PENGKAJIANGAWAT DARURAT

Ns. Hilman Syarif, M.Kep.,Sp.Kep.MB

INTRODUCTION

The patient assessment and priority-setting process parallels the nursing process.

Initial assessment is a systematic approach that assists the nurse in: Identifying actual or potential immediate life-

threatening conditions. Institute resuscitative interventions, and Recognize and prioritize treatments for non-life-

threatening conditions. Initial assessment process divided into 2 sections:

1. Primary survey2. Secondary survey

Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakananestesi) jika tidak segera ditolong akanmengalami cacat, kehilangan organtubuh atau meninggal

Time saving is life saving =waktu adalah nyawa

Tindakan pada menit-menit pertamamenentukan hidup atau mati penderita

Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

PENDAHULUAN

SISTEMATIKA DALAM PPGD

Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

TRIASE TRIASESurvei primer dan resusitasi

(Quick Dx. - Quick Rx.)

Survei sekunder Stabilisasi

Terapi definitif/ rujukan

RS. lain

Kamar Operasi

I C U

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :A: AirwayB : BreathingC : CirculationD: DisabilityE : Exposure

Jumlah penderitaMasalah gawat darurat

Tidak melebihikemampuan RS

Melebihikemampuan RS

Yang gawat daruratdan multi trauma

Kemungkinan survivalyang terbesar

MUSIBAH MASSAL

PRIORITAS PRIORITAS

Emergency A B C D EKasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas

1. + + + + 1

2. - - + - 3

3. + + + - 2

4. - - - - 4

5. Dst

Biru : gawat darurat sangat berat Merah : gawat darurat Kuning : tidak gawat, tetapi darurat Hijau : tidak gawat darurat Hitam : meninggal

A = Airway ( + C Spine Controle )B = Breathing

C = Circulation

D = Disability

E = Exposure

PENILAIANPENDERITA GAWAT DARURAT

CARA MENILAI

Lihat ( Look )

Dengar ( Listen )

Raba ( Feel )

A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )

OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas

( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir

A :Airway I H A TL

A :Airway DEN G A R

OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK

Suara napas normalBicara normal ------ tidak ada sumbatan

Suara napas tambahan - obstruksi parsial- Snoring - Crowing / stridor- Gurgling - Suara parau ----- laring !

Suara napas hilang- Obstruksi total- Henti napas

R B AAA :AirwayOBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK

Meraba / merasakan hembusan hawaexpirasi dari lubang hidung / mulut

Ada / tidaknya getaran di leher waktubernapas - sumbatan parsial

1515

TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS

A :Airway

SUMBATANLIHATGERAK NAPAS

DENGARSUARA

TAMBAHAN

RABAHAWA

EKSPIRASI

Bebas Normal (-) (+)Partial ringan Normal (+) (-)

Parsial berat See saw (++) (+)

Total See saw (-) (-)

Lidah dan Epiglotis

Muntahan, darah, sekret danbenda asing

Trauma maksilofasial

SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPASA :

Airway

A :Airway

PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

MAINTENANCE AIRWAY

DENGAN ALAT1. Suction (cair)2. Oral airway3. Nasal airwayTANPA ALAT1. Jaw Thrust2. Oral Airway3. Nasal Airway

DEFINITIVE AIRWAY

1. Intubasi trakhea Oral Nasal

2. Crico thyroidectomy Needle Surgical

3. Trackheostomy

2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung

1. SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

L I H A TB :Breathing Takhipnea Perubahan status mental Gerak napas Sianosis Distensi vena leher Jejas di dada

Keluhansesak (penderita sadar)

Suara napas- Normal ?- Menurun ?- Hilang ?

Suara napas tambahan

B :Breathing E N G RD A

Hawa ekspirasi

Emphysema sub cutis - pneumothorax

Krepitasi / nyeri tekan

Deviasi trakhea

B :Breathing R A B A

Pulse Oximeter

CO2 detector, capnograf

Gas darah

Foto thorax

B :Breathing PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. TERAPI SUPORTIF

Bantuan napas (ventilasi)- Tanpa alat : Mouth to mouth

Mouth to nose- Dengan alat : Bag-valve mask / tube

Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori)Napas bantuan (Assisted Respiratory)

Oksigenasi- Variable Performance System- Fixed Performance System

2. TERAPI CAUSAL

B :Breathing PENGELOLAAN

2424

Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok

Perfusi : - Perfusi perifer- Perfusi ke ginjal

Nadi : - Rate- Ritme- Pengisian

Tekanan darah

JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI

Hipovolemik CVP rendah - Cairan 2-4 x kehilangan volume

- Bila Hb < 8 transfusi

Kardiogenik - CVP tinggi- Ada aritmia

- Diuretic- Digitalis- Beta mimetic- Obat-obat aritmia

Obstruktif - CVP tinggi Menghilangkan obstruksi

Distributif - Hiperdinamik dan hypodinamic stage

- Febris

- Suportif

- Antibiotika- Hilangkan fokus infeksi

Apakah penderita henti jantung ?

Lakukan Bantuan Hidup Dasar(Napas buatan dan pijat jantung)

C :Circulation

2727

1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma

2. Tanda-tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil Anggota gerak : Hemiplegia,

paraplegia Sistem saraf, tanda vital

D :Disability

3. Penyebab gangguan kesadarana. Gangguan pernapasan

Hipoksemia Hipercarbia

b. Gangguan sirkulasi Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli)

c. Traumad. Metabolike. Infeksif. Obat-obatang. Tumor

Penderita harus dibuka pakaiannya

Penderita tidak boleh kedinginan

Selimut, ruang cukup hangat

Cairan infus yang sudah dihangatkan

RANGKUMAN

SURVEI PRIMERAirway Pastikan kepatenan jalan nafas dan kebersihannya

segera. Partikel-partikel benda asing seperti darah, muntahan, permen karet, gigi, gigi palsu, atau tulang. Obstruksi juga dapat disebabkan oleh lidah atau edema karena trauma jaringan

Jika pasien tidak sadar, selalu curigai adanya fraktur spinal servikal dan jangan melakukan hiperekstensi leher sampai spinal dipastikan tidak ada kerusakan

Gunakan chin lift atau jaw thrust secara manual untuk membuka jalan nafas

Breathing

Kaji irama, kedalaman dan keteraturan pernafasan dan observasi untuk ekspansi bilateral dada

Auksultasi bunyi nafas dan catat adanya krekels, wheezing atau tidak adanya bunyi nafas

Jika pernafasan tidak adekuat atau tidak ada dukung pernafasan pasien dengan suatu alat oksigenasi yang sesuai

Circulation

Tentukan status sirkulasi dengan mengkaji nadi, mencatat irama dan ritmenya dan mengkaji warna kulit

Jika nadi karotis tidak teraba, lakukan kompresi dada tertutup

Kaji tekanan darah Jika pasien hipotensi, segera pasang jalur

intravena dengan jarum besar (16 sampai 18). Mulai penggunaan volume per protokol. Cairan kristaloid seimbang (0,9% salin normal atau RL)

Kaji adanya bukti perdarahan dan kontrol

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kegiatan praktik keperawatan yang diberikan pada klien yang mengalami kondisi membahayakan kehidupan baik aktual/ potensial, secara tiba-tiba dan tidak dapat diperkirakan

DASAR-DASARPASIEN dan KELUARGA

A. Ketakutan Penyebabnya banyak hal Perawat harus dapat bekerja lebih empati,

memiliki keterampilan yang cukup dan dapat meningkatkan rasa nyaman dan rasa aman pada pasien dan keluarga

B. Tidak sabar atau marah anggapan harus segera ditolong dan membutuhkan

perhatian yang penuh AntisipasiMemberikan penjelasan tentang kondisi pasien; Penanganan yang dilakukan Pemeriksaan pendukung seperti CT-Scan,

laboratorium, radiologi dll yang harus menungguhasil pemeriksaan

Penjelasan adanya pasien lain yang lebihmemerlukan pertolongan segera

Langkah awal pasien harus ditangani dengan penuhperhatian dan kesigapan

C. Kesedihan

Disebabkan oleh kehilangan anggota tubuh, kehilangan orang yang dicintai, adanya pembatasan pengunjung, rasa tidak diperhatikan keluarga

tim kesehatan harus berempati terhadap kondisi tersebut dan diizinkan satu orang menunggu pasien

PERAWAT

Bekerja di IGD membutuhkan penanganan cepat dan tepat, kerja yg terus menerus, jumlah pasien yang relatif banyak, mobilitas tinggi, alat-alat modern dan kondisi keluarga dpt menimbulkan :

stres yang tinggi kerja tidak lancar rasa empati thd pasien menurun, shg as-kep

yang diberikan sebagian ditujukan pada masalah fisik saja

PRINSIP PROSES KEP DI IGD

Life support, perlu diprioritaskan kondisi yang memerlukan tindakan segera. Terkadang tindakan dilakukan bersamaan dengan pengkajian Penulisan setelah keselamatan terjamin atau sudah teratasi

Ringkas dan mudah dimengerti singkat dan jelas Mayor kondisi dan holistik diprioritaskan pada

kondisi-kondisi utama yang mengganggu kehidupan atau kebutuhan dasar pasien dan keluarga dari segi fisik-psiko-sosial

Aktual dan benar

PENGKAJIAN

Berdasarkan sistem triage Setelah primary survey dan intervensi krisis selesai

perawat harus mengkaji riwayat pasien Riwayat pasien mrpkn faktor kritikal dalam penentuan

perawatan yang sesuai Jika informasi tidak didapatkan dari keluarga, boleh

dari keluarga atau teman sbg data sekunder

ANALISA DAN PERENCANAAN Analisa yang tepat akan menunjang perumusan diagnosa

keperawatan yang tepat serta intervensi sesuai protokoltriage

MASALAH-MASALAH YANG MUNGKIN MUNCUL

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas Kecemasan Tidak efektifnya pola nafas Penurunan curah jantung Koping individu inefektif

Keputus asaan Nyeri Ketidakberdaayaan Sindrom trauma perkosaan Perubahan perfusi jaringan

MANAJEMEN KASUS Pendekatan baru yang diadopsi banyak RS daan

IGD. Konsep ini melibatkan menolong pasien sesuai

kemajuan kondisi mereka melalui sistem pelayanan kesehatan untuk memberikan tujuan perawatan terbaik

Critical pathway adalah suatu alat versi singkat rencana manajemen kasus pada pasien

Membantu dalam menyatukan as-kep individu dalam suatu perawatan tim.

CONTOH CP PADA GAWAT DARURAT; NYERI DADA

Kegiatan 15 pertama Selama 30 1 pertama

Pengkajian Triage oleh RNEKG 12-leadPulse okssimetriMonitor jantung

Penatalaksanaan Mulai terapiokssigenCari akses IV

Medis Kaji adanyainfark miokardBerikan terapiuntuk nyeri

LANJKegiatan 15

pertamaSelama 30 1 pertama

Test CBCProfil jantungRontgent dada

Hasil labHasil rontgent dada

Konsultasi Pertimbangkan konsultasidengan ahli kardiologiJika pasien memiliki infarkmiokard, penaatalaksanaan terapitrombolitik jika indikasi

Doktermemutuskan utkpulang ataudirawat

Disposisi Pulang : pengobatan daninstruksi follow upDirawat : laporkanke ruangan

EVALUASI

Dilakukan di IGD Meliputi penatalaksanaan triage, keadaan dan

status pasien, dokumentasi dilakukan setiap tindakan selesai atau selama perawatan di IGD daan evaluasi dengan cara SOAP

Peran : Adalah tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap seseorang dengan kedudukan dalam suatu system

Fungsi : Adalah pekerjaan/segala sesuatu yang harus dilakukan sesuai perannya

Pemberi asuhan keperawatan klien Advokat Klien

Edukator Koordinator Kolaborator Konsultan Pembaharu

Independen Dependen

Interdependen

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

KEBIJAKAN DEPKES DALAM PELAYANAN KESEHATAN TERKAIT PELAYANAN KEPERAWATAN UU No23 Tahun 1992 : Pasal 32UU No23 Tahun 1992 : Pasal 32

Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan,

Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan atau cara lain yang dapat dipertanggungjawabkan,

Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu

PP No 32 Tahun 1996: Tenaga keperawatan PP No 32 Tahun 1996: Tenaga keperawatan salah satu dari 7 salah satu dari 7 rumpun tenaga kesehatanrumpun tenaga kesehatan

KepMenKes No 1239 Tahun 2002 tentang Registrasi & Praktik KepMenKes No 1239 Tahun 2002 tentang Registrasi & Praktik PerawatPerawat Kewenangan perawat melaksanakan asuhan keperawatan Tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan

tertulis dari dokter (pasal 15) Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien

Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangannya (pasal 20, ayat 1)

KEBIJAKAN DEPKES DALAM PENANGANAN BENCANA TERKAIT PELAYANAN KEPERAWATAN

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 066/ Menkes /SK/II/2006 tentang Pedoman Manajemen Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan dalam Penanggulangan Bencana. Perawat anggota Tim Reaksi Cepat & Tim Bantuan

Kesehatan Perencanaan kebutuhan SDM Kes tahap para

bencana, saat bencana danpasca bencana Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

783/Menkes/ SK/X/2006 tentang Regionalisasi Pusat Bantuan Penanganan Krisis Kesehatan Akibat Bencana Termasuk bantuan SDM Keperawatan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1653 /Menkes/ SK/XII/2005 tentang Pedoman Penanganan Bencana di Bidang Kesehatan.

DO

C.IN

TENSIF

DOC.INTENSI

F

KURIKULUM DAN MODULKEPERAWATAN GAWAT DARURATDAN BENCANA

DOC.INTENSIF

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(EMERGENCY NURSING)

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

WHO

DIREKTORAT/UNIT DEPKES TERKAIT(a.l. PUSDIKLAT DEPKES)

FAKULTAS ILMUKEPERAWATANU I

PPNINGO

KESEPAKATAN TAHUN 2005

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

JUSTIFIKASI

Keperawatan holistik, komprehensif, berkesinambungan

Pendekatan proses keperawatan Asuhan keperawatan system dan fungsi tubuh

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

KURIKULUM DAN MODUL PELATIHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KEPERAWATAN GAWAT DARURATBASIC- 1

KOMPETENSI UNTUK SELURUH PERAWAT

KEPERAWATAN GAWAT DARURATBASIC- 2

KOMPETENSI DASAR UNTUK PERAWAT IGD

KEPERAWATAN GAWAT DARURATADVANCE

KOMPETENSI LANJUT UNTUK PERAWAT IGD

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

KEGIATAN PELATIHANBASIC 1 ( 14 Modul + 1 Modul TOT)

KEGIATAN DI KELAS ( 5 hari , 57 jpl)Teori : 21 jpl ( 37 %)Praktik di kelas : 36 jpl ( 63 %)

BASIC 2 (18 Modul + 2 Modul TOT) KEGIATAN DI KELAS ( 10 hari , 82 jpl)

Teori : 32 jpl ( 39 %)Praktik di kelas : 50 jpl ( 61 %)

PRAKTIK LAPANGAN ( dibawah bimbingan CI) 25 hr ( 200 jpl)

ADVANCE : ?

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

PESERTA PELATIHAN PELATIHTOT (BASIC)

S1 Keperawatan Min bekerja di IGD/ICU 5 tahun Memiliki sertifikat BASIC/ADVANCE LIFE

SUPPORT Berminat menjadi pelatih

TOT ADVANCE Min S1 Keperawatan, masa kerja 3 tahun di

IGD/ICU Sertifikat TOT Keperawatan Gawat Darurat

Basic 2. Sertifikat BASIC/ADVANCE LIFE SUPPORT

DOC.INTENSIF DOC.INTENSIF

PESERTA PELATIHAN PELAKSANAKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

BASIC 2 Pendidikan SPK + bekerja sebagai perawat 5

tahun Pendidikan D III Keperawatan, + bekerja sebagai

perawat 3 tahun Pendidikan S 1 Keperawatan + bekerja di

pelayanan kesehatan 1 tahunKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ADVANCE S1 keperawatan Sertifikat Pelatihan Keperawatan Gawat Darurat

Basic 2 Pengalaman kerja di IGD 1 tahun