pengaruh pemberian steroid dosis rendah · pdf filelandasan teori a. tinjauan pustaka 1....

PENGARUH PEMBERIAN STEROID DOSIS RENDAH TERHADAP

HITUNG NEUTROFIL PADA SEPSIS TAHAP AWAL

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

DIAH AYU SAPUTRI

G 0007056

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2010

digilib.uns.ac.idpustaka.uns.ac.id

commit to users

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Sepsis merupakan kondisi medis yang serius, ditandai dengan adanya

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ditambah tempat infeksi

yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif dari tempat tersebut). Akan

tetapi, biakan darah tidak harus positif (Guntur, 2007; Levy et al., 2005).

Respon inflamasi ini akan berkembang di dalam tubuh sehingga

memungkinkan bakteri dapat masuk ke dalam sirkulasi, disebut juga blood

poisoning atau bakterimia. Tapi kondisi ini tidak harus ada (Guntur, 2007;

Levy et al., 2005).

Setiap tahun, kira-kira sepertiga kasus sepsis yang dilaporkan

diakibatkan oleh virus, fungi, trauma, luka terbakar, syok, atau infeksi bakteri

akut. Ketiganya berpotensi mengakibatkan kematian oleh karena kerusakan

sistem organ atau multiple organ failure (MOF) (Wesche, 2005). Penyebab

kematian akibat sepsis yang paling sering adalah bakteri gram negatif, sekitar

115.000 kematian per tahun (Chamberlain, 2004).

Sepsis menyerang lebih dari 700.000 penduduk dan menyumbang angka

kematian di Amerika Serikat sebanyak 210.000 kasus. Insiden masih terus

meningkat kira-kira 1,5-8 % per tahun (Chamberlain, 2004). Melalui

penelitian yang dilakukan di bagian Perinatal Intensive Care Unit/Neonatal

Intensive Care Unit (PICU/NICU) Rumah Sakit Dr.Moewardi selama

1


commit to users

2

Desember 2004-Desember 2005 terdapat angka kematian akibat sepsis 33,5%

(229 dari 683 kasus), dengan mortalitas sebesar 50,2% (115 kematian dari

229 sepsis) (Pudjiastuti, 2008).

Sepsis dibagi menjadi dua fase yaitu sepsis tahap awal dan sepsis tahap

akhir. Pembagian tersebut didasarkan atas derajad inflamasi yang

berhubungan dengan kemampuan kompensasi tubuh terhadap sepsis. Pada

sepsis tahap awal (lima hari pertama), terjadi peningkatan respon imun yang

ditandai dengan peningkatan IL-6 di plasma. Peningkatan respon inflamasi

ini akan mengakibatkan kerusakan jaringan, organ, bahkan sistem organ.

Sedangkan pada sepsis tahap akhir (lebih dari lima hari pertama), tubuh

sudah tidak mampu melakukan kompensasi sehingga terjadi proses

imunosupresi yang ditandai adanya penurunan level plasma dari IL-6 dan

pertumbuhan bakteri yang meningkat. Pembagian tersebut penting sebagai

pedoman untuk melakukan penatalaksanaan yang tepat (Xiao et al., 2006).

Kondisi patologis pada keadaan sepsis dapat mempengaruhi pada hampir

setiap komponen sel sirkulasi mikro, termasuk leukosit polimorfonuklear

yaitu neutrofil (De Backer et al., 2002; Spronk et al., 2004; Trzeciak and

Rivers, 2005). Fungsi utama neutrofil adalah fagositosis dan pembersihan

debris, partikel, dan bakteri, serta pemusnahan organisme mikroba. Akan

tetapi pada sepsis neutrofil mengalami penurunan fungsi fagositosis dan

kemampuan untuk membersihkan patogen (Remick, 2007). Pada pasien

sepsis terjadi penurunan kemampuan apoptosis neutrofil yang berhubungan

dengan Maintenance of mitochondrial transmembrane potential dan


commit to users

3

penurunan aktivitas jalur caspase 9, sehingga masa hidup neutrofil dalam

sirkulasi memanjang (Ravi et al., 2004).

Steroid banyak digunakan dalam pengobatan radang dan penyakit

imunologik (Sutarman dan Roma, 1993). Steroid untuk terapi sepsis dan syok

sepsis sudah diteliti sejak lebih dari 50 tahun (Levy et al., 2005). Manfaat

steroid sebagai terapi untuk sepsis masih diperdebatkan. Pada beberapa

penelitian meta analisis, steroid dikatakan meningkatkan morbiditas,

perdarahan pada saluran pencernaan, dan tidak menurunkan mortalitas (Azis,

2006). Akan tetapi suatu studi yang dilakukan oleh Annane et al. (2002),

menunjukkan bahwa terapi steroid dapat menurunkan mortalitas pada pasien

syok sepsis dengan insufisiensi adrenal. Walaupun setelah diterapi dengan

steroid setengah dari populasi pasien syok sepsis meninggal, akan tetapi

steroid tetap diperlukan sebagai terapi tambahan untuk menurunkan

mortalitas, pada populasi baik untuk pasien dengan atau tanpa insufisiensi

adrenal (Levy et al., 2005).

Penggunaan steroid secara rasional merupakan role play untuk

mendapatkan efek imunosupresan dan anti inflamasi yang optimal. Dalam

berbagai penelitian, pemberian steroid dosis tinggi gagal dalam memperbaiki

kondisi pasien sepsis. Sedangkan pemberian steroid dosis rendah pada sepsis

menimbulkan perbaikan yang cukup memuaskan.

Penelitian kali ini merupakan lanjutan dari penelitian-penelitian

sebelumnya, yang ditekankan untuk mencari pengaruh steroid dosis rendah

terhadap sepsis tahap awal. Indikator yang digunakan adalah penurunan


commit to users

4

hitung neutrofil pada mencit Balb/C model sepsis induksi cecal inoculum

(CI).

B. Perumusan Masalah

“Adakah pengaruh pemberian steroid dosis rendah terhadap hitung

neutrofil pada sepsis tahap awal?”

C. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui pengaruh pemberian steroid dosis rendah terhadap

hitung neutrofil pada sepsis tahap awal.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai pengetahuan bahwa steroid

dosis rendah berpengaruh terhadap hitung neutrofil pada sepsis tahap

awal.

2. Manfaat Praktis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan untuk

penelitian lebih lanjut.


commit to users

5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Sepsis

Definisi sepsis adalah respon sistemik pejamu terhadap infeksi

dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga

terjadi aktivasi proses inflamasi (Chen dan Pohan, 2006).

Stadium sepsis berdasarkan Konsensus Konferensi Dokter Ahli Paru

di berbagai Universitas di Amerika adalah sebagai berikut :

a. SIRS (Systemic Inflamatory Respons Syndrome ). Kriteria SIRS

adalah:

1) Suhu > 38 oC atau < 36

oC

2) Denyut jantung > 90 kali/ menit

3) Respirasi > 20 kali/menit

4) Jumlah sel darah putih > 12.0×109/L, < 4.0 × 10

9, atau > 0,1

bentuk immatur (band)

b. Sepsis

SIRS dan dokumentasi kultur positif untuk organisme.

c. Sepsis berat

Sepsis dan gangguan fungsi organ, hipotensi atau hipoperfusi

(keabnormalan hipoperfusi, termasuk didalamnya adalah asidosis

laktat, oliguria, atau perubahan status mental akut)

5


commit to users

6

d. Syok Sepsis

Hipotensi resisten walaupun telah diberikan resusitasi cairan

dan keabnormalan hipoperfusi (O’Connor et al., 2001).

Sepsis merupakan kondisi klinis yang dicirikan oleh inflamasi

sistemik dan koagulasi, berawal dari SIRS berlanjut menimbulkan

disfungsi organ dan sistem organ, dan berakhir dengan kematian jika

tidak tertangani dengan baik (Chamberlain, 2004).

Infeksi yang terjadi pada orang normal umunya singkat dan jarang

mengakibatkan kerusakan permanen. Hal ini disebabkan tubuh manusia

memiliki sistem imun yang melindungi tubuh terhadap unsur-unsur

patogen tersebut. Pada sepsis terjadi respon inflamasi pejamu yang

meningkat dan menyimpang (Gao et al., 2008). Baik sitokin yang

bersifat pro inflamasi (TNF, IL-1, IFN-γ) maupun anti inflamasi (IL-1ra,

IL-4, IL-10) terlibat pada sepsis. Ketidakseimbangan antara kedua jenis

sitokin tersebut akan memberikan efek yang merugikan bagi tubuh

(Elena et al., 2006).

Penyebab sepsis yang paling banyak berasal dari stimulasi toksin

(Guntur, 2007). Pada sepsis, aktivasi dari imunitas tubuh alami,

khususnya sel fagosit mononuklear, bereaksi terhadap endotoksin yang

dinamakan lipopolisakarida (LPS). LPS adalah komponen dari dinding

sel bakteri gram negatif. Pada sirkulasi, LPS berikatan dengan

lipopolysaccharide binding protein (LBP) (Paterson, 2000). Dalam

aliran darah LPS akan terikat pada protein yang bersirkulasi kemudian


commit to users

7

berinteraksi dengan reseptor makrofag (CD 14+), limfosit, dan monosit

serta sel lain pada sistem retikuloendotelial. Hal ini akan mengakibatkan

pelepasan sitokin dan pengaktifan jalur komplemen dan koagulasi.

Runtutan peristiwa tersebut dapat diamati secara klinis sebagai demam,

leukopenia, hipoglikemia, hipotensi, syok, koagulasi intravaskuler

hingga kematian karena disfungsi organ (Brooks et al., 2003; Guntur,

2007).

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T

akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai

imunomodulator yaitu : IFN- γ, IL-2, dan M-CSF (Macrophage Colony

Stimulating Factor). Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-

6, dan IL-10. IFN-γ merangsang makrofag mengeluarkan sitokin

proinflamasi lainnya sehingga pada keadaan sepsis terjadi peningkatan

kadar IL-1β dan TNF-α . Pada beberapa kajian ditemukan bahwa TNF-α

dan IL-2 dapat merusakkan endotel pembuluh darah (Guntur, 2007).

TNFα adalah molekul proinflamasi yang memainkan peranan penting

pada sepsis (Riedemann et al., 2003). Selanjutnya TNFα akan

menyebabkan penarikan neutrofil dan monosit ke tempat infeksi dengan

cara menginduksi sel endotelial untuk mengekspresikan molekul adhesi

untuk leukosit, terutama neutrofil (Abbas et al., 2010). IL-1β berperan

pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi

intercellular adhetion molecule-1 (ICAM-1). ICAM-1 menyebabkan

neutrofil yang telah tersensitisasi oleh GM-CSF (Granulocyte


commit to users

8

Macrophage Colony Stimulating Factor) akan mudah mengadakan

adhesi (Guntur, 2007).

Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan

lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel

terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan (radikal bebas) yang

mempengaruhi oksigenasi mitokondria pada siklus GMP-s. akibatnya

endotel menjadi nekrosis. Endotel yang rusak menyebabkan trombosis

dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok sepsis

yang berakhir dengan kematian (Guntur, 2007).

2. Neutrofil

Neutrofil adalah leukosit granular matur polimorfonuklear,

memiliki daya lekat dengan kompleks imun, dan kemampuan fagositosis

(Dorland, 2002). Sel ini berdiameter 12-15 µm memiliki inti yang khas

padat terdiri atas sitoplasma pucat diantara 2-5 lobus dengan rangka

tidak teratur dan mengandung banyak granula merah jambu (azuropilik).

Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium

premielosit, dan sekunder yang muncul pada stadium mielosit dan

terbanyak pada neutropil matang. Kedua granula berasal dari lisosom,

yang primer mengandung mieloperoksidase, fosfatase asam dan

hidrolase asam lain, yang sekunder mengandung fosfatase lindi dan

lisosim (Hoffbrand, 1996).


commit to users

9

Adapun morfologi dari :

a. Neutrofil batang/ stab (Gambar 2.1)

1) Ukuran rata-rata 12 µm

2) Sitoplasma tidak berwarna penuh dengan granula-granula yang

sangat kecil dan berwarna coklat kemerahan sampai merah muda

3) Kira-kira 2/3 nya merupakan granula spesifik sedangkan yang

1/3 nya merupakan granula azurofilik (merah biru-ungu)

4) Nukleus lebih tebal, berbentuk huruf U dengan kromatin kasar

dan rongga parakromatin yang agak jelas batasnya

5) Jumlahnya 0-6% dari leukosit total (0-0,7 x 109/L).

b. Neutrofil tangkai/ segmen (Gambar 2.2)

1) Ukuran rata-rata 12 µm

2) Sitoplasma dan granula sama dengan neutrofil batang

3) Nukleus gelap, berbentuk seperti huruf E, Z, atau S yang terpisah

menjadi segmen-segmen/ lobus-lobus yang dihubungkan oleh

filamen-filamen yang halus

4) Banyaknya lobus pada neutrofil normal berkisar antara 2-5 lobus,

dengan rata-rata tiga lobus

5) Jumlahnya 40-54% dari leukosit total (1,3-7,0 x 109/L)

(Gandasoebrata, 2001).

Manusia dewasa mempunyai sekitar 7000 sel darah putih per

mikroliter darah (dibandingkan dengan sel darah merah yang berjumlah

5 juta). Presentase normal dari neutrofil polimorfonuklear dari jumlah


commit to users

10

total sel darah putih kira-kira 62%. Jumlah ini merupakan jumlah yang

terbanyak (Guyton and Hall, 2007).

Neutrofil merupakan sel inflamasi dengan oksidatif poten dan

potensial proteolitik yang berfungsi sebagai pertahanan pertama terhadap

patogen (Oberholzer et al., 2001). Neutrofil dalam sirkulasi normalnya

memiliki masa hidup yang singkat sekitar 24 jam (Remick, 2007). Pada

kasus sepsis, terjadi delayed apoptosis sehingga jumlah neutrofil yang

berada di sirkulasi meningkat. Secara normal, neutrofil bermanfaat

sebagai agen fagositik. Akan tetapi pada sepsis neutrofil jumlahnya

berlebihan dan mengalami penurunan kapasitas fungsional sehingga

mengakibatkan kerusakan organ dan sistem organ (Oberholzer et al.,

2001). Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan

lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel

terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan (radikal bebas) yang

mempengaruhi oksigenasi mitokondria pada siklus GMP-s. Akibatnya

endotel menjadi nekrosis. Endotel yang rusak menyebabkan trombosis

dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik

yang berakhir dengan kematian (Guntur, 2007).

Delayed apoptosis neutrofil disebabkan oleh aktivitas protein anti

apoptosis yang lebih dominan daripada aktivitas protein pro apoptosis.

Proses apoptosis dibagi menjadi dua jalur, yaitu :


commit to users

11

a. Jalur Ekstrinsik (Type I Cells) / Caspase Dependent

Jalur apoptosis ini bersifat fisiologis, terprogram, berfungsi

untuk mengeliminasi sel-sel tubuh yang sehat tetapi mengalami

penurunan kapasitas fungsional.

Sel-sel yang telah mengalami penurunan fungsi akan berikatan

dengan FAS dan TNF-R menghasilkan suatu signal kematian.

Selanjutnya sinyal kematian akan diteruskan ke molekul adaptor.

Molekul adaptor akan mengaktifkan Pro-Caspase 8 (inaktif)

menjadi caspase 8 (aktif). Caspase 8 yang telah teraktivasi akan

mengaktifkan Pro-eksekutor caspase 3 menjadi eksekutor caspase

3. Caspase 3 ini akan bertugas sebagai “algojo” yang akan

mengeksekusi sel melalui kondensasi atau cross linking. Sel yang

telah mati akan dipecah menjadi bentuk fragmen-fragmen dan

didegradasi lebih lanjut menjadi badan-badan apoptotik. Badan-

badan apoptotik ini selanjutnya difagositosis oleh makrofag.

Anti apoptosis untuk jalur ekstrinsik adalah FLIP, IAP-2, Crm

A, and p35.

b. Jalur Intrinsik / Jalur Mitokondria (Type II Cells) / Caspase independen

Merupakan jalur untuk apoptosis yang bersifat patologis,

berfungsi untuk mengeliminasi sel-sel yang berbahaya.

Sel-sel patologik akan mengaktifkan sinyal mitokondria

sehingga merangsang pengeluaran sitokrom C. Selanjutnya terjadi

pengaktifan Pro-Caspase 9 menjadi caspase 9. Caspase 9 yang


commit to users

12

telah aktif akan mengaktivasi Pro-eksekutor caspase 3 menjadi

eksekutor caspase 3. Caspase 3 memecah protein sel dan

mengaktivasi nuklease sehingga terjadi kematian sel.

Protein proapoptosis pada jalur intrinsik adalah BAX, BAK,

BOK, BCL-Xs, BAD, BID, BIK, BIM, NIP3, BNIP3. Sedangkan

protein anti apoptosis yang berpengaruh antara lain BCL-2, BCL-

XL, BCL-W, MCL1, BFL1, DIVA, NR-13, Several viral proteins.

Faktor-faktor berikut berperan dalam mengaktifkan proses apoptosis

di jalur intrinsik, yaitu loss of growth factors (IL-2, IL-4),

granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF),

beberapa sitokin seperti IL-1 and IL-6, atau exogenous stressors

seperti steroid, reactive oxygen intermediates (ROIs), peroxynitrite,

dan NO (Nitrit Oksida) (Wesche et al., 2005; Oberholzer et al.,

2001).

Sebuah studi menerangkan bahwa delayed apoptosis neutrofil pada

pasien sepsis disebabkan oleh aktivasi NF-κB (Necrosis Factor-κB) dan

supresi caspase 9 dan 3. Maintenance of mitochondrial transmembrane

potential merupakan komponen pertahanan neutrofil terhadap stimulus

proinflamasi. Secara normal, invasi dari patogen akan mengubah

potensial membran dari mitokondria yang akan mengkode sel untuk

melakukan apoptosis. Pada kasus sepsis, bacterial lipoprotein ligation

yaitu TLR-2 dan CD-14 yang berada di permukaan membran neutrofil

akan menghambat depolarisasi membran mitokondria. Selanjutnya, akan


commit to users

13

terjadi proses induksi terhadap anti apoptosis protein seperti cIAP-2

(komponen endotoksin), yang akan mempercepat proses degradasi dari

caspase 3. Akibatnya, proses apoptosis neutrofil akan terhambat

(Wesche et al., 2005).

Gambar 2.1. Gambaran Neutrofil batang di antara eritrosit pada sel

darah normal

Gambar 2.2. Gambaran Neutrofil segmen di antara eritrosit pada sel

darah normal

3. Steroid

Produksi normal dari glukokortikoid endogen tidak akan

berpengaruh secara bermakna terhadap proses keradangan dan

penyembuhan. Kelebihan glukokortikoid endogen dapat menekan fungsi


commit to users

14

imunologis dan dapat mengaktifasi infeksi laten. Efek imunosupresi ini

digunakan dalam pengobatan penyakit-penyakit autoimun, proses

inflamasi dan transplantasi organ.

Peran glukokortikoid dalam proses imunologis dan inflamasi adalah:

a. Merangsang pembentukan protein ( lipocortin ) yang menghambat

fosfolipase A2 sehingga mencegah aktivasi kaskade asam

arakidonat dan pengeluaran prostaglandin

b. Menurunkan jumlah limfosit dan monosit diperifer dalam 4 jam, hal

ini terjadi karena terjadi redistribusi temporer limfosit dari

intravaskular kedalam limpa, kelenjar limfe,ductus thoracicus dan

sumsum tulang

c. Meningkatkan pengeluaran granulosit dari sumsum tulang

kesirkulasi, tapi menghambat akumulasi neutrofil pada daerah

keradangan dengan cara mengurangi daya lekat neutrofil pada

dinding endotel pembuluh darah

d. Meningkatkan proses apoptosis

e. Menghambat sintesis sitokin

f. Menghambat Nitric Oxyd Synthetase (NOS)

g. Menghambat respon proliferatif monosit terhadap Colony

Stimulating Factor (CSF) dan diferensiasinya menjadi makrofag

h. Menghambat fungsi fagositik dan sitotoksik makrofag

i. Menghambat pengeluaran sel-sel radang dan cairan ketempat

keradangan


commit to users

15

j. Menghambat plasminogen activators (PAs) yang merubah

plasminogen menjadi plasmin yang berperan dalam pemecahan

kininogen menjadi kinin yang berfungsi sebagai vasodilator dan

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.

Steroid untuk terapi sepsis dan syok sepsis sudah diteliti sejak lebih

dari 50 tahun (Levy et al., 2005). Manfaat steroid sebagai terapi untuk

sepsis, masih diperdebatkan. Pada beberapa penelitian meta analisis,

steroid dikatakan meningkatkan morbiditas, perdarahan pada saluran

pencernaan, dan tidak menurunkan mortalitas (Azis, 2006).

Perkembangan terapi dengan obat-obatan akan berdampak secara

mendasar pada morbiditas dan mortalitas sepsis. Penggunaan steroid

dosis rendah pada sepsis tahap awal masih diperdebatkan. Penggunaan

steroid seawal mungkin direkomendasikan pada penatalaksanaan sepsis,

acute lung injury, acute respiratory distress syndrome dan refractory

vasodilatory shock (Annane et al., 2002; Cavaliere et al., 2004;

Aberdein and Singer, 2006). Dari hasil penelitian meta-analisis

merekomendasikan penggunaan steroid dosis rendah jangka panjang

(setara dengan 200 sampai 300 mg hidrokortison perhari) dalam

penatalaksanaan syok sepsis (Annane et al., 2002). Steroid dosis tinggi

akan menekan sistem imun, sedangkan dosis rendah mampu

meningkatkan sistem imun.

Dalam berbagai penelitian, pemberian steroid dosis tinggi gagal

dalam memperbaiki kondisi pasien sepsis. Sedangkan pemberian steroid


commit to users

16

dosis rendah pada sepsis menimbulkan perbaikan yang cukup

memuaskan (Keh et al., 2004).

Steroid dosis rendah pada sepsis dapat mengurangi respon inflamasi

sitemik, sebagai vasopressor, menghambat produksi sitokin pro-

inflamasi, menghambat produksi mediator-mediator inflamasi seperti

cyclooksigenase-2, menurunkan adhesi leukosit ke endotel (Annane and

Caillon, 2003).

Dalam hubungannya dengan apoptosis, steroid menunjukkan efek

berupa penekanan maupun potensiasi terhadap proses apoptosis. Steroid

yang dilepaskan selama sepsis terlihat meningkatkan apoptosis thimosit

(Moran et al., 1995), yang dimediatori oleh induksi caspase-9

(Oberholzer et al., 2001). Sebaliknya steroid mempunyai efek anti-

apoptosis pada neutrofil, sel epithel, dan fibroblas (Moran et al., 2000).

Bagaimanapun efek steroid dosis rendah pada terapi sepsis dalam

hubungan dengan apoptosis jaringan masih perlu penelitian lebih lanjut


4. Metode Induksi Sepsis

a. Cecal inoculum (CI)

Cecal inoculum (CI) adalah suatu model yang mampu

menggambarkan dengan baik keadaan sepsis mirip dengan keadaan

klinis peritonitis yang disebabkan infeksi polimikroba. Infeksi


commit to users

17

tersebut akan menghasilkan respon inflamasi peritoneum terhadap

organisme polimikroba yang berasal dari saluran pencernaan.

Dari hasil penelitian injeksi cecal inoculum memperlihatkan

tanda-tanda piloerection, periocular discharge, tampak lesu,

penurunan nafsu makan dan minum, dan diare. Terlihat infeksi yang

berlebihan, kerusakan yang hebat dan perlengketan di sejumlah

organ termasuk hepar, lien, ginjal, serta memperlihatkan tingkat

kematian sebesar 100% selama tujuh hari perlakuan (Diding dkk,

2008) dan peningkatan jumlah neutrofil dalam sirkulasi (Taneja et

al., 2004).

Pada penelitian kali ini, akan digunakan induksi CI yang

merupakan modifikasi dari metode yang diperkenalkan oleh

Brahmhatt et al. (2005) dan Chopra (2007). Cecal inoculum dibuat

baru setiap hari dari mencit donor yang dikorbankan dengan

mensuspensikan 200 mg material cecal pada 5 mL dextrose water

5% (D5W) steril (Ren et al., 2002). Pada mencit diinjeksikan cecal

inoculum 6 mg/mencit/i.p.

b. Polymicrobial sepsis induced by cecal ligation and puncture (CLP)

Selain cecal inoculum (CI), metode Polymicrobial sepsis

induced by cecal ligation and puncture (CLP) dapat juga digunakan

untuk menginduksi sepsis.


commit to users

18

Sejumlah tikus putih jantan dengan berat badan berkisar 120-

150 g, di anastesi per i.p. dengan Nembutal (65 mg/ Kg) dan

ditempatkan di bawah cahaya lampu. Setelah anastesi bekerja,

dinding abdomen tikus diinsisi sepanjang midline dengan diameter

2 cm. Cari cecum, dan keluarkan dari cavitas abdomen. Bagian

distal cecum diikat (ligation) dengan 5-0 benang sutra, kemudian

cecum yang telah diligasi ditusuk dua kali dengan jarum gauge

ukuran 18 dan ditekan dengan lembut menggunakan aplikator

sampai sedikit material cecal keluar. Setelah itu, cecum dimasukkan

kembali ke dalam peritoneum. Bekas insisi dijahit menggunakan 5-

0 benang sutra untuk lapisan otot dan surgical staples (9 mm) untuk

kulit. Berat badan tikus dimonitoring secara rutin setiap hari sampai

akhir eksperimen (Fu Bu H et al., 2006).

c. Lipopolisakarida (LPS)

Lipopolisakarida (LPS) atau endotoksin glikoprotein kompleks

dan dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak. Struktur lipid A

dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi inflamasi jaringan,

demam, dan syok. LPS dapat langsung mengaktifkan sistem imun

seluler dan humoral, yang dapat menimbulkan septikemia (Guntur,

2007).

Produk yang berperan penting terhadap sepsis terutama

kandungan lipid A dalam LPS tersebut. Dalam aliran darah LPS


commit to users

19

akan terikat pada protein yang bersirkulasi kemudian berinteraksi

dengan reseptor makrofag, limfosit, dan monosit serta sel lain pada

sistem retikuloendotelial. Hal ini akan mengakibatkan pelepasan

sitokin dan pengaktifan jalur komplemen dan koagulasi. Runtutan

peristiwa tersebut dapat diamati secara klinis sebagai demam,

leukopenia, hipoglikemia, hipotensi, syok, koagulasi intravaskuler

hingga kematian karena disfungsi organ (Brooks et al., 2003).

Karena kemampuannya dalam menyebabkan sepsis, maka LPS

dapat dimanfaatkan untuk menginduksi sepsis pada percobaan.

Caranya, LPS (lipopolisakarida) dari bakteri gram negatif (E. coli

paling sering digunakan), diinjeksikan secara i.p. ke tikus putih

dengan dosis 15 mg/kg. kemudian Survival dari hewan coba

dimonitor dengan interval 12 jam selama tujuh hari (Fu Bu H et al.,

2006).


commit to users

20

B. Kerangka Pemikiran

1. Kerangka Berpikir Konseptual

TLR2

TLR

Cecal inoculum (CI) LPS

Makrofag

NF-κB

CD14

Sitokin pro inflamasi Oksidatif stress

Neutrofil

Depolarisasi membran

IL-8

CD14

Protein anti apoptosis (cIAP-2)

Degradasi caspase-3

Apoptosis neutrofil

sepsis kematian

Steroid Dosis Rendah

Keterangan :

: Mengaktivasi

: Menghambat

atau : Meningkat

atau : Menurun


commit to users

21

2. Kerangka Berpikir Teoritis

Adanya cecal inoculum akan mengaktivasi nuclear factor κB (NF-κB)

di makrofag. NF-κB yang teraktivasi akan meningkatkan transkripsi dari

molekul proinflamasi seperti TNFα dan IL-1 serta sitokin antiinflamasi

seperti IL-10 (Russell, 2006). Berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α,

IL-1β, IL-6, IFN-γ, GM-CSF, G-CSF, dan IL-8 , leukotriene B4 (LTB4),

LPS, C5a, serta oxygen free radicals dan Nitric Oxide (NO) dapat

menyebabkan penurunan kemampuan apoptosis neutrofil (Guo et al.,

2006; Wesche et al., 2005).

Maintenance of mitochondrial transmembrane potential merupakan

komponen pertahanan neutrofil terhadap stimulus proinflamasi. Pada

kasus sepsis, bacterial lipoprotein ligation yaitu TLR-2 dan CD-14 yang

berada di permukaan membran neutrofil akan menghambat depolarisasi

membran mitokondria. Selanjutnya, akan terjadi proses induksi terhadap

anti apoptosis protein seperti cIAP-2 (komponen endotoksin), yang akan

mempercepat proses degradasi dari caspase 3. Akibatnya, proses

apoptosis neutrofil akan terhambat (Wesche et al., 2005).

Steroid dosis rendah pada sepsis dapat mengurangi respon inflamasi

sistemik, sebagai vasopressor, menghambat produksi sitokin pro-

inflamasi, menghambat produksi mediator-mediator inflamasi seperti

cyclooksigenase-2, menurunkan adhesi leukosit ke endotel (Annane and

Caillon, 2003).


commit to users

22

C. Hipotesis

Steroid dosis rendah dapat menurunkan jumlah neutrofil pada sepsis tahap

awal.


commit to users

23

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat eksperimental laboratorik dengan post test only

control group design.

B. Lokasi Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta.

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian berupa 30 ekor mencit Balb/C jantan dengan berat

badan ± 20-30 gram dan berumur 2-3 bulan.

D. Teknik Sampling

Pengambilan sampel dilakukan secara simple random sampling untuk

membagi subyek menjadi 3 kelompok.

Jumlah sampel minimal masing-masing kelompok diperoleh dari rumus :

2.

2

d

sZn

Keterangan:

s : Simpangan baku dari dua kelompok.

d : Tingkat ketepatan absolut dari beda rata-rata.

23


commit to users

24

Zα : Nilai pada distribusi normal standar untuk uji dua sisi pada tingkat

kemaknaan α . Zα =1,96 untuk α = 0,05

s = d (belum diketahui)

( Arief, 2004)

Dalam penelitian ini subjek dibagi menjadi 3 kelompok, sehingga

berdasarkan rumus di atas didapatkan jumlah subjek masing-masing

kelompok sebagai berikut:

2.

2

d

sZn

n = 2 (Zα)2

= 2 (1,96)2

= 2 x 3, 841

= 7, 68

= 8

Jadi, jumlah minimal sampel tiap kelompok pada penelitian ini adalah

8 ekor. Jadi, dalam penelitian ini digunakan 10 ekor mencit Balb/ C untuk

tiap kelompok.

E. Variabel Penelitian

1. Variabel Bebas : Steroid dosis rendah

2. Variabel Terikat : Hitung neutrofil

3. Variabel Perancu :

a. Dapat dikendalikan : Genetik, berat badan, makanan, umur


commit to users

25

b. Tidak dapat dikendalikan : Variasi kepekaan mencit terhadap suatu

zat.

F. Skala Variabel

1. Steroid dosis rendah : Skala kategorik (nominal)

2. Hitung neutrofil : Skala numerik (ratio).

G. Definisi Operasional

1. Steroid

Steroid yang digunakan pada penelitian ini adalah metilprednisolon.

Dosis metilprednisolon yang direkomendasikan adalah 40-60 mg, kita cari

nilai tengahnya yaitu 50 mg satu kali pemberian per hari. Dosis obat pada

mencit 0,0026 kali dosis manusia.

Dosis metilprednisolon pada mencit = 0,0026 x 50 mg

= 0,13 mg/mencit.

Pengenceran metilprednisolon

Dosis metilprednisolon : 125 mg dalam 2 ml pelarut.

Volume yang akan diinjeksikan : 0,1 ml/ mencit/ i.p.

Jadi, volume pengenceran :

M1 . V1 = M2 . V2

0.13. X = 125. 0,1

X = 96,15 ml pelarut


commit to users

26

2. Neutrofil

Darah mencit diambil dari sinus orbitalis, kemudian dilakukan hitung

jumlah sel neutrofil secara manual menggunakan hapusan darah dengan

metode pan-optic stainning “Wright Giemsa”.

Hapusan darah dicat secara Wright dan sebagai pengganti buffer

dipakai cat Giemsa yang telah diencerkan dengan larutan penyangga, lalu

diperiksa tiap zona hapusan darah dibawah mikroskop (Gandasoebrata,

2001).

H. Induksi Sepsis Menggunakan Cecal Inoculum (CI)

Mencit dibuat sepsis dengan paparan Cecal inoculum (CI). Cecal

inoculum dibuat baru setiap hari dari mencit donor yang dikorbankan dengan

mensuspensikan 200 mg material cecal pada 5 mL dextrose water 5% (D5W)

steril (Ren et al., 2002). Pada mencit diinjeksikan cecal inoculum 6 mg/mencit

secara intraperitoneal (Brahmbhatt et al., 2005; Chopra dan Sharma, 2007).

I. Rancangan Penelitian

Gambar 3.1. Skema Rancangan Penelitian

KK

KS

KSS

Neutrofil

Neutrofil 1

Neutrofil 2

S

Uji Anova dan

dilanjutkan dengan

Post Hoc Test


commit to users

27

Keterangan :

S : Jumlah mencit yang digunakan

KK : Kelompok Kontrol

KS : Kelompok Sepsis

(pemberian Cecal inoculum 0,15 ml/i.p/mencit)

KSS : Kelompok Sepsis+Steroid

(pemberian Cecal inoculum 0,15 ml/i.p/mencit dan

metilprednisolon 0,13 mg/per i.p/mencit)

Neutrofil : Hitung neutrofil Kelompok Kontrol

Neutrofil 1 : Hitung neutrofil Kelompok Sepsis

Neutrofil 2 : Hitung neutrofil Kelompok Sepsis+Steroid

J. Instrumental Penelitian

1. Alat Penelitian

a. Kandang hewan percobaan

b. Timbangan hewan

c. Spuit injeksi

d. Pipet ukur

e. Labu takar

f. Gelas beker

g. Timbangan obat

h. Tabung reaksi


commit to users

28

2. Bahan Penelitian

a. Metilprednisolon 125 mg

b. Aquades

c. Hewan uji 30 ekor

d. Dekstrose water 5%

e. Material cecal mencit Balb/C

f. Makanan hewan uji

g. EDTA

K. Cara Kerja

1. Sebelum Perlakuan

a. Hewan uji diadaptasi dengan kondisi laboratorium tempat penelitian

dilakukan selama kurang lebih 1 minggu.

b. Hewan uji dikelompokkan secara acak menjadi 3 kelompok. Masing-

masing kelompok terdiri dari 10 ekor mencit.

2. Pemberian Perlakuan

Sejak hari ke-0 sampai hari ke-5 mencit diberi diet standar yaitu pelet.

Masing-masing kelompok diberi perlakuan yang berbeda. Kelompok K

atau kontrol tidak diberi injeksi cecal inoculum maupun injeksi

metilprednisolon. Kelompok K1 hanya diberi injeksi cecal inoculum.

Kelompok K2 diberi injeksi cecal inoculum dan injeksi metilprednisolon.


commit to users

29

L.

Gambar 3.2. Alur Penelitian

Mencit Balb/C jantan Umur

2-3 bulan

Berat Badan ± 17-20 gram

Adaptasi 7 hari

Simple Random Sampling

Kelompok Kontrol

Mencit Balb/C 10

ekor

Kelompok Sepsis

Mencit Balb/C 10

ekor

Kelompok

Sepsis+Steroid

Mencit Balb/C 10 ekor

Hari ke 1-5

+ Material cecal inoculum

0,15 ml/i.p/mencit

24 jam setelah hari ke 5 mencit dikorbankan

Menghitung jumlah neutrofil pada setiap kelompok

Hasil dianalisis dengan uji statistik ANOVA dilanjutkan dengan Post Hoc

Test

Hari ke 1-5

+ metilprednisolon 0,13

mg/per i.p/mencit


commit to users

30

M. Teknik Analisis data

Data yang diperoleh dianalisis secara statistik dengan menggunakan uji

ANOVA (Analysis of Variance) dan dilanjutkan dengan uji Post Hoc. Uji

ANOVA adalah uji hipotesis parametrik untuk membandingkan perbedaan

mean pada lebih dari dua kelompok. Uji ANOVA yang dipakai dalam

penelitian kali ini adalah uji ANOVA Satu Arah (One-Way-ANOVA) karena

akan membandingkan mean antara satu variabel independen berskala

kategorik dengan satu variabel dependen berskala numerik.

Uji ANOVA harus memenuhi asumsi berikut, yaitu :

1. Varians homogens (sama)

2. Sampel kelompok independen

3. Data berdistribusi normal

4. Jenis data yang dihubungkan adalah ada/tidaknya perbedaan rerata

(mean) data numerik pada kelompok kategorik

Jika asumsi ANOVA Satu Arah tidak terpenuhi, maka digunakan

alternatif uji hipotesis non-parametrik Kruskal-Wallis. Uji Kruskal-Wallis

membutuhkan asumsi yang lebih longgar, yaitu:

1. Sampel berasal dari populasi independen, pengamatan satu dan yang

lainnya independen

2. Sampel diambil secara random dari populasi masing-masing

3. Data diukur minimal dalam skala ordinal


commit to users

31

Uji Post Hoc bertujuan untuk mengetahui lebih lanjut kelompok mana

yang berbeda meannya bila pada pengujian anova dihasilkan ada perbedaan

bermakna (H0 ditolak) (Departemen Biostatik FKM UI, 2009).


commit to users

32

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Hasil penelitian

Hasil penelitian memperlihatkan hitung neutrofil pada kelompok mencit

normal didapatkan 63,3 sel neutrofil setiap 100 sel leukosit darah tepi. Pemberian

cecal inoculum dosis 6 mg/ mencit/ hari secara i.p. meningkatkan hitung neutrofil

menjadi 80,5 sel neutrofil setiap 100 sel leukosit darah tepi. Pemberian steroid

dosis rendah (0,13 mg/ mencit/ hari) secara i.p. mampu menurunkan hitung

neutrofil menjadi 58,6 sel neutrofil setiap 100 sel leukosit darah tepi. Hasil rerata

hitung neutrofil setiap 100 sel leukosit darah tepi masing-masing kelompok secara

lengkap disajikan pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Rerata Prosentase Hitung Neutrofil Masing-Masing Kelompok

Kelompok n Mean Std. deviation

Kontrol 10 63,3 11,7

Sepsis 10 80,5 10,4

Sepsis + Steroid 10 58,6 17,0

Hasil pengamatan neutrofil menggunakan mikroskop cahaya dengan

pengecatan Wright Giemsa disajikan pada gambar 4.1, 4.2 dan 4.3.

32


commit to users

33

Gambar 4.1. Gambaran neutrofil kelompok kontrol dengan pengecatan Wright

Giemsa menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 1000x. Panah

kuning menunjukkan neutrofil

Gambar 4.2. Gambaran neutrofil kelompok sepsis dengan pengecatan Wright

Giemsa menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 1000x. Panah

kuning menunjukkan neutrofil


commit to users

34

Gambar 4.3. Gambaran neutrofil kelompok sepsis+steroid dengan pengecatan

Wright Giemsa menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 1000x.

Panah kuning menunjukkan neutrofil

Gambaran rerata prosentase hitung neutrofil masing-masing kelompok

terlihat pada gambar 4.4.

Gambar 4.4. Histogram Rerata Hitung Neutrofil

63,3

80,5

58,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

kontrol Sepsis Sepsis+steroid

hit

un

g n

eu

tro

fil (

%)


commit to users

35

B. Analisis Data

Data penelitian dianalisis menggunakan uji ANOVA. Syarat dilakukannya uji

ANOVA adalah data numerik, sebaran data normal, dan data homogen. Dari hasil

uji normalitas didapatkan sebaran data tidak normal, sehingga dilakukan

transformasi data. Setelah dilakukan transformasi data, didapatkan hasil sebaran

data masih tidak normal. Untuk itu, dilakukan uji alternatifnya menggunakan uji

non parametrik ( uji Kruskal-Wallis). Hasil uji Kruskal-Wallis didapatkan p =

0,002, hal ini menunjukkan paling tidak ada perbedaan diantara dua kelompok.

Tabel 4.2. Hasil Uji Kruskal-Wallis

Jumlah Neutrofil

Chi-Square 12,856

Df 2

Asymp. sig. 0,002

Untuk itu, dilakukan uji Post Hoc menggunakan Mann-Whitney. Hasilnya

didapatkan pemberian cecal inoculum meningkatkan hitung neutrofil secara

bermakna (p=0,002), pemberian steroid dosis rendah mampu menurunkan hitung

neutrofil secara bermakna (p=0,001). Penurunan hitung neutrofil pada kelompok

sepsis yang diberikan steroid dosis rendah sama dengan kontrol (p=0,684). Hasil

uji Mann-Whitney secara lengkap disajikan dalam tabel 4.3.

Tabel 4.3. Rangkuman Uji Mann-Whitney

Kelompok p Keterangan

Kontrol vs Sepsis 0,002 Bermakna

Sepsis vs Sepsis+Steroid 0,001 Bermakna

Sepsis+Steroid vs Kontrol 0,684 Tidak Bermakna


commit to users

36

BAB V

PEMBAHASAN

Dari penelitian ini diperoleh rata-rata hitung neutrofil darah tepi dari

kelompok sepsis (80,5 sel neutrofil setiap 100 sel leukosit darah tepi) yang lebih

tinggi dibanding kelompok kontrol (63,3 sel neutrofil setiap 100 sel leukosit darah

tepi). Hal ini membuktikan bahwa pemberian material cecal inoculum pada

kelompok sepsis mampu menyebabkan sepsis fase awal, dimana pada keadaan

tersebut terjadi peningkatan sistem imun salah satunya karena penghambatan

apoptosis neutrofil. Hal ini sesuai dengan Obelholzer et al. (2001) yang dalam

laporannya menyebutkan bahwa pada kasus sepsis, terjadi delayed apoptosis

sehingga jumlah neutrofil yang berada di sirkulasi meningkat.

Dari hasil penelitian injeksi cecal inoculum memperlihatkan tanda-tanda

piloerection, periocular discharge, tampak lesu, penurunan nafsu makan dan

minum, serta diare. Terlihat infeksi yang berlebihan, kerusakan yang hebat dan

perlengketan di sejumlah organ termasuk hepar, lien, ginjal, serta memperlihatkan

tingkat kematian sebesar 100% selama tujuh hari perlakuan (Diding et al., 2008).

Penelitian apoptosis neutrofil pada pasien sepsis mengindikasikan bahwa

penundaan kematian sel akan mengaktifkan NF-B dan menekan caspase 9 dan 3.

Pada kasus sepsis, bacterial lipoprotein ligation yaitu TLR-2 dan CD-14 yang

berada di permukaan membran neutrofil akan menghambat depolarisasi membran

mitokondria. Selanjutnya, akan terjadi proses induksi terhadap anti apoptosis

protein seperti cIAP-2 (komponen endotoksin), yang akan mempercepat proses

36


commit to users

37

degradasi dari caspase 3. Akibatnya, proses apoptosis neutrofil akan terhambat


Menurut penelitian yang dilakukan oleh Diding dan Guntur (2009), NF-κB

diekspresikan di semua sel eukariot, sebagai respon terhadap berbagai rangsangan

seperti stres, infeksi, trauma, dan sejumlah sitokin. Selain itu, dari beberapa

penelitian mengungkapkan NF-κB berperan dalam mengendalikan aktivasi

sejumlah gen yang berperan dalam pertumbuhan, diferensiasi, respon imunitas,

inflamasi, dan kelangsungan hidup dari sel (LI et al., 2001). NF-κB berperan

dalam patofisiologi dari penyakit-penyakit kritis dengan mengatur ekspresi dari

gen (sitokin, khemokin, reseptor, dll). Sehubungan dengan hal tersebut, maka

kesalahan dalam pengaturan NF-κB berhubungan dengan kanker, inflamasi,

penyakit autoimun, syok septik, infeksi virus, dan perkembangan imunitas yang

salah (Diding dan Guntur, 2009).

Menurut penelitian Xiao et al., (2006), respon inflamasi akut terjadi pada

sepsis tahap awal (lima hari pertama pajanan) dan proses kematian terjadi pada

sepsis tahap lanjut (setelah lima hari pertama pajanan). Pada penelitian ini

penggunaan steroid (metilprednisolon) dosis rendah pada sepsis tahap awal (lima

hari pertama) secara bermakna mampu menghambat ekspresi NF-κB. Dengan

terhambatnya ekspresi NF-κB maka overproduksi sitokin-sitokin pro-inflamasi

bisa ditekan (Diding dan Guntur, 2009). Berkurangnya produksi sitokin pro-

inflamasi akan memperbaiki proses depolarisasi membran sel neutrofil sehingga

jumlah protein anti apoptosis (cIAP-2) akan berkurang dan proses degradasi

caspase 3 akan terhambat. Apabila caspase 3 yang didegradasi berkurang, maka


commit to users

38

proses apoptosis neutrofil akan meningkat. Hal ini akan menurunkan jumlah

neutrofil yang beredar di sirkulasi sehingga kerusakan jaringan dan kematian

organ lebih lanjut dapat ditekan. Selain itu menurut Annane dan Caillon (2003),

pemberian steroid dosis rendah pada sepsis dapat mengurangi respon inflamasi

sistemik, sebagai vasopressor, menghambat produksi sitokin pro-inflamasi,

menghambat produksi mediator-mediator inflamasi seperti cyclooksigenase-2, dan

menurunkan adhesi leukosit ke endotel.

Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian ini yaitu hitung neutrofil darah

tepi kelompok sepsis+steroid menunjukkan angka rata-rata yang lebih rendah dari

kelompok sepsis. Dengan kata lain, pemberian steroid dosis rendah mampu

menurunkan hitung neutrofil secara bermakna (p=0,001). Hitung neutrofil pada

kelompok sepsis yang diberikan steroid dosis rendah sama dengan kontrol

(p=0,684). Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian steroid dosis

rendah pada kelompok sepsis terbukti dapat meningkatkan apoptosis sel neutrofil

pada Mencit Balb/C yang diinduksi dengan cecal inoculum. Sebagai hasil akhir,

akan terlihat bahwa steroid dosis rendah mampu menurunkan angka kematian

pada sepsis tahap awal (Diding dan Guntur, 2009). Hasil ini sesuai dengan

Annane et al., (2002), yang merekomendasikan penggunaan steroid dosis rendah

jangka panjang (setara dengan 200 sampai 300 mg hidrokortison per hari) pada

penanganan syok sepsis. Sebaliknya penelitian ini berlawanan dengan Rady et al.,

(2006) yang mengungkapkan bahwa penggunaan steroid seawal mungkin akan

meningkatkan frekuensi infeksi nosokomial, infeksi polimikrobial dan infeksi


commit to users

39

jamur selama dirawat di rumah sakit. Sehingga steroid akan meningkatkan risiko

kematian ataupun kecacatan pada pasien-pasien dengan acute critical illness.

Kelemahan dari penelitian ini adalah penelitian ini belum menggunakan

variasi dosis steroid (metilprednisolon) sehingga belum dapat diketahui apakah

dosis yang digunakan dalam penelitian ini merupakan dosis yang paling tepat

untuk terapi sepsis tahap awal atau belum. Oleh karena itu, tetap diperlukan

penelitian-penelitian yang lebih lanjut demi mendapatkan angka penyembuhan

sepsis tahap awal yang lebih bermakna.


commit to users

40

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa steroid dosis rendah

dapat menurunkan hitung neutrofil pada sepsis tahap awal.

B. Saran

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan variasi dosis

sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam penentuan dosis

steroid yang lebih tepat untuk terapi sepsis tahap awal.

40


commit to users

41

DAFTAR PUSTAKA

Abbas AK and Lichtman AH. 2005. Cellular and Moleculer Immunology.

USA: Elsevier Science, pp:264,433-451.

Annane DV and Caillon DM. 2003. Corticosteroid in Sepsis : From Bench to

Bedside. Shock 20:197-207.

Annane DV, Sebille C, Charpentier PE, Bollaert B, Francois JM, Korach G et al.,

2002. Effect of Treatment with Low Doses of Hydrocortisone and

Fludrocortisone on Mortality in Patients with Septic Shock. JAMA 288:

862–871.

Arief MTQ. 2004. “Penetapan Besar Sampel” dalam Pengantar Metodologi

Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Klaten selatan : CSGF, p:132.

Azis AL. 2006. Penggunaan Steroid di Klinik ( The Use of Corticosteroid in

Clinics ). http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-

iskandar%20japardi20.pdf. (23 Maret 2010).

Brahmbhatt S, Gupta A, and Sharma AC. 2005. Bigendothelin-1 (1-21) Fragment

during Early Sepsis Modulates tau, p38-MAPK Phosphorylation and Nitric

Oxide Synthase Activation. Molecular and Cellular Biochemistry.

271:225–237.

Brooks GF, Butel J, and Morse AS. 2003. Medical Microbiology. Singapore: Mc

Graw Hill Company, p: 217.

Cavaliere F, Masieri S, Annetta G, Gargano F, and Proietti R. 2004. New

Indications for Corticosteroids in Intensive Care Units. Curr Drug Targets

5:411-417.

Chen K dan Pohan HT. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.

Penyakit Tropik dan Infeksi : Penatalaksanaan Syok Sepsis. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, pp: 187.

Chamberlaine NR. 2004. From Systemic Inflammatory Response Syndrome (Sirs)

To Bacterial Sepsis With Shock.

http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.ht

m. (22 Maret 2010).

Chopra M and Sharma AC. 2007. Distinct Cardiodynamic and Molecular

Characteristics During Early and Late Stages of Sepsis-Induced

Myocardial Dysfunction. Pubmed 81(4):306-316.

41


commit to users

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf

http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm.%20(22

http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm.%20(22

42

De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, and Vincent JL. 2002.

Microvascular Blood Flow Is Altered in Patients with Sepsis. Am J Respir

Crit Care Med 166 : 98-104.

Departemen Biostatik FKM UI. 2009. Statistik Non-Parametrik.

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/7263bdba0cd59d61cd2ced60

bc3c4cf035dd81ae.pdf (6 April 2010).

Diding HP dan Guntur H. 2008. Effect of Probiotic (Bion-3) on Grading

Inflammation in Intestinal Mucosa. Dipresentasikan pada Simposium

Nasional: The 2nd Indonesian Sepsis Forum di Surakarta 7-9 Maret 2008.

Diding HP dan Guntur H. 2009. The Analysis of Low Dose Corticosteroid Effect

on Intestinal NF-B and Caspase-3 Expression in Sepsis. Dipresentasikan

pada Simposium Nasional : The 3rd Indonesian Sepsis Forum di Surakarta

6-8 November 2009.

Dorland WA. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Penerbit Buku Kedokteran

Jakarta: EGC, p : 1265.

Elena GR, Alejo C, Gema R, and Mario D. 2006. Corstatin, A New Anti-

Inflammatory Peptide with Therapeutic Effect on Lethal Endotoxemia. J

Exp Med 20393: 563-571.

Fu Bu H, Wang X, Qin Zhu Y, Williams RY, Hsueh, Zheng X et al., 2006.

Lysozyme-Modified Probiotic Components Protect Rats against

Polymicrobial Sepsis: Role of Macrophages and Cathelicidin-Related

Innate Immunity. The Journal of Immunology 177: 8767–8776.

Gandasoebrata R. 2001. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat,

pp:32-33.

Gao F, Linhartova L, Johnston AMcD, and Thickett DR. 2008. Statins and Sepsis.

BJA 100(3):288-298.

Guntur H, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, dan Setiati S. 2007.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi XI. Penyakit Tropik dan

Infeksi: Sepsis. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, pp: 1840.

Guyton and Hall, 2007. “Resistensi Tubuh terhadap infeksi: Leukosit, Granulosit,

Sistem Makrofag-monosit, dan Inflamasi” dalam : Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC, pp: 451-459.

Guo RF, Sun L, Gao H, Shi KX, Rittirsch D, Sarma VJ et al., 2006. In vivo

regulation of neutrophil apoptosis by C5a during sepsis. Journal of

Leukocyte Biology 80:1575-1583.


commit to users

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/7263bdba0cd59d61cd2ced60bc3c4cf035dd81ae.pdf%20(6

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/7263bdba0cd59d61cd2ced60bc3c4cf035dd81ae.pdf%20(6

43

Hoffbrand AV. 1996. “Sel Darah Putih” dalam : Kapita Selekta Haematologi.

Edisi II. Jakarta : EGC, pp : 102.

Jimmy FP, Berbe´e, Oberholzer C, Hoogt VD, Kleemann R, Schippers EF et al.,

2006. Apolipoprotein CI Stimulates The Response to Lipopolysaccharide

and Reduces Mortality in Gram-Negative Sepsis. FASEB J 20:E1560–

E1569.

Keh D and Sprung CL. 2004. Use of Corticosteroid Therapy in Patients with

Sepsis and Septic Shock: An Evidence-Based Review. Crit Care Med

32[Suppl.]:S527–S533.

Levy H, Laterre PF, Bates B and Qualy RL. 2005. Steroid Use in PROWESS

Severe Sepsis Patients Treated with Drotrecogin Alfa (Activated). Critical

Care 9:R502-R507.

Moran TJ, Gray S, Mikosz CA, and Conzen SD. 2000. The Glucocorticoid

Receptor Mediates a Survival Signal in Human Mammary Epithelial Cells.

Cancer Res 60:867–872.

Oberholzer C, Oberholzer A, Clare-Salzler

M, and Moldawer LL. 2001. Apoptosis

in Sepsis: a New Target for Therapeutic Exploration. The FASEB Journal

15:879-892.

O’Connor EO, Venkatesh B, Lipman J, Mashongonyika C, and Hall J. 2001.

Procalcitonin in Critical Illness. Crit Care Res 3:236–243.

Paterson RL and Webster NR. 2000. Sepsis and the systemic inflammatory

response syndrome. J.R.Coll.Surg.Edinb 45: 178-18.

Pudjiastuti. 2008. Imunoglobulin Intravena Pada Anak dan Bayi dengan Sepsis.

Proseding of National Symposium : The Second Indonesia SEPSIS Forum.

Surakarta:PETRI, pp:100-105.

Rady MY, Johnson DJ, Patel B, Larson J and Helmers R. 2006. Corticosteroids

influence the mortality and morbidity of acute critical illness. Critical

Care Vol 10 No 4.

Ravi T , Jean P , Jia SH, Andras K , Ori DR , and John CM . 2004. Delayed

Neutrophil Apoptosis in Sepsis is Associated with Maintenance of

Mitochondrial Transmembrane Potential and Reduced Caspase-9 Activity.

Critical Care Journal 32, no7:1460-1469.

Remick DG. 2007. Pathophysiology of Sepsis. Am J Pathol 170(5):1435-1444.

Riedemann NC, Guo RF, Bernacki KD, Reuben JS, Laudes IJ, Neff TA et al.,

2003. Regulation by C5a of Neutrophil Activation during Sepsis.

ScienceDirect 19:193-202.


commit to users

44

Riedemann NC, Neff TA, Guo RF, Bernacki KD, Laudes IJ, Sarma VJ et al.,

2003. Protective Effects of IL-6 Blockade in Sepsis Are Linked to

Reduced C5a Receptor Expression. The Journal of Immunology 170:503-

507.

Ronald SA dan Mcpherson AR. 2000. Tinjauan Klinis atas Hasil Pemeriksaan

Laboratorium edisi sebelas. Jakarta:EGC, p :58.

Russell JA. 2006. Management of Sepsis. NEJM 355 pp:1699-1713.

Spronk PE, Zandstra DF, and Ince C. 2004. Bench-to-bedside Review: Sepsis is a

Disease of the Microcirculation. Critical Care Journal 8:462-468.

Suhardjono D. 1995. Percobaan Hewan Laboratorium. Gajah Mada University

Press, Yogyakarta, pp:207.

Sutarman NP dan Roma J. 1993. Pengaruh Steroid terhadap Sistem Imun.

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PengaruhSteroid085.pdf/13Pengar

uhSteroid085.html. (22 Maret 2010).

Trzeciak S and Rivers EP. 2005. Clinical Manifestations of Disordered

Microcirculatory Perfusion in Severe Sepsis. Critical Care 9(suppl 4):S20-

S26.

Wesche DE, Lomas-Neira JL, Perl M, Chung CS, and Ayala A. 2005. Leukocyte

Apoptosis and Its Significance in Sepsis and Shock. J. Leukoc Biol 78:

325–337.

Wesche-Soldato DE, Swan RZ, Chun-Shiang C, and Ayala A. 2007. The

Apoptotic Pathway as a Therapeutic Target in Sepsis. Curr Drug Targets

8(4): 493–500.

Xiao H, Siddiqui J, and Remick DG. 2006. Mechanisms of Mortality in Early and

Late Sepsis . American Society for Microbiology 74(9): 5227-5235.

Zeerleder S, Caliezi C, Mierlo GV, Belmer AE, Sulzer I, Hack CE et al., 2003.

Administration of C1 Inhibitor Reduces Neutrophil Activation in Patients

with Sepsis. PubMed 10(4): 529–535.


commit to users

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PengaruhKortikosteroid085.pdf/13PengaruhKortikosteroid085.html.%20(22

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PengaruhKortikosteroid085.pdf/13PengaruhKortikosteroid085.html.%20(22

http://www.asm.org/

pengaruh pemberian steroid dosis rendah · pdf filelandasan teori a. tinjauan pustaka 1....

Documents