitu untuk mendukung keamanan prosesmanajemen obat pasien%

3% endidikan dan ;nformasi bagi petugas

4% ebih hati9hati dan waspada yaitu membangun lingkungan kondusif untukmencegah kesalahan


18/21

$% enulisan resep obat dengan menggunakan sistem

komputerisasi sehingga resep dapat lebih mudah

dibaca=diterjemahkan

"% Error awareness=kesadaran akan kesalahan%0% akukan pengamatan sistematik%

/% ?unakan data medication error sebagai alat untuk menyusun

instrumen analisis error%

+% -embangkan kemauan untuk mendesign ulang sistem yangada%

3% engumpulan data secara otomatis untuk analisis error%

4% akukan e7aluasi terhadap kinerja petugas%

5% ntisipasi error melalui sistem koding dan 12 yang lebih baik%

.A/AIMANA MENCE/AH

MEDICATION ERROR


19/21

eran apoteker dalam meningkatkan

keselamatan pasien

$% Mengelola laporan medication error

– Membuat kajian terhadap laporan kejadian yang masuk

– Mencari akar permasalahan yang terjadi

"% Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk

menjamin keselamatan pasien

– Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan

medication error – Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan

– Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan

insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis


20/21

0% Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan

praktek pengobatan yang aman

– Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan

keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap aturan yang

ada

/% :erpartisipasi dalam -omite atau tim yang berhubungan

dengan keselamatan pasien

– -omite -eselamatan asien R1

– Dan komite terkait lainnya

+% 'erlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan

penggunaan obat

3% Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan

-eselamatan asien yang ada


21/21

'ER;M -1;6

pendekatan sistem analis terhadap medication error

Documents