pengkajian baru rufa

PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : Nomor RM :…………………

Jenis Kelamin : Umur :…………………………

Diagnosa Media :

II. ALASAN MASUK :

III. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways :

B. Breathing :

C. Circulation :

D. Disability :

IV. KEGAWATDARURATAN JIWA

STATUS MENTAL

1. Penampilan :

2. Orientasi :

3. Pembicaraan :

4. Psikomotor :

5. Afek :

6. Persepsi :

7. Arus Pikir :

8. Isi Pikir :

9. Bentuk Pikir :

10.Interaksi :

V. PEMERIKSAAN FISIKA. TTV : T :……………, S :………… N :…………….R :…………………

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, ………………………….. Perawat

………………………………………….

Nip.

PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

J. IDENTITAS PASIEN :

Nama : Nomor RM :…………………

Jenis Kelamin : Umur :…………………………

Diagnosa Media :

VII. ALASAN MASUK :

VIII. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways : Paten Tidak paten:

Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing

Suara nafas: Normal Stridor Tidak ada suara napasLain-lain………………

B. Breathing : Pola nafas: Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu

Bunyi Nafas: Vesikuler Whezing Stridor Ronchi

Irama Nafas : Teratur Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung

Jenis pernafasan: Pernafasan dada: Peranafasan perut

Lain-lain………………

C. Circulation : Akral: Hangat Dingin; Pucat : Ya Tidak; Cianosis: Ya Tidak

Pengisian Kapiler < 2 detik > 2 detik

Nadi: Teraba Tidak teraba ; Tekanan darah ..... mmHg

Perdarahan : Ya Tidak Jika Ya ………. Cc ; Lokasi pendarahan...........

Kelembaban kulit : Lembab Kering ; Turgor: Normal Kurang

Lain-lain………………

D. Disability : Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V:

IX. KEGAWATDARURATAN JIWA

STATUS MENTAL

11.Penampilan :

Data ini didapat melalui observasi perawat/keluarga:

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang

tidak rapi.

Misalnya : Rambut acak-acakan, kancing tidak tepat, restleting tidak

dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakai dalam dipakai di luar

baju.

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak

tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak

tercantum

e. Malasah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Orientasi : Orientasi waktu tempat, tempat dan orang jelas. Jelaskan data

obyektif dan subyektif terkai hal- hal di atas.

Masalah Keperawatan sesuai dengan data.

13.Pembicaraan : Nada bicara tinggi/keras/ lemah/ biasa, menantang,

mengancam, mengulang-ulang pembicaraan.

14.Psikomotor :

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga.

Kelambatan.

a. Hipokinesia, hipoaktifitas : gerakan atau aktifitas yang berkurang.

b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang,

gerakan dan aktivitas menjadi lambat.

c. Katalepsi : Mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain.

d. Flexibilitas serea : Mempertahankan posisi yang dibuat orang lain.

Peningkatan.

a. Hiperkinesia, hiperaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan

b. Gaduh gelisah katatonik : aktifitas motorik yang tidak bertujuan yang

berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar.

c. Tik : gerakan ivolunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok

otot yang relative kecil.

d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat

dikontrol.

e. Tremor : Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali

mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan.

15.Afek/ emosi :

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada.

b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimus

yang ada.

c. Datar/ dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus

yang menyenangkan atau menyedihkan.

d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stiomulus emosi yang kuat.

e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.

f. Anhedonia : Ketidakmampuan merasakan kesenangan.

g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan.

i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama

terhadap seseorang, obyek atau sesuai hal.

j. Apatis : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal

disertai rasa terpencil dan tidak peduli.

k. Marah : sudah jelas.

l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tidak berguna, gagal, putus asa

dsb.

16.Persepsi :

a. Apakah ada halusinasi? Kalau ada termasuk jenis apa?

b. Apakah ada ilusi? Kalau ada deskripsikan?

Jenis-jenis halusinasi sedah jelas

Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekwensi, situasi saat mengalami

halusinasi, perasaan saat mengalami halusinasi, gejala yang

tampak pada saat klien berhalusinasi.

Masalah keperawatan sesuai dengan data.

17.Arus Pikir :

a. Koheren : Kalimat/pembicaraan dapat dipahami dengan baik.

b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami.

c. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.

d. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada

tujuan.

e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat

dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari.

f. Flight of Ideas : Pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic yang

lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada

tujuan.

g. Bloking : pembicaraan yang berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembali.

h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara

berlebihan.

i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme : Membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh

umum.

k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau

dengan hal yang sedang dibicarakan.

18.Isi Pikir : Data didapat melaui wawancara.

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patalhogis/ tidak logis terhadap obyek/ situasi

tertentu.

c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi : isi pikir tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

e. Bunuh diri : ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu

kejadian yang dihubungkan dengan dirinya

g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-

hal yang mustahil/ di luar kemampuannya

h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri

sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan

k. Pesimisme : Mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal

dalam hidupnya

l. Waham:

Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan

diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Somatik/hipolondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang

tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan

kenyataan

Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap

kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak

sesuai dengan kenyataan

Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau

kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang

disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /

meningal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai

dengan kenyataan

Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu ,

dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang

besar yang tidak bisa diampuni

Waham Bisar

Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan

di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai

dengan kenyataan

Siar pikir : Klien yakin ada orang lain mengetahui apa yang dia

pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut

yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari

luar.

19.Bentuk Pikir :

a. Realistik : Cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada

b. Nonrealistik : Cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan

c. Autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi /

wahamnya sendiri

d. Dereistim : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut

pautnya

20.Interaksi :

Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat/keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinya

d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

X. PEMERIKSAAN FISIKB. Tanda-tanda vital : T :…………, S :………… N :……… .., R :……………

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, ………………………….. Perawat

………………………………………….

Nip.

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : WAHAMRUFA : SKOR 1 – 10

SKOR 11 – 20SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI :A. INTENSIF I :

a. Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa membantah atau mendukung

b. Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas

B. INTENSIF II :

a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien c. Beri psikofarmaka: antipsikotik oral

C. INTENSIF III :a. Dengarkan keluhan pasien b. Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari

stimulus tersebut c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PRILAKU KEKERASAN

RUFA : SKOR 1 – 10SKOR 11 – 20SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A.INTENSIF I : a. Kendalikan secara verbal b. Pengikatan ATAU Isolasi c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas

B. INTENSIF II :

a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam c. Beri psikofarmaka: antipsikotik

C. INTENSIF III :a. Dengarkan keluhan pasien b. Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual. c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : HALUSINASI


II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A. INTENSIF I : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 15 menit terkait halusinasie. Kalau perlu lakukan Pengikatan f. Bantu mengenal halusinasi

B. INTENSIF II :

a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 30 - 60 menit terkait halusinasie. Bantu mengenal halusinasif. Bantu mengontrol halusiansi dengan menghardik.

C. INTENSIF III :a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien dalam 24 jam terkait halusinasie. Melatih mengontrol halusiansi dengan melakukan kegiatan terjadwal dan

memanfaatkan obat.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


A. INTENSIF I : 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PANIK RUFA : SKOR 1 – 102. TUJUAN : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan. 3. Tindakan:

a. Komunikasi terapeutikb. Siapkan lingkungan yang amanc. Dampingi terus pasien saat panik, bombing pasien tarik nafas dalam.d. Kolaborasi:

Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya

e. Observasi prilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien.

f. Jika prilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan pasien yang epektif.

B. INTENSIF II :

a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS BERAT SKOR 11 – 20b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami panicc. Tindakan :

1. Komunikasi terapeutik2. Siapkan lingkungan yang aman3. Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot4. Kolaborasi:

Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya

5. Observasi prilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien.

C. INTENSIF III :a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS SEDANG SKOR 21 – 30b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami ansietas berat – panikc. Tindakan :

1. Komunikasi terapeutik2. Siapkan lingkungan yang aman3. Diskusikan bersama pasien:

Penyebab ansietas – panic Motivasi menceritakan pengalaman traumatic pasien

4. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi obat.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


A. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERCOBAAN BUNUH DIRI

RUFA : SKOR 1 – 10

SKOR 11 – 20

SKOR 21 – 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI :

A.INTENSIF I : a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien b. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat

tindakan percobaan bunuh diri)c. Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri d. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri:

1. ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga)

2. berpikir positif 3. melakukan aktivitas positif yang disenangi 4. aktivitas spiritual: baca doa, sholat 5. Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan

ke ruang intensif II 6. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet,

gelas, ikat pinggang) 7. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien

dengan menggunakan prinsip lima (5) benar 8. Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan

melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri

B. INTENSIF II :a. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan

menggunakan prinsip lima (5) benar b. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang

intensif III c. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat

pinggang) d. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri

(apabila pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I) e. Berikan terapi musik untuk pasien

C. INTENSIF III :a. Membantu pasien meningkatkan harga dirinya b. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya. c. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif. d. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting e. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien

f. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif:1. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif2. Identifikasi dampak koping yang dilakukan3. Pilih pola koping adaptif4. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL


II. TUJUAN :

III. INTERVENSI

A. INTENSIF I : a. Membina hubungan saling percayab. Bantu mengenal menyebab isolasi sosialnyac. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

B.INTENSIF II :a. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lainb. Mengajarkan pasien berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain

C.INTENSIF III :f. Memberikan terapi modalitas.

Bangli, …………………………..

Perawat

………………………………………….


A. INTENSIF I : ( 24 jam pertama)1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,

perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan:

a. Komunikasi terapeutikb. Kaji keadekuatan pernapasan, ventilasi dan oksigenasi dan tingkat

kesadaran pasien. c. Pasang O2 d. Obseravasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki

pasien. e. Kolaborasi : Cek lab f. Observasi TTv setiap 5 menit selama 4 jamg. Kolaborasi : Pertimbangan intubasi endotrakheal bila pernapasan tidak

adekuat, oksigenasi kurang, hipoventilasi menetap.h. Kolaborasi pasang IVFD dan Pasang kateter untuk analisa urinei. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi. j. Kaji riwayat penggunaan obat dari orang lain yang dekat dengan pasienk. Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum. l. Kolaborasi terapi penunjang lainnya : EKG, foto thorakmedis pemberian

antidotum. m. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.

B.INTENSIF II : (25 jam – 72 jam)1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,

perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan:

a. Komunikasi terapeutikb. Pasang O2 , Observasi TTV setiap 4 jamc. Observasi IVFD.d. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.

C.INTENSIF III : (72 jam – 10 hari)1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan rasa nyaman : nyeri2. TUJUAN : Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik3. Tindakan :

a. Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 b. Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeric. Diskusikan dengan pasien penyebab nyeri yang terjadid. Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri e. Ajarkan tehnik distrasi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang

menyenangkan)f. Ajarkan tehnik relaksasi tarik napas dalam dan Observasi CINA tiap 4 jamg. Kolaborasi: pemberian terapi analgetikh. Libatkan dalam terapi modalitas

Bangli, …………………………..

Perawat………………………………………….

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEGAWATDARURATAN JIWA

Nama : No RM :Tanggal : Dx Keperawatan :1. Melakukan komunikasi terapeutik2. Mengobservasi Status Mental

Status Mental Pagi Sore MalamPenampilan

Orientasi

Pembicaraan

Psikomotor

Afek

Persepsi

Arus Pikir

Isi Pikir

Bentuk Pikir

Interaksi

SKOR RUFA

3. Mengarahkan / Membantu ADL

ADL Pagi Sore MalamMakan/MinumToiletingMandiBerpakaian

4. Delegatif Pemberian Obat

Nama Obat Jam/Paraf

5. Menggunting Rambut, Memotong Kuku6. Memberi Terapi Modalitas : …………………….7. Melaksanakan Restrain/Isolasi8. Mengobservasi Restrain

Jam 01 02 03 04

05 06 07 08 09

10 11 12 13 14 15

16 17 18 20 21 22

23 24

AVN

Catatan :PLANING

Pagi Sore Malam

NAMA / PARAF PERAWAT

Pagi Sore Malam

RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF

RUFA PERILAKU KEKERASAN

Domain Intensif I1 - 10

Intensif II11 - 20

Intensif III21 – 30

Pikiran Orang lain / makhluk lain mengancam

Orang lain / makhluk lain mengancam

Orang lain / makhluk lain mengancam

Perasaan Marah dan jengkel terus-menerus

Marah dan jengkel (seringkali)

Kadang marah dan jengkel, sering tenang

Tindakan Terus-menerus mengancam orang lain (verbal)Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik)Komunikasi sangat kacau

Hanya mengancam secara verbalTidak ada tindakan kekerasan fisikKomunikasi kacau

Kadang-kadang masing mengancam secara verbal.Komunikasi cukup koheren

RUFA WAHAM


Intensif II11 - 20


Pikiran Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya

Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih memiliki pikiran yang rasional

Pikiran kadang-kadang dikendalikan wahamnya

Perasaan Sangat dipengaruhi oleh wahamnya

Lebih dipengaruhi wahamnya

Kadang masih dipengaruhi wahamnya

Tindakan Komunikasi sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham.Mungkin mengancam orang lainMencederai orang lain

Komunikasi masih kacau.Tidak mencederai orang lain

Komunikasi sering terganggu waham

RUFA RISIKO BUNUH DIRI

(Skor: 1-10 Skala RUFA) (Skor: 11-20 Skala RUFA (Skor: 21-30 Skala RUFA Percobaan Bunuh Diri

Aktif mencoba bunuh diri dengan cara:

gantung diri minum racun memotong urat

nadi menjatuhkan

Ancaman Bunuh Diri Aktif memikirkan

rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri

Mengatakan ingin bunuh diri namun

Isyarat Bunuh Diri Mungkin sudah

memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri

Mengungkapkan

diri dari tempat yang tinggi

Mengalami depresi Mempunyai rencana

bunuh diri yang spesifik

Menyiapkan alat untuk bunuh diri (pistol, pisau, silet, dll)

tanpa rencana yang spesifik

Menarik diri dari pergaulan sosial

perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa / tidak berdaya

Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah

Mengatakan: “Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”

RUFA HALISINASI


Intensif II11 – 20


Penilaian realitas

Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata dan yang tidak nyata.

Halusinasi dianggap nyata

Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata.

Kadang-kadang mengalami gangguan pikiran

Pasien sudah mengenal halusinasinya

Berfikir logis Persepsi adekuat

Perasaan Panik Cemas berat Reaksi emosinal

berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung

Cemas sedang Emosi sesuai dengan

kenyataan

Prilaku Pasien kehilangan control diri, melukai diri sendiri, orang lain dan lingkungan akibat mengikuti isi halusinasinya

PK secara verbal Kegiatan fisik yang

merefleksikan isi halusinasi seperti amuk,agitasi,memukul atau melukai orang secara fisik, serta pengerusakan secara lingkungan

Gejala di atas ditemukan secara terus-menerus pada pasien

PK secara verbal Bicara, senyum dan

tertawa sendiri Mengatakan

mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan atau merasa sesuatu yang tidak nyata.

Sikap curiga dan permusuhan

Frekwensi munculnya halusinasi sering

Prilaku sesuai Ekspresi tenang Frekwensi

munculnya halusinasi jarang

RUFA PANIK




Respon fisik

Napas pendek,rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar

Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik,

Napas pendek, mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi

Persepsi Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali

Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah

Hanya berfokus pada masalahnya

Perilaku Agitasi, mengamuk, marah Marah Sering merasa gelisah,gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)

Emosi Ketakutan Tegang Adanya perasaan tidak aman

Verbal Blocking atau berteriak Bicara cepat terkadang blocking

Banyak bicara dan cepat

RUFA ISOLASI SOSIAL




Respon terhadap lingkungan

Apatis Apatis Ada tapi jarang

Respon motorik StuporKataton

Mulai ada pergerakan tubuh

Pergerakan tubuh lambat

Komunikasi dengan orang lain

Tidak ada Ada respon non verbal

Respon verbal seperlunya

Kemampuan perawatan diri : Makan dan minum Berhias Toileting Kebersihan diri

Total care

Tidak mampuTidak mampuTidak mampuTidak mampu

Pertial care

DibantuDibantuDibantuDibantu

Minimal care

DimotivasiDimotivasiDimotivasiDimotivasi

Afek Datar Tumpul Sesuai

Kontak mata Tidak ada Ada tapi jarang ada

RUFA OVERDOSIS OPIOID




Tingkat kesadaran koma Somnolen Compos mentis

Komunikasi Tidak ada Non verbal dan bicara kacau

Koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah

TTV Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, hipotermi, hipotensi

Respirasi normal, heart rate bradikardi, suhu badan fluktuatif, hipotensi

Respirasi normal, takikardia, suhu tubuh fluktuatif,tekanan darah meningkat dari normal

Respon fisik Pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

Pupil dilatasi Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosi labil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor

RUFA PUTUS ZAT GOLONGAN OPIOID




Mual dan muntah Mual menetap kadang muntah

Mual ringan tanpa muntah

Tidak mual dan tidak muntah atau mual yang hilang timbul

Berdirinya bulu-bulu badan / merinding / goose flesh

Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan

Goose flesh jelas dan dapat diraba

Kadang-kadang Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan

TTV Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, hipotermi, hipotensi

Respirasi normal, heart rate bradikardi, suhu badan fluktuatif, hipotensi

Respirasi normal, takikardia, suhu tubuh fluktuatif,tekanan darah meningkat dari normal

Respon fisik Pupil miosis (pinpoint pupil),

Pupil dilatasi Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning,

bibir dan tubuh membiru

lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosi labil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor

pengkajian baru rufa

Documents