pengkajian kesehatan jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Kasus Tn.A berusia 41 thn dirumah pekerjaannya marah-marah memukul kaca, kadang

memukul istrinya. Satu bulan yang lalu Tn.A di PHK oleh tempat kerjanya lalu menunjukkan gejala, berbicara kasar, mudah tersinggung, ingin menang sendiri dan prilakunya tidak bisa diarahkan. 12 tahun yang lalu klien merupakan anak keluarga tentara yang di rawat oleh orang tuanya dengan otoriter.

RUANG RAWAT: 004 TANGGAL DIRAWAT: 16 September

2015

I. IDENTITAS KLIENInisial : Tn. A Tgl. Pengk. : 28 September 2015Umur : 41 thn No. RM : 046154Alamat: Jl. Merdeka Pendidikan : SMAAgama: Islam Pekerjaan : SwastaStatus : Sudah Menikah Sumber Data : Pasien, Perawat, Status RMMarital

II. ALASAN MASUK (PQRST)

Satu bulan yang lalu sebelum masuk RSJ tanggal 27 oktober 2015, klien sering marah-marah memukul kaca, kadang-kadang memukul istrinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Riwayat gangguan jiwa

Di rumah klien pekerjannya marah-marah memukul kaca kadang-kadang memukul istrinya. Satu bulan yang lalu klien di PHK

2. Riwayat pengobatan Sebelumnya klien belum pernah mendapatkan terapi obat.

3. Aniaya fisik Pada saat pengkajian klien mengatakann kadang-kadang memukul istrinya.

4. Penolakan (dikucilkan)Klien mengatakan 1 bulan yang lalu d PHK oleh tempat kerjanya

5. Kekerasan dalam keluarga

6. 12 tahun yang lalu klien merupakan anak keluarga tentara yang dirawat oleh7. Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________Masalahkeperawatan : __________________________________8. Adakahanggotakeluarga yang mengalamigangguanjiwa?

[ ] Ya [ ] TidakHubungankeluarga : __________________________________Gejala : __________________________________Riwayatpengobatan/perawatan : ____________________________Masalahkeperawatan : __________________________________

9. Adakahpengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan? (perceraian/perpisahan/konflikdsb?)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Masalahkeperawatan : __________________________________

IV. FAKTOR PRESIPITASI (jangkawaktukurangdari 6 bulan)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA__________________________________________________________________________________________________________________________2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA__________________________________________________________________________________________________________________________3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH__________________________________________________________________________________________________________________________4. HARAPAN KELUARGASEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH__________________________________________________________________________________________________________________________

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih[ ] Teknik relaksasi [ ] Bekerja berlebihan[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri[ ] Lainnya [ ] LainnyaJelaskan : _________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________

VII. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____2. Ukur TB: _____BB: _____ [ ] Naik [ ] Turun3. Keluhanfisik [ ] Ya [ ] Tidak

Jelaskan : _________________________________________Masalahkeperawatan : _________________________________________

VIII.KELUARGA1. GENOGRAM

2. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN____________________________________________________________________________________________________________________

3. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA____________________________________________________________________________________________________________________

4. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA____________________________________________________________________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI (menentukan HDR)a. Citra tubuh : ________________________________________

________________________________________b. Identitas : ________________________________________

________________________________________c. Perandiri : ________________________________________

________________________________________

d. Ideal diri : ________________________________________ ________________________________________

e. Hargadiri : ________________________________________ ________________________________________

Masalahkeperawatan : ________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIAL (menentukanpasien ISOS)a. Orang yang berarti : __________________________________

__________________________________b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat:

_____________________________________________________c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

_____________________________________________________Masalahkeperawatan : __________________________________3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

__________________________________________________________________________________________________________________

4. GAYA HIDUP__________________________________________________________________________________________________________________

5. BUDAYA__________________________________________________________________________________________________________________

6. SPIRITUALa. Nilaidankeyakinan

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Kegiatanibadah_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalahkeperawatan : __________________________________

X. STATUS MENTAL1. Penampilan ( kerapihan, kebersihan,

[ ] Tidakrapi [ ] Penggunaanpakaian [ ] Cara berpakaiantidak sesuai tidak seperti biasa


2. Pembicaraan[ ] Cepat[ ]

[ ] Keras[ ] Lambat

[ ] Gagap[ ] Membisu

[ ] Inkoheren[ ] Tidakmampumemulaipembicara

Apatis anJelaskan : _________________________________________Masalahkeperawatan : _________________________________________

3. Aktivitasmotorik[ ] Lesu[ ] Tik

[ ] Tegang[ ] Grimasen

[ ] Gelisah[ ] Tremor

[ ] Agitasi[ ] Kompulsif


4. Alamperasaan[ ] Sedih[ ] Khawatir

[ ] Ketakutan[ ] Gembiraberlebihan

[ ] Putusasa


5. Afek[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ]

TidaksesuaiJelaskan : _________________________________________Masalahkeperawatan : _________________________________________

6. Interaksiselamawawancara[ ] Bermusuhan[ ] Kontakmatakurang

[ ] Tidakkooperatif[ ] Defensif

[ ] Mudahtersinggung[ ] Curiga


7. PersepsiHalusinasi[ ] Pendengaran[ ] Pengecapan

[ ] Penglihatan[ ] Penghidup

[ ] Perabaan


8. Proses pikir[ ] Sirkumstansial[ ] Flight of ideas

[ ] Tangensial[ ] Blocking

[ ] Kehilanganasosiasi[ ] Perseverasi


9. Isi pikir[ ] Obsesi[ ] Depersonalisasi

[ ] Fobia[ ] Ide terkait

[ ] Hipokondria[ ] Pikiranmagis

Waham[ ] Agama [ ] Somatik [ ] [ ] Curiga

[ ] Nihilistik

[ ] Sisippikir

Kebesaran[ ] Siarpikir

[ ] Kontrolpikir


10. Tingkat kesadaran[ ] Bingung[ ] Disorientasitmpt

[ ] Sedasi[ ] Disorientasiwkt

[ ] Stupor[ ] Disorientasi org


11. Memori[ ] Gangguandayaingatjangkapanjang[ ] Gangguan daya ingat saat ini

[ ] Gangguan daya ingat jangka pendek

[ ] Konfabulasi


12. Tingkat konsentrasidanberhitung[ ] Mudahberalih

[ ] Tidakmampuberkonsentrasi

[ ] Tidakmampuberhitungsederhana


13. Kemampuanpenilaian[ ] Gangguanringan [ ]

GangguanbermaknaJelaskan : _________________________________________Masalahkeperawatan : _________________________________________14. Dayatilikdiri

[ ] Mengingkaripenyakit yang diderita

[ ] Menyalahkanhal-haldiluardirinya


XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhanMakanan [ ] Ya [ ] TidakKeamanan [ ] Ya [ ] TidakPerawatankesehatan [ ] Ya [ ] TidakPakaian [ ] Ya [ ] TidakTransportasi [ ] Ya [ ] TidakTempattinggal [ ] Ya [ ] TidakKeuangan [ ] Ya [ ] Tidak

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diria. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan totalb. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan totalc. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total

Berpakaian [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total

Jelaskan : Masalah keperawatan :

B. NutrisiApakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak

Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak Frekuensi makan sehari_________________x sehari Nafsu makan :[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit

Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurunJelaskan : Masalah keperawatan :

C. TidurApakah ada gangguan tidur : [ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme [ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidurApakah anda merasa segar saat bangun tidur : _________________Adakah kebiasaan tidur siang : _____________________________ Tidur siang, lama : ____________ s/d _____________Tidur malam, lama : ____________ s/d _____________Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d ____________Jelaskan : Masalah keperawatan :

3. Kemampuan klien dalam :Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] TidakMembuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] TidakMengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] TidakMelakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] TidakJelaskan :

4. Aktivitas di dalam rumaha. Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidakb. Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidakc. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] TidakJelaskan :

5. Aktivitas di luar rumaha.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidakb.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] TidakJelaskan :

6. Klien memiliki sistem pendukungKeluarga : ya______________________ tidak_________________Terapis : ya______________________ tidak _________________Temansejawat : ya________________ tidak_________________Kelompok social : ya________________ tidak_________________Jelaskan : ______________________________________________


XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG[ ] Penyakitjiwa [ ] Sistempendukung[ ] Faktorpresipitasi [ ] Penyakitfisik[ ] Koping [ ] Obat-obatan[ ] Lainnya: __________________________________________________

Jelaskan : ________________________________________________Masalahkeperawatan : _________________________________________

XIII. ASPEK MEDIKDiagnosaMedik : _________________________________________TerapiMedik : _________________________________________

_________________________________________ _________________________________________

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

pengkajian kesehatan jiwa

Documents