pengkajian riwayat 2 integumen
DESCRIPTION
pengkajian dan anamnesa sistem integumen beserta penyakitnyaTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap
total beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting
dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah
masuknya agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi
ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik
seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-
perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk
menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah
barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut
berpartisipasi dalam berbagianai fungsi tubuh vital.
Banyak masalah atau penyakit yang terjadi pada kulit, permasalahan
tersebut disebabkan alergi pada kulit dan penyebab lain. Yang sering ditandai
dengan nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi ( luka), massa,
kerusakan integritas, sianosis. Makalah ini membahas mengenai pengkajian
pada kulit.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Pengkajian pada Sistem Integumen
2. Bagaimana Pengkajian kulit
3. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian kulit
4. Bagaimana pengkajian Rambut dan Kulit Kepala
5. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala
6. Bagaimana cara pengkajian kuku
7. Bagaimana penyeluhan klien selama pengkajian kuku
8. Bagaimana cara untuk pengkajian kepala
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengkajian pada Sistem Integumen
2. Untuk mengetahui Pengkajian kulit
3. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian kulit
4. Untuk mengetahui pengkajian Rambut dan Kulit Kepala
5. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan
kulit kepala
6. Untuk mengetahui cara pengkajian kuku
7. Untuk mengetahui penyeluhan klien selama pengkajian kuku
8. Untuk mengetahui cara untuk pengkajian kepala
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengkajian pada Sistem Integument
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan (
pada beberapa kasusu penyakit kulit, banyak termkait fajktor pekerjaan,
mis dermatitis, kontak alergi), alamat, status perkawinan, suku bangsa,
nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering muncul pada sistem integument, yaitu
diantaranya: nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi (
luka), massa, kerusakan integritas, sianosis.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji adanya masalah kulit, bagian tubuh mana yang pertama kali
terkena, apa penyebabnya serta adakah masalah yang menyertainya
: gatal, rasa terbakar, baal, nyeri, demam, nausea, vomiting. Apa ada
factor pencetus karena makanan, spray baru, sabun baru, kosmetik.
Bagaimana ruam atau lesi dan kapan muncul pertama kali, apakah
ada rasa gatal, terbakar, kesemutan seperti merayap. Dan apakah
klien mempunyai riwayat asma dan alergi.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan klien
, misalnya klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan
pengekajian sebagai berikut :
a) Provocative/ paliatif ( pencetus) : apa penyebab rasa gatal
tersebut ? apa yang meringankan atau memperberat gatal ?
b) Quality/ Quantity ( kualitas) : bagaimana gambaran rasa gatal
tersebut seperti membakar, hilang timbul, atau bercampur nyeri
?
c) Region/ radiasi ( lokasi) : rasa gatal tersebut terasa dimana ?
apakah menjalar sampai dimana ?
d) Severity Scale ( tingkat keparahan) ; berapa lama
berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari ?
e) Timing ( waktu) : kapan pertama kali dirasakan ? apakah timbul
setiap saat dan sewaktu-waktu ?
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya predisposisi genetic yang berhubungan dengan
gangguang system integument, seperti : alopecia, ichthyosis, atropi
dermatitis. Penyakit sistemik yang terkait dengan system imun
seperti : Diabetes Mellitis, lupus eritematosus, scabies( menular)
5) Riwayat pekerjaan atau aktivitas sehari-hari
Kaji bagaimana pola tidur kien, sebab pola tidur dan istirahat sangat
mempengaruhi kesehatan kulit, jika seseorang kurang istirahat, kulit
akan tampak kusam dan tidak berseri. Kaji juga lingkungan kerja
klien untuk mengetahui kontak klien dengan bahan- bahan iritan,
bahan yang menimbulkan gangguan pada kulit induviud
6) Riwayat psikososial
Kaji keadaan psikologis klien, stress yang berkepanjangan dan
mempengaruhi kesehatan klit seseorang, bahkan dapat
menimbulkan keadaan kulit. Kaji juga masalah kulit yang timbul
pada konsep diri klien. Kaji apakah masalah kulit klien
mempengaruhi aktivitas sehari-hari, apakah mempengaruhi
pandangan klien terhadap tubuhnya.
B. Pengkajian Riwayat Kesehatan
Pada saat merawat pasien dengan gangguan dermatologic, perawat
mendapatkan informasi penting melalui riwayat kesehatan pasien dan
observasi langsung. Dalam banyak kasus, pasien atau keluarganya merasa
lebih nyaman berbicara dengan perawat dan menyampaikan informasi
penting yang mungkin disimpannya atau lupa disampaikan ketika berbicara
dengan dokter atau petugas kesehatan yang lain.
a. Kulit
Pengkajian kulit dapat mengungkapkan berbagai kondisi termasuk
perubahan pada oksigenasi, sirkulasi, nutrisi, kerusakan jaringan lokal, dan
hidrasi. Di rumah sakit mayoritas kliennya adalah lansi, klien yang lemah
atau klien yang masih muda tetap menderita penyakit yang serius.
Akibatnya terdapat resiko yang signifikan untuk terjadinya lesi kulit karena
trauma pada kulit saat memberikan perawatan, karena paparan tekanan
selama imobilisasi, atau karena reaksi terhadap berbagai medikasiyang
digunakan dalam pengobatan. Klien yang paling berisiko adalah klien yang
mengalami kerusakan neurologis, menderita penyakit kronik, klien
ortpedik, dan klien dengan penurunan status mental, oksigenasi jaringan
yang buruk, curahjantung rendah, dan nutrisi yang tidak adekuat. Dirumah
perawatan dan fasilitas perawatan jamgka penjang klien juga berisiko
mengalami masalah yang sama bergantung pada tingkat mobilitas mereka
dan adanya penyakit kronik. Perawat harus mengkaji kulit secara rutin untuk
mengetahui adnya lesi primer atau awal yang mungkin terjadi. Tanpa
perawatan yang tepat, lesi primer dapat memburuk dengan cepat menjadi
lesi sekunder yang membutuhkan asuhan keperawatan yang lebih luas.
Terjadi ulkus dekubitus, sebagai contoh dapat memperpanjang lama rawat
di rumah sakit kecuali jika berhasil dicegah atau ditemukan secara dini dan
diobati secara tepat.
Insiden melanoma, bentuk agresif kanker kulit meningkat sekitar
4% setiap tahunnya sejak 1973 (ACS, 1995). Selain itu, insiden kanker sel
skuamosa dan sel basalis yang dapat disembuhkan juga meningkat.
Keganasan kutaneus merupakan neoplasma yang paling banyak terjadi pada
klien ( Smoller dan Smoller, 1992). Perawat harus melakukan pengkajian
kulit yang menyeluruh bagi semua klien dan mengajarkan pada mereka
tentang cara pemeriksaan diri sendiri.
Kondisi kulit mengungkapkan kebutuhan akan intervensi
keperawatan. Perawat menggunakan hasil pengkajian untuk menentukan
tindakan higiene yang diperlukan untuk mempertahankan integritas
integumen. Nutrisi dan hidrasi yang adekuat menjadi tujuan terapi jika
perawat mengidentifikasi adanya perubahan pada status integumen.
Pencahayaan yang adekuat pada kulit diperlukan selama pengkajian.
Jika terdapat lesi kulit terbuka, basah, kering, maka diperlukan sarung
tangan sekali pakai untuk palpasi. Meskipun perawat mengobservasi setiap
bagian tubuh selama pemeriksaan, akan sangat membantu bila perawat
membuat asupan visual ke seluruh tubuh (Seidel et al, 1995). Hal ini
memberiakn ide baik bagi perawat tentang distribusi dan keluasan lesi dan
untuk mencatat kesimetrisan keseluruhan dalam warnakulit karena perawat
menginspeksi semua permukaan kulit, maka klien harus melakukan
beberapa posisi. Jika abnormalitas terlihat selama pemeriksaan, perawat
mempalpasi area-area yang terlibat. Bau kulit biasanya terdapat pada lipatan
kulit, seperti aksial, atau dibawah payudara klien wanita.
C. Pengkajian kulit :
Kategori pengkajian Rasional
Tanyakan pada klien tentang
riwayat perubahan pada kulit:
kering, pruirutis., luka ruam,
benjolan, warna, tekstur bau, lesi
yang tidak sembuh.
Pertimbangkan apakah klien
memiliki riwayat : usia ( di atas 50)
: pria, kulit rapuh, berbintik-bintik,
kemerahan, rambut atau mata
berwarna terang , cenderung mudah
terbakar.
Klien merupakan sumber terbaik
untuk mengtahui adanya
perubahan. Kankerkulit dapat
diketahui pertama kali sebagai
perubahan warna kulit setempat.
Karakteristik tersebut merupakan
faktor resiko terjadinya kanker
kulit
Tentukan apakah klien bekerja atau
menghabiskan waktu secara
berlebihan diluar. Jika ya, tanyakan
apa kah ia memakai tabir surya dan
tingkat perlindungannya.
Area-area terpajan seperti wajah
dan lengan lebih berpigmen
daripada bagian tubuh yang lain.
Penggunaan tabir surya dianjurkan
oleh American Cancer Society
(19995).
Tentukan apakah klien memiliki lesi
atau mengalami perubahan kulit.
Kebanyakan perubahan kulit tidak
terjadi tiba-tib, perubahan pada
karakter lesi dapat
mengindikasikan truma atau
gangguan perdarahan.
Tanyakan pada klien tentang
frekuensi mandi dan jenis sabun
yang digunakan
Mandi yang berlebihan dan
penggunaansabun yang tajam
dapat menyebabkan kulit kering
Tanyakan pada klien apakah baru-
baru ini mengalami trauma pada
kulit
Cedera dapat menyebabkan
memar dan perubahan tekstur kuit
Tentukan apakah klien memiliki
riwayat alergi
Ruam kulit umunya terjadi karena
alergi
Tanyakan apakah klien
menggunakan obat topikal atau obat
rumahan pada kulit
Penggunaan agens topikal yang
tidak dapat menyebabkan
inflamasi atau iritasi
Tanyakan apaka klien melakukan
perwarnaan kulit, menggunakan
lampu matahari, atau meminum pil
perwarna
Pajanan berlebihan iritan tersebut
pada kulit dapat menyebabkan
kanker kulit.
Tanyakan apakah klien memiliki
riwayat gangguan kulit yang serius
dalam keluarga seperi kanker kuit
atau psoriasis
Riwayat keluarga dapat
mengungkapkan informasi tentang
kondisi klien
Tentukan apakah klien bekerja
dengan kreoset, belangkin, dan atau
produk petroleum.
Pajanan terhadap agens-agens ini
menimbulkan resiko kanker kulit
D. Penyuluhan klien selama pengkajian kulit
a. Objektif
Klien melakukan pemeriksaan kulit sendiri setiap bulan.
Klien mengidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko kanker
kulit.
Klien mengikuti praktek higine yang bertujuan untuk
mempertahankan integritas kulit.
b. Strategi penyuluhan
Instrusikan klien untuk melakukan pemeriksaan kulit sendiri
secara lengkap, memperhatikan adanya mola, noda, dan tanda
lahir. Beri tahu klien untuk menginspeksi seluruh permukaan
kulit. Melanoma kanker biasanya dimuali sebagai pertumbuhan
seperti mola kecil yang meningkat ukurannya, berubah warna,
menjadi ulserasi, dan berdarah. Peraturan ABCD yang
sederhana menjelaskan tanda-tanda bahaya dari kanker kulit
(American Cancer Society, 1995).
A. untuk Asimetris
B. untuk Border irregularit ketidakaturan batasan, bagian tepi
biasanya buruk, bertakik, atau tidak jelas.
C. untuk Color, warna , pigmentasi tidak rata
D. untuk Diameter lebih dari 6 mm.
Beri tahu klien untuk melapor pada dokter atau pemberi asuhan
adanya perubahan lesi kulit atau luka yang tidak sembuh.
Instrusikan klien untuk mencegah kanker kulit dengan
menghindari pajanan sinar matahari yang berlebiahan
menggunakan topi lebar dan lengan panjang, memakai tabir
surya dengan SPF 15 atau lebih kira-kira 20 menit sebelum
berada dibawah sinar matahari dan setelah berenang atau
berjemur, hindari pewarnaan di bawah sinar matahari langsung
ditengah hari ( pukul 10.00 wib sampai 15.00 ) dan tudak
menggunakan lampu matahari dalam ruangan, kamar
pewarnaan, atau pil pewarna. Obat-obat seperti kontrasepsi oral
dan antibiotik dapat membuat kulit lebih sensitif terhadap
matahari. Perawatan khusus harus dilakukan untuk melindungi
anak-anak dari matahari.
Instrusikan klien untuk melapor pada dokter adanya lesi yang
berdarah atau tidak sembuh. Terutam instrusikan lansia yang
cenderung mengalami kelambatan penyembuhan luka.
Untuk mengobati “Winter itch” beri tahu klien untuk
menghimdari air panas, sabun yang tajam, dan zat pengering
seperti usapan alkohol. Gunakan sabun superfatted (Dove),
menepuk bukan mengusap kulit.
Beri tahu klien untuk memakai losion atau pelembab (minyak
mineral) pada kulit secara teratur unntuk mengurangi gatal dan
kering, dan memakai pakian dari katun ( Hardy, 1999).
c. Evaluasi
Observasi klien melakukan pengkajian
Minta klien menjelaskan tanda kulit dan tindakan yang harus
dilakukan untuk mencegah kanker kulit
Minta klien menjelaskan metode untuk menjaga agar kulit tetap
lemas.
( Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan halaman
832-843. Jakarta: EGC.
Keterampilan perawat dalam pengkajian fisik dan pemahamanya
terhadap anatomi dan fungsi kulit dapat menjamin bahwa setiap
penyimpangan dari keadaan normal akan dapat dikenali, dilaporkan, dan
didokumentasikan. Pemeriksaan pada kulit adalah non-invasif. Lesi pada
kulit bisa saja hanya terjadi pada epidermis, tapi juga bisa
hingga jaringan kulit yang lebih dalam. Karakteristik kulit normal
meliputi :
Warna
Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan
lainnya, dan berkisar dari warna gading hingga cokelat gelap. Kulit
bagian tubuh yang terbuka, khususnya di kawasan yang beriklim
panas dan banyak cahaya matahari, cenderung lebih berpigmen
daripada bagian tubuh lainnya. Efek vasodilatasi yang ditimbulkan
oleh demam, sengatan matahari, dan inflamsi akan menimbulkan
bercak merah muda atau kemerahan pada kulit. Pucat merupakan
keadaan tidak adanya atau berkurangnya tonus, serta vaskularitas
kulit yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva. Warna
kebiruan pada sianosis menunjukan hipoksia selular dan mudah
terlihat pada ekstermitas, dasar kuku, bibir, serta membrane mukosa.
Terlepas dari variasi individu, warna kulit biasanya sama
diseluruh tubuh.
Warna Kondisi penyebab Lokasi pengkajian
Kebiruan
(sianosis)
Peningkatan
jumlah
hemoglobin
deoksigenasi
(berhubungan
dengan
hipoksia)
Penyakit
jantung atau
paru,
lingkungan
dingin
Dasar kuku, bibir,
mulut, kulit (kasus
parah)
Pucat
(penuruna
n warna )
Penurunan
jumlah
oksihemoglobi
n
Anemia
Syok
Wajah,
kongjungtiva.
Dasar kuku,
telapak tangan
Penurunan
visibilitas
oksihemoglobi
n yang terjadi
karena
penurunan
aliran darah
Kulit, dasar kuku,
kongjungtuva,bibi
r
Kehilanga
n
pigmentasi
Vitilago Penyakit
kongential
atau
autoimun
yang
menyebabka
n kekurangan
pigmen
Area berbecak
pada kulit di
wajah, tangan,
lengan
Kuning-
jingga
(ikterik)
Peningkatan
jumlah
bilirubin dalam
jaringan
Penyakit
hati,
destruksi sel
darah merah
Skelera, membran
mukosa, kulit
Merah
(eritema)
Peningkatan
visibilitas
oksihemoglobi
n karena
dilatasi atau
peningkatan
aliran darah
Demam,
trauma
langsung,
kebiruan,
asupan
alkohol
Wajah, area
truma, sakrum,
bahu, daerah lain
yang banyak
mengalami
dekubitus
Coklat Peningkatan
jumlah melanin
Berjemur,
kehamilan
Area-area terpajan
atahari: wajah,
lengan, areola,
puting.
Tabel di atas menjelaskan variasi yang banyak terjadi.
Pigmentasi kulit normal berada pada rentang dari gading atau pink
muda sampai pink tua pada kulit putih, cokelat muda sampai coklat
tua atau olive kulit gelap. Kulit yang lebih gelap atau terbakar
matahari banyak terdapat di daerah siku dan lutut. Kasinoma sel
basalis banyak terjadi pada area-area yang terpajan matahari dan
sering terjadi pada bagian belakang kulit yang rusak karena matahari
( Smoller dan Smoller , 1992). Pada lansia pigmentasi meningkat
secara tidak merata, menyebabkan perubahan warna kulit. Pada saat
menginspeksi kulit perawat harus mewaspadai bahwa warna
tersebut disamarkan dengan kosmetik atau perwarna.
Pengkajian warna pertama dilakukan pada area-area kulit
yang terpajan matahari seperti : telpak tangan. Perawat mencatat
apakah kulit tersebut pucat atau gelap. Araea yang terpajan matahari,
seperti wajah dan lengan akan lebih gelap. Akan lebih sulit untuk
mencatat perubahan seperti pucat dan sianosis pada klien berkulit
gelap. Biasanya warna-warni terlihat pada telapak tangan , telapak
kaki, bibir, lidah, dan dasar kuku. Area-area peningkatan warna
(hiperpigmentasi) dan penurunan warna (hipopigmentasi)
merupakan hal yang umum.
Perawat memfokuskan inspeksi pada daerah-daerah dimana
abnormalitas lebih mudah diidentifikasi. Sebagai contoh pucat lebih
mudah dilihat pada wajah, mukosa bukal (mulut), kongjungtiva, dan
dasar kuku. Sianosis (warna kebiruan) paling baik diobservasi di
bibir, dasar kuku, kongjungtiva palpebral, dan telapak tangan.
Bagian terbaik untuk menginspeksi ikterik (warna kuning-jingga)
adalah sklera klien. Hipermia relaktif normal atau kemerahan paling
sering terlihat pada regio yang terpajan tekanan seperti sakrum,
tumit, trokhanter yang lebih besar.
Perawat mengispeksi adanya bercak atau area variasi warna
kulit. Perubahan kulit lokal, seperti pucat atau eritema (warna
merah) dapat mengindikasikan perubahan sirkulasi. Sebagai contoh
area eritema dapat terjadi akibat vasodilatasi setempat yang terjadi
karena terbakar matahari atau demam. Area ekstremitas yang
tampak pucat luar biasa dapat terjadi karena okulasi arteri atau
edema. Penting bagi perawat untuk menanyakan pada klien apakah
ia mengetahui adanya perubahan pada warna kulit. Klien biasanya
mengetahui terjadinya pengobatan tersebut.
Pada temuan yang terjadi semakin umum adalah yang
berhubungan dengan klien yang mengalami ketergantungan zat
kimia atau penyalahgunaan obat IV. Biasanya klien menyangkal
tentang penyakit mereka dan sulit untuk menegetahui tanda dan
gejala hanya dengan satu kali [emeriksaan fisik ( Caulker-Burnett,
1994). Klien melakukan injeksi intravena berulang dapat memiliki
area edema, kemerahan dan hangat sepanjang lengan dan tungkai.
Pola ini menunjukan adanya njeksi yang baru dilakukan. Bukti-bukti
injeksi lama tampak sebagai area hiperpigmentasi dan licin atau
eskar.
Tabel berikut meringkas temuan fisik tambahan yang
berhubungan dengan penyalah gunaan zat.
Sistem tubuh Zat terkait
Diaforesis Hipnotik sedatif (termsuk
alkohol)
Spider angioma Alkohol, stimulan
Luka bakar (terutama jari ) Alkohol
Bekas jarum Opioid
Kontusio, abrasi, luka potong,
eskar
Alkohol, hipnotik sedatif
lainnya
Tatto “buatan sendiri” Kokain, opioid IV ( mencegah
deteksi daerah injeksi)
Peningkatan vasokularitas pada
wajah
Alkohol
Ikterus, yaitu kulit yang mengunung, berhubungan langsung
dengan kenaikan kadar bilirubin serum dan sering kali terlihat pada
sclera, serta membrane mukosa.
Tekstur kulit
Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Pajanan
matahari, proses penuaan, dan perokok berat akan membuat kulit
sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastic dan dapat cepat
kembali apabila dilakukan pencubitan yang sering disebut
dengan turgor kulit baik.
Suhu
Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa
kondisi pada bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan
teraba dingin akibat suatu kondisi vasokontriksi.
Kelembapan
Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh.
Pada beberapa kondisi seperti adanya peningkatan aktivitas dan
pada peningkatan kecemasan, kelembapan akan meningkat.
Bau busuk
Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak
mengenakan. Bau yang tajam secara normal dapat ditemukan
pada peningkatan produksi keringat terutama pada area aksila
dan lipat paha.
Beberapa jenis lesi pada kulit adalah sebagai berikut :
1. Lesi primer kulit
No Jenis
Lesi
Keterangan Gambar
Bula Lesi yang berisi cairan,
diameter >2cm (disebut
juga blister). Disebabkan
oleh keracunan
getah pohon ek (jenis
pohon yang batangnya
keras), dermatitis
lvy
(sejenis tanaman
menjalar),
bullous pemfigoid bulosa,
luka bakar derajat 2
Komedo Disebabkan karena
tertutupnya duktus
pilosebaceous, eksfoliatif,
terbentuk dari sebum dan
keratin.
Komedo hitam = komedo
terbuka ,
komedo putih = komedo
tertutup.
Kista Massa semi padat atau
kapsul yang berisi cairan
yang berada dalam kulit
(misalnya jerawat).
Macula Datar, berpigmen,
bentuknya melingkar,
luasnya < 1cm (misalnya,
bekas rubella).
Nodul Lesi berupa tonjolan, lebih
tinggi dari jaringan sekitar
dan lebih dalam dari pada
papula. Meluas hingga
lapisan dermal,
berdiameter 0,5 – 2cm.
Papula Inflamasi dengan lesi naik
hingga 0,5 cm. Warnanya
bisa sama atau berbeda
dengan warna kulit.
Tumor Lesi padat, lebih tinggi
dari kulit sekitar, meluas
hingga jaringan dermal
dan subkutan.
Vesikel Permukaan kulit naik,
berbatas jelas, terisi
cairan, diameternya <
0,5cm. 2.
2. Lesi sekunder kulit
No Jenis Lesi Keterangan Gambar
Atropi Penipisan kulit
pada bagian
tubuh tertentu
(misalnya prose
s penuaan).
Krusta Sebum yang
mongering,
eksudat serosa,
purulen, atau
sanguineous di
bawah kulit yang
mengalami erosi
sehingga muncul
kepermukaan
kulit sebagai
vesikel, bula atau
pustula.
Erosi Lesi berbatas
tidak tegas,
kehilangan
lapisan jaringan
epidermis
superficial.
Ekskoriasi/Ab
rasi
Garukan /
goresan linear,
dengan daerah
sekitarnya
mengalami
abrasi. Biasanya
dilakukan oleh
diri sendiri.
Likenifikasi Lapisan kulit
yang menebal,
kulit yang
tampak sering
digaruk
(misalnya, atopic
dermatitis
kronis).
Fisura Belahan pada
kulit
yang bertepi
rata, dapat
meluas ke
lapisan dermal.
Skar Jaringan ikat
yang disebabkan
oleh trauma,
inflamasi dalam,
atau
pembedahan.
Berwarna merah
jika baru terjadi,
jika sudah lama
akan
tampak berwarn
a lebih muda dan
datar.
Ulkus Kerusakan pada
lapisan
epidermal dan
dermal, dapat
meluas ke
jaringan
subkutan.
Biasanya
sembuh dengan
menyisakan
skar.
Setelah diidentifikasi, lesi diinspeksi dengan cermat menggunakan
pencahayaan yang baik. Lesi dipalpasi secara hati-hati ; mencakup
keseluruhan areanya. Jika lesi lembab atau mengeluarkan cairan, gunakan
sarung tangan ketika mempalpasi untuk mencegah kontak atau penyebaran
organisme infeksius.
Akan sangat membantu bila perawat menanyakan pada klien apakah
mereka mengetahui adanya lesi, penyebabnya, dan perubahan terakhir pada
karakter lesi tersebut. Menanyakan lebih lanjut tentang apakah lesi tersebut
mengganggu klien dan apa saja yang sudah dilakukan untuk merawatnya
dapat menggungkapkan bagaiman perasaan klien terhadap gangguan
tersebut. Banyak klien yang bereaksi dengan perasaan yang takut dan cemas
terhadap ruam atau lesi yang lain. Lesi kanker sering mengalami perubahan
warna dan ukuran. Lesi abnormal dilaporkan pada dokter karena dapat
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.
b. Rambut dan kulit kepala
Beberapa jenis rambut berikut ini menutupi tubuh: rambut terminal
(rambut panjang, kasar, tebal, muda di lihat pada pada kulit kepala, aksila,
area pubis, dan di janggut pria), dan rambut vellus (rambut kecil, halus, tipis
menutupi seluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki). Pencahayaaan
yang baik memungkinkan perawat menginspeksi kondisi dan distribusi
rambut serta integritas kulit kepala. Pengkajian mengkaji distribusi,
ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut. Selain itu, perawat menginspeksi
adanya infeksi dan infestasi pada kulit kepala.
Malignansi Kulit Pada Lansia
Karsinoma Sel Basalis
Lesi krusta 0,5 sampai 1,0 cm yang datar atau
menonjol, dan dapat memiliki tepian bersisik.
Seringkali terdapat pembuluh darah yang pajanan
dapat dilihat secara klinis didalam lesi.
Karsinoma Sel Skuamosa
Dibandingkan dengan sel basalis terjadi lebih sering
pada permukaan mukosa dan area kulit yang tidak
terpajan. Lesi bersisik 0,5 cm sampai 1,5 cm, dapat
mengalami ulserasi atau krusta. Sering muncul dan
tumbuh lebih cepat dari pada sel basalis .
Melanoma
Lesi datar, coklat, 0,5 cm sampai 1 cm
yang muncul pada kulit yang terpajan
atau tidak terpajan matahari. Pigmentasi
bervariasi, tepi tidak rata, dan tepi tidak
jelas. Ulserasi, pertumbuhan yang cepat
atau perubahan terakhir pada tahi lalat
(mole) merupakan tanda-tanda yang buruk.
E. Riwayat keperawatan untuk pengkajian Rambut dan Kulit Kepala
Kategori pengkajian Rasional
Tanyakan pada klien apakah saat ini ia
sedang memakai rambut palsu dan
minta ia melepaskannya
Rambut palsu mempengaruhi infeksi
rambut dan kulit kepala ( klien dapat
meminta agar pemeriksaan diri ini
dihilangkan)
Tentukan apakah klien merasakan
adnya perubahan pada pertumbuhan
atau kerontokan rambut
Perubahan dapat terjadi secara
perlahan dari waktu ke waktu
Identifikasi jenis shampo produk
keperawatann rabut lainnya dan besi
pengeriting yang digunakan untuk
berdandan
Penggunaan zat kimia dan pembakaran
rambut secara berlebihan
menyebabkan rambut kering dan rapuh
Tentukan apakah klien baru saja
menjalani kemoterapi (jika terdapat
kerontokan rambut) atau terapi
vasodilator ( minoxidil). Jika terdapat
pertumbuhan rambut`
Agens kemoterapetik membunuh sel-
sel yang bermultipikasi dengan cepat
seperti sel-sel tumor dan sel-sel rambut
normal. Minoxidil menyebabkan
pertumbuhan rambut berlebihan.
Minta klien untuk menyebutkan
adanya diet atau nafsu makan
Nutrisi dapat mempengaruhi kondisi
rambut`
Inspeksi
Klien sensitif terhadap penampilan pribadi. Selam inspeksi jelaskan
perlunya memisah-misahkan bagian rambut untuk mendeteksi masalah. Jika
terdapat kemungkinan adanya lesi atau kutu, perawat memakai sarung
tangan sekali pakai untuk menghindari infeksi.
Perawat memulai inspeksi dengan mencatat warna, distribusi, kuantitas,
ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut tubuh. Rambut kepala dapat kasar
atau halus, keriting atau lurus, dan harus bercahaya, lembut dan liat. Ketika
memisah-misahkan rambut kepala perawat mengobservasi karakteristik
warna dan kekasaran. Warna bervariasi dari pirang terang sampai hitam ke
abu-abu dan dapat menunjukan perubahan karena pembilasan atau
pewarnaan. Pada lansia, rambut mereka menjadi abu-abu kusam, putih atau
kuning. Juga tipis di kulit kepala, aksila dan area pubis. Pria lansia
kehilangan rambut wajah, sedangkan pada wanita lansia banyak mengalami
pertumbuhan rambut pada dagu dan bibir atas.
Banyak informasi yang dikumpulkan tentang karakteristik pertumbuhan
rambut datang dari klien. Perawat perlu mengetahui distribusi normal
pertumbuhan rambut pada pria dan wanita. Pada masa pubertas terjadi
perubahan jumlah dan distribusi pertumbuhan rambut. Klien dengan gangguan
hormon dapat mengalami distribusi dan pertumbuhan yang tidak wajar. Wanita
dengan hirsutisme mengalami pertumbuhan yang tidak wajar. Mengalami
pertumbuhan rambut di bibir atas, dagu, dan pipi dengan rambut vellus menjadi
semakin kasar di seluruh tubuh. Perubahan rambut dapat memberi pengaruh
negatif pada citra tubuh dan kesejahtraan emosi.
Perubahan dapat terjadi pada ketebalan, tekstur, dan lubrikasi kulit
kepala. Gangguan-gangguan seperti penyakit demam atau penyakit kulit kepala
dapat menyebabkan kerontokan rambut. Kondisi-kondisi seperti penyakit tiroid
dapat mengubah kondisi rambut, membuatnya semakin halus dan rapuh.
Kerontokan rambut (alopesia), atau penipisan rambut, biasanya berkaitan
dengan kecendrungan genetik dan gangguan endokrin seperti diabetes,
tiroiditis, dan bahkan menopause (De Witt, 1990). Nutrisi yang bururk dapat
menyebabkan rambut pecah-pecah, kusam, kering, dan tipis. Rambut yang
terlalu berminyak berkaitan dengan stimulasi hormon androgen. Rambut kering
dan rapuh terjadi sejalan dengan bertambahnya usia dan dengan penggunaan
sampo atau zat kimia lain secara berlebihan.
Jumlah rambut yang menutupi ekstremitas dapat berkurang sejalan
dengan usia dan insufisiensi arteri dan paing banyak terlihat pada ekstremitas
bawah. Pada wanita, kerontokan rambut tidak boleh dicampuradukan dengan
pencukuran.
Ketika menginspeksi kulit kepala, perawat menanyakan apakah klien
merasakan adanya sesuatu yang tidak wajar. Kulit kepala normalnya halus dan
tidak elastis, sekalipun dengan pewarnaan. Secara cermat pisahkan helaian-
helaian agar perawat dapat memeriksa kulit kepala secara menyeluruh untuk
adanya lesi, yang dapat dengan mudah tidak terlihat pada rambut yang tebal.
Perawat mencatat karakteristik lesi kulit kepala. Jika terdapat benjolan atau
memar, perawat menanyakan apakah klien baru saja mengalami trauma pada
kepala. Mole pada kulit merupakan suatu hal yang umum. Perawat harus
memperingatkan klien bahwa menyisir atau menyikat dapat menyebabkan mola
tersebut berdarah. Kulit kepala yang kering atau bersisik seringkali disebabkan
oleh ketombe atau psoriasis.
Inspeksi yang cermat terhadap folikel rambut pada kulit kepala dan area
pubis dapat mengungkapkan adanya kutu atau parasit lain. Tiga jenis kutu
adalah Pediculus hunamus capitis (kutu kepala), Pediculus humanus corporis
(kutu tubuh), dan Pediculus pubis (kutu ketam). Kurtu kepala dan ketam
melekatkan telur-telurnya pada rambut. Telur-telur kecil berbentuk seperti
partikel oval dari ketombe. Kutu itu sendiri sulit dilihat. Kutu kepala dan tubuh
sangat kecil dengan tubuh berwarna putih keabu-abuan. Kutu ketam berkaki
merah. Perawat mencari adanya gigitan atau erupsi pustular pada folikel rambut
dan di area-area di mana terdapat permukaan kulit, seperti di belakang telinga
dan di pangkal paha.
F. Penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala
a. OBJEKTIF
Klien akan melakukan praktik higine yang benar untuk
perawatan rambut dan kepala.
b. STARTEGI PENYULUHAN
Instrusikan klien mengenai praktik higine yang baik untuk
perawatan rambut dan kulit kepala.
Intrusikan klien menderita kutu kepala untuk berkeramas secara
menyeluruh dengan pedikulida (shampo tersedia ditoko obat)
dengan air dingin dengan sisir menyeluruh menggunakan sisir
bergigi halus (ikuti petunjuk penggunaan), dan buang sisir
tersebut.
Setelah menyisirnya, buang telur kutu yang menempel dengan
pinset atau kuku. Larutkan cuka dan air dapat membantu
melepaskan telur kutu tersebut.
Intrusikan klien dan orang tua dengan cara mengurangi
penularan kutu.
Jangan menggunaan secara bersamaan peralatan pribadi dengan
orang lain.
Bersihkan dengan vacum semua karpet jok mobil, bantal,
perabotan dan lantai secara menyeluruh dan buang tong sampah.
Segel barang yang tidak bisa dicuci dalam kantong plastik
selama 14 hari jika orang tua tidak mampu membayar dry
cleaning dan tidak memiiki vacum (Clore, 1989).
Lakukan cuci tangan yang menyeluruh.
Cuci semua pakian, linendan sprei dalam sabun panas dan air
dan keringkan dengan pengering panas selama sedikitnya 20
menit. Lakukan dry cleaning pada barang yang tidak dicuci
(Wong, 1995).
Intrusikan klien bahwa pasangannya harus diberitahu bahwa
kutu ditularkan secara seksual.
c. Kuku
Kondisi kuku mencerminkan status kesehatan umum, status
nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan diri seseorang, bahkan
status psikologis juga dapat diungkapkan dari adanya bukti – bukti
gigitan kuku. Sebelum mengkaji, kondisi kuku mencerminkan status
kesehatan umum, status nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan
diri seseorang bahkan status psikologis juga dapat diungkapkan dari
adanya bukti – bukti gigitan kuku. Sebelum mengkaji kuku, perawat
mengumpulkan riwayat singkat. Bagian kuku yang paling dapat
dilihat adalah plat kuku, lapisan transparan sel epitel yang menutupi
bantalan kuku. Vaskularitas bantalan kuku member warna lapisan di
bawah kuku. Semilunar, area putih dibagian dasar bantalan kuku
disebut lunula, yaitu merupakan dari nama plat kuku terbentuk.
G. Riwayat Keperawatan untuk pengkajian kuku
Kategori Pengkajian Rasional
Tanyakan apakah klien
baru saja mengalami
trauma atau perubahan
pada kuku (sobek, patah,
perubahan warna,
penebalan, dll)
Trauma dapat mengubah
bentuk dan pertumbuhan
kuku. Kondisi sistemik
menyebabkan perubahan
pada warna, pertumbuhan,
dan bentuk.
Apakah klien mengalami
gejala lain seperti nyeri,
pembengkakan, adanya
penyakit, sistemik yang
disertai demam, stres
psikologis atau fisik?
Dapat membantu
mengindikasikan apakah
perubahan pada kuku
disebabkan oleh masalah
lokal atau sistemik.
Tanyakan praktik
perawatan kuku klien
Agens kimia dapat
menyebabkan kuku kering.
Perawatan yang tidak tepat
dapat merusak kuku dan
kutikula.
Tentukan apakah klien
beresiko mengalami
masalah kuku atau kaki
(mis. Diabetes, lansia,
obesitas)
Perubahan vaskuler yang
berhubungan dengan
diabetes mengurangi aliran
darah ke jaringan perifer;
lesi kaki dan penebalan
kuku merupakan hal yang
umum terjadi. Lansia dapat
mengalami kesulitan
melakukan perawatan kaki
dan kuku karena
penglihatan yang buruk,
tidak ada koordinasi, atau
ketidakmampuan untuk
mebungkuk. Klien obesitas
mengalami kesulitan
membungkuk.
Inspeksi Dan Palpasi
Perawat menginpeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang,
ketebalan dan bentuk plat kuku, tekstur kuku, dan kondisi lipatan kuku
lateral dan proksimal disekitar kuku. Perawat juga mempalpasi bagian dasar
kuku.
Pada pandangan pertama, perawat mungkin mendapatkan kesan
tentang praktik higiene klien. Kuku normalnya transparan, halus,
melengkung dengan baik, dan cembung. Dengan sudut bantalan kuku
sekitar 160 derajat. Kutikula di sekelilingnya halus,utuh, dan tanpa
inflamasi, jika kuku tidak baik, kotor, dan tidak dirawat dengan baik maka
terdapat indikasi baik bahwa klien jarang melakukan perawatan kuku atau
secara fisik tidak mampu melakukan perawatan.
Pada orang berkulit putih, bantalan kuku berwarna merah muda
dengan ujung putih tembus cahaya. Pada klien berkulit gelap, pigmentasi
coklat atau hitam merupakan hal yang normal terdapat pada lapisan
longitudinal (Gambar 33-13). Hemoragi serpihan dapat disebabkan oleh
trauma, sirosis diabetes melitus dan hipertensi. Perubahan vitamin protein,
protein, dan elektrolit dapat juga menyebabkan garis atau berkas pada
bantalan kuku.
Kuku normalnya tumbuh pada kecepatan konstan, tetapi cidera
langsung atau penyakit umum dapat mempengaruhi pertumpuhan.Dengan
bertambahnya usia, kuku jari dan jari kaki membentuk stiria longitudinal
dan tumbuh dengan kecepatan yang semakin lambat. (Cornell, 1986).
Karena kalsium yang tidak mencukupi, kuku dapat berubah menjadi kuning
pada lansia (Berman, Haxby, dan pomeranz, 1988). Juga sejalan dengan
usia, kutikula menjadi kurang tebal dan lebar.
Inspeksi sudut antara kuku dan bantalan kuku normalnya adalah 160
derajat (lihat kotak hlm. 841). Sudut yang lebih besar dan pelunakan
bantalan kuku dapat mengindikasikan masalah oksigenasi yang kronik.
Perawat mempalpasi dasar kuku untuk menetukan kekerasan dan kondisi
sirkulasi. Dasar kuku normalnya keras.
Untuk mempalpasi, perawat memgang jari klien dengan hati-hati
dan mengobservasi warna bantalan kuku. Kemudian, beri tekanan yang
lembut, kuat, cepat dengan ibu jari pada bantalan kuku dan lepaskan. Pada
saat ditekan, bantalan kuku tampak putih atau memucat; tetapi, warna merah
muda harus segera kembali pada saat tekanan dilepaskan. Jika warna merah
muda itu tidak segera kembali maka mengindikasikan adanya insufisiensi
sirkulasi. Warna kebiruan atau keunguan pada bantalan kuku terjadi pada
sianosis. Warna putih atau pucat terjadi karena anemia.
Kalus atau lapisan tanduk banyak ditemukan pada jari kaki atau
tangan. Kalus datar dan tidak nyeri. Terjadi karena penebalan epidermis.
Lapisan tanduk terjadi karena gesekan dan tekanan dari sepatu dan biasanya
terdapat pada tonjolan tulang. Selama pemeriksaan, perawat
menginstrusikan pada klien tentang perawatan kuku yang baik (lihat kotak
di kanan).
Beberapa kelainan pada kuku :
No Jenis Keterangan Gambar
Jari gada
(clubbing fing
er )
Terjadi karena
kondisi hipoksia
dalam waktu
yang lama.
Sudut antara
kuku dengan
dasarnya > 180
derajat.
Koilonika
(koilonychia)
Bentuk kuku
seperti sendok,
disebabkan
karena anemia
dalam jangka
waktu yang
lama.
Paronikia
( paronychia)
Ditandai dengan
adanya edema
pada dasar kuku.
Diakibatkan
karena trauma
atau infeksi
yang bersifat
local.
Garis Beau Biasa terjadi
karena penyakit
infeksi yang
kronis. Ditandai
dengan garis
transversal
pada permukaa
n kuku.
Onikomikosis Terjadi karena
adanya infeksi
jamur pada
kuku.
Onycholysis
Proses
terlepasnya
kuku karena
onikomikosis
yang tidak
ditangani.
H. Penyeluhan klien selama pengkajian kuku
a. OBJEKTIF
Klien mampu melakukan perawatan yang benar untuk kuku, jari,
tangan, kaki dan kuku jari kaki.
b. STRATEGI PENYULUHAN
Intrusikan klien untuk memotong kuku hanya setelah merendamnya
selama 10 menit dalam air hangat.
Intrusikan klien untuk menghindari penggunaan preparat yang dijula
bebas untuk mengobati lapisan tanduk, kalus, atau kuku yang
tumbuh didalam.
Beri tahu klien untuk memotong kuku secara lurus dan rata pada
ujung jari tangan atau kaki. Jika klien menderita DM, beritahu klien
untuk mengikir, bukan memotong kuku.
Intrusikan klien untuk membentuk kuku dengan kikir atau papan
amril.
Jika klien menderita diabetes :
Basuh kaki dengan air hangat setiap hari.
Inspeksi kaki setiap hari dibawah pencahayaan yang baik.
Cari adanya tempat kering dan retakan pada kulit.
Lembutkan daerah yang kering dengan mengoleskan krim
atau lotion seperti Nivea, Eucerin atau Alpha Keri.
jangan memakai lotion diantara jari kaki.
Beri tahu klien agar tidak menggunakan benda tajam untuk
mencongkel dibawah kuku jari kaki atau disekitar kutikula.
Minta klien bertemu podiatris utuk mengobati kuku yang
tumbuh didalam dan kuku yang tebal atau cenderung sobek.
c. EVALUASI
Inspeksi kuku pada saat kunjungan rumah berikutnya.
Minta klien nmenjelaskan langkah yang harus dilakukan untuk
menghindari cedera.
d. Kepala Dan Leher
Pemeriksaan kepala dan leher mencakup pengkajian kepala, mata, hidung,
mulut, farings, dan leher (limfe nodus, arteri karotid, kelenjar tiroid, dan
trakhea). Arteri karotid juga dapat dikaji pada saat pengkajian arteri perifer.
Pengkajian kepala dan leher menggunakan inspeksi, palpasi, dan auskultasi,
dengan inspeksi dan palpasi sering digunakan secara bersamaan.
Kepala
Inspeksi Dan Palpasi
Perawat memulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah
klien. Kepala normalnya tegak dan stabil. Memiringkan kepala ke satu sisi dapat
mengidikasikan adanya penghilangan pendengaran atau penglihatan lateral.
Perawat juga mencatat gambaran wajah klien melihat kelopak mata, alis, lipatan
nasolabial, dan mulut untuk mengetahui kesimetrisannya. Sedikit ketidak
simetrisan pada wajah adalah hal yang normal. Berbagai gangguan neurologis
seperti paralis saraf fasial mempengaruhi saraf yang berbeda yang menginervasi
otot-otot wajah.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan memperhatikan ukuran, bentuk, dan
kontur tengkorak. Tengkorak umumnya bulat dan ada tonjolan di area frontal
anterior dan oksipital posterior.Deformitas tengkorak lokal biasanya terjadi karena
trauma. Pada bayi, kepala yang besar dapat terjadi karena anomali kongenital atau
terbentuknya cairan serebrospinal di ventrikel (Hidrosefallus). Orang dewasa juga
dapat mengalami pembesaran tulang rahang dan wajah karena akromegali,
gangguan yang disebabkan oleh sekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan.
Perawat mempalpasi tengkorak untuk adanya nodul atau massa. Rotasi lembut
ujung jari menuruni garis tengah kulit kepala dan kemudian sepanjang sisi kepala
dapat mengungkapkan adanya abnormalitas.
I. Riwayat keperawatan untuk pengkajian kepala
Kategori pengkajian Rasional
Tentukan apakah klien baru-baru ini
mengalami luka pada kepala. Jika ia,
kaji status kesadaran setelah cedera (
segera sadr kembali dan 5 menit
kemudian, durasi ketidaksadran ), dan
faktor-faktor pencetus, misalnya
kejang , penglihatan buruk pingsan.
Trauma adalah penyebab utama
terjadinya pembengkakan benjolan,
luka potong, memar,atau depormitas
kulit kepala atau tengkorak. Hilangnya
kesadaran setelah cedera kepala
mengindikasikan kemungkinan cedera
otak.
Tanyakan apakah klien memilikki
riwayat sakit kepala, catat awitan
durasi, karakter, pola, dan gejala
terkait.
Karakter sakit kepala dapat membantu
mengungkapkan faktor penyebab
seperti infeksi sinus, migrain atau
gangguan neurologik.
Tentukan lamanya klien mengalami
gejal neurologik
Durasi tanda atau gejala dapat
mengungkapkan tingkat keparahan
masalah.
Tinjau riwayat pengunaan helem
pengamana pada pekerjaan klien
Sifat pekerjaan klien dapat
menimbulkan risiko cedera kepala
Tanyakan apakah klien berpratisipasi
dalam olahraga kontak, bersepeda,
roller blade atau skateboard.
Aktivitas tersebut memerlukan
penggunaan helem pengaman
DAFTAR PUSTAKA
Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik . Malang : Salemba
Medika
Arif Muttaqin, Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Integumen. Jakarta : Salemba Medika
Syaifuiddin.2010. Anatomi dan Fisiologi : Kurikulum berbasis Kompetensi
untuk Keperawatan dan Kebidanan, Edisi 4 . Jakarta ; EGC Potter, Patricia A. 2010.
Fundamental Keperawatan Edisi 7 Buku 2 . Jakarta : Salemba Medika Potter,
Patricia A. 2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan . Jakarta: EGC
Damaiyanti Novita. http://www.scribd.com/doc/248195203/Makalah-
Pemeriksaan-Fisik-Sistem-Integumen-FREE#scribd