pengelolaan jaan nafas pada kontraktur mulut

Upload: venni-oktary-amir

Post on 06-Jul-2018

248 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    1/59

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergan-

    tung dari kecepatan danketepatan dalam memberikan pertolongan. Kondisi keku-

    rangan oksigen merupakanpenyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapatdi-

    akibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupunbersifat sekunder akibat dari

    gangguan sistem tubuhyang lain. Keahlian dalam manajemen jalan napas sangat

     penting dalam setiap spesialisasi kedokteran. Mempertahankan jalan napas yang

     paten sangat penting untuk oksigenisasi dan ventilasi yang adekuat.1,3

    ujuan utama dari pengelolaan jalan napas adalah untuk membebaskan

     jalan napas agar menjamin terjadinya pertukaran udara secara normal sehingga

    menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.3

    1.2 Batasan Masalah

    !aporan case kelompok ini membahas tentang anatomi, fisiologi,

    gangguan dan pengelolaan jalan nafas.

    1.3 Tujuan Penulisan

    ujuan penulisan laporan case kelompok ini adalah"

    1. Memahami pengelolaan jalan nafas pada kontraktur mulut.

    #. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dibidang kedokteran khususnya

    dibagian $nestesiologi.

    3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik %agian

    $nestesiologi &akultas Kedokteran 'niversitas (iau-(umah )akit 'mum

    *aerah $rifin $chmad +rovinsi (iau.

    1.4 Met!e "enulisan

    +enulisan laporan case kelompok ini menggunakan metode tinjauan

     pustaka  study literature dengan mengacu pada beberapa literatur.

    BAB II

    TIN#AUAN PU$TA%A

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    2/59

    2.1 Anat&i jalan na'as

    )istem pernafasan terdiri dari jalan napas atas, jalan napas bawah dan

     paru.1

    $. alan napas bagian atas

    alan napas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan

    udara atmosfer masuk melalui hidung,mulut dan bronkus hingga ke alveoli. alan

    nafas terdiri dari rongga ridung dan rongga mulut, laring, trakea sampai

     percabangan bronkus. 'dara yang masuk melalui rongga hidung akan mengalami

     proses penghangatan, pelembapan, dan penyaringan dari segala kotoran. )etelah

    rongga hidung dapat dijumpai daerah faring mulai dari belakang palatum mollesampai ujung bagian atas dari esofagus.

    &aring terbagi menjadi 3, yaitu"

    1. /asofaring bagian atas, dibelakang hidung.

    #. 0rofaring bagian tengah, dapat dilihat saat membuka mulut.

    3. ipofaring bagian akhir, sebelum menjadi laring.

    *i bawah faring terdapat esofagus dan laring yang merupakan permulaan

     jalan nafas bawah.*i dalam laring terdapat pita suara dan otot-otot yang dapat

    membuatnya bekerja, serta terdiri dari tulang rawan yang kuat.+ita suara

    merupakan suatu lipatan jaringan yang mendekat di garis tengah.

    epat diatas laring, terdapat struktur yang berbentuk daun yang disebut

    epiglotis. 2piglotis berfungsi sebagai pintu gerbang yang akan mengantarkan

    udara yang menuju trakea, sedangkan benda padat dan cair akan dihantarkan

    menuju esofagus. *ibawah laring, jalan nafas akan menjadi trakea yang terdiri

    dari cincin-cincin tulang rawan.1,#

    B. alan nafas bagian bawah

    erdiri dari bronkus dan percabangannya serta paru-paru.+ada saat

    inspirasi udara masuk melalui jalan nafas atas menuju jalan nafas bawah sebelum

    mencapai paru-paru.rakea terbagi menjadi dua cabang, yaitu bronkus utama

    1

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    3/59

    kanan dan bronkus utama kiri. Masing-masing bronkus utama terbagi lagi menjadi

     beberapa bronkus primer dan kemudian terbagi lagi menjadi bronkiolus.#

    2.2 (isilgi siste& "erna'asan

    Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari

    alveoli melintasi membran alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. )istem

    sirkulasi kemudian akan membawa oksigen yang telah berikatan dengan sel darah

    merah menuju jaringan tubuh, dimana oksigen akan digunakan sebagai bahan

     bakar dalam proses metabolisme.

    +ertukaran oksigen dan karbon dioksida pada membran alveolar kapiler dikenal

    dengan istilah difusi pulmonal. )etelah proses pertukaran gas selesai kadar 

    karbondioksida yang rendah akan menuju sisi kiri jantung, dan akan dipompakan

    ke seluruh sel dalam tubuh.

    )aat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan

    melepaskan ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk 

     bahan bakar metabolisme. uga karbondioksida akan masuk sel darah merah. )el

    darah merah yang rendah oksigen dan tinggi karbondioksida akan menuju sisi

    kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-paru.

    al yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus

    menerus mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung oksigen

    dalam jumlah yang cukup.

    +roses pernafasan sendiri ada dua yaitu inspirasi menghirup dan ekspirasi

    mengeluarkan nafas seperti pada gambar #.1.

    2

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    4/59

    )a&*ar 2.1.ambar pernafasan manusia

    4nspirasi dilakukan oleh dua jenis otot"

    1. 0tot interkostal, antara iga-iga. +ernafasan ini dikenal sebagai pernafasan

    torakal. 0tot dipersarafi oleh nervus interkostalis torakall 1 5 1#

    #. 0tot diafragma, bila berkontraksi diafragma akan menurun. al ini dikenal

    sebagai pernafasan abdominal, dan persarafan melalui nerfus frenikus yang

     berasal dari cervikal 3-6-7.

    +usat pernafasan ada di batang otak, yang mendapat rangsangan melalui

     baro reseptor yang terdapat di aorta dan arteri karotis. Melalui nervus frenikus

    dan nervus interkostalis akan menjadi pernafasan abdomino-torakal pada bayi

    disebut torako-abdominal.

    *alam keadaan normal volume udara yang kita hirup saat bernafas dikenal

    sebagai tidal volume. %ila membutuhkan oksigen lebih banyak maka akan

    dilakukan penambahan volume pernafasan melalui pemakaian otot-otot

     pernafasan tambahan. ika tidal volume adalah 8 cc9kg %erat %adan, maka pada

     penderita dengan berat 8: kg, tidal volumenya 7:: cc. *engan frekuensi nafas 16

    kali 9 menit, maka volume permenit 7:: ; 16 < 8::: cc 9 menit.

    %ila pernafasan lebih dari 6: kali 9 menit, maka penderita harus dianggap

    mengalami hipoventilasi nafas dangkal.%aik frekuensi nafas maupun kedalaman

    nafas harus dipertimbangkan saat mengevaluasi pernafasan. Kesalahan yang

    sering terjadi adalah anggapan bahwa penderita dengan frekuensi nafas yang cepat

     berarti mengalami hiperventilasi.#

    3

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    5/59

    2.3 )angguan jalan na"as

    angguan jalan napas dapat timbul dalam bentuk total dan mendadak,

    sebagian dan perlahan-lahan, progresif dan berulang. $dapun gangguan jalan

    napas adalah sebagai berikut"

    1. rauma maksilofasial

    rauma maksilofasial merupakan trauma wajah yang memerlukan

    mekanisme pengelolaan jalan napas yang agresif.rauma pada daerah tengah

    wajah dapat menyebankan fraktur dan dislokasi dengan gangguan pada nasofaring

    dan orofaring.+ada fraktur rahang bawah terutama fraktur korpus bilateral dapatmenyebabkan hilangnya tumpuan normal dan terjadi sumbatan jalan napas saat

     pasien berbaring.

    #. rauma leher  

    rauma pada leher dapat menyebabkan sumbatan jalan napas sevara

     parsial karena kerusakan laring dan trakea atau penekanan pada jalan napas akibat

     perdarahan ke dalam jaringan lunak di leher.Keadaan ini menyebabkan kesulitan

    dalam pemasangan intubasi endotrakea, sehingga membutuhkan pemasangan

    airway defenitif yang segera.

    3. rauma laringeal

    rauma laring dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akut. &raktur 

    laring ditandai dengan suara pasau, emfisema subkutan dan teraba fraktur.1,#

    2.4 Pengellaan jalan na"as

    +engelolaan jalan napas ialah memastikan jalan napas terbuka.Menurut

    The Commite on Trauma: American College of Surgeon, tindakan paling penting

    untuk keberhasilan resusitasi adalahsegera membebaskan saluran pernapasan,

    yaitu dengan cara"

    1. ripel airway maneuver 

    +ada riple $irway Manuever terdapat tiga perlakuanyaitu"

    - Kepala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawahleher, sedangkan

    4

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    6/59

    tangan yang lain pada dahi. !eher diangkatdengan satu tangan dan kepala

    ditengadahkan ke belakang olehtangan yang lain.

    - Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akanmencegah obtruksi

    hipofarings oleh dasar lidah. Kedua gerakanini meregangkan jaringan antara

    laring dan rahang bawah.

    - Menarik 9 mengangkat dasar lidah dari dinding faring posterior.

    #. Manuever eimlich

    Manuever eimlich ini merupakanmetode yang paling efektif untuk 

    mengatasi obstruksi saluranpernapasan atas akibat makanan atau benda asing

    yangterperangkap dalam faring posterior atau glotis.Korban menjadi pucat yang

    diikuti dengan bertambahnya sianosis, anoksia dan kematian. +ada kondisi

    tersebut di atas,maneuver dapat dilaksanakan dengan posisi penolong berdiriatau

     berbaring.

    a. Korban dalam keadaan sadar.

    +enolong berdiri di belakang korban dan memeluk pinggangkorban

    dengan kedua belah tanggan, kkepalan salah satu tangandigenggam oleh tangan

    yang lain. )isi ibu jari kepalan penolongmenghadap abdomen korban diantara

    umbilikus dan thoraks.

    Kepalan tersebut ditekankan dengan sentakan ke atas yangcepat pada abdomen

    korban.+enekanan tersebut tidak bolehmemantul, dan pada waktu di puncak 

    tekanan perlu diberi waktuuntuk menahan :.7-1 detik dan setelah itu tekanan

    dilepas,perbuatan ini harus diulang-ulang beberapa kali./aiknyadiafragma secara

    mendadak menekan paru-paru yang dibatasioleh dinding rongga dada,

    meningkatkan tekanan intratorakaldan memaksa udara serta benda asing keluar 

    dari dalam saluranpernapasan. b. Korban dalam keadaan tidak sadar 

    Korban berbaring terlentang dan penolong berlutut melangkahipanggul

    korban. +enolong menumpukan kedua belah tanggannyadan meletakkan panggkal

    salah satu telapak tangan padaabdomen korban, kemudian melaksanakan prosedur 

    yang samapada posisi berdiri.

    'ntukmenilai airway, terdapat 3 tahapan, yaitu"

    5

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    7/59

    - !ook lihat sumbatan pada jalan napas, daerah bibir, danpengembangan dada,

    - !isten dengar suara napas,

    - &eel rasakan hembusan napas.

    1. Membuka jalan nafas dengan proteksi cervical

    - =hin !ift maneuver tindakan mengangkat dagu

    - aw thrust maneuver tindakan mengangkat sudut rahangbawah

    - ead ilt maneuver tindakan menekan dahi

    'ntuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut,dapat dilakukan

    teknik =ross &inger yaitu dengan menggunakanibu jari dan jari telunjuk yang

    disilangkan dan menekan gigi atasdan bawah.%ila jalan nafas tersumbat karena

    adanya benda asing dalamrongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan

    sapuan jari.Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkanhal lain

    yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faringatau adanya henti nafas

    apnea.

    %ila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukanpeniupan udara

    melalui mulut, bila dada tidak mengembang,maka kemungkinan ada sumbatan

     pada jalan nafas dandilakukan maneuver eimlich.anda-tanda adanya sumbatan ditandai adanya suaranafas tambahan"

    - Mendengkur snoring, berasal dari sumbatan pangkal lidah. =aramengatasi"

    chin lift, jaw thrust , pemasangan pipa orofaring9nasofaring, pemasangan pipa

    endotrakeal.

    - %erkumur gargling, penyebab" ada cairan di daerah hipofaring.=ara

    mengatasi" finger sweep, pengisapan9suction.

    - )tridor crowing, sumbatan di plika vokalis. =ara mengatasi"cricotirotomi,

    trakeostomi .

    #. Membersihkan jalan nafas dengan )apuan jari finger sweep

    *ilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asingpada

    rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalandarah, muntahan, benda

    asing lainnya sehingga hembusan nafashilang.

    =ara melakukannya "

    - Miringkan kepala pasien kecuali pada dugaan fraktur tulangleher kemudian

    6

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    8/59

     buka mulut dengan jaw thrust dan tekan ke bawah bila otot rahang lemas

    maneuver emaresi

    - unakan # jari jari telunjuk dan jari tengah yang bersihatau dibungkus

    dengan sarung tangan9kassa9kain untukmembersihkan rongga mulut dengan

    gerakan menyapu.

    3. Mengatasisumbatan nafasparsial

    *apatdigunakan teknik manual thrust"

    - $bdominal thrust

    - =hest thrust

    - %ack blow

    ika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan "

    - elisah oleh karena hipoksia

    - erak otot nafas tambahan retraksi sela iga, tracheal tug

    - erak dada dan perut paradoksal

    - )ianosis

    - Kelelahan dan meninggal

    +rioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah jalannafas bebas.+asien sadar, ajak bicara.%icara jelas dan lancar berartijalan nafas bebas.

    - %eri oksigen bila ada > liter9menit

    - aga tulang leher " baringkan penderita di tempat datar,

    - wajah ke depan, posisi leher netral

    - /ilai apakah ada suara nafas tambahan.

    +engelolaan alan /apas $irway Management dengan $lat

    =ara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpaalat tidak berhasil dengan

    sempurna dan fasilitas tersedia.

    +eralatan dapat berupa "

    a. +emasangan +ipa tube

    *ipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipaorofaring

    mayo, pipa nasofaring atau pipa endotrakeatergantung kondisi

    korban.+enggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk mempertahankan jalan

    7

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    9/59

    nafas tetap terbuka dan menahanpangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang

    dapat menutupjalan nafas terutama bagi penderita tidak sadar.+emasangan pipa

    endotrakea akan menjamin jalan nafas tetapterbuka, menghindari aspirasi dan

    memudahkan tindakanbantuan pernafasan.

     b. +engisapanbendacairsuctioning

    %ila terdapat sumbatan jalan nafas oleh benda cair.+engisapan dilakukan

    dengan alat bantu pengisap pengisapmanual atau dengan mesin. +ada penderita

    trauma basis cranii maka digunakan suctionyang keras untuk mencegah suction

    masuk ke dasar tengkorak.

    %ila pasien tidak sadarterdapat sumbatan bendapadat di daerah

    hipofaring maka tidak mungkin dilakukansapuan jari, maka digunakan alat %antu

     berupa " laringoskop,alat pengisap, alat penjepit.

    c. Membuka jalan nafas

    *apat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi.=ara ini dipilih bila pada

    kasus yang mana pemasangan pipaendotrakeal tidak mungkin dilakukan, dipilih

    tindakankrikotirotomi dengan jarum.'ntuk petugas medis yang terlatih,dapat

    melakukan krikotirotomi dengan pisau atau trakeostomi.

    d. +roteksiservikal

    *alammengelolajalannafas, jangan sampai melupakan control servikal

    terutama padamultiple trauma atau tersangka cedera tulang leher.*ipasang dari

    tempat kejadian.'sahakan leher jangan banyakbergerak.+osisi kepala harus ?in

    line@ segaris dengan sumbu verticaltubuh.3

    2.+ Luka *akar

    2.+.1 De'inisi luka *akar

    !uka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak 

    dengan panas kering api, panas lembab uap atau cairan panas, kimiawi

    seperti, bahan-bahan korosif, barang-barang elektrik aliran listrik atau lampu,

    friksi, atau energi elektromagnetik dan radian.A

    8

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    10/59

    !uka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

    kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan

    radiasi. !uka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan

    mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal fase

     shock  sampai fase lanjut.3,1:

    2.+.2 Etilgi luka *akar3,11

    +enyebab dari luka bakar yaitu "

    1. ermal

    Merupakan penyebab paling sering luka bakar dengan cara memindahkan

    kekuatan dari sumber panas kepada tubuh. =ontohnya adalah "

    a. %enda panas " padat, cair, udara9uap

     b. $pi

    c. )engatan matahari 9 sinar panas

    #. %ahan kimia

    *isebabkan oleh asam kuat, basa kuat, pembersih cat, dan desinfektan.

    3. !istrik  

    *isebabkan oleh percikan atau arus listrik yang menyalur ke tubuh.)eperti

    tersengat arus listrik ataupun petir.

    6. (adiasi

    7. =edera akibat suhu sangat rendah  frost bite

    2.+.3 (ase luka *akar3,12

    %erdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibagi 3 fase "

    1. &ase awal9 fase akut9 fase shock +ada fase ini penderita luka bakar akan mengalami gangguan pada airway

    jalan nafas, breathing   mekanisme bernafas, dan circulation  sirkulasi.

    Masalah pada fase ini berupa cedera inhalasi yang merupakan penyebab

    kematian utama pada fase akut, juga dapat terjadi gangguan keseimbangan

    sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termal9panas yang sistemik.

    #. &ase subakut

    9

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    11/59

    &ase ini berlangsung setelah shock  berakhir atau dapat teratasi. !uka yang

    terjadi dapat menimbulkan masalah yaitu "

    a. +roses inflamasi atau infeksi

    +roses inflamasi pada luka bakar terjadi lebih hebat yang disertai

    eksudat dan kebocoran protein. +ada proses ini terjadi reaksi inflamasi

    lokal yang berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya Bat-

    Bat yang berhubungan dengan proses imunologik.

     b. 4nfeksi yang dapat menimbulkan sepsis

    c. +roses penguapan cairan tubuh disertai panas atau energi yang

    menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme.

    3.&ase lanjut&ase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.

    Masalah yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut hipertrofik,

    keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. +ada fase ini

     penderita sudah dinyatakan sembuh tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan.

    2.+.4 %lasi'ikasi luka *akar3,1-,11

    2.+.4.1 Ber!asarkan etilgi

    !uka bakar dibedakan atas beberapa jenis, antara lain "

    1. !uka bakar karena api

    #. !uka bakar karena air panas

    3. !uka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam atau basa kuat

    6. !uka bakar karena listrik dan petir 

    7. !uka bakar karena radiasi

    >. =edera akibat suhu sangat rendah  frost bite

    2.+.4.2 Ber!asarkan ke!ala&an kerusakan jaringan13,14

    !uka bakar dibedakan atas beberapa jenis, antara lain "

    1. !uka bakar derajat 4

    !uka bakar yang hanya mengenai lapisan epidermis  superficial . ejala

     berupa kulit kering, hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bulae, dan

    nyeri. %iasanya sembuh spontan dalam waktu 7-1: hari tanpa menimbulkan

    10

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    12/59

     jaringan parut. !uka bakar akibat tersengat matahari merupakan contoh pada

    tipe ini.

    #. !uka bakar derajat 44

    !uka bakar mengenai lapisan epidermis dan sebagian dermis. *asar luka

     biasanya berwarna merah atau pucat. ejala berupa reaksi inflamasi yang

    disertai proses eksudasi, dijumpai bulae, dan nyeri. *ibedakan menjadi dua "

    a. *erajat 44 dangkal9 superficial  44a

    Mengenai bagian  superficial   dari dermis. 0rgan-organ kulit seperti

    folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. %iasanya

    sembuh spontan dalam waktu 1:-16 hari tanpa timbul sikatrik.

     b. *erajat 44 dalam9 deep 44bMengenai hampir seluruh lapisan dermis. 0rgan-organ kulit seperti

    folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih

    utuh. +enyembuhan terjadi lebih dari 1 bulan tergantung sel epitel yang

    tersisa.

    3. !uka bakar derajat 444

    Mengenai seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam mencapai

     jaringan subkutan, otot dan tulang. 0rgan-organ kulit seperti folikel rambut,

    kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. !uka akan tampak 

     berwarna abu-abu, pucat, sampai hitam kering dengan permukaan lebih

    rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. (asa nyeri tidak ada akibat

    saraf sensoris rusak9mati serta tidak dijumpai bulae. +ada luka bakar tipe ini

     juga dijumpai eskar yaitu terjadi koagulasi protein pada lapisan epidermis

    dan dermis. +enyembuhan terjadi lama karena tidak adanya proses

    epitelisasi spontan dari dasar luka.

    6. !uka bakar derajat 4C charring injury)

    +ada luka bakar ini kulit tampak hitam seperti arang karena terbakarnya

     jaringan. erjadi kerusakan seluruh kulit dan jaringan subkutan, begitu juga

     pada tulang akan gosong.

    11

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    13/59

    2.+.+ na kerusakan jaringan3,12

    +embagian Bona kerusakan jaringan akibat luka bakar adalah "

    1. Dona koagulasi

    Merupakan daerah yang langsung mengalami kerusakan koagulasi protein

    akibat pengaruh panas

    #. Dona statis

    Merupakan daerah yang berada langsung diluar Bona koagulasi. *i daerah

    ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, dan leukosit

    sehingga terjadi gangguan perfusi yang diikuti perubahan permeabilitas

    kapiler dan respons inflamasi lokal. al ini terjadi selama 1#-#6 jam pasca

    cedera dan bisa berakhir menjadi nekrosis jaringan.

    3. Dona hiperemi

    Merupakan daerah diluar Bona statis, pada Bona ini terjadi vasodilatasi

    namun tidak banyak melibatkan reaksi seluler.

    2.+./ Perhitungan luas luka *akar3,1-,11,13

    Eallace membagi tubuh manusia atas bagian - bagian A F atau kelipatan

    dari A terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of allace.

    1. *ewasa  Rule of nine)

    +ersentase luka bakar berdasarkan Rule of nine terlihat pada abel #.1 dan

    ambar #.1

    Ta*el 2.1 Persentase luka *akar *er!asarkan Rule of nine1

    12

    Bagian tu*uh  Persentase 0

    Kepala, muka, leher AF

    *ada AF

    +erut AF

    +inggang AF

    %okong AF

    !engan G tangan kanan AF

    !engan G tangan kiri AF

    +aha kanan AF

    +aha kiri AF

    %etis kanan AF

    %etis kiri AF

    Kemaluan genitalia 1F

    Ttal 1--

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    14/59

    ambar #.1+ersentase luka bakar berdasarkan Rule of nine1

    !" $nak  #und and $rowder Chart)

    +ada anak 5anak dipakai modifikasi  Rule of Nine  menurut  #und and 

     $rowder Chart% yaitu ditekankan pada umur 17 tahun, 7 tahun dan 1 tahun

    abel #.#

    Ta*el 2.2 Persentase luka *akar *er!asarkan Lund and Browder

    Chart 13

    Bagian

    Tu*uh

    -1

    tahun

    14

    tahun

    4

    tahun

    1-1+

    tahun

    Kepala 1A 18 13 1:

    !eher # # # #

    %adan depan 13 18 13 13

    %adan belakang 13 13 13 13

    %okong kanan #,7 #,7 #,7 #,7%okong kiri #,7 #,7 #,7 #,7

    enitalia 1 1 1 1

    !engan atas kanan 6 6 6 6

    !engan atas kiri 6 6 6 6

    !engan bawah kanan 3 3 3 3

    !engan bawah kiri 3 3 3 3

    angan kanan #,7 #,7 #,7 #,7

    angan kiri #,7 #,7 #,7 #,7

    13

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    15/59

    +aha kanan 7,7 >,7 H,7 H,7

    +aha kiri 7,7 >,7 H,7 H,7

    ungkai kanan 7 7 7,7 >

    ungkai kiri 7 7 7,7 >Kaki kanan 3,7 3,7 3,7 3,7

    Kaki kiri 3,7 3,7 3,7 3,7

    *alam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak 

    tangan penderita adalah 1 F dari luas permukaan tubuhnya.

    2.+.5 %riteria *erat ringan luka *akar3,14,1/

    1. !uka bakar ringan

    a. !uas I 17F pada dewasa

     b. !uas I 1:F pada anak dan usia lanjut

    c. *erajat 444 I #F pada segala usia, tidak mengenai muka, tangan, kaki

    dan perineum

    #. !uka bakar sedang

    a. !uas 17 5 #7F dengan derajat 444 I 1:F pada dewasa

     b. !uas 1: 5 #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun dengan derajat 444

    I1:Fc. *erajat 444 I 1:F tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum pada

    anak dan dewasa

    3. !uka bakar berat 9 kritis

    a. *erajat 44 5 444 J #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun

     b. *erajat 44 - 444 J#7F selain kelompok usia diatas mengenai muka,

    telinga, tangan, kaki, perineum

    c. $danya trauma pada jalan nafas cedera inhalasi tanpa

    memperhitungkan luas luka bakar 

    d. !uka bakar listrik 

    e. *isertai trauma lainnya misal fraktur iga9 lain-lain

    f. +asien resiko tinggi, seperti diabetes melitus dan hipertensi.

    Kriteria berat ringan luka bakar ini sangat penting dalam menentukan

     prognosis, yang berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas.

    2.+.6 Penatalaksanaan luka *akar3,1-,15

    2.+.6.1 Penatalaksanaan a7al

    14

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    16/59

    indakan pertama yang harus dilakukan pada kasus luka bakar adalah

    menghentikan kontak dengan sumber panas sehingga akan mencegah terjadinya

    kerusakan yang lebih parah. indakan yang perlu dilakukan yaitu bila sumber 

     panas adalah api segera hentikan dengan air atau bahan yang tidak mudah terbakar 

    atau menyiram dengan air. +akaian segera dilepaskan khususnya yang terbuat dari

     bahan yang mudah terbakar seperti nilon, tetoron.%ila penyebab luka bakar adalah

    listrik segera putuskan aliran listrik. Kemudian netralisir suhu tinggi dengan

    menggunakan kompres air dingin atau air mengalir selama 17-#: menit. %ila

     penderita berada dalam ruang tertutup segera bawa ke ruang terbuka atau ruangan

    yang memiliki ventilasi yang baik.

    2.+.6.2 Penatalaksanaan luka *akar ringan3

    a. indakan awal yang harus dilakukan yaitu mengatasi rasa nyeri dengan cara

    kompres air dingin, berikan preparat mengandung vehikulum jel untuk 

    memacu proses epitelisasi dalam proses penyembuhan. Kemudian berikan

    obat golongan analgetik baik per oral, injeksi atau suppositoria.

     b. !uka bakar derajat 4 cukup dirawat dengan vaselin atau krim pelembab

    tanpa harus memberikan antibiotik. !uka bakar derajat 44 superficial  ditandai

    dengan bulae.  $ulae  yang kecil cukup dibiarkan karena akan sembuh

    spontan. %ila ukuran cukup luas atau besar, lakukan insisi atau aspirasi

    menggunakan semprit tanpa membuang lapisan epidermis. Kemudian tutup

    dengan tulle  dan kassa adsorben atau hidrofil. ika perlu pemberian

    antibiotik tipikal dalam sediaan krim dapat diberikan. *alam waktu 7-8 hari

    epitel yang lepas dari lapisan dermis sudah melekat kembali. 4mmobilisasi

     pada bagian tubuh yang terkena dilakukan untuk mempercepat proses

     penyembuhan.

    15

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    17/59

    2.+.6.3 Penatalaksanaan luka *akar se!ang !an *erat3

    !uka bakar sedang dan berat merupakan indikasi untuk dirawat atau dirujuk 

    ke rumah sakit yang memiliki fasilitas perawatan luka bakar dengan tim

     penanganan luka bakar terpadu, ahli bedah plastik atau ahli bedah yang terlatih

    menangani luka bakar. +rinsip penatalaksanaannya adalah "

    a. +enatalaksanaan awal di klinik atau dipusat pelayanan kesehatan

    a" Airway $

    ika ada gangguan jalan nafas, lakukan pembersihan jalan nafas dari

    kotoran, karbon, darah yang ada dilubang hidung, segera berikan

    oksigen H-1: liter9menit menggunakan sungkup.%ila dijumpai

    sumbatan jalan nafas, lakukan krikotirotomi dilanjutkan pemasangan

     pipa kedalam saluran nafas atau lakukan pemasangan pipa

    endotrakheal.Kemudian dilanjutkan pemberian oksigen melalui pipa

    krikotirotomi atau endotrakheal.=atat jika adanya luka bakar di muka

    dan leher, bulu hidung terbakar dan adanya stridor.

    b" $reathing %

    %ila dijumpai eskar melingkar lakukan eskarotomi dinding dada.%ila

    dijumpai tanda-tanda pneumotoraks dan atau hematoraks, segera

    lakukan pemasangan chest tube water sealed drainage% E)* untuk 

    tindakan diagnostik dan terapi.c" Circulation =

    %ila dijumpai syok, resusitasi cairan segera dengan cairan kristaloid

    ringer&s lactate atau ringer&s acetate intravena.umlah cairan yang

    diberikan adalah 3 kali jumlah cairan yang diperkirakan

    hilang.)ebagai patokan, kondisi syok terjadi minimal #7F volume

    cairan hilang.

    16

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    18/59

    $mati kembali $%=, bila $%= teratasi lanjutkan  secondary sur'ey

    dengan melakukan pemeriksaan sistematis dari ujung kepala sampai

    ujung kaki untuk melihat adanya cedera lain, termasuk 

    memperhitungkan presentasi luas dan kedalaman luka bakar. %ila

    sirkulasi sudah stabil penderita dapat dirujuk kerumah sakit rujukan.

     b. +enatalaksanaan dirumah sakit rujukan

    a.  Airway $

    +enatalaksaan harus dilakukan secara khusus sampai terbukti gejala

    dan tanda gangguan pernafasan akibat cedera inhalasi tidak dijumpai.

     b.  $reathing  %

    %erkurangnya kemampuan bernafas akibat eskar yang melingkar dan

    atau adanya trauma toraks seperti pneumotoraks, hematotoraks, dan

    fraktur tulang iga.

    c. Circulation =

    !akukan penilaian adanya tanda syok, pencegahan syok sama halnya

    dengan penatalaksaan awal di klinik atau di pusat pelayanan yaitu

     pemberian resusitasi cairan.

    d. +emeriksaan fisik 

    a. Menentukan adanya cedera lain9 penyerta

     b. Menentukan luas dan derajat kedalaman luka bakar 

    c. Menentukan berat badan pasien

    e. +emeriksaan penunjang

    a. +emeriksaan laboratorium " darah darah perifer lengkap,

    elektrolit, glukosa darah, fungsi ginjal, analisis gas darah,

     pengambilan sampel dapat dilakukan saat pemasangan i' line.

    ika asidosis perhatikan mekanisme kompensasi tubuh dan kadar 

    b. ekanan parsial 0#, =0#, dan saturasi 0# b. +emeriksaan radiologi " foto toraks

    f. +emasangan nasogastric tube

    g. +emberian analgetik, sedatif dan narkotik bila perlu.

    h. !akukan perawatan luka

    i. +emberian antibiotik 

    17

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    19/59

    2.+.6.4 Penatalaksanaan resusitasi 8airan14,16

    1. =ara 2vans

    =airan yang dibutuhkan adalah "

    1. !uas luka bakar F berat badan kg 1 cc (!9/a=l

    #. !uas luka bakar F berat badan kg 1 cc plasma3. #::: cc glukosa 7F pengganti cairan hilang akibat penguapan

    +ada hari pertama separuh dari jumlah 1, #, dan 3 diberikan H jam

     pertama. )isanya diberikan dalam 1> jam berikutnya. +ada hari kedua

    diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.*an pada hari ketiga

    diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.

    #.=ara %ater 

    Merupakan cara lain yang lebih banyak dipakai dan lebih sederhana. umlah

    cairan yang dibutuhkan menggunakan rumus"

    !uas luka bakar F berat badan kg 6 cc

    +ada hari pertama setengah dari jumlah cairan ini diberikan dalam H jam

     pertama, jumlah cairan yang tersisa diberikan dalam 1> jam berikutnya.

    +ada hari pertama cairan yang diberikan (inger !aktat karena terjadi

    hiponatremi.+ada hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari

     pertama.

    2.+.6.+ In!ikasi "era7atan intensi'

    +enderita luka bakar yang mendapatkan perawatan khusus luka bakar 

    setara dengan ruang 4='  (ntensi'e Care nit  adalah penderita yang termasuk 

    dalam salah satu kriteria luka bakar berat. Kriteria luka bakar berat adalah "1

    a. *erajat 44 5 444 J #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun

     b. *erajat 44 - 444 J#7F selain kelompok usia diatas mengenai muka, telinga,

    tangan, kaki, perineum

    c. $danya trauma pada jalan nafas cedera inhalasi tanpa memperhitungkan

    luas luka bakar 

    d. !uka bakar listrik 

    e. *isertai trauma lainnya misal fraktur iga9 lain-lain

    f. +asien resiko tinggi, seperti diabetes melitus dan hipertensi.

    )edangkan untuk luka bakar ringan dan sedang perawatan bisa dilakukan

    diruang rawat inap ataupun ruang rawat bedah.

    18

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    20/59

    2.+. %&"likasi luka *akar3,12,14,1

    1. )yok hipovolemik 

    +embuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitasnya

    meningkat serta timbulnya bulae yang menarik cairan elektrolit sehingga

    menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. %ila luas luka

     bakar I #:F mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasi tetapi bila

    J #: F akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti

    gelisah, pucat, dingin , berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah

    menurun dan produksi urin berkurang.

    #. 'dem laring

    +ada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka, dapat

    terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, dan uap panas yang

    terhisap sehingga dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan

    napas karena udem laring. ejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea,

    stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap.

    3. Keracunan gas karbon monoksida =0

    Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga

    hemoglobin tidak mampu lagi mengikat oksigen. anda-tanda keracunan

    ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah.+ada keracunan

    yang berat terjadi koma.%ila J >: F hemoglobin terikat dengan =0,

     penderita dapat meninggal.

    6. )4() Systemic (nflammatory Respone Syndrome

    !uka bakar sering tidak steril, kontaminasi pada kulit mati yang merupakan

    medium yang baik untuk pertumbuhan kuman akan mempermudah infeksi.

    4nfeksi ini sulit untuk mengalami penyembuhan karena tidak terjangkau oleh

    19

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    21/59

     pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis. Kuman penyebab

    infeksi dapat berasal dari kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari

    saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit

    infeksi nosokomial. 4nfeksi nosokomial ini biasanya berbahaya karena

     banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.

    7. M0&  *ulti +rgan ,ailure

    $danya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan

    gangguan sirkulasi. *i tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan

     perubahan metabolisme. +ada tahap awal terjadi proses perubahan

    metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi dan penimbunan

    asam laktat menimbulkan asidosis. *engan adanya gangguan sirkulasi dan

     perfusi, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemi

     jaringan akan berakhir dengan nekrosis.angguan sirkulasi makro

    menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan 5 jaringan organ penting

    terutama otak, hepar, paru, jantung, ginjal, yang selanjutnya mengalami

    kegagalan menjalankan fungsinya.

    >. Kontraktur  

    2.+.1- Prgnsis3,31

    +rognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain

    faktor penderita usia, giBi, jenis kelamin, dan kelainan sistemik, faktor trauma

    jenis, luas, kedalaman luka bakar, dan trauma penyerta, dan faktor 

     penatalaksanaan  prehospital and inhospital treatment .

    &aktor penatalaksanaan baik dari prehospital  maupun inhospital treatment ,

    tentunya hal sangat penting untuk diperhatikan. Karena trauma luka bakar 

    20

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    22/59

    merupakan keadaan gawat darurat sehingga tatalaksana yang cepat, tepat dan

    maksimal baik dari tim yang menangani maupun dari ruang perawatan akan

    menentukan prognosis bagi penderita luka bakar. (uang 4=' yang tidak memadai

    menjadi masalah yang cukup serius bagi penderita luka bakar berat.$kibatnya

     penanganan yang diterima tidak maksimal dan perawatan yang intensif tidak 

    terlaksana dengan baik. )ehingga akan banyak muncul berbagai macam

    komplikasi yang fatal diantaranya kondisi  shock , infeksi, ketidak seimbangan

    elektrolit imbalance elektrolit , gangguan pernapasan, hingga kematian.

    2.+.11 %e&atian luka *akar34,3

    =edera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih

    merupakan penyebab utama kematian dan ketidakmampuan jangka panjang.3# $da

     berbagai macam penyebab kematian pada luka bakar, antara lain syok neurogenik,

    hipovolemik, asfiksia, dan sepsis. Kematian karena luka bakar dapat dibagi

    menjadi # yaitu kematian cepat dan kematian lambat. Kematian cepat adalah

    kematian yang dilihat menurut waktunya dalam beberapa menit sampai berapa

     jam dari kecelakaan yang dapat terjadi dari syok neurogenik nyeri yang sangat

     parah, luka akibat panas menyebabkan terjadinya hipovolemia,  shock   dan

    kegagalan ginjal akut, dan luka pada pernafasan.

    Kematian lambat terjadi sebagai hasil beberapa kemungkinan komplikasi,

    antara lain kehilangan cairan berkelanjutan sehingga terjadi shock  yang tertunda

    atau gagal ginjal, kegagalan respirasi yang terjadi sebagai akibat dari komplikasi

    kerusakan sel epitel pernapasan dan acute respiratory distress syndrome -AR.S),

    sepsis yang terjadi terutama karena pneumonia, serta kematian karena emboli paru

    sebagai akibat immobilisasi yang lama.36

    21

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    23/59

    2./ %ntraktur

    2./.1 De'inisi !an e"i!e&ilgi kntraktur2-

    Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,

    terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar  yang terbentuk dari sisa kulit

    yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang

    terkena hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan terbatasnya

     pergerakan.

    Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan

    dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini

    disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan

     bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah

    akibat luka bakar.## *ata penderita kontraktur pasca luka bakar yang ditangani di

    )M&9*epartemen %edah plastik ()'* *r. )oetomo 5 &K 'nair pada tahun #::8

    dan #::H didapatkan >7 kasus. +enderita dewasa sebanyak 3H kasus 7H,7F dan

    anak #8 kasus 61,7F. $rea yang terkena adalah daerah leher dan wajah 1H kasus

    #8,8F, aksila 7 kasus 8,8F, tangan 3> kasus 77,6F, lainnya > kasus A,#F.

    +enderita anak yang mengalami kontraktur leher adalah 7 kasus atau sekitar 

    #8,HF dari jumlah seluruh kontraktur leher. )ebagian besar penanganan kasus

    kontraktur tersebut adalah pembebasan kontraktur, eksisi parut dan penutupan

     skin grafting dengan atau tanpa flap local .

    +enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi

    22

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    24/59

    sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance  kekuatan otot, penyakit

    neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi,

     penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri.

    2./.2 %lasi'ikasi !erajat kntaktur21/

    %erdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka

    kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi "

    1. Kontraktur dermatogen atau dermogen

    Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal

    tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya

     pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan

    dan infeksi.

    #. Kontraktur tendogen atau myogen

    Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-

    tendon.*apat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat

    dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas,

    trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.

    3. Kontraktur arthrogen

    Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini

     bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat

    immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan

     pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis,

     penyakit kongenital dan nyeri.##,#H

    2./.3 Pat'isilgi kntraktur

    $pabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek 

    23

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    25/59

    dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan

    menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. 0tot yang

    dipertahankan memendek dalam 7-8 hari akan mengakibatkan pemendekan

     perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan

     jaringan sarkomer otot. %ila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih,

     jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan

    kontraktur.

    2./.4 Pen8egahan kntraktur213,2/,25,26

    +encegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan.

    +rogram pencegahan kontraktur meliputi "

    1. Mencegah infeksi

    +erawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera

     perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi

    yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.

    #. Skin graft  atau skin flap

    $danya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup

    sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft  atau flap.

    3. &isioterapi

    indakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi"

    1  0roper positioning  posisi penderita

    #  12ercise gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi

    3 Stretching  

    4 Splinting / bracing  

    7 Mobilisasi 9 ambulasi awal

    24

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    26/59

    2./.+ Penanganan kntraktur22,24

    al utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah

     pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan

    untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik 

    dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan

    dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah

    kontraktur sendi yang rekuren. +enanganan kontraktur dapat dilakukan

    secara konservatif dan operatif "

    1. Konservatif  

    )eperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini

    lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi "

    a" 0roper positioning 

     0ositioning   penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya

    kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu

    selama penderita dirawat di tempat tidur.+rogram  positioning   anti

    kontraktur merupakan hal yang penting dan dapat mengurangi udem,

     pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.

     0roper positioning   pada penderita luka bakar adalah sebagai

     berikut "

    • !eher " ekstensi 9 hiperekstensi

    Kontraktur leher dan wajah dapat menimbulkan masalah fisik dan psikis.

    +erubahan fisik berupa deformitas menimbulkan masalah " nyeri, terbatasnya

    gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi area leher. !uka bakar derajat # dan 3 didaerah

    leher sekitar 7:F akan menimbulkan kontraktur. +arut pada leher dapat

    25

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    27/59

    mengubah bentuk bibir atau struktur wajah lainnya, tidak hanya terbatasnya gerak 

    mandibula dan bibir saja tetapi juga berpengaruh terhadap bicara dan

    makan.angguan sekitar mulut selain gangguan penampilan juga bisa timbul

    drolling dan ketidaknormalan pada gigi.3:

    %erdasarkan bentuknya kontraktur leher dapat berupa "

    • Kontraktur linier " adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal

    kulit yang teregang akan berbentuk satu garis.

    • Kontraktur difus " adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal

    kulit yang teregang bersifat merata.

    %erdasarkan posisi kontraktur 9 deformitas yang terjadi, kontraktur leher 

    termasuk tipe fleksi yaitu kontraksinya menyebabkan posisi fleksi.

    Klasifikasi derajat kontraktur leher "

    •  (ingan9minor 

    +enderita dapat memfleksikan lehernya dan dapat mengangkat leher dan dagunya

     pada posisi anatomi dan menghadap keatas tidak sampai menatap langit-langit

    kurang dari A:o atau area kontraktur sekitar 3-7 cm serta pergerakan terhambat

    sekitar 1:-#7F.3:

    •  )edang9moderate

    +enderita dapat memfleksikan leher dan dagunya pada posisi anatomi,

    upaya ekstensi dari posisi anatomi secara signifikan akan menarik bibir bawah.

    )atu sisi leher terlibat dengan berbagai derajat keterbatasan pergerakan, sekitar 

    7:- 87F hambatan. 3:

    •  %erat9 *ajor 

    26

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    28/59

    +enderita tidak mampu memposisikan dagu dan leher pada posisi anatomi

    tertarik pada posisi fleksi, Kedua sisi anterior leher terlibat dan tidak bisa

     bergerak.*agu terfiksir pada leher atau sternal.+arut luka bakar pada leher selalu

    menimbulkan gangguan penampakan selain itu juga sering menyebabkan

    kontraktur khususnya pada anak, kecacatan yang ditimbulkan terutama pada

    mandibula.$nak mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk terjadinya parut

    hipertrofik dan berulangnya kontraktur setelah penanganan.)elain itu deformitas

    yang timbul dapat menyebabkan gangguan psikis yang berpengaruh pada

     perkembangan kepribadian. 3:

    +embebasan kontraktur dan eksisi jaringan parut dilanjutkan dengan

     penutupan  skin grafting adalah prosedur yang dianut secara umum.ol dari

     penanganan kontraktur leher adalah pembebasan kontraktur, mengembalikan

    sudut kontur dari leher dan mencegah terjadinya kontraktur kembali.*eformitas

    leher menyebabkan morbiditas yang signifikan pada anak dengan luka

     bakar.'paya rekonstruksi ditujukan tidak hanya meperbaiki posisi kepala fleksi 9

    ekstensi dan rotasi tetapi juga memenuhi kebutuhan fungsional dan penampilan.

    +embebasan kontraktur dilakukan dengan melakukan insisi pada batas

    kranial pada parut, perlu berhati-hati karena dapat mencederai cabang mandibula

    nervus fasialis saat diseksi area submental.%anyak pilihan yang dianjurkan untuk 

    rekonstruksi kontraktur leher meliputi skin grafting , lokal flap dengan atau tanpa

    tissue e2pander dan flap bebas.Kontraktur linier dapat diatasi dengan teknik  56

     plasty, dengan atau tanpa  skin grafting .+ada teknik ini dilakukan pembebasan

    kontraktur kulit linier dengan memanfaatkan kulit yang berlebih setelah

    diregangkan dalam arah yang tegak lurus dengan arah kontraktur sehingga terjadi

    27

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    29/59

    efek perpanjangan, jika diperlukan defek sisa yang ada dapat dilakukan  skin

     grafting .Kontraktur difus dapat dibebaskan dengan melakukan eksisi jaringan

     parut abnormal sampai mendapatkan posisi bebas dari tarikan. *efek yang timbul

    dapat ditutup dengan Split Thickness Skin 7rafting bila defek yang timbul cukup

    luas atau ,ull Thickness Skin 7rafting bila defek yang timbul tidak luas. 3:

    ambar #.# " $lgoritma penanganan kontraktur leher 

    *ikutip dari ickerson E, (ives M #::>.(econstruction of the burned neck.

    &lap dapat dilakukan untuk menutup defek di daerah yang mempunyai

    kecenderungan terjadi kontraktur kembali karena posisi anatominya atau bila

    inginmendapatkan kualitas serta tekstur kulit yang lebih baik. +emilihan flap bisa

    dengan menggunakan lflap lokal ataupun flap bebas, tergantung letak, besar defek 

    yang harus ditutup dan kemampuan ahli bedah. ambar 1 adalah algorithma

     penentuan tindakan berdasarkan derajat kontraktur leher yang terjadi.

    erbatasnya pergerakan fleksi dan ekstensi dari leher mempengaruhi

    intubasi,oleh karena itu mungkin diperlukan pembebasan sebelum prosedur 

    dilakukan untuk menjamin kontrol jalan nafas. 4nduksi pembiusan dan kontrol

    28

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    30/59

     jalan nafas penuh dengan resiko dan berbahaya pada anak dengan anatomi jalan

    nafas yang tidak normal seperti yang biasa terjadi pada kontraktur leher.*ata dari

     American Society of Anesthesiologist didapatkan bahwa kesulitan intubasi

    merupakan kasus terbanyak kedua dimana sering terjadi hal yang tidak diinginkan

    yang berhubungan dengan tuntutan malpraktik.2valuasi secara hati-hati pada

    kasus anak sebelum operasi adalah hal yang penting, khususnya besar ukuran

    maksimal bisa membuka mulut, kemampuan ekstensi leher dan besarnya

    keterbatasan pergerakan mandibula.%esarnya tarikan dan keterbatasan membuat

    kita dapat mengantisipasi derajat kesulitan yang mungkin dijumpai selama

    intubasi sehingga dapat mempersiapkan metode tambahan yang dapat

    membantu.'mumnya anak dapat diintubasi oral menggunakan laringoscopy,

    tindakan tambahan yang mungkin dapat dilakukan adalah  fiberoptic atau

    laryngeal mask .Tracheostomy darurat adalah strategi penyelamatan bila semua

    metode gagal. 3:

    • %ahu " abduksi, rotasi eksterna

    • $ntebrakii " supinasi

    • runkus " alignment yang lurus

    • !utut " lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri #:@

    • )endi panggul tidak ada fleksi dan rotasi eksterna

    • +ergelangan kaki " dorsofleksi

     b.  12ercise##,#H

    ujuan e2ercise  untuk mengurangi udem, memelihara lingkup

    gerak sendi dan mencegah kontraktur. 12ercise yang teratur dan terus-

    menerus pada seluruh persendian, baik yang terkena luka bakar maupun

    29

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    31/59

    yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur.

    $dapun macam-macam e2ercise adalah "

    8 0assi'e e2ercise

    !atihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.

    9 Resisted acti'e e2ercise

    !atihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan

    tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.

    ,ree acti'e e2ercise

    !atihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.

    ; (sometric e2ercise

    !atihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan

    kontraksi otot tanpa gerakan sendi.

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    32/59

    hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk 

    mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan

    kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan

    kebingungan.

    e. +emanasan##,#H

    +ada kontraktur otot dan sendi akibat  scar  yang disebabkan oleh

    luka bakar, ultrasound  merupakan cara pemanasan yang paling baik.

    +emberiannya selama 1: menit per lapangan.ltrasound   merupakan

    modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik 

    sendi kecil maupun sendi besar.

    #. 0peratif #A

    indakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pencegahan kontraktur 

    dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan

    tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara "

    1 D - plasty atau ) 5 plasty

    4ndikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya

    sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak.Kadang sayap sangat

     panjang sehingga memerlukan beberapa D-plasty.

    ! Skin graft  

    4ndikasi  skin graft   apabila didapat jaringan parut yang sangat

    lebar.Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh

    lapisan parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya.

    )ebaiknya dipilih  split thicknessgraft   untuk l potongan, karena  full 

    thickness graft   sulit. ahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan

    31

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    33/59

    akhirnya  graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian

    dilakukan balut tekan. %alut diganti pada hari ke 1: dan dilanjutkan

    dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.

    3 ,lap

    +ada kasus-kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan

     parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi

     parsial dari parut dan mengeluarkan 9 mengekspos pembuluh darah

    dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan

    transplantasi  flap  untuk menutupi defek tersebut. 4ndikasi lain

     pemakaian  flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft 

     bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya.  ,lap dapat dirotasikan

    dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

    2.5.Penatalaksanaan Intu*asi #alan Na"as $ulit4-

    +ersiapan yang adekuat untuk menangani pasien dengan jalan nafas yang

    sulit membutuhkan pengetahuan dan juga perlengkapan yang tepat. +engetahuan

    yang dibutuhkan untuk penanganan pasien ini adalah pengetahuan lanjutan yang

    sama untuk penatalaksanaan semua pasien, kecuali adanya beberapa tambahan

    tertentu. $)$ sudah menetukan beberapa tambahan secara algoritma untuk 

     penatalaksanaan jalan nafas sulit. $lgoritma tersebut adalah"

    Algrit&a A$A41

    1 Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah

    dasarnya"

    a Centilasi sulit

     b 4ntubasi sulit

    c KesuLitan dengan pasien yang tidak kooperatif 

    d )ulit untuk ditrakeostomi

    #. )ecara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus

     penatalaksanaan jalan nafas sulit.

    32

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    34/59

    3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan

    sebagai pilihan penatalaksanaan "

    a. 4ntubasi sadar Cersus 4ntubasi setelah 4nduksi pada $.

     b. +endekatan tehnik intubasi non invasif Cersus +endekatan tehnik 

    intubasi invasif.

    c. +emeliharaan ventilasi spontan Cersus $blasi ventilasi spontan.

    6. Membuat strategi utama dan alternatifnya

    )ecara sederhana, penatalaksanaan pasien dengan kesulitan jalan nafas

    dapat diatasi dengan tiga ?+@ yaitu"61,6#,63

    • +rediksi.

    • +reparasi•  +ractice

    33

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    35/59

    1 Pre!iksi

    Mengetahui kondisi

     pasien

    dengan resiko

    anatomi jalan nafas sulit akan membuat

    dokter anestesi dapat mempertimbangkan

     berbagai pilihan cara penatalaksanaan jalan nafas beserta dengan

     persiapan-persiapannya. al ini penting karena pada beberapa tehnik yang

    dilakukan akan sulit dilakukan jika terjadi perdarahan pada jalan nafas,

    dan beberapa pasien bahkan menjadi apneu yang kemudian berpotensi

    menjadi hipoksia saat dilakukan induksi anestesi. %eberapa cara umum

    yang dapat dipakai untuk memprediksi adanya intubasi sulit atau tidak 

    yaitu dengan pemeriksaan fisik. ang utama adalah mengevaluasi tes

     prediksi karena dibutuhkan beberapa klarifikasi.61,6#,63

    =ara pemeriksaan prediksi yang pertama adalah tes malampati. es ini

    mengevaluasi apa yang terlihat pada saat pasien membuka mulut dilihat

    apakah uvula dan faring posterior tampak. $da beberapa cara dalam

    34

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    36/59

    melaksanakan tes malampati yaitu dengan duduk atau terlentang dan

    dengan atau tanpa fonasi. +ada jurnal-jurnal akhir-akhir ini tes malampati

    akan lebih sensitif jika dilakukan tanpa fonasi baik terlentang atau duduk.

    )emakin tinggi hasil tes malampati maka semakin sulit dilakukan

    intubasi.66,67

    Kesulitan intubasi dikatakan dapat terjadi bila seorang dokter anestesi

    tidak dapat memasukan endotracheal tube pada waktu dan cara yang tepat.

    *apat dikatakan bahwa dibutuhkan lebih dari satu kali percobaan untuk 

    melakukan intubasi. %agaimanapun juga sulit intubasi dapat dihubungkandengan derajat terlihat atau tidaknya penglihatan dari laringoskop.66,67

    *ikatakan sulit intubasi apabila pada penglihatan terlihat derajat 444 atau

    4C.

    *erajat 4 " +ita suara terlihat.

    *erajat 44 " anya sebagian pita suara terlihat.

    35

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    37/59

    *erajat 444 " anya epiglottis yang terlihat.

    *erajat 4C " 2piglottis tidak terlihat samasekali.

    Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit adalah"6:

    1 )indrome kongenital termasuk )indrom *own, oldenhar, reacher 

    =ollins, +ierre (obin dan Mucopholysacaridoses

    # +enyakit tulang termasuk (heumatoid artitritis, $nkylosing )pondilitis,

    &iksasi atau fraktur mandibula,

    3 Kelainan jaringan lunak, termasuk obesitas, tumor, hemangioma, abses,

    infeksi jalan nafas seperti 2pligotitis, perdarahan.

    6 rauma pada wajah dan leher, luka bakar, peruahan-perubahan post

    operasi termasuk bekas luka, perubahan akibat radiasi7 %entuk gigi" igi 4nsisivus depan yang menonjol dapat mempersulit

    melihat laring selama dilakukan nya intubasi

    > +ergerakan sendi temporomandibular. *apat dinilai dari bukaan mulut

    yang kemudian ditentukan dengan mengukur jarak interincisor dan

    kemampuan untuk prognasi. arak untuk intercisor paling tidak harus muat

    untuk dilewati bilah standar laringoskpop.

    8 *erajat orofaringeal" lebih umum disvut derajat MallampatiL dilakukan

    evaulais dengan membuka mulut agar terlihat faring, +enilaian dari derajat

    3-6 adalah merupakan kemungkinan besar akan terjadi intubasi sulit.

    H !ebar palatumL +asien dengan palatum yang panjang dan dangkal

    memiliki anatomi jalan nafas yang sulit

    A arak thyromentalL adalah jarak dari sumbu anterior mandibula sampai

    dengan puncak kartilago thyroid.

    1: !uas ruang mandibulla adalah faktor yang penting untuk dievaluasi selama

    intubasi lidah dan jaringan lumak lain didaasar mulut akan terdorong ke

    anterior ke ruang mandibula dan menyebabkan akan terlihatnya laring.+asien dengan ruang mandibula yang kecil seperti pada pasien obesitas

    atau pasien dengan infeksi akan mempersulit untuk terlihatnya laring

    selama intubasi.

    11 !emak tubuh juga harus dievaluasi terutama lemak pada daerah leher yang

    tebal dan luas serta kelainan anatomi lain yang mnembuat pergerakan

    kepala menjadi terbata seperti tumpukan lemak diantara scapula.

    1# +ergerakan leher dinilai berdasarkan pergerakan fleksi dan ekstensinya.

    +ergerakan kepala pada persendian atlantooccipital dinilai juga.

    36

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    38/59

    +ergerakan yang terbatas pada sendi ini akan membuat laring terlihat ke

    anterior.

    +enilaian tes-tes tersebut telah dilakukan di semua literatur.)emakin banyak faktor yang dinilai, maka semakin akurat hasil prediksi untuk 

     penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas sulit. )emakin banyka hasil

     prediksi negatif dari pemeriksaaan tersebut maka kemungkinan adanya

    kesulitan anatomi jalan nafas akan semakin tinggi. jika semua faktor penilaian

    anatomi jalan nafas adalah normal maka tingkat kesulitan untuk itubasi akan

    semakin rendah.6:

    2 Pre"arasi

    'ntuk menghadapi pasien intubasi jalan napas yang sulit harus

    mempersiapkan

     beberapa alat untuk menunjang keberhasilan dari intubasi. $lat yang

    disiapkan hampir sama dengan intubasi normal dengan tambahan beberapa

    alat sebagai berikut.61,6#,63

     

    )pecialiBed forcep

    Merupakan forcep yang khusus

    digunakan untuk membantu

     pemasangan retrograde intubation.

    %isa juga dipakai untuk meretraksi lidah pada saat pemasangan

    intubasi fiberoptic.

    • $irway echange catheter 

    37

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    39/59

    Kateter ini membantu proses

    oksigenasi dan

    membantu memantau jumlah karbon dioksida selama pemasangan

    endotracheal tube. *apat digunakan bersama dengan ?et

    ventilation@ untuk meningkatkan oksigenasi selama pemasangan

    endotracheal tube.

    • &iberoptic !aryngoskop

    &iberoptic %ronchoscopic 4ntubation &%4 menggunakan

     bronchoscopes fleible untuk intubasi. %anyak perusahaan sudah

    membuat scopes untuk intubasi dengan bentuk lebih panjang dan

    lebih kecil diameternya dari ukuran standard diagnostic

     bronchoscopes. Keuntungan dari &%4 termasuk" 2ndotracheal tube

    masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope,

    idak terbatas pada ukuran besar pasien karena scope-nyamemiliki berbagai macam ukuran, 'ntuk kepentingan terapi seperti

     penempatan bronchial blockers dan double lumen endotracheal

    tube, )elain itu dapat digunakan juga untuk mengangkat sekret

    dari bronkus.6:-63

    • !aryngeal Mask $irway

    38

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    40/59

    !M$ dapat membantu

    mengubah kondisi

     pasien yang tidak bisa

    diventilasi menjadi

     bisa diventilasi. !M$ menjadi salah satu cara intubasi aman pada

     jalan nafas alternatif pasien sadar atau juga dengan trakeostomi.

    %agaimanapun juga bila ventilasi sudah dapat diyakinkan maka

    tehnik jalan nafas yang lain dapat dilakukan dengan aman. he

    4ntubating !aryngeal Mask $irway 4!M$ adalah salah satu

     perlengkapan untuk penatalaksanaan pasien dengan anatomi jalan

    nafas sulit. +enempatan endotracheal tube dapat dilakukan dengan

     baik pada hampir semua pasien dengan alat ini, bahkan pada

     percobaan intubasi pertama. +enggunaan 4!M$ harus

    dipertimbangkan pada penanganan awal pasien dengan anatomi

     jalan nafas sulit yang tidak diduga karena dapat membantu

    mengendalikan jalan nafas pasien. ika 4!M$ tidak tersedia, maka

    !M$ masih dapat digunakan untuk membantu intubasi pasien,

    sebagai blind intubasi atau dengan airway echange catheters atau

    dengan fiberoptic bronchoscopes.6:-63

    • =ook (etrogade 4ntubation Kit

    39

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    41/59

    Merupakan paket alat untuk melaksanakan intubasi retrograde.

    *iesdiakan mulai dari jarum, guide wire, sampai stylet khusus

    untuk mencegah jarum tertinggal pada trachea.61

    3 Praktek  

    eknik-teknik intubasi jalan nafas sulit

    •+emasangan fiberoptic intubation

    eropong atau scope diletakan ditengah diantara

    kedua tangan agar pergerakan dari teropong

    dapat sesuai kearah yang kita gerakan.

    Memasukan scope ke faring diusahakan agar posisinya tetap di

    garis tengah. )truktur pada jalan nafas atas harus dikenaliL maju H-

    1: cm. ujung scope digerakan ke atas9anterior kemudian difleikan

    untuk melihat laring, kemudian scope diputar ke distal dan

    diposisikan di tengah didepan pita suara. 'ntuk melewati pita suara

    ujung dari scope dikembalikan ke posisi semula agar dapat masuk 

    ke trakea. Kemudian posisikan scope diatas karina tanpa

    menyentuhnya karena dapat menyebabkan bronkospasme dan

     batuk. Masukan endotracheal tube ke dalam trakea dengan

    tampilan gambar di scope tetap pada karina. angan

    memaksakan9memasukan endotracheal tube dengan kekerasan

    karena dapat menyebabkan kerusakan pada jalan nafas ataupu pada

    scope.6#

    • +emasangan !aryngeal Mask $irway61

    40

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    42/59

    1 Kaf harus dikempeskan

    maksimal dan benar sebelum dipasang.

    +engempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar 

    dengan sisi lingkar kaf.

    # 0leskan jeli pada sisi belakang !M$ sebelum dipasang. al ini

    untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak 

    dengan palatum. +emberian jeli pada sisi depan akan dapat

    mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak 

    dianjurkan.

    3 )ebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan ?air 

    sniffing@ dengan cara menekan kepala dari belakang dengan

    menggunakan tangan yang tidak dominan. %uka mulut dengan

    cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga

    tangan yang dominan.

    6 !M$ dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada

     perbatasan antara pipa dan kaf.

    7 'jung !M$ dimasukkan pada sisi dalam gigi atas, menyusur 

     palatum dan dengan bantuan jari telunjuk !M$ dimasukkan

    lebih dalam dengan menyusuri palatum.

    > !M$ dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga

    hipofaring. ahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring.

    8 +ipa !M$ dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk 

    mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari

    mulut penderita. %ila sudah berpengalaman, hanya dengan jari

    telunjuk, !M$ dapat langsung menempati posisinya.

    H Kaf dikembangkan sesuai posisinya.

    A !M$ dihubungkan dengan alat pernafasan dan dilakukan

     pernafasan bantu. %ila ventilasi tidak adekuat, !M$ dilepas

    dan dilakukan pemasangan kembali.

    1: +asang bite 5 block untuk melindungi pipa !M$ dari gigitan,

    setelah itu lakukan fiksasi.

    • 4ntubasi (etrogade

    41

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    43/59

    alan masuk dari

    endotracheal tube dapat dibantu oleh guide

    wire melalui insisi membrane

    krikotiroid menuju jalan nafas atas dengan

    cara retrograde. ehnik ini dapat

    dipergunakan dengan menggunakan alat %antu

    yang sudah disediakan dalam kotak perlengkapan yang tersedia

    =ook (etrograde Kit. *engan latihan, tehnik ini dapat dilakukan

    dengan jangka waktu yang tidak lama.6:

    4ntubasi Kawat (etrograde (etrograde Eire 4ntubation 9

    (E4 meliputi penarikan antegrade atau membimbing 2

    kedalam trachea menggunakan kawat atau kateter yang sudah

    dimasukkan ke trachea melewati lubang kecil perkutan melalui

    membran cricothyroid atau membran cricotracheal dan secara buta

    dimasukkan retrograde ke dalam !aryn, hypopharyn, pharyn

    dan keluar dari mulut atau hidung. 4ntubasi retrograde pertama kali

    dilakukan pada 1A>: oleh %utler dan =irillo, dengan penempatan

    kateter uretra berwarna merah melalui trakeostomi sebelumnya,

    naik melalui laring dan keluar melalui mulut.6:

    4ntubasi retrograde dari jalan nafas dilakukan pada pasien

     pada posisi duduk dengan penempatan perkutan dari kateter no.1H

    melalu cricothyroid menggunakan larutan saline dengan 1: ml

    syringe untuk mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan

    masuk tracheal. setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit

    diatas membrane. arumnya diposisikan diatas membran mid-

    cricothyroid dengan sudur 67o dari dada.)etelah dilakukan aspirasi

    udara bebas, lapisan eflon dari kateter dimasukkan kedalam

    trachea.Kawat pembimbing radiology dengan diameter :,:37 inchi

    dan panjang 11: inchi dimasukkan melalui kateter sampai ujung

     proksimalnya muncul dari mulut. 2 8,: ditempatkan pada kawat

    dan dibimbing ke dalam trachea. Kawatnya di keluarkan dengan

    42

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    44/59

    mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknya dariujung

     proksimal saluran trachea. $uskultasi suara nafas pada lapang paru

    sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasi bantuan.6:

    • Centilasi ranstracheal jet

    *alam hubungannya dengan jalan nafas yang potensial, jet

    ventilation masuk kedalam trakea dengan menembus membran

    krikotiroid yang kemudian akan memberikan ventilasi yang

    adekuat pada pasien yang tidak mungkin untuk dilakukannya

    intubasi. et ventilation membutuhkan sumber gas dengan tekanan

    yang tinggi agar dapat berfungsi efektif, seperti flush gas dari

    mesin anestesi atau dari katup sumber gas oksigen yang terdapat

    di dinding. ranstrcheal et Centilation dapat menjadi penyelamat

    hidup namun harus dilihat juga sebagai salah satu jembatan untuk 

    melakukan penatalaksanaan jalan nafas alternative. $da beberapa

    resiko terhadap tehnik ini yaitu diantaranya adalah barotrauma dan

    emfisema subkutis.6#

    Kateter intravena 1#,16 atau 1> dengan syringe 7 ml atau

    lebih, kosong atau terisi sebagian anestesi saline atau lokal, harusdigunakan untuk memasuki jalan napas. +asien dalam posisi

    supinasi, dengan kepala pada midline atau ekstensi terhadap leher 

    dan thorak jika tidak kontraindikasi oleh situasi klinis. )etelah

     persiapan aseptik, anestesi lokal disuntikkan diatas membran

    krikotiroid jika pasien sadar dan waktu memungkinkan. angan

    kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien, menghadap kearah

    kepala.Klinisi dapat menggunakan tangan non dominan untuk 

    43

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    45/59

    menstabilkan laring.arum kateter dimasukkan pada sudut tepat di

    kauda ketiga membran. )ejak saat punksi kulit aspirasi syringe

    harus konstan. $spirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah

    memasuki trakhea.arum kateter harus dilepaskan, dan hanya

    kateter yang memasuki jalan napas. Ealaupun teknik ini telah

    dijelaskan dengan angiokateter, peralatan yang terbuat dari material

    kink-resistant dan dengan asesori port telah ada.6#

    • rakeostomi

    +ada beberapa pasien trakeostomi harus

    dilakukan sebagai jalan nafas alternatif, kadang juga

    dilakukan pada pasien yang sadar. +endekatan pembedahan ini merupakan salah

    satu cara agar pasien dapat diventilasi.6:,61,6#

    44

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    46/59

    BAB III

    LAP9:AN %A$U$

    I. I!entitas Pasien

     /ama +asien " /y. ( 

    'mur " 3H ahun

    enis kelamin " +erempuan

    +ekerjaan " 4(

    $gama " 4slam

    )tatus " Menikah

     /omor (M " H1 H7 73

    gl 0perasi " H $gustus #:17

    II. Ana&nesis

    %eluhan Uta&a ;

    )ulit membuka lebar mulutnya.

    :i7a

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    47/59

    :i7a,8o=

    a. Air7a<

    - =lear, tidak ada sumbatan jalan nafas.

    - )uara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

    - (espiratory (ate (( " 1A kali9menit.

    - +enilaian !2M0/

    ! !ook " erdapat kontraktur pada 193 lateral bibir

    sinistra dan

    dekstra.

    2 2valuation " arak antara gigi seri pasien 1 jari.

    arak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

    46

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    48/59

    arak benjolan tiroid dengan dasar mulut #

     jari

    M mallampati )core" rade 6 .

    0 0bstruction " idak ada sumbatan jalan nafas.

     / /eck Mobility " idak ada keterbatasan gerakan kepala,

    *%/.

    *. Breathing

    - )uara napas vesikuler 

    - idak ada retraksi iga

    - idak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan

    8. =ir8ulatin

    - $kral hangat, tidak pucat, kering.

    - eart (ate ( H6 kali9menit, tegangan volume kuat dan teratur.

    - =apillarity refill time =( I # detik.

    - ekanan darah " 1#:9H: mmg.

    - Konjungtiva tidak anemis.

    !. Disa*ilit< ;  =) 17 2" 6 C" 7 M" >.

    e. E>"sure ; +asien diselimuti.

    Pe&eriksaan ke"ala

     

    Mata " Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif,

    isokor.

     

    Mulut " )ianosis -, gigi palsu - palatum G, uvula dan arkus

    faring -.

     

    Mandibula " erakan sendi temporomandibular tidak terbatas.

     

    !eher " idak terdapat kekakuan leher.

    Pe&eriksaan Thra>

     

    4nspeksi " simetris kiri dan kanan, gerakan napas kanan kiri sama.

     

    +alpasi " vokal fremitus kanan kiri sama, retraksi -9-.

     

    +erkusi " sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam batas

    normal• $uskultasi " suara napas vesikuler, ronkhi halus -9-, wheeBing -9-,

    suara jantung4N44 reguler, murmur -, gallop -.

    Pe&eriksaan A*!&en

    • 4nspeksi " perut tampak datar.

    • $uskultasi " bising usus G normal

    • +alpasi " perut supel, simetris, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar

    dan

    47

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    49/59

    lien tidak teraba

    • +erkusi " timpani

    Pe&eriksaan Ekstre&itas ; angat, =( I# detik, edema - semuaekstremitas.

    I?. Pe&eriksaan Penunjang

    *arah (utin

    b " 13,7> g9d!

    t " 6#,3H F

    !eukosit " 17.#7:9u!

    rombosit " 63A.:::9u!

    2ritrosit " 7,17 1:>99u!Kimia *arah

    )09$) " ## '9!

    )+9$! " 13 '9!

    *) " 88 mg9dl

    'reum " #> mg9d!

    Kreatinin " :,8> mg9d!

    $lbumin " 7,:3 mg9dl

    2lektrolit

     /aG " 161 mmol9!

    KG " 6,1 mmol9!

    =l " AA,: mmol9!

    (ontgen torak 

    Kesan " *alam batas normal

    ?. Diagnsis %erja

    Kontraktur mulut.

    ?I. Penatalaksanaan

    (encana +enatalaksanaan " (elease contracture G rekonstruksi bibir

    (encana $nestesi " eneral anestesi - bronkoskopi pro guide

    2

    $)$ " 44

    ?II. Persia"an 9"erasi

    Persia"an "asien

     

    +asien dipuasakan >-H jam sebelum operasi.

     

    +asien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tidak ada

    goyang

    48

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    50/59

     

    +asien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat

    ditubuh pasien.

     

    Memasang akses intravena 1H dengan menggunakan tranfusi set dan

    memberikan pasien loading cairan kristaloid. 

    +akaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.

     

    +asien diposisikan tidur telentang.

     

    *i kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen.

    2valusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. +ada pasien ini

    didapatkan nadi pre anastesi A#9m, tekanan darah 1#:9H: mmg, dan

    saturasi oksigen AAF.

    Persia"an alat

    • Mempersiapkan alat bronkoskopi, mempersiapkan mesin anestesi,

    monitor, selang penghubungconnector ,  face mask% tensimeter, oksimeter,

    memastikan selang gas 0# dan /#0 terhubung dengan sumber sentral,

    mengisi vaporiBer sevoflurane dan isoflurane.

    • Mempersiapkan stetoskop, 2 jenis non-kingking nomor >L >,7L 8, spuit

    #: cc, introducer , hipafi2  plester # lembar ukuran 171,7 cm dan #

    lembar ukuran 73 cm,konektor, dan selang suction.• Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 7, dan 1: cc.

    • $lat infus kontinius.

    Tera"i =airan

    Masalah sering ditemukan pada peri operatif adalah

    1. ipovolemia " a. perdarahan, dehidrasi

     b. +otensial puasa

    #. ipervolemia

    erapi cairan perioperatif 

    a. +reoperatif.

    1. +asien normohidrasi

    #. +engganti puasa " # ml9kg%%9jam puasa

    3. =airan yang digunakan kristaloid

    6. +emberian cairan dibagi dalam 3 jam selama anestesi

    a. 7:F dalam 1 jam pertama

     b. #7F dalam 1 jam kedua

    c. #7F dalam 1 jam ktiga

    49

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    51/59

     b. +erdarahan "

    itung 2%C

    ika perdarahan

    1:F 2%C berikan kristaloid subsitusi dengan perbandingan 1"#-6ml cairan

    1:F kedua berikan koloid 1"1 ml cairan

    J#:F 2%C berikan darah 1"1 ml darah

    9*at Anestesi U&u&

    - +ropofol 17: mg.

    - &entanyl 1:: mcg.

    - $trakurium besilat 3: mg.

    - )umber aliran gas /#0 dan 0#.- Ketorolac >: mg.

    - )evoflurane

    Taha"an Anestesi

    1. Pre&e!ikasi

    %erikan bolus intravena fentanyl 1:: mcg.

    2. 9ksigenasi

    - $lirkan 0# H !9menit melalui face mask ke pasien.

    3. Intu*asi

    - 4ntubasi dilakukan dengan bantuan alat bronkoskopi.  ,iber optic

     bronkoskopiuntuk pedriatik yang dimasukkan ke dalam 2 non-

    kinking no >,7.- 2 dimasukkan dengan bantuan  fiber optic  bronkoskopi ke dalam

    mulut pasien. )etelah masuk ke dalam trakea  fiber optic dilepas dan

    2 disambungkan dengan selang mesin anestesi.

    - +astikan 2 telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada

     bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara yang simetris kiri dan

    50

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    52/59

    kanan serta pergerakan dinding dada yang simetris, hal tersebut

    dilakukan dengan pemompaan pada balon.

    - %ila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon 2

    dengan spuit #: cc sebanyak 17 cc udara. &iksasi eksterna 2 dengan

     plester yang telah disediakan. utup mata pasien dengan plester,

     pasang guedel dan pindahkan dari pernapasan M$/ spontan ke

     pengaturan 4++C pada ventilator dengan C 67: ml9menit dengan

    frekuensi 1#9menit.

    4. In!uksi

    - %olus propofol 17: mg, kemudian diikuti dengan pemberian bolus

    atrakurium 3: mg

    +. Maintanan8e

    4nhalasi 0# 3 !9menit, /#0 3 !9menit, dan sevoflurane # vol F.

    /. Ekstu*asi

    +astikan pasien bernapas spontan dan teratur.

    Melakukan suction slem pada airway pasien.

    Menutup aliran sevoflurane dan /#0 dan meninggikan 0#  sampai H

    !9menit.

    Mengempiskan balon, cabut selang 2. )egera pasang  face mask dan

     pastikan airway lancar. +asien dipindahkan ke ruang  Reco'ery Room

    (("

    :e8@er<

    - %erikan ketorolac >: mg drip dalam 7:: ml ringer laktat dengan 3:

    tetes9menit.

    Instruksi !i :: 

    0ksigenasi dengan nasal kanul 0# 3 !9menit.

    $wasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen tiap 17

    menit.

    +uasa sampai bising usus G.

    51

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    53/59

    BAB I?

    PEMABAHA$AN

    +asien setelah dilakukan anamnesa dan rangkaian pemeriksaan diagnostik 

    di (umah )akit 'mum *aerah $rifin $chmad didapatkan diagnosa Kontraktur 

    Mulut.erjadinya kontraktur mulut pada pasien awalnya disebabkan pada saat 3

    tahun )M() pasien mengalami ledakan kompor saat sedang memasak.!edakan

    tersebut mengenai dirinya sekitar wajah sampai dada.1 tahun )M(), pasien

    menjalani operasi kembali untuk memperbaiki bekas luka bakar pada wajahnya.

    )elama proses penyembuhan setelah operasi timbul kontraktur pada wajahnya

    sehingga pasien kesulitan untuk membuka lebar mulutnya. +enatalaksanaan untuk 

    kontraktur mulut pada pasien akan dilakukan (elease contracture dan rekonstruksi

     bibir.

    )ebelum dilakukan operasi, pada pasien dilakukan pemeriksaan peri

    operatif.*iketahui dari anamnesis, pasien mengalami ledakan kompor yang

    mengenai dirinya sekitar wajah sampai dada.+asien telah beberapa kali

    mengalami tindakan operatif untuk keluhan luka bakar nya ini. /amun, pada saat

     proses penyembuhan terjadi komplikasi dari penyembuhan luka yaitu kontraktur,

    52

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    54/59

    diketahui kontraktur adalah jenis scar  yang terbentuk dari sisa kulit yang sehat di

    sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang terkena

    hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan deformitas dan

    terbatasnya pergerakan.#:

    +enilaian preoperatif pada penderita kontraktur mulut ec luka bakar yang

    akan menjalani prosedur pembedahan, antara lain"

    • +rosedur operasi yang akan berlangsung

    • $pakah akan ada perubahan posisi pasien pada saat operasi

    • $pakah akan ada manipulasi pembuluh darah besar 

    • $pakah ada penyulit pada saat dilakukan nya tindakan anestesi

    • $pakah pasien pernah mengalami komplikasi pembiusan pada saat

    operasi sebelumnya

    'ntuk mengetahui hal tersebut dilakukan anamnesis riwayat perjalanan

     penyakit, pemeriksaan fisik, tes laboratorium dam pemeriksaan penunjang lain.

    +ada saat dilakukan pemeriksaan fisik pre operatif didapatkan kontraktur pada 193

    lateral bibir sinistra dan dekstra. *ilakukan evaluasi didapatkan jarak antara gigi

    seri pasien 1 jari, jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari dan jarak benjolan tiroid

    dengan dasar mulut # jari. *idapatkan Mallampati score pasien rade 6 . *ari

     pemeriksaan pasien diketahui tidak ada sumbatan jalan nafas dan tidak ada

    keterbatasan gerakan kepala. asil dari pemeriksaan pre operatif ini tentunya

    sangat penting untuk merencanakan teknik anestesi yang akan dilakukan pada saat

    tindakan operatif nantinya. *ari hasil pemeriksaan pada pasien ini tentunya

    didapatkan adanya penyulit jalan nafas pada saat dilakukannya tindakan intubasi

    yang akan dilakukan sehingga pada pasien ini dilakukan teknik eneral anestesi

    dengan bronkoskopi pro guide 2.

    +ada pasien ini sebelum dilakukan tindakan operasi didapatkan tanda-

    tanda vital awal pre anastesi adalah sebagai berikut, nadi A#9m, tekanan darah

    1#:9H: mmg, dan saturasi oksigen AAF.

    +ada saat premedikasi pasien mendapatkan fentanyl 1:: mcg diberikan

    secara bolus opioid kuat untuk analgesik dan induksi pada dosis tinggi. +ada

     pasien didapatkan ada nya keterbatasan gerak untuk membuka mulut sehingga

    teknik intubasi yang dilakukan yaitu bronkosopi pro guide 2. *engan cara,

    2 dimasukkan dengan bantuan fiber optic bronchocsopy sehingga 2ndotracheal

    tube masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope.

    53

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    55/59

    'ntuk tindakan induksi anestesi pasien diberikan %olus propofol 17: mg,

    kemudian diikuti dengan pemberian bolus atrakurium 3: mg. +ada saat induksi

    anestesi ini, harus diperhatikan bahwa sering teradi hipotensi yang disebabkan

    oleh vasodilator perfier atau akibat depresi sirkulasi karen aefek anestesi. +ada

     pasien ini, pasien memiliki hemodinamik yang stabil namun kondisi pasien harus

    dipantau dan dipertahankan selama tindakan operasi.

    +ada saat intraoperatif pasien diberikan maintanance menggunakan

    inhalasi 0# 3 !9menit, /#0 3 !9menit, dan sevoflurane # vol F untuk 

    mempertahankan agar anestesi yang diberikan akan terus berlanjut selama

    tindakan operasi. 4ntra operatif sampai post operatif tidak ada kelainan atau

     penyulit yang bermakna. +ada saat post operatif kondisi pasien cukup dalam

    keadaan baik. )elesai operasi pasien dipindahkan ke ruang pemulihan recovery

    room, pasien segera diberi bantuan oksigenasi melalui canul 0# 3 lt9menit,

    melanjutkan pemberian cairan dan diobservasi serta dipantau setiap 17 menit

    dinilai pernafasan, tekanan darah dan nadi. +asien diberikan ketorolac >: mg drip

    dalam 7:: ml ringer laktat dengan 3: tetes9menit.

    4nstruksi post operasi pada pasien, 0ksigenasi dengan nasal kanul 0#  3

    !9menit.$wasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen tiap 17

    menit, +uasa sampai bising usus G.

    54

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    56/59

    DA(TA: PU$TA%A

    1. )nell (. $natomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. $lih bahasa, an

    ambajongL penyunting, =arolie Eijaya. 2d.3. akarta" 2=. 1AA8.

    #. )heerwood !. &isiologi manusia" system pernafasan. 2disi #. akarta"

    2=. #::1.

    3. !atief )$, )uryadi K$, *achlan M(. +etunjuk praktis anestesiologi. 2disi

    #. akarta" &K'4. #::#.

    6. Moenadjat . !uka bakar " pengetahuan klinis praktis. 2disi #. akarta "

    &akultas Kedokteran 'niversitas 4ndonesia L #::1.

    7. E0.int Ohomepage on the internetP. %urns" Ciolence and injury

     prevention. cited #:16 anuary #. $vailable from

    http"99www.who.int9violenceQinjuryQprevention9otherQinjury9burns9en9.

    >. Eho.int Ohomepage on the internetP. %urns " Eorld health organiBation.

    May #:1#. Ocited #:16 &ebruary #:P.

    8. $merican %urn $ssociation, /ational %urn (epository #:13. /ational

     burn repository report of data from #::3-#:1#L #:13A" 1::-16.

    H. Martina /(, Eardhana $. %urn" mortality analysis of adult burn patients.

    urnal +lastik (ekonstruksi L #:13#"A>-1::.

    A. *avid ). $natomi fisiologi kulit dan penyembuhan luka. )urabayaL #::H.

    55

    http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/

  • 8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut

    57/59

    1:. )aunders E%. %urn, in" )ari !$, Manulu )&.eds Kamus kedokteran

    dorland, #Ath ed akarta " 2=L #:::" 6A:.

    11. Mansjoer $, riyanti K,)yafitri (, Eardhani E4,)etiowulan E. Kapita

    selekta kedokteran jilid 44. 2disi 3. akarta" Media $esculapiusL 1AAA" 3>H-A.

    1#. %runicardi &=, $ndersen *K,%illiar (, *unn *!, unter , Matthews

    %, et.al..)chwartBRs +rinciples of surgery. Hth  edition. 'nited )tates

    $merica" Mcraw illL #::7" 1A:-1.

    13. MarBoeki, *johansjah. 4lmu bedah luka dan perawatannya. )urabaya"

    $irlangga 'niversity +ressL1AA3 " 1: - A.

    16. 2ffendi =. +erawatan pasien luka bakar. akarta" 2=, 1AAA1-7L ##-6.

    17. )jamsuhidajat, (., de ong E. %uku ajar ilmu bedah. 2disi #. akarta "

    2=L #::6. 83-6.

    1>. Morton +, &ontaine *K. =ritical care nursing, a holistic approach. H th

    edition. 'nited )tates $merica" !ippincott Eilliams and EilkinsL

    #::7"1#-31.

    18. ames $%. Medical science of burning. 1st 2dition. $ustralia " Melbourne

    'niversity +ressL 1AA:.

    1H. $nonymous. %urns, =linical practice guidelines. (oyal =hildrenR ospital

    Melbourne. #:1:.

    1A. $lharbi D, +iatkowski $, *embinski (, (eckort ), rieb , KaucBok ,

    et.al.. reatment of burn in the first #6 hours" simple and practical guide by

    answering 1: Suestions in a step-by-step form. Eorld ournal of 

    2mergency )urgeryL #:1#8" 6.

    #:. !ubis /'. +enatalaksanaan luka bakar pada anak. Maj Kedokt MedicaL

    #:::>" 3A#-3.

    #1. Eim *. #::7. %ab 3 " !uka, !uka bakar " %uk