Penggunaan Vasopressors dan Inotropik pada

Penanganan Darurat Medis Syok

Syok adalah akibat akhir yang umum ditemui terkait dengan

kegawatdaruratan termasuk infark miokard, sepsis mikroba, emboli paru, trauma

yang signifikan, dan anafilaksis. Syok berakibat terganggunya perfusi jaringan,

hipoksia seluler, dan gangguan metabolik yang menyebabkan cedera seluler.

Meskipun cedera ini sering pulih kembali, hipoperfusi yang persisten dapat

berakibat kerusakan jaringan yang ireversibel, disfungsi organ progresif, dan lebih

jauh, kematian [1].

Kolaps kardiovaskular (syok) adalah kondisi yang sering ditemui yang

mengancam jiwa yang mana membutuhkan stabilisasi dan koreksi segera. Lambe

dan rekan [2] melaporkan kenaikan 59 % pada pasien sakit kritis antara tahun

1990 dan 1999. Perkiraan secara nasional melaporkan peningkatan potensi syok

dengan perkiraan 1.1% orang Amerika datang ke instalasi gawat darurat (dihitung

secara nasional) dengan potensi syok (yang membutuhkan resusitasi dalam waktu

15 menit). Ini menandai perkiraan peningkatan akan kebutuhan resusitasi darurat

dari 17% (1998) menjadi 22% (2002).

Bergantung pada etiologi, angka mortalitas bervariasi dari 23 % sampai 75

% pada sejumlah penyebab [3-11]. Manifestasi klinis dan prognosis syok sangat

tergantung pada etiologi dan durasi serangan. Penting bahwa dokter IGD, familiar

dengan luasnya diagnosis banding syok, harus siaga untuk mengenali, resusitasi,

dan menargetkan terapi yang tepat dengan segera yang ditujukan untuk

memperbaiki penyebab yang mendasari. Artikel ini berfokus pada patofisiologi

dasar kondisi syok dan mengulas segi kerasionalan mengenai terapi obat vasoaktif

bagi sokongan terhadap kardiovaskular pada syok dalam keadaan darurat.

Obat-obatan vasoaktif telah digunakan untuk mengobati perubahan

hemodinamik yang berhubungan dengan syok selama kurun waktu lebih dari 40

tahun. Dalam manajemen medis darurat pada pasien, terapi obat vasoaktif

digunakan untuk memanipulasi distribusi relatif aliran darah dan mengembalikan

perfusi jaringan.

Agen-agen ini secara klasik dibagi berdasarkan jalur utama aktivitasnya,

yang mana terbagi menjadi dua kelas terpisah : vasopressor dan inotropik.

Vasopressor mengatur vasokonstriksi dan dengan demikian meningkatkan tekanan

darah, sedangkan inotropik meningkatkan kinerja jantung dan dengan demikian

meningkatkan cardiac output (CO). Fungsi agen vasopressor dan inotropik

terutama dengan cara stimulasi reseptor adrenergik atau dengan proses induksi

intraseluler yang meniru titik akhir simpatis (meningkatkan cAMP). Banyak obat

yang digunakan mempunyai efek yang bervariasi karena aktivitas reseptornya

yang bercampur baur. Sebagian besar aktivitas tersebut berimbas secara langsung

atau tidak langsung terhadap sistem saraf simpatis dengan efek yang beragam

sesuai dengan kekuatan stimulus dan afinitas reseptor simpatik. Obat-obatan yang

berefek langsung bekerja dengan cara merangsang reseptor sistem saraf simpatik,

sedangkan obat yang tidak berefek langsung bekerja dengan cara melepas

norepinefrin, yang akhirnya menghasilkan efek yang dituju.

Pengobatan campuran syok sangat tergantung pada mengidentifikasi

dengan tepat mekanisme yang menyimpang, menghilangkan agen penyebab, dan

pemulihan yang bersifat suportif. Obat-obatan vasoaktif digunakan sebagian besar

pada ketidakseimbangan kardiovaskular kanan, dan pemilihan yang tepat satu atau

lebih agen sangat tergantung pada pemahaman dasar tentang mekanisme fisiologis

yang menyebabkan kondisi syok tertentu.

Syok adalah keadaan fisiologis yang ditandai dengan penurunan sistemik

pada perfusi jaringan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

jaringan. Hipoperfusi berakibat oksigen yang sangat tidak memadai, terjadi ketika

pengiriman oksigen ke jaringan tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan

metabolik. Keadaan ini berasal dari gangguan dalam jalur pengiriman oksigen.

Hipoperfusi dan akibat kekurangan oksigen menyebabkan iskemia jaringan,

hipoksia seluler secara umum, dan kekacauan proses biokimiawi penting, lebih

lanjut menyebarkan disregulasi otonom dan kegagalan organ. Efek-efek tersebut

dapat menjadi reversibel jika keadaan syok segera dikenali dan dikoreksi.

Hipoperfusi yang dikenali adalah kegawatdaruratan yang bergantung pada waktu.

Konsep ini telah ditetapkan pada pasien trauma perdarahan, syok kardiovaskular,

sepsis , dan syok kritis secara umum (sistemik) yang datang ke instalasi gawat

darurat. Upaya untuk mengoreksi syok secara umum ditujukan untuk memulihkan

keseimbangan salah satu atau semua dari tiga sistem utama : 1) pompa (Cardiac

Output / CARDIAC OUTPUT ), 2) sistem transportasi (sirkulasi perifer), dan 3)

media transportasi (volume darah) (Tabel 1).

Syok dapat disebabkan oleh penurunan primer pada CARDIAC OUTPUT

(syok kardiogenik - obstruktif) ; vasodilatasi (syok distributif), atau volume

sirkulasi darah yang rendah (syok hipovolemik ) ( Tabel 2 ). Syok kardiogenik

lebih lanjut dapat digambarkan sebagai akibat disfungsi intrinsik yang disebabkan

oleh miopati, infark, disfungsi katup akut, dan aritmia atau disfungsi ekstrinsik

yang disebabkan oleh gangguan obstruktif, seperti emboli paru , perikarditis

konstriktif, tamponade perikardial, atau tension pneumothoraks. Syok

hipovolemik, disebabkan oleh menurunnya volume sirkulasi darah relatif atau

absolut, yang mengakibatkan penurunan preload jantung yang mengubah volume

aliran darah dan mengarah pada penurunan cardiac output. Syok hipovolemik

dapat disebabkan oleh perdarahan akibat trauma, ruptur aneurisma, atau

perdarahan gastrointestinal, atau dari kehiangan cairan dasar yang disebabkan

oleh diare, luka bakar, atau dari '’ruang ketiga''. Syok distributif atau vasodilatasi

berakibat dari perubahan vaskular yang mengarah pada penurunan tonus

vasomotor dan hilangnya resistensi pembuluh darah perifer. Terdapat beberapa

sub-penyebab syok distributif termasuk sepsis , anafilaksis , sindrom syok toksik,

dan cedera persarafan pusat. Juga penting untuk dicatat bahwa syok vasodilatasi

adalah akibat akhir yang umum karena syok yang berkepanjangan dan berat

apapun penyebabnya.

Gangguan distribusi aliran darah yang bersifat patologis sulit untuk diukur

dan syok sulit untuk ditentukan dengan menggunakan kriteria hemodinamik saja.

Setiap hasil hitungan tekanan arteri rata-rata / mean arterial pressure (MAP) atau

indeks jantung dapat menentukan adanya disfungsi pada satu individu, juga

mungkin dapat mewakili fisiologi yang normal pada individu lainnya. Identifikasi

dan pengobatan syok sangat tidak tergantung pada penanda pengganti (surrogate

markers) dan perkiraan aliran darah jaringan. Penilaian terhadap gambaran utama

syok (misalnya, hipotensi, penurunan aliran darah kapiler, oliguria, perubahan

status mental, dan asidosis) harus dilakukan pada setiap pasien dengan penyakit

kritis, atau yang berisiko terkena syok. Sebuah pendekatan terkini pada diagnosis

syok dan pemantauan respon terhadap terapi harus mengintegrasikan temuan

pemeriksaan fisik (misalnya, kebingungan, pengisian kapiler tertunda, oliguria),

variabel hemodinamik (misalnya, MAP, indeks syok, tekanan nadi), dan

parameter metabolik secara global (misalnya, laktat, arterial base excess,

campuran saturasi oksigen vena). Sebuah gabungan gambaran parameter-

parameter pada pasien paling baik digunakan untuk mengoreksi atau menilai

kecukupan perfusi.

Perfusi jaringan global dan pengiriman oksigen ditentukan dengan

oksigenasi darah dan MAP. Pengiriman oksigen (DO2) adalah sebuah fungsi dari

oksigen arteri yang mengandung (CaO2) dan CARDIAC OUTPUT [ DO2 = CaO2

x CARDIAC OUTPUT x 10 ]. Kandungan oksigen arteri adalah jumlah oksigen

arteri terikat (Hb x SaO2 x 1,38) dan oksigen arteri terlarut (0,0031 x PaO2). PaO2

biasanya diabaikan karena jumlahnya yang kecil. Seberapa banyak oksigen yang

dikirim ke jaringan melalui pembuluh darah mikro tergantung pada berapa banyak

unit oksigen pembawa yang ada, berapa banyak dari unit hemoglobin dapat secara

efektif membawa oksigen, dan seberapa efektif jantung bekerja untuk mengirim

unit darah teroksigenasi. Cardiac output adalah hasil dari denyut jantung dan

volume kekuatan aliran darah, pada gilirannya, volume kekuatan aliran darah

tergantung pada preload, kontraktilitas miokard, dan afterload.

MAP adalah turunan dari hasil resistensi vaskuler sistemik (SVR) dan

cardiac output. SVR diatur oleh viskositas darah, panjang pembuluh, dan balikan

dari diameter pembuluh. SVR dan CARDIAC OUTPUT adalah konsep klinis

yang penting yang membedakan berbagai bentuk syok. Akibatnya, setiap

pendekatan dasar pada hipotensi harus dimulai dengan penilaian keadaan volume

pasien dan cardic output. Keadaan cardiac output secara klinis terkait dengan

tekanan nadi menyempit , indeks syok yang meningkat, dan adanya pengisian

kapiler tertunda (delayed capilarry refill) dengan ekstremitas perifer yang dingin.

Tekanan nadi melebar dengan tekanan diastolik yang rendah, kekuatan denyut

melonjak, ekstremitas hangat, dan pengisian kapiler normal dapat dilihat dengan

meningkatnya cardiac output.

Pada pasien dengan bukti hipoperfusi dan peningkatan cardiac output,

SVR yang menurun atau menurunnya volume relatif harus dicurigai. Kondisi

yang menyebabkan output tinggi dan resistansi rendah secara klasik terkait

dengan status inflamatif. Kondisi prototipikal output tinggi-resistensi rendah

adalah syok sepsis, meskipun pankreatitis berat, anafilaksis, luka bakar, dan gagal

hati mempunyai perubahan fisiologis yang serupa. Defisit perfusi yang diamati

pada syok hiperdinamik berasal dari interaksi yang kompleks pada proses humoral

dan mikrosirkulasi yang mengakibatkan aliran darah lokal regional yang tidak

seimbang dan kekacauan proses metabolisme seluler. Pada pasien dengan suspek

hipoperfusi dan dengan bukti klinis cardiac output rendah, penilaian volume

jantung dan volume intravaskular global harus ditinjau kembali. Riwayat dan

tampilan fisik yang sering dengan mudah membedakan keadaan hipovolemik baik

yang disebabkan oleh perdarahan (trauma) atau kehilangan volume (diare,

muntah). Gambaran klinis , seperti peningkatan pulsa vena jugularis, perifer

edema, gallop jantung , atau pulmonary rales, membantu untuk membedakan

pasien hipotensi dengan cardiac output rendah dan volume intravaskular tinggi.

Pasien jenis ini cenderung dingin dan lembab karena peningkatan SVR dan

biasanya memiliki gambaran riwayat dan tanda-tanda klinis (perubahan EKG)

yang lebih membantu membedakan asal-usul syok jantung.

Prinsip Penanganan

Penanganan syok pertama-tama berfokus pada identifikasi penyebab yang

mendasari dan memberikan sejumlah kombinasi dari resusitasi cairan,

vasokonstriktor, agen inotropik, dan vasodilator potensial dalam upaya yang

terkoordinasi untuk mengatur ketidakteraturan fisiologis, mengoreksi defisit

perfusi, dan memelihara suplai oksigen (Tabel 4). Secara klinis, hal ini dicapai

dengan meningkatkan darah tekanan dan cardiac output dengan optimalisasi

preload, peningkatan SVR, dan peningkatan kontraktilitas jantung. Untuk

mencapai tujuan tersebut, dokter dapat menggunakan sejumlah agen vasoaktif.

Agen vasopressor berperan besar meningkatkan tekanan perfusi dan memelihara

distribusi regional cardiac output melalui peningkatan MAP di atas ambang batas

autoregulasi. Agen vasopressor juga dapat meningkatkan preload jantung dan

meningkatkan Cardiac output dengan mengurangi pemenuhan cardiac output

vena dan memperbesar aliran balik vena. Inotropik meningkatkan pengiriman

oksigen dan cardiac output dengan meningkatkan kontraktilitas dan denyut

cardiac output.

Reseptor Fisiologis

Vasopressor dan inotropik secara luas terbagi menjadi agonis adrenergik

dan non-agonis adrenergik. Kategori-kategori utama dari reseptor adrenergik yang

sejalan dengan terapi vasoaktif adalah reseptor adrenergik α1-, α2-, β1-, and β2,

dan reseptor dopamin. Pembahasan mekanisme non-adrenergik biasanya berkisar

seputar aktivasi reseptor spesifik vasopresin, pada V1 tertentu, dan pengaturan

aktivitas phosphodiesterase selular internal.

Reseptor alpha – adrenergik

Reseptor alpha mempunyai sejumlah fungsi umum termasuk beberapa

vasokonstriksi pembuluh darah dan arteri koroner. Rangsangan reseptor α1

memberikan suatu efek primer pada otot polos dengan akibat konstriksi. Pada otot

polos pembuluh darah, efek primernya adalah vasokonstriksi. Aktivitas α1 telah

dikaitkan dengan perubahan metabolisme dan berpotensi untuk meningkatkan

kontraktilitas jantung, meskipun mekanisme yang paling tepat dalam aktivitas ini

masih belum terjelaskan. Rangsangan reseptor α2 postsinaps menyebabkan

vasodilatasi dengan produksi oksida nitrat endotel. Diperkirakan bahwa aktivitas

alpha campuran konstriktif-dilatatif ini membantu menjaga keseimbangan perfusi,

terutama dalam arteri koroner.

Reseptor beta –adrenergik

Rangsangan reseptor β1 terutama mempengaruhi jantung. Agonisme β1

menghasilkan peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung, yang mengarah pada

peningkatan kinerja jantung dan outputnya. Denyut jantung yang meningkat

dipicu oleh peningkatan konduksi nodus sinoatrial (efek kronotropik),

peningkatan otomatisitas dan konduksi otot ventrikel jantung, dan peningkatan

konduksi nodus atrioventrikular (efek dromotrofik). Volume tekanan /pukulan

aliran darah meningkat sebagai hasil dari kontraktilitas otot jantung (efek

inotropik). Rangsangan reseptor β2 menyebabkan relaksasi otot polos. Pada otot

polos, melekat arteri koroner kecil, arteri organ-organ viseral, dan arteri-arteri otot

rangka, pengaktifan β2 berakibat terjadinya vasodilatasi. Selain itu, rangsangan β2

menghasilkan peningkatan ringan kronotropik dan inotropik, meskipun efeknya

minimal.

Reseptor Dopaminergik

Ada lebih dari tujuh subtipe reseptor dopamin. Reseptor D4 telah dikenal

pada dalam jantung manusia. Dengan reseptor dopamin, dopamin meningkatkan

cardiac output dengan meningkatkan kontraktilitas miokard, dan pada dosis

tertentu meningkatkan denyut jantung. Pada ginjal , dopamin bekerja dengan cara

reseptor D1 dan D2 merangsang diuresis dan naturesis. Pada arteri paru manusia

reseptor subtipe D1, D2, D4, dan D5 mungkin berperan pada efek vasorelaksasif

dopamin.

Reseptor Vasopressin

Vasopresin adalah hormon peptida yang berperan terutama untuk

mengatur retensi air tubuh. Vasopressin, atau hormon antidiuretik, dilepaskan

ketika tubuh mengalami dehidrasi, memaksa ginjal untuk menghemat air ( tetapi

bukannya garam), memekatkan urin dan mengurangi volume urine. vasopressin

juga meningkatkan tekanan darah dengan menginduksi vasokonstriksi sedang

dengan menstimulasi reseptor V1 yang ada di seluruh pembuluh darah, namun

kebanyakan didominasi di dalam otot polos dari arteriol perifer. Pengaktifan

tingkat tinggi V1 sangat meningkatkan resistensi pembuluh darah dan merupakan

mekanisme kompensasi yang dominan untuk memulihkan tekanan darah pada

syok hipovolemik. Dalam kondisi fisiologis yang normal, vasokonstriksi yang

dirangsang V1 tidak mengakibatkan perubahan bersih pada tekanan darah karena

pengaktifan barorefleks. Vasopresin juga telah dikaitkan dengan vasodilatasi

paradoks, bahwa sebagian besar tergantung pada di pembuluh darah bernaung /

melekat / bersandar dan pada derajat aktivasi reseptor.

Pertimbangan Terapi

Ada beberapa konsep penting untuk dipertimbangkan saat memilih cara

pengobatan berdasarkan konsep agen-reseptor yang mana tergantung pada

individu pasien. Banyak agen yang digunakan untuk mengobati syok yang bekerja

terhadap berbagai reseptorn yang berbeda dan dapat menyebabkan efek campuran,

beberapa di antaranya dapat saja berupa efek yang tidak diinginkan. Kedua,

banyak dari agen ini memiliki kurva dosis-respon yang spesifik yang untuk mana

subtipe reseptor yang berbeda diaktifkan (pada berbagai tingkatan ketergantungan

dosis). Ini sangat menantang ketika mentitrasi atau mencampur agen-agen ini.

Terakhir, tubuh manusia menggunakan banyak fungsi autoregulasi.

Banyak respon terapi yang diinginkan (misalnya, vasokonstriksi) dapat

merangsang respon umpan balik yang mungkin saja melawan efek dimaksud

(peningkatan perfusi). Pada contoh ini, vasokonstriksi yang dirangsang

menyebabkan peningkatan SVR dan peningkatan MAP. MAP yang tinggi dapat

memicu bradikardia refleksif menyebabkan penurunan cardiac output (penurunan

perfusi). Selain itu , peningkatan SVR (afterload) juga bisa berdampak negatif

terhadap cardiac output, khususnya pada pasien dengan mioakardium yang lemah

atau iskemik. Komplikasi umum yang berkaitan dengan vasopresor dan agen

inotropik termasuk disritmia, miokard iskemia, hiperglikemia, dan hipoperfusi.

Dengan semua faktor ini dalam pertimbangan, pilihan agen harus selektif dan

dititrasi dengan dosis efektif minimal untuk mencapai titik akhir sasaran (MAP,

produksi urine , dan mentation).

Agen Khusus / Spesifik

Epinefrin adalah hormon katekolamin yang bersirkulasi yang disintesis

dari norepinephrine terutama di medula adrenal. Hormon Ini memiliki berbagai

sifat alfa dan beta agonistik dengan sejumlah efek yang pada akhirnya membatasi

kemudahan penggunaan klinisnya. Keterbatasan utama epinefrin adalah yang

potensinya memprovokasi terjadinya disritmia, potensi terjadinya miokard

iskemia, dan vasokonstriksi splanknikus yang lebih mendalam daripada agen lain

yang mana dapat menyebabkan iskemia organ perut.

Di instalasi gawat darurat, epinefrin paling bermanfaat sebagai agen

primer untuk pengobatan anafilaksis dan sebagai agen sekunder untuk pengobatan

sepsis dan bronkospasme berat. Pada dosis 2 sampai 10 mg / menit, rangsangan

reseptor beta epinefrin mendominasi. Rangsangan β1 epinefrin menyebabkan

peningkatan denyut jantung (kronotropi) dan peningkatan volume tekanan /

kekuatan aliran darah (stroke volume) (inotropi) dengan berakibat peningkatan

cardiac output dan konsumsi oksigen jantung. Pada dosis ini, epinefrin juga

menginduksi sejumlah rangsangan β2 yang mengakibatkan vasodilatasi pada

arteriol otot rangka yang mengimbangi sedikit vasokonstriksi (yang diinduksi

alpha) nya. Hasil akhir dari aktivitas beta dominan ini berakibat pada

meningkatnya cardiac output, SVR menurun, dan beragam efek terhadap MAP.

Pada dosis diatas 10 mg / menit, rangsangan reseptora alfa menghasilkan

vasokonstriksi umum dan peningkatan MAP yang diperantarai dengan

peningkatan SVR. Pada dosis yang beragam (tidak tetap), epinefrin juga

merangsang sejumlah respon metabolik penting dan secara langsung merangsang

ginjal, yang menghasilkan renin. Melalui aktivasi sistem renin-angiotensin,

epinefrin secara tidak langsung menyebabkan vasokonstriksi tambahan.

Efedrin adalah agen simpatomimetik dengan struktur yang mirip dengan

turunan sintetis epinefrin lainnya. Efedrin bekerja pada reseptor alpha dan

beta dengan potensi yang kurang dari epinephrine dan juga merangsang pelepasan

norepinefrin yang berperan pada efek tambahan alfa dan beta tidak langsung.

Aktivitas reseptor gabungan efedrin menyebabkan peningkatan tekanan darah

sistolik dan efek inotropik paling ringan. Aktivitas reseptor gabungan ini telah

terbukti meningkatkan aliran darah koroner dan otak, namun ini juga telah

dikaitkan dengan menurunnya aliran darah ginjal dan splanknikus. Efedrin jarang

digunakan pada infus yang berkelanjutan dan penggunaan klinisnya terutama

terbatas pada pengobatan hipotensi yang terkait dengan anestesi spinal. Karena

itu, Efedrin mungkin kurang berguna dalam pemakaian di instalasi gawat darurat.

Fenilefrin memiliki aktivitas alfa murni dan menghasilkan vasokontriksi veno dan

arteriol dengan efek langsung yang minimal pada inotropi atau kronotropi. Hal ini

menyebabkan peningkatan sistolik, diastolik, dan MAP dan dapat berujung pada

bradikardi refleks. Fenilefrin mempunyai sedikit efek pada detak jantung atau

kontraktilitas, sehingga kemungkinan aritmia minimal.

Dopamin adalah prekursor cepat norepinefrin dalam kaskade katekolamin.

Ketika diberikan secara intravena, dopamin mempunyai variasi dosis yang

dimediasi oleh aktivitas adrenergik langsung dan tidak langsung. Dopamin secara

langsung menstimulasi reseptor adrenergik a dan b dan dapat dikonversikan

hingga norepinefrin. Secara tidak langsung, dopamin menstimulasi pelepasan

norepinefrin dari saraf simpatik. Mekanisme tidak langsung ini dan variabilitas

yang tergantung dosis dapat memprediksikan efek hemodinamika kesulitan

dopamin.

Pada pemberian infus yang rendah (0,5–2 mg/kg/menit), dopamin

menstimulasi reseptor D1 yang menghasilkan vasodilatasi selektif ginjal, splanik,

pembuluh darah serebral dan koroner. Bahkan pada dosis rendah, beberapa

stimulasi yang terjadi dapat meningkatkan MAP dan cardiac ouput (CO). Pada

tingkat dari 2 hingga 5 mg/kg/menit, dopamin menstimulasi pelepasan

norepinefrin dan bercampur dengan aktivitas reseptor. Infus dopamin 5 hingga 10

mg/kg/menit menstimulasi reseptor b1 yang meningkatkan volume sekuncup

(volume stroke) denyut jantung, dan CO. Pada dosis yang lebih besar dari 10

mg/kg/menit, dopamin mengaktivasi reseptor adrenergik b1 dan reseptor

adrenergik a-. dengan peningkatan dosis (> 10 mg/kg/menit), mendominasi efek

alfa yang menyebabkan vasokontriksi dalam kebanyakan dasar pembuluh darah.

Terdapat perluasan yang saling bertumpang tindih, tetapi secara kritis digunakan

pada pasien yang sakit. Dopamin telah menunjukkan bagaimana memproduksi

peningkatan volume MAP median sebanyak 24% dalam mengoptimalkan pasien

yang mengalami hipotensi. Volume Stroke merupakan kontributor mayor yang

meningkatkan MAP, dengan denyutan jantung ke tingkat lebih tinggi dan

kontribusi minimal dari SVR.

Aktivitas reseptor sepktrum luas dopamin memberikan manfaat primer dan

kerugian klinis. Sama seperti agen adrenergik lainnya, perhatian terhadap efek

dopamin pada perfusi hepatosplanik telah ditingkatkan dan penelitian telah

menunjukkan bahwa data efek dopamin ditemukan lebih besar dibandingkan agen

lainnya Selain itu, mekanisme protektif renal mekanisme dopamin telah

dipertanyakan dan proteksi renal telah ditolak secara luas. Takidisritmia sering

membatasi prediktibilitas klinis dopamin.

Dopamin adalah bentuk stabil dan digunakan dalam campuran pengobatan

emergensi; dan sering tersedia dalam agen vasoaktif. Norepinefrin lainnya atau

dopamin direkomendasikan sebagai agen lini pertama dalam pengobatan syok

septik oleh badan Surviving Sepsis Campaign. Dopamin juga mempunyai

kegunaan klinis dalam mengobati neurogenik dan keadaan lainnya dimana

stimulasi denyutan jantung, kontraktilitas dan kemampuan dalam memodulasi

resistensi vaskular.

Dobutamin merupakan katekolamin sintetik yang ditinjau secara primer

sebagai agen inotropik. Dobutamin secara dominan adalah suatu agonis b1 dengan

alfa yang lemah dan efek b2. Aktivitas selektivitas b1 dobutamin secara primer

meningkatkan efek inotropik karena peningkatan volume sekuncup (stroke

volume) dan denyutan jantung dengan efek yang bervariasi pada pembuluh darah.

Efek akhir respon stimulus dobutamin adalah peningkatan CO dan penurunan

SVR yang menghasilkan reduksi global tekanan dinding ventikel, tekanan stress

simpatik, dan konsumsi oksigen miokardial. Dosis pengobatan dobutamin khusus

berkisar dari 2,5 hinga 10 mg/kg/menit.

Dobutamin dapat digunakan sebagai praktik emergensi dalam

menyambungkan aktivitas inotropik dan memperbaiki perfusi pasien syok septik

dengan disfungsi miokardial global. Dobutamin juga secara umum digunakan

sebagai agen yang membantu kontraktilitas dan dekompensasi jantung, walaupun

efek jangka panjangnya terhadap morbiditas gagal jantung kongestif masih

dipertnyakan .

Isoproterenol adalah katekolamin yang memiliki struktur yang sama

dengan epinefrin yang digunakan secara primer sebagai agen inotropik yang

menghasilkan stimulasi b1 dan stimulasi b2. Isoproterenol menstimulasi aktivitas

inotropik dan kronotropik yang meningkatkan kontraktilitas, denyutan jantung

dan konsumsi oksigen. Isoproterenol khususnya aktivitas b2 menyebabkan

vasodilatasi dan berpotensial menyebabkan aritmia. Keduanya dapat digunakan

dalam syok. Isoproterenol umumnya digunakan dalam pengobatan yang

mempunyai efek kronotropik dan berguna dalam pengobatan yang berhubungan

dengan keadaan hipotensi dan berkaitan dengan bradycardia atau blok jantung.

Vasopresin adalah hormon endogen dengan efek vasokontriktif yang

mempunyai defisiensi relatif yang digunakan dalam hipotensi refraktor dalam

syok vasodilatasi. Ini merupakan penyokong dalam penggunaan infus

berkelanjutan dosis rendah (0.01–0.03 U/menit) dalam persambungannya dengan

agen lainnya dalam mengobati syok vasodilatasi refraktorik. Penggunaan

Vasopresin dalam status vasodilatasi lain sama seperti yang ditemukan dalam

syok kardiogenik masih belum dapat dipastikan. Ini berhubungan dengan reduksi

mesenterik dan aliran darah renal, walaupun mempunyai efek yang masih

dipertanyakan. Banyak pertanyaan yang masih belum dapat dijawab dalam efek

klinis vasopressin dan badan Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan

bahwa obat ini tidak dapat digunakan sebagai obat lini pertama.

Amrinone dan milrinone adalah inhibitor 3 fosfodiasterase yang

menyebabkan akumulasi cAMP intraseluler, mangakibatkan rantai yang sama

dalam vaskular dan jaringan jantung yang dapat dilihat dengan stimulasi b-

adrenergik. Hasil akhir aktivitas ini menghasilkan vasodilatasi dan respon

inotropik positif. Obat ini menyebabkan perbaikan jangka pendek dalam tampilan

hemodinamik dan memperbaiki variabel hemodinamik. Sama seperti dobutamin,

amrinone dan milrinone digunlkan dalam memperbaiki fungsi jantung dan

mnengobati kegagalan jantung refrakter. Agen ini terbatas kegunaannya dalam

status syok karena sifat vasodilator. Walaupun obat ini telah menunjukkan

perbaikan hemodinamik klinis jangka pendek, penelitian secara luas gagal

menerjemahkan obat ini dalam manfaat mortalitas jangka panjang.

Agen alternatif

Agen alternatif seperti Glukagon merupakan hormon polipeptida dmana

dalam dosis infus yang lebih besar bermanfaat dalam pengobatan overdosis b-

blocker, overdosis trisiklik, dan overdosis calcium channel blocker. Glukagon

mempunyai reseptor sendiri yang terpisah dari reseptor adrenergik. Stimulasi

reseptor ini menyebabkan peningkatan cAMP intraseluler, yang mempromosikan

inotropik dan kronotropik. Umumnya, glukagon diberikan dalam bentuk bolus

sebanyak 5-mg diikuti dengan pemberian infus 1 hingga 5 mg/jam, yang dapat

dititrasi hingga 10 mg/jam untuk mendapatkan respon pengobatan yang

diinginkan. insulin dosis tinggi sering digunakan dalam penyokong

kardiovaskular dalam toksisitas obat. Insulin mempunyai efek inotropik positif

intrinsik dan dapat meningkatkan masukan kalsium ke dalam sel melalui

smekanisme yang masih belum dapat diketahui. Walaupun efisiensi terapetik

insulin dosisi tinggi efektif dalam model percobaan pada hewan coba, belum ada

penelitian percobaan terhadap manusia yang telah dilakukan. Secara anekdot,

insulin yang diberikan sebagai 0.5 unit/kg bolus intravena kemduain dosis 0, 5

hingga 1 U/kg/jam infus intravena dengan larutan dekstrose 10%, telah

menunjukkan keefektifannya dalam saluran kalsium dan toksisitas b-blocker.

Garam kalsium menunjukkan peningkatan tekanan darah dan CO tanpa

mempengaruhi denyutan jantung dengan peningkatan pelepasan kalsium

intraseluler yang tersedia selama porses depolarisasi. Satu gram larutan kalsium

klorida 10% (10 mL) yang diberikan secara intravena lambat telah menunjukkan

beberapa efikasi dalam mengobati b-blocker dan saluran toksisitas kalsium

antagonis.

Aplikasi Klinis

Penulis telah menuliskan pendapat dalam seleksi terapi selama beberapa

tahun ini. Banyak pendapat yang berdasarkan model farmakologi, penelitian

hewan coba, atau bentuk penelitian yang terbatas. Cochran dan beberapa

penelitian saat ini mengevaluasi data penyokong obat vasoaktif dan obat vasoaktif

lainnya yang belum dapat dijawab seluruhnya. Penulis tersebut mampu

melakukan 8 penelitian yang dilakukan secara acak, data terkontrol dan

berdasarkan keterbatasan data yang belum dapat “menentukan” apakah vasopresor

khusus bersifat superior terhadap agen lainnya dalam mengobati status syok .

Penting dicatat bahwa kebanyakan fakta yang tersedia dalam obat

vasoaktif telah dikumpulkan bersama dalam pengobatan klinis hipotensi dalam

status syok yang sangat spesifik. Sangat penting mempertimbangkan agen dan

memilih agen berdasarkan fakta spesifik berdasarkan status syok individu yang

diobati. Beberapa status syok spesifik dapat dilihat dalam Tabel 5.

Syok anafilaktik

Anafilaksis diinisiasi dengan respon hipersensitivitas mediasi IgE- yang

tidak diatur dan ini berhubungan dengan bronkospasme, vasodilatasi sistemik,

meningkatkan permeabilitas vaskular, dan mengurangi tonus vena. Reaksi

anafilaktoid secara klinis tidak dapat dibedakan responnya terhadap mediasi IgE.

Dalam penyakit ini, sel mast melepaskan histamin, mencetuskan kontraksi

bronchial halus, relaksasi otot lunak vaskular, dan peningkatan dalam dasar

kapasitas vaskular, yang tidak adekuat diisi dengan volume sirkulasi darah

normal.

Tabel 5 Obat-obat vasoaktif untuk menegatasi stastus syokStatus syok Agen lini pertama Agen lini kedua

Syok anafilaktik Epinefrin, 1 mL dalam

larutan 1:10,000 (100

mg), dapat diberikan

secara lambat secara IV

kemudian dosis infus

0,02 mg/kg/menit (5–15

mg/menit)

Infus norepinefrin

sebanyak 0,1–1

mg/kg/menit (0,5–30

mg/menit)

Syok kardiogenik,

ventrikel kiri

Tekanan darah sistolik

(SBP) < 70, infus

norepinefrin sebanyak

0,1–1 mg/kg/menit (0.5–

30 mg/menit)

Tekanan darah sistolik

(SBP) 70–90, infus

dopamin pada 15

mg/kg/menit

Tekanan darah sistolik

(SBP) > 90, infus

dobutamin sebanyak 2–

Amrinone dosis 0,75

mg/kg kemudian 5–10

mg/kg/menit (tidak

direkomendasikan pada

paska infark miokard

(MI))

Milrinone dosis 50 mg/kg

kemudian 5–10

mg/kg/menit

(tidak direkomendasikan

pada paska infark

miokard (MI))

20 mg/kg/menit

Syok kardiogenik,

emboli pulmonar

Infus Dobutamin

sebanyak 5 mg/kg/menit

Infus norepinefrin

sebanyak 0,1–1

mg/kg/min

Infus Phenylephrine

sebanyak 10–20

mg/kg/menit

Syok hemoragik Volume resusitasi Infus Dopamin sebanyak

5–15 mg/kg/menit

sebagai tambahan

sementara

Syok neurogenik Infus dopamin sebanyak

5–15 mg/kg/menit

Infus norepinefrin

sebanyak 0,1–1

mg/kg/menit

Infus Phenylephrine

sebanyak 10–20

mg/kg/menit

Syok septik Infus norepinefrin

sebanyak 0.1–1

mg/kg/min

Infus dobutamin

sebanyak 5 mg/kg/menit

Infus Dopamin sebanyak

5–15 mg/kg/menit

Infus epinefrin sebanyak

0,02 mg/kg/menit

Overdosis toksis obat

dan syok

Infus norepinefrin

sebanyak 0.1–1

mg/kg/menit

Infus Phenylephrine

sebanyak 10–20

mg/kg/menit

Glukagon yang diberikan

sebanyak 5-mg IV bolus,

kemudian infus garan

kalsium 1–5 mg/h

infusion: bolus kalsium

glukonat, 0,6 mL/kg,

kemudian infus 0,6–1,5

mL/kg/h

Insulin dimulai dari 0,1

units/kg/jam IV dan

dititrasi hingga 1

unit/kg/jam

Singkatan:

IV, intravenous; MI, myocardial infarction; SBP, systolic blood pressure

Platelet diaktivasi dalam kaskade ini dan melepaskan faktor aktivasi

trombosit, yang mengamplifikasi vasodilatasi perifer dan mempunyai peranan

dalam vasokontriksi koroner dan arteri pulmoner.

Efek hasil kombinasi dalam reduksi volume dan cardiac preload,

merupakan reduksi inotropik dan konsekuensinya menyebabkan pengurangan

output. Selanjutnya, hipotensi dan menyebabkan jaringan hipoperfusi. Kematian

karena reaksi anafilatik disebabkan karena bronkospasme, kolaps saluran nafas

atas dari edema, atau kolaps kardiovsakular. Syok yang terjadi dalam 30% hingga

50% persen kasus.

Syok anafilaksis dalam variabel komponen dan syok hipovolemik melalui

kebocoran cairan kapiler, syok distributif yang disebabkan karena hilangnya tonus

vasomotor dan syok kardiogenik yang disebabkan oleh reduksi inotropik.

Pengetahuan distribusi fisiologi ini sangat penting dalam penanganan

emergensi anafilaksis dan secara spesifik tehadap pilihan terapi.

Pengobatan

Penilaian cepat jalan nafas pasien dan kondisi kardiopulmoner harus

dilakukan. Terapi farmakologi dalam syok anafilaktik secara umum dibantu oleh

data yang diobservasi dari hewan coba. Keseimbangan fakta ini bertujuan pada

kebalikan efek mediator anafilaktik. Tergantung pada keparahan gejala yang ada,

umunya terlibat dalam pengobatan dengan cairan intravena, antihistamin awal,

bronkodilator, steroid dan epinefrin. Resusitasi cairan awal diperlukan dalam

mengkoreksi defisit volume ralatif cardiac preload.

Epinefrin adalah pilihan obat vasoaktif dalam mengatasi syok anafilaktik.

Efek katekolamin epinefrin berinteraksi dengan vasodepresi, bronkokonstriksi,

transudasi cairan dan depresi kardiak yang dapat dilihat pada anafilaksis.

Epinefrin diberikan secara umum terhadap pasien dengan gejala awal

angioedema, bronkospasme, atau hipotensi. Pemberian awal secara khusus

diberikan secara subkutaneus atau intramuskular. Rekomendasi pedoman klinis

diberikan sebanyak 0,3 hingga 0,5 mL dengan larutan epinefrin 1:1000 (1 mg/mL)

secara intramuskular ke dalam paha anterior atau paha lateral karena fakta

absorbsi lebih cepat dilakukan secara intramuskular. Pengulangan dosis dapat

diberikan dengan pemberian resusitasi agresif selama 3 hingga 5 menit

berdasarkan keparahan klinis atau respon gejala.

Untuk hipotensi refraktorik, epinefrin dapat diberikan secara infus

berkelanjutan sebanyak 5 hingga 15 mg/menit dan dititrasi efeknya. Dalam kasus

akses intravena yang sulit, epinefrin (3–5 mL dengan dilusi 1:10:000) dapat

diberikan melalui tabung endotrakea agar diperoleh efek yang diinginkan. Agen

vasoaktif suplementer (dopamin, norepinefrin, atau phenylephrine) dapat

digunakan untuk mengubah kapasitansi hipoteni persisten. Selain itu, bolus

ulangan intravena glukagon sebanyak 1 mg dengan interval 5 menit, khususnya

pada pasien dengan b-blockers, telah menunjukkan bantuan inotropik dan

kronotropik pada pasien dengan hipotensi refraktorik dan bradikardia. Vasopresin

juga mempunyai agen sekunder dalam pengobatan anafilaksis berat yaitu sifat

tidak responsif terhadap epinefrin.

Syok Neurogenik

Syok Neurogenik disebabkan oleh perubahan saraf otonom tiba-tiba yaitu

sistem saraf otot halus dalam dinding pembuluh darah dan terhadap pusat nodus

jantung sebagai hasil kerusakan sistem saraf pusat berat (otak atau korda spinalis).

Dengan hilangnya stimulasi simpatis tiba-tiba, vasodilatasi pembuluh darah

menyebabkan pengurangan tiba-tiba dalam resistensi pembuluh darah perifer

(berkurangnya MAP) dan pengalaman jantung sebagai stimulus penting

parasimpatik yang meningkatkan bradikardia (berkurangnya CO).

Pengobatan

Pengobatan syok neurogenik dengan volume resusitasi agresif dan hasil

augmentasi hemodinamik dalam perbaikan outcome. Strategi bantuan medis

terbatas dan secara luas berdasarkan seri kasus. Pengalaman kolektif

mengungkapkan pemeliharaan MAP pada 85 hingga 90 mm Hg memperbaiki

perfusi korda spinalis dan berakibat terhadap outcome neurologis. Agen vasoaktif

secara khusus dimulai setelah atau secara berkelanjutan dengan resusitasi volume.

Khusunya, agen-agen dengan campuran aktivitas reseptor dan agonis beta yang

lebih kuat (dopamin, norepinefrin) yang diinisiasi sebelum tambahan agonis alfa

murni (phenylephrine) untuk meningkatkan MAP dan menstimulasi kronotropik.

Syok kardiogenik dengan disfungsi ventrikel kiri Akut

Syok Kardiogenik merupakan suatu keadaan jaringan perfusi yang tidak

adekuat disebabkan oleh disfungsi jantung dan kebanyakan berhubungan dengan

infark miokard akut dengan kegagalan ventrikel kiri. Syok Kardiogenik

didefiniskan dengan hipotensi bertahan dengan hipoperfusi jaringan

(oliguria,ekstremitas dingin) walaupun tekanan pengisian ventrikel bersifat

adekuat, komplikasi berkisar dari 6% hingga 7% dari infark miokrad akut dan

berhubungan dengan mortalitas sebanyak 60% hingga 90%. Bantuan dalam terapi

agresif telah dilakukan dalam beberapa percobaan besar (GUSTO-1 dan SHOCK).

Manfaat terbesar mortalitas dalam penelitian ini dapat dilihat dengan bantuan

awal, waktu revaskularisasi, dan augmentasi pompa balon intra-aortik.

Pengobatan

Usaha pengobatan hipotensi dan hipoprefusi penting dalam penanganan

syok kardiogenik.Pedoman American College of Cardiology–American Heart

Association terhadap penanganan pasien dengan infark miokrad dengan ST

elevasi merekomendasikan volume intravena empiris sebanyak 250 mL larutan

isotonik yang diberikan pada pasien yang dicurigai dengan syok kardiogenik

dimana tidak terdapat fakta bahwa overload volume (kongesti pulmoner, distensi

vena,distress pernafasan). Pedoman dalam Departemen penanganan emergensi

awal terhadap infark miokard dengan ST-elevasi harus berhati-hati terhadap

cairan yang berlebihan pada pasien dengan infark ventrikel kiri yang luas,

khususnya pada orang tua. Pemberian cairan agresif dapat diindikasikan pada

disfungsi ventrikel kanan (RV) yang disebabkan oleh infark RV dan umumnya

diperlukan dalam mengkompensasi venodilatasi dan hipotensi yang berhubungan

dengan infark miokard inferior.

Agen Obat simpatomimetik lini pertama dalam penanganan syok

kardiogenik yang berhubungan dengan disfungsi iskemik ventrikel kiri akut.

Pedoman secara umum menggunakan tekanan darah sistolik dalam memandu

penanganan vasoaktif. Pada pasien dengan tekanan darah sistolik yang berkisar

dari 70 hingga 100 mm Hg yang tidak tampak begitu sakit dan tidak menunjukkan

tanda-tanda syok pedoman umumnya merekomendasikan infus dobutamin

intravena (2–20 mg/kg/menit) dapat diinisiasi untuk membantu volume sekuncup

(stroke volume) dan mengurangi afterload. Dalam status syok dengan tanda-tanda

hipoperfusi, terapi awal harus dimulai dengan infus dopamin (5–15 mg/kg/menit)

untuk menyediakan bantuan inotropik dan vasokontiktif. Pada pasien dengan

hipotensi (tekanan darah sistolik < 70 mm Hg) norepinefrin direkomendasikan

infus sebanyak 0,5 hingga 30 mg/menit.

Syok Kardiogenik dengan Disfungsi Ventrikel Kanan

Disfungsi RV dapat dibagi dalam: kontraktilitas RV, tekanan overload

RV, dan volume overload RV. Pasien dengan dekompensasi akut fungsi RV,

tetapi menderita ketiga disfungsi ini. Fungsi RV lebih baik dicocokkan terhadap

volume overload dibandingkan tekanan overload dibandingkan ventrikel kiri

(LV). Dinding RV yang tipis yang tidak mempunyai kontraktilitas dan miokardial

besar dalam mengatasi peningkatan afterload, walaupun ini disyaratkan beberapa

kali dalam meningkatkan resistensi vaskular pulmoner perlahan-lahan. Penurunan

kontraktilitas RV, hasil sekunder infark RV, kardiomiopati, dan sepsis,

menyebabkan dilatasi ruang normal, memperbaiki relaksasi, dan selanjutnya

tekanan end-diastolik. Penyebab ini merupakan kontur normal septum

intraventrikular mengarah ke LV dan meningkatkan tekanan intraperikardial yang

membatasi pengisian RV dan LV.

Tekanan overload RV sekunder hingga arteri pulmoner hingga obstruksi

arteri pulmoner (pulmoner, lemak, dan emboli cairan amnion), stenosis pulmonal,

atau hipertensi pulmoner (berhubungan dengan penyakit paru hiperkarbia

hiperkarbia dan hipoksemia, penyakit jantung kiri, penyakit tromboemboli kronik

dan sindrom distress respirasi akut), menyebabkan peningkatan tekanan dinding

RV, dilatasi ruang RV, dan perbaikan fungsi diastolik dan sistolik. Dengan

overload, pergeseran septum intraventrikel ke dalam pada ruang LV. Peningkatan

hasil tekanan overload menghasilkan peningkatan konsumsi oksigen miokard,

dimana ketika digandakan dengan berkurangnya perfusi koroner dan

berkurangnya suplai oksigen dapat menyebabkan iskemia miokard atau infark

miokard. Bahkan dalam keadaan kompensasi, kegagalan dapat dihasilkan dari

kerusakan perubahan resistensi pulmoner atau meningkatnya volume. Semua jalur

perbaikan disfungsi RV ini sama dengan kaskade menurunnya RV CO. Penurunan

RV CO menyebabkan berkurangnya preload LV, kemudian menurunkan LV CO,

dan selanjutnya hipotensi sistemik. Kaskade ini selanjutnya dieksaserbasi dengan

kulit yang kering septum intraventrikel. Hipotensi sistemik menyebabkan

penurunan tekanan perfusi koroner dan siklus nyata yang disebut

‘‘autoaggravation’’ berlanjut hingga perburukan disfungsi RV.

Pengobatan

Pengobatan kegagalan RV bertujuan dalam merusak autoaggravation

(autoaggravasi). Terapi klinis spesifik, trombolisis, intervensi perkutaneus, dan

kemungkinan intervensi bedah ditentukan dengan etiologi akut RV dekompensasi.

Penanganan emenrgensi harus difokuskan secara primer dalam terapi suportif

sebagai jembatan koreksi akhir. Dalam menentukan apakah volume dibutuhkan

dalam pembentukan kegagalan RV dapat menjadi hal yang sulit karena dalam

semua pembentukan kegagalan RV, terdapat beberapa derajat dilatasi RV. Yang

paling penting, perubahan cairan dan pemantauan denyutan jantung, tekanan

darah, tampilan jantung, dan output urin secara langsung terhadap penanganan

kegagalan RV selanjutnya. Sama dengan kegagalan sekunder terhadap infark

miokard yaitu suatu cairan awal yang dapat didukung jika tanda volume overload

secara klinis tidak ada.

Tidak ada pedoman pasti dan langsung dalam penggunaan vasopresor

yang tepat atau inotropik dalam pembentukan kegagalan RV akut. Bantuan

hemodinamik memerlukan penggunaan vasoprespor dan inotropik dalam

resusitasi volume, atau jika RV dianggap sebagai volume vasodilator overload

yang diindikasikan. Norepinefrin, epinefrin, phenylephrine, dopamin, dan

vasopressin adalah agen vasoaktif yang dapat digunakan dalam mengimbangi

hipotensi sistemik yang sering terjadi dengan kegagalan RV. Peningkatan MAP

dan afterload dapat berinteraksi; akan tetapi, RV diperfusi melalui arteri koroner

dalam keadaan diastol dan sistol Pemeliharaan tekanan kepala yang meningkatkan

perfusi miokardial RV dapat berguna dalam bentuk peningkatan permintaan

oksigen miokard RV. Agen ideal yang meningkatkan vasokontriksi sistemik tanpa

peningkatan resistensi vaskular pulmoner; akan tetapi tidak ada fakta yang

mendukung untuk salah satu agen dan agen lainnya. Norepinefrin dapat didukung

dalam bentuk hewan coba emboli pumoner yang menunjukkan perbaikan bertahan

hidup, CO, dan aliran darah koroner dengan perubahan minimal dalam pembuluh

darah pulmoner dalam kegunaannya. Epinefrin telah didukung dalam kasus

berdasarkan kasus kepustkaan dalam terapi emboli pulmoner komplikasi syok.

Vasopresin telah digunakan dalam dosis rendah untuk mengobati milrinone yang

menginduksi hipotensi tanpa kerusakan CO atau tekanan arteri pulmoner. Secara

teoritis, norepinefrin, epinefrin, dan dopamin mempunyai aktivitas b2 yang dapat

menyebabkan berkurangnya resistensi vaskular pulmoner untuk membedakan

derajat. Manfaat ini hilang, akan tetapi, ketika alfa dan aktivitas b1 ditargetkan

dalam meningkatkan aktivitas untuk meningkatkan kekuatan CO pada awal efek

b2 dan meningkatkan resistensi vaskular pulmoner dan permintaan oksigen

miokardial.

Tidak ada outcome data untuk mendukung satu agen dan agen lainnya

dalam hipotensi dan pembentukan kegagalan RV. Tidak ada agen inotropik

selektif inotropik dalam RV. Bantuan Inotropik dapat menyambung

kontraktibilitas kardiak melalui aktivitas b1 (dobutamin-isoproterenol); inhibisi

phosphodiesterase (milrinone-amrinone); atau sensitisasi kalsium (levosimendan).

Belum ada penelitian saat ini yang membandingkan inotropik dalam kegagalan

LV; akan tetapi, tidak ada percobaan secara spesifik isolasi kegagalan RV.

Percobaan Infus Levosimendan versus percobaan Dobutamin dan Calcium

Sensitizer atau Inotropik atau tidak ada satupun dalam percobaan gagal jantung

output rendah dalam mendemonstrasikan meningkatnya kemampuan bertahan

hidup dengan levosimendan melalui dobutamin atau plasebo

Levosimendan adalah sensitizer kalsium. Levosimendan meningkatkan

kontraksi dengan peningkatan sensitivitas troponin C hingga kalsium.

Kemampuan bertahan hidup pasien dengan gagal jantung akut dalam percobaan

kebutuhan bantuan inotropik intravena, akan tetapi, kegagalan dalam

mendemonstrasikan perbedaan dalam bertahan hidup antara dobutamin dan

levosimendan. Selain itu, walaupun levosimendan tersedia di negara lain, obat ini

hanya tersedia dalam obat pemeriksaaan (investigational drug) di Amerika

Serikat.

Walaupun dopamin, dobutamin, dan milrinone-amrinone mempunyai

riwayat yang telah digunakan pada pasien syok kardiogenik (disfungsi LV), tidak

ada penelitian secara spesifik dalam mengevaluasi penggunaannya dalam

kegagalan RV isolasi. Penggunaan agen ini dapat didukung atau disangkal dengan

adanya fakta disfungsi RV. Hal ini berkebalikan dengan isoproterenol, amrinone,

dan milrinone yang telah diinvestigasi dalam model percobaan hewan emboli

pulmonal akut dan tidak menunjukkan hal yang diinginkan. Banyak pertanyaan

yang masih belum dijawab tentang bantuan RV dan masih belum jelas manakah

‘‘agen pilihan’’ dalam scenario klinis ini..

Ringkasan

Terdapat beberapa penelitian yang menyediakan fakta dalam vasopresor

khusus atau strategi inotropik dalam penanganan awal di departemen emergensi

syok. Kebanyakan rekomendasi strategi vasoaktif secara luas digunakan

berdasarkan model farmakodinamik, penelitian hewan coba, pengalaman empiris

dan keterbatasan penelitian terhadap manusia dalam lingkungan pelayanan kritis.

Walaupun terdapat keterbatasan ini, pengetahuan dasar tentang tersedianya bukti

yang membantu menunjang praktik terbaik, pendekatan luas, prospektif, secara

acak dan dilakukan dengan penelitian yang baik. Pemahaman latar belakang

fisiologi status syok dan keterbatasan aksi agen vasoaktif individu dapat

membantu pengobatan emergensi oleh dokter terhadap terapi spesifik berdasarkan

presentasi pasien.