pengantar keselamatan pasien

Upload: fikri-nurdiansyah

Post on 01-Jun-2018

269 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    1/34

    RUMAH SAKIT AN-NISA

    TANGERANG

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    2/34

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    3/34

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    4/34

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    5/34

    IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

    IOM, 1998 : Committee on u!"it# of He!"t$ C!%e in Ame%ic!

    mem&u!t "!'o%!n : TO ERR IS HUMAN ()

    Ad*e%se E*ent &u+!n &!%u, n!mun "!'o%!n &e%$!si"

    men!n+!t fo+us 'e%$!ti!n :

    - AE di RS di Co"o%!do . Ut!$ : ,9 / '!sien RS, #!nmenin!" 0,0 /

    - i Ne2 3o%+ : 4,5 /, #!n menin!" 14,0 /

    - 6!sien !dmisi di RS '!d! t$ ts& (1995) 44,0 7ut!

    - Et%!'o"!si : 6!sien m!ti +!%en! Medic!" E%%o% : ;

    98 (O%!n m!ti +!%en! 8)

    (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building

    a safer health system. Washington, D.C.: ational !"ademy #ress, $%%%.&

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    6/34

    Patient Care Related Risk (Keselamatan Pasien)

    Medical Staf Related Risk (Keselamatan akes)

    !mployee Related Risk (Keselamatan Pekerja)Property related Risk (Keselamatan "asilitas)

    "inancial Risk (Keselamatan #isnis)

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    7/34

    $adat Modal

    $adat Teknologi

    $adat Kar!a

    $adat $ro%esi$adat Sistem dan $rosed#r

    $adat M#t#

    $adat Kel#an / Masala

    $adat Resiko

    $adat Error &&&

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    8/34

    Kesalaan !ang terjadi dalam roses asuhan

    medis !ang mengaki"atkan ata# "erpotensi

    m engakibatkan cedera pada pasien'

    (KK$-RS)

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    9/34

    $nsiden

    Cedera

    Pre%entable K&'ad%ers e%

    npre%entable Resiko

    &idak Cedera

    INSI*EN KESE+AMATAN $ASIEN

    Kenjadian yaris Cedera

    Kejadian &idak Cedera K

    Kejadian Potensial Cedera

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    10/34

    S#at# kejadian !ang m engakibatkan cedera

    !ang tidak diarapkan pada pasien karenas#at# tindakan (commission) ata# karena

    tidak "ertindak (ommision), dan "#kan

    karena #nderl!ing disease. ata# kondisi

    pasien (KK$-RS)'

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    11/34

    ?Accident Mode"@

    M!n!ementecisions

    O%!nis!tion!"

    6%ocesses

    B!c+%ound

    !cto%s:

    2o%+"o!dsu'e%*ision

    eui'ment

    +no2"ede

    t%!inin

    Uns!fe Acts:

    mist!+es

    omissions

    *io"!tions

    Latent Failures Work

    ConditionsActive Failures

    Defences

    Near Miss

    MISS!!

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    12/34

    Multi-Causal Theory Swiss

    ulti-Causal Theory Swiss

    Cheese diagram (Reason, !!"

    heese diagram (Reason, !!"

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    13/34

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    14/34

    *$PP+CR,&!S-S &!!&

    (./01223 #C)

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    15/34

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    16/34

    0ANGUN KESA*ARAN AKAN NI+AI K$, 1iptakankepemimpinan 4 budaya yg terbuka 4 adil5

    $IM$IN *AN *UKUNG STA2 AN*A, #angunlah komitmen 46okus yang kuat 4 jelas tentang KP di RS ,nda

    INTEGRASIKAN AKTI3ITAS $ENGE+4+AAN RISIK4,Kembangkan sistem 4 proses pengelolaan risiko7 serta lakukan

    identi8kasi 4 asesmen hal yang potensial bermasalahKEM0ANGKAN SISTEM $E+A$4RAN, Pastikan sta6 ,nda

    agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian insiden7 serta RSmengatur pelaporan kpd KKP1RS5

    +I0ATKAN *AN 0ERK4MUNIKASI *ENGAN $ASIEN,

    Kembangkan cara1cara komunikasi yg terbuka dgn pasien0E+AAR 5 0ER0AGI $ENGA+AMAN TTG K$, 'orong sta6

    anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajarbagaimana 4 mengapa kejadian itu timbul

    1EGAH 1E*ERA ME+A+UI IM$+EMENTASI SISTEM K$,9unakan in6ormasi yang ada tentang kejadian masalah untuk

    melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    17/34

    #$%&'% )S$*$R$% $$% %+$+

    $%&'% )S$*$R$% $$% %+$+

    Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:RS:

    Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulfakta, dukungan kepada staf, pasien keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien keluarga

    Kebijakan : peran ! akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran ! akuntabilitas individual pada insiden"umbuhkan buda#a pelaporan ! belajar dari insiden"umbuhkan buda#a pelaporan ! belajar dari insidenLakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian K$%Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian K$%

    Tim:Tim:

    Anggota mampu berbicara, peduli ! berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli ! berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka ! terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka ! terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaantindakan & solusi #g tepat%tindakan & solusi #g tepat%

    .

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    18/34

    +M+% *$% *''%& ST$/ $%*$

    +M+% *$% *''%& ST$/ $%*$

    Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang

    KP di RSKP di RS Anda.Anda.

    RS:RS:

    Ada anggota Direksi #g bertanggung ja'ab atas K$Ada anggota Direksi #g bertanggung ja'ab atas K$Di bagian( ada orang #g dapat menjadi )penggerak) *champion+ K$Di bagian( ada orang #g dapat menjadi )penggerak) *champion+ K$

    $rioritaskan K$ dalam agenda rapat Direksi & anajemen$rioritaskan K$ dalam agenda rapat Direksi & anajemenasukkan K$ dalam semua program latihan stafasukkan K$ dalam semua program latihan staf

    Tim:Tim:

    Ada )penggerak) dalam tim untuk memimpin -erakan K$Ada )penggerak) dalam tim untuk memimpin -erakan K$.elaskan relevansi ! pentingn#a, serta manfaat gerakan K$.elaskan relevansi ! pentingn#a, serta manfaat gerakan K$"umbuhkan sikap kesatria #g menghargai pelaporan insiden%"umbuhkan sikap kesatria #g menghargai pelaporan insiden%

    0.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    19/34

    +%T)&R$S+$% $T+1+T$S )%&)2$$%

    %T)&R$S+$% $T+1+T$S )%&)2$$%

    R+S+2

    +S+2

    Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial

    bermasalah.bermasalah.

    RS:RS:

    /truktur ! proses mjmn risiko klinis ! non klinis, mencakup K$/truktur ! proses mjmn risiko klinis ! non klinis, mencakup K$

    Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko-unakan informasi dari sistem pelaporan insiden ! asesmen risiko !-unakan informasi dari sistem pelaporan insiden ! asesmen risiko !tingkatkan kepedulian terhadap pasien%tingkatkan kepedulian terhadap pasien%

    Tim:Tim:Diskusi isu K$ dalam forum(, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu K$ dalam forum(, untuk umpan balik kepada mjmn terkait$enilaian risiko pada individu pasien$enilaian risiko pada individu pasien$roses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, !$roses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, !langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb

    3.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    20/34

    )M#$%&$% S+ST)M )$2R$%

    )M#$%&$% S+ST)M )$2R$%

    Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian insiden,kejadian insiden, serta RS mengatur pelaporan kpdserta RS mengatur pelaporan kpd

    KKP!RS.KKP!RS.

    RS:RS:

    Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, kedalam maupun ke luar #g harus dilaporkan ke K$$0/ $10/2%dalam maupun ke luar #g harus dilaporkan ke K$$0/ $10/2%

    Tim:Tim:

    Dorong anggota untuk melapor setiap insiden ! insiden #g telahDorong anggota untuk melapor setiap insiden ! insiden #g telah

    dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran #gdicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran #gpenting%penting%

    4.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    21/34

    +#$T$% *$% #)R2M'%+$S+ *)%&$%

    $S+)%

    Kembangkan "ara!"ara komunikasi yg terbuka dgnpasien.

    RS:

    Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien ! keluarga

    $asien ! kel% mendapat informasi bila terjadi insidenDukungan, pelatihan ! dorongan semangat kepada staf agar selaluterbuka kepada pasien ! kel% (dlm seluruh proses asuhan pasien)

    Tim:

    #3argai ! dukung keterlibatan pasien ! kel% bila telah terjadi insiden#$rioritaskan pemberitahuan kpd pasien ! kel% bila terjadi insiden#/egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien ! kel%

    5.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    22/34

    #)$6$R 7 #)R#$&+ )%&$$M$% TT&

    )$6$R 7 #)R#$&+ )%&$$M$% TT&

    $orong staf anda utk melakukan analisis akar masalah$orong staf anda utk melakukan analisis akar masalahuntuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

    RS:RS:

    /taf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab/taf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar asalah *0oot CauseKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar asalah *0oot CauseAnal#sis&0CA+ atau Failure odes ! 1ffects Anal#sis *F1A+ atauAnal#sis&0CA+ atau Failure odes ! 1ffects Anal#sis *F1A+ ataumetoda analisis lain, mencakup semua insiden ! minimum 4 5 permetoda analisis lain, mencakup semua insiden ! minimum 4 5 per

    tahun utk proses risiko tinggi%tahun utk proses risiko tinggi%

    Tim:Tim:Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insidenDiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden2dentifikasi bagian lain #g mungkin terkena dampak ! bagi2dentifikasi bagian lain #g mungkin terkena dampak ! bagipengalaman tsb%pengalaman tsb%

    8.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    23/34

    C)&$9 C)*)R$ M)$'+ +M)M)%T$S+

    )&$9 C)*)R$ M)$'+ +M)M)%T$S+

    S+ST)M

    +ST)M

    %unakan informasi yang ada tentang kejadian%unakan informasi yang ada tentang kejadian masalah masalah

    untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

    RSRS

    "entukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen"entukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenrisiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis

    /olusi mencakup penjabaran ulang sistem, pen#esuaian pelatihan staf/olusi mencakup penjabaran ulang sistem, pen#esuaian pelatihan staf! kegiatan klinis, penggunaan instrumen #g menjamin K$%! kegiatan klinis, penggunaan instrumen #g menjamin K$%Asesmen risiko untuk setiap perubahanAsesmen risiko untuk setiap perubahan/osialisasikan solusi #g dikembangkan oleh KK$0/ $10/2/osialisasikan solusi #g dikembangkan oleh KK$0/ $10/2

    6mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan #g diambil atas insiden6mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan #g diambil atas insidenTimTimKembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik ! lebih aman%Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik ! lebih aman%"elaah perubahan #g dibuat tim ! pastikan pelaksanaann#a%"elaah perubahan #g dibuat tim ! pastikan pelaksanaann#a%

    6mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden #g dilaporkan%6mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden #g dilaporkan%

    :.

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    24/34

    :5 #udaya sa6ety meningkat dan berkembang(sa6ety culture7blame16ree culture7 reportingculture7 learning culture)

    ;5 Komunikasi dengan pasien berkembang

    25 K&' menurun5 Peta K&' selalu ada dan terkini

    .5 Resiko klinis menurun

    35 Keluhan dan litigasi berkurang

    /5Mutu pelayanan meningkat

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    25/34

    :5 Perhatikan nama +bat7 Rupa dan capan Mirip(=ook1alike7 Sound1,like7 Medication ames);5 Pastikan identi8kasi pasien25 Komunikasi secara benar saat serah

    terimapengoperan pasien

    .5 Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuhyang benar35 Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)/5 Pastikan akurasi pemberian obat pada

    pengalihan pelayanan

    5 9unakan alat injeksi sekali pakai?5 Kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

    pencegahan in6eksi nosokomial

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    26/34

    S,"!&@ #!@+' A,=$&@

    Tern!ata MUTU $ela!anan saja tidak

    6#k#p' $roses #k#m di RS sangatmeningkat, RS 5 $ro%esi gen6ar menjadisasaran serangan t#dingan'KESE+AMATAN $ASIEN meng#"a 0laming

    1#lt#re. ke Sa%et! 1#lt#re., danmeng#rangi +ITIGASI di RS

    (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making$atient Sa%et! te 1enterpie6e o% Medi6al +ia"ilit!

    Re%orm'ew !ngl B Med 23.;: www5nejm5org May ;37 ;00/5)

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    27/34

    Se"agian "esar pro%esional adala per%eksionis

    seingga kegagalan akan men!e"a"kanpen#r#nan moril se6ara pri"adi dengan aki"atkinerja !ang men#r#n !ang j#str# menim"#lkanpotensi #nt#k melak#kan kesalaan'

    4le karena it# 7

    - 9indari tuduhan secara ribadi- 1iptakan lingkungan yang kondusi;

    $ertan!aan pimpinan 7

    $ a !ang tela terjadi & ("#kan sia a !angmelak#kan it# &.)

    9ambatan a a!ang mengalangi kemamp#ananda melaksanakan t#gas se6ara efsien &

    e

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    28/34

    :5 Menyadari si6at pelayanan kesehatanberisiko tinggi dan cenderungmudah terjadikesalahan

    ;5 Semua pihak bertanggung jawabmengurangi resiko

    25 Mendorong komunikasi yang terbukatentang sa6ety dalam lingkungan yang non1

    puniti%etidak menghukum7 bebas dariketakutan akan masalah pelaporan

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    29/34

    .5 Mem6asilitasi pelaporan insiden KP dan danmasalah sa6ety

    35 #elajar dari kesalahan dan mendesain ulangsistem yang lebih aman

    /5 Memelihara akuntabilitas untuk keselamatanpasien

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    30/34

    Te Approa6 to Error

    IN*I3I*UA+ ERR4R 2AI+URE 42 THES8STEM

    S8STEM ERR4R HUMAN 2AI+URE

    RR'.ealth"are Risk Resour"es 'nternationalRR'.ealth"are Risk Resour"es 'nternational

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    31/34

    P!=,P+R, $&!R,= RS DS$S&!M P!=,P+R,,=R P!=,P+R,"+RM,& =,P+R,

    P!=,P+R, RS K! KKPRS1P!RS$D

    E K&'KC

    E "+RM,& #,K

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    32/34

    Mereka yang tidak mampubelajar dari kesalahannya

    kemungkinan akan

    mengulanginya/terjadi lagiWe cannot change the humanWe cannot change the humancondition but !e can changecondition but !e can change

    the conditions under !hichthe conditions under !hich

    humans !ork"humans !ork"

    Pro6essor Bames ReasonPro6essor Bames Reason#M March ;000#MB March ;000

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    33/34

    Siklus egiatan eselamatan

    iklus egiatan eselamatan

    asien

    asien

    =an RSan RS

    yang lebih

    ang lebih

    aman

    man

    (P)RS', *++

    6e"!'o%!n6e"!'o%!n

    InsidenInsiden

    An!"isisBe"!7!%An!"isisBe"!7!%

    RisetRiset

    6enem&!n!n6enem&!n!n

    So"usiSo"usi

    6!ndu!n6!ndu!n

    6edom!n6edom!n

    St!nd!%St!nd!%

    6e"!ti$!n6e"!ti$!n

    Semin!%Semin!%

    Im'"ement!si .Im'"ement!si .

    ??Me!su%ement@Me!su%ement@

    $atient$atient

    In9ol9ement/In9ol9ement/

    1omm#ni6atio1omm#ni6ationn

    FRisk GradingRisk Grading

    Matri:Matri:FRisk Anal!sis 7Risk Anal!sis 7R1A,R1A,

    2MEA2MEA0.

    .

    3.

    .

    4.

    .

    5.

    .

    8.

    .

    .

  • 8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien

    34/34

    Ketua D dr5 @uli Ri%iyantiSekertaris D SodiGun Kholik7S!

    #ag5Pelaporan Ddr5"ebriyanti7 awang H7Skep7

    $koh ,7,mK#ag5 Program D dr5 "ikri7 !%i S7SKM 7Retna@7SKM 7,geng H7S&

    #ag5Pengkajian D dr5Minanul *7 Retno7,mKeb7

    urhayati7,mK7 Meyta P7S"ar7,pt77