pengkajian surgical[1]
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
1/20
DEPARTEMEN BEDAH DI RSI UNISMA
LAPORAN CLINICAL STUDY 2
Oleh Kelompok 6 Kelas Kediri :
1. Brian Tegar W. 1150702071130252. Esa Rosida !mam 11507020711302"3. Kholisha#$l %$l&iah 115070207113023". 'ien (snaini 115070207113021
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
2/20
)ama *ahasis+a : kelompok 6 Tempa# ,rak#ik : R. 'ahlia
)(* : Tgl. ,rak#ik :
A. Ide!"!#$ K%"e
)ama : -n. - )o. R* : 16/71
!sia : 13 #ah$n Tgl.*as$k : 16 -pr 2015
enis kelamin : akilaki Tgl.,engkaian: 2" -pr 2015
-lama# : ,akis-i4 *alang $m&er inormasi : nenek
)o. #elepon : 0121736130 Klg. deka# g &isa dih$&$ngi : (&$
#a#$s pernikahan : Bel$m menikah
-gama : (slam #a#$s: (&$ klien
$k$ : a+a -lama# : ,akisai4 *alang
,endidikan : *, )o. Telepon : Tidak Terkai
,ekeraan : ,elaar ,endidikan : Tidak Terkai
ama &erkera : &el$m &ekera ,ekeraan : Tidak Terkai
B. S!#!&$ 'e$e(#!# S##! I"
1. Kel$han $#ama :
a. aa# *R : )eri di per$# &agian &a+ah dan #erasa perih4
m$al4 &adan panas
, aa# klien &a#$k
% )eri seper#i di#$s$k#$s$k
R 'i a&domen kanan &a+ah
edang4 nilai " dari 10 skala neri
T aa# &a#$k4 hilang #im&$l
2. ama kel$han : seak 10 hari ang lal$
3. K$ali#as kel$han : edang4 dengan skala "4 hilang #im&$l
". 8ak#or pen9e#$s : )eri per$# kanan &a+ah5. 8ak#or pem&era# : aa# &a#$k #erasa neri
6. !paa g. #elah dilak$kan: ,eriksa ke dok#er dan ra+a# alan
7. 'iagnosa medis : -pendiksi#is ak$#
C. R")#*#! Ke$e(#!# S##! I"
,asien mengel$h neri di &agian per$# &a+ah saa# &a#$k
D. R")#*#! Ke$e(#!# Te+d#(&%&
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
3/20
1. ,enaki# g pernah dialami:
a. Ke9elakaan enis ; +ak#$< : Tidak ada
&. Operasi enis ; +ak#$< : Tidak ada
9. ,enaki#: Kronis : Tidak ada
-k$# : Tidak ada
d. Terakhir mas$ki R : Bel$m pernah
2. -lergi o&a#4 makanan4 ples#er4 dll? =< @epa#i#is=< ,olio =< >ampak=< ',T < .................
". Ke&iasaan: enis 8rek$ensi $mlah amana*erokok Tidak ,ernah Tidak ,ernah Tidak ,ernah
Kopi Kopi s$s$ sehari sekali
-lkohol Tidak ,ernah Tidak ,ernah Tidak ,ernah
5. O&a#o&a#an g dig$nakan:enis amana 'osis
-n#i&io#ik 9eo#aAime 145 &$lan 3A sehari
E. R")#*#! Ke%+,#
(&$ dari i&$ pasien meninggal karena penaki# @iper#ensi dan 'ia&e#es
*eli#$s
?E)O?R-*
13#h
+ani#a
@T dan '*
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
4/20
lakilaki
meninggal
pasien
F. R")#*#! L",'&,#enis R$mah ,ekeraan
Ke&ersihan &ersih &el$m &ekera
Bahaa ke9elakaan #idak ada &el$m &ekera
,ol$si #idak ada &el$m &ekera
en#ilasi 9$k$p &el$m &ekera
,en9ahaaan 9$k$p &el$m &ekera
G. P-%# A'!""!#$/L#!"(#R$mah R$mah aki#
*akanCmin$m 0 2
*andi 0 2
BerpakaianC&erdandan 0 2
Toile#ing 0 2
*o&ili#as di #empa# #id$r 0 2
Berpindah 0 2
Beralan 0 2
)aik #angga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. P-%# N&!+"$" Me!#-%"' R$mah R$mah aki#
enis dii#Cmakanan nasi4 la$k p$asa pos# op
8rek$ensiCpola 12AChari p$asa
,orsi g diha&iskan ha&is p$asa
Komposisi men$ so#o go&is4 #ah$ #empep$asa
,an#angan #idak ada #idak ada
)aps$ makan k$rang k$rang
8l$k#$asi BB 6 &ln. #erakhir "0kg "0kg
enis min$man min$man &ersoda p$asa
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
5/20
8rek$ensiCpola min$m sering p$asa
?elas g diha&iskan 13 gelas p$asa
$kar menelan pada#C9air< #idak ada p$asa
,emakaian gigi pals$ area< #idak ada #idak ada
Ri+. masalah penem&$han l$ka #idak ada l$ka laparos#om
I. P-%# E%""#$"R$mah R$mah aki#
B-B:
- 8rek$ensiCpola 1AC3hari arang< &el$m B-B seak op
- Konsis#ensi #idak sering &el$m B-B
- Warna ; &a$ 9okla# kehi#aman &el$m B-B- Kes$li#an a #idak
- !paa menga#asi #idak ada #idak ada
B-K:
- 8rek$ensiCpola 6A sehari 6A sehari
- Konsis#ensi sering sering
- Warna ; &a$ k$ning k$ning
- Kes$li#an #idak ada #idak ada- !paa menga#asi #idak ada #idak ada
J. P-%# T"d&+/I$!"+#(#! R$mah R$mah aki#
Tid$r siang: amana 3 am 3 am
- am DsCdD 13.00 13.00
- Kenamanan s#lh. #id$r naman naman
Tid$r malam: amana 57 am 57 am
- am DsCdD 22.00 22.00
- Kenamanan s#lh. #id$r naman naman
- Ke&iasaan s&lm. #id$r #idak ada #idak ada
- Kes$li#an #idak ada #idak ada
- !paa menga#asi #idak ada #idak ada
K. P-%# Kee+$"(# D"+" R$mah R$mah aki#
*andi:8rek$ensi 2A sehari seka
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
6/20
- ,engg$naan sa&$n a #idak
Keramas: 8rek$ensi 3A semingg$ &el$m keramas
- ,engg$naan shampoo a &el$m keramas
?ososok gigi: 8rek$ensi a #idak
- ,engg$naan odol a &el$m gosok gigi
?an#i &a$:8rek$ensi 2A 2A
*emo#ong k$k$: 8rek$ensi a &el$m po#ong k$k$
Kes$li#an #idak ada a
!paa g dilak$kan #idak ada &an#$an kel$arga
L. P-%# T-%e+#$"/K-", S!+e$
1. ,engam&ilan kep$#$san: < sendiri =< di&an#$ orang lain4 se&$#kan4
i&$4 aah4 nenek
2. *asalah $#ama #erkai# dengan pera+a#an di R a#a$ penaki# &iaa4
pera+a#an diri4 dll
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
7/20
< ainlain se&$#kan4
*asalah #en#ang peranCh$&$ngan dengan kel$arga selama pera+a#an di R :
#idak #erkai
". !paa g dilak$kan $n#$k menga#asi: #idak #erkaiO. P-%# K-&"'#$"
1. Bi9ara: =< )ormal < Bahasa $#ama:
< Tidak elas < Bahasa daerah :
< Bi9ara &erp$#arp$#ar < Ren#ang perha#ian:
< *amp$ menger#i pem&i9araan orang lain < -ek:
2. Tempa# #inggal: < endiri
=< KosCasrama
< Bersama orang lain4 ai#$:
3. Kehid$pan kel$arga
a. -da# is#iada# g dian$#: a+a
&. ,an#angan ; agama g dian$#: m$slim
9. ,enghasilan kel$arga: < FRp. 250.000 < Rp. 1 $#a G 1.5 $#a < Rp. 250.000 G 500.000 < Rp. 1.5 $#a G 2 $#a
< Rp. 500.000 G 1 $#a =
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
8/20
2. Kepala ; eher
a. Kepala: #idak ada #ra$ma4 pene&aran ram&$# ra#a4 #idak ko#or4 #era+a#
&. *a#a: kon$ng#iIa #idak anemis4 p$pil isokor
9. @id$ng: &ersihd. *$l$# ; #enggorokan: m$l$# #erliha# kering4 #enggorokan #idak radang
e. Telinga: &ersih4 #idak ada kelainan
. eher: #idak ada dis#ensi Iena $g$laris
3. Thorak ; 'ada:
an#$ng : #idak #erkai
,ar$ : pergerakan normal4 sime#ris kanan dan kiri4 #idak mengg$nakan
o#o &an#$4 alan naas pa#en
". ,a$dara ; Ke#iak
Tidak #erkai
5. ,$ngg$ng ; T$lang Belakang
Tidakada kelainan #$lang &elakang
6. -&domen
(nspeksi: Terdapa# l$ka pos# laparo#om4 #er#$#$p kasa4 kondisi seki#ar
l$ka dalam &a#as normal4 kasa nampak &ersih dan l$ka #er#$#$p rapi.
,alpasi: #idak #erkai
,erk$si: #idak #erkai
-$sk$l#asi: &ising $s$s 3ACmeni#
7. ?ene#alia ; -n$s
(nspeksi: #idak #erpasang ka#e#er
. Eks#ermi#as
-#as: #angan kiri #erpasang in$s4 akral hanga#4 9r# F2 de#ik
Ba+ah: akral hanga#4 9r# F2 de#ik
/. is#em )eorologi
?> : E"454 *6
10. K$li# ; K$k$ : T$rgor &aik4 9r# F2 de#ik
S. H#$"% Pee+"'$## Pe&7#,
!?
T. Te+#"
Rani#idin 2A504 #erapi asam lam&$ng
Ondan 3A"4 meng$rangi m$al m$n#ah
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
9/20
Ke#orolaA 3A304 an#i inlamasiCneri
>airan R4 menggan#i 9airan dalam #$&$h
Ren9ana #indak lan$# : #irah å 2" am4 o&serIasi prod$ksi $rin dan TT
U. Pe+$e$" K%"e Te+(#d# Pe*#'"!*#
Klien menadari &ah+a penaki#na karena ke&iasaan se&el$mna ang
k$rang seha#4 dan menge#ah$i &ah+a klien #elah menalani laparo#om
V. Ke$"&%#
e9ara $m$m kondisi klien 9$k$p &aik4 klien &isa menerima apa ang #eradi
dari penaki#na
W.Pe+e### P&%#,
T$$an p$lang: Tidak #erkai
Transpor#asi p$lang: Tidak #erkai
'$k$ngan kel$arga: Tidak #erkai
-n#isipasi &an#$an &iaa se#elah p$lang: Tidak #erkai
-n#isipasi masalah pera+a#an diri se#alah p$lang: Tidak #erkai
,engo&a#an: Tidak #erkai
Ra+a# alan ke: Tidak #erkai
@alhal ang perl$ diperha#ikan di r$mah: Tidak #erkai
Ke#erangan lain: Tidak #erkai
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
10/20
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGIMASALAH
KEPERAWATAN1 D$ 8
,asien menga#akan
&ah+a merasa neri
ke#ika &a#$k.
D- 8
)eri dengan k$ali#as
sedang dengan skala ".
,eri#oni#is generalisa#a
Bedah laparo#om
(nsisi aringan
Terp$#$sna kon#in$i#as
aringan
,elepasan media#or
inlamasi
)eri ak$#
)eri ak$#
2 's ,asien menga#akan
&ah+a merasa m$al
se#elah makank$rang le&ih 3
sendok makan
'o BB "0 kg4 TB 150
B*( BBCTB2
"0C24251747
#ermas$k
$nder+eigh#
Kompensasi pos#
anas#esi
,enekanan di 9ns med$lao&longa#a
ak#iIasi mekanoresep#or
kon#raksi organorganpen9ernaan
rangsang m$al
Ke#idakseim&angan
n$#risi k$rang dari
ke&$#$han #$&$h&.d adap#asi pos#
laparo#om
3 'o :
Terpasang drain
lam&$ng.
-dana l$ka inIasi pos#
pem&edahan
,eri#oni#is generalisa#a
Bedah laparo#om
(nsisi aringan
Resiko (neksi
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
11/20
's:
Klien mengel$h &adan
#erasa panas
Terp$#$sna kon#in$i#as
aringan
$ka inIasi pos#pem&edahan
Resiko ineksi3 'o :
-dana l$ka pas9a
pem&edahan
's :,asien menga#akan
#idak mamp$ &e&as
&ergerak dan
&erak#iIi#as
,eri#oni#is generalisa#a
Bedah laparo#om
(nsisi aringan
Terp$#$sna kon#in$i#as
aringan
$ka inIasi pos#
pem&edahan
,em&a#asan ak#iIi#as
?angg$an mo&ili#as isik
?angg$an
*o&ili#as isik
'o :
-dana l$ka pas9a
pem&edahan
,eri#oni#is generalisa#a
Bedah laparo#om
(nsisi aringan
Terp$#$sna kon#in$i#as
aringan
$ka inIasi pos#
pem&edahan
Ker$sakan in#egri#as k$li#
Ker$sakan
in#egri#as aringan
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
12/20
PRIORITAS DIAGNOSA
1. )eri ak$# &.d l$ka pos laparo#om
2. Ke#idakseim&angan n$#risi k$rang dari ke&$#$han #$&$h
3. Ker$sakan in#egri#as aringan k$li# &.d insisi laparo#om". Resiko (neksi &.d l$ka #er&$ka pos# laparo#om
5. ?angg$an mo&ili#as isik &.d &ed res# pos# op
INTERVENSI
N- D9 Kee+#)#!#T&7 d# K+"!e+"#
H#$"%I!e+:e$" R#$"-#%
1 )eri -k$# T$$an :)eri klien &erk$rang
a#a$ hilang
Kri#eria hasil :
Klien melaporkan
neri hilangKlien merasa
naman dengankondisina
Klien mamp$
mengg$nakan
#eknik dis#raksi
1. Kai neri4 9a#a#lokasi4
karak#eris#ik4
&era#na skala
0 G 10
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
13/20
#egangan
a&domen ang
&er#am&ah
dengan posisi#elen#ang.
". *eningka#kan
normalisasi $ngsi
organ4 9on#oh
merangsang
peris#al#ik dan
kelan9aran la#$s4
men$r$nkanke#idaknamanan
a&domen.5. 8ok$s perha#ian
kem&ali4
meningka#kan
relaksasi dan
dapa#
meningka#kan
kemamp$an
koping.2 Resiko (neksi
&erasarkan l$ka
laparo#om
e#elah dilak$kan
#indakan kepera+a#an
selama 1J2" #idak
#eradi ineksi
Kri#eria @asil :
,enem&$han
l$ka &eralan &aik Tidak ada #anda
ineksi seper#i
eri#ema4 demam4
drainase p$r$len Tidak ada dis#ensi
a&domen
1. Kai dan 9a#a#
k$ali#as dan
lokasi
laparo#om2. Kai adana
dis#ensi pada
a&domen3. ak$kan
pera+a#an l$ka
dengan #ehnik
asep#ik". Kai insisi dan
&al$#an. >a#a#
karak#eris#ik
drainase l$ka5. Kola&orasi
1. K$ali#as dan
lokasi
pem&edahan
$n#$k menge#ah$i
perkem&angan
l$ka laparo#om2. 'is#ensi a&domen
mengaki&a#kan
pen$r$nan C #idak
adana &ising
$s$s3. Tehnik asep#ik
$n#$k menghindari
pene&aran
mikro&a
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
14/20
pem&erian
an#i&io#ik
". ind$ngi l$ka dari
kon#aminasi5. -n#i&io#ik $n#$k
meng$rangi C
menekan
pene&aran
mikro&a
; ?angg$an
mo&ili#as isik
T$$an :
,asien men$n$kkan
#ingka# mo&ili#as ang
op#imal.
Kri#eria @asil :
,asien mamp$
melak$kan
perpindahan dan
pergerakan *emper#ahankan
mo&ili#as op#imal
ang dapa#
di#oleransi
1.Kai keadaan
immo&ilisasi dan
persepsi klien
#erhadap
immo&ilisasi2.-arkan dan
&an#$ klien
mengg$nakan
ala# &an#$3.-arkan dan
&an#$ klien
dalam la#ihan
RO* ak#i danpasi
1. !n#$k
mendapa#kan
inormasi #en#ang
kondisi klien
2. *enilai &a#asankemamp$an
ak#iIi#as op#imal3. *emper#ahankanC
meningka#kan
kek$a#an dan
ke#ahanan o#o#
< Ker$sakan
(n#egri#as aringan
K$li#
T$$an :
(n#egri#as aringan
kem&ali normal.
Kri#eria @asil :
*en9apai
penem&$han l$ka. *endemons#rasika
n #ingkah lak$ C
#eknik $n#$k
meningka#kan
kesem&$han dan
$n#$k men9egah
komplikasi.
1.,eriksa l$ka
se9ara #era#$r4
9a#a#
karek#eris#ik dan
in#egri#as k$li#2.Kai $mlah dan
karak#eris#ik
9airan l$ka3.,er#ahankan
ke#epa#an
sal$ran
pengel$aran
9airan pada
drain C insisi
ang mengalami
1. !n#$k
menge#ah$i
kondisi l$ka klien2. ,engenalan akan
adana kegagalan
proses
penem&$han
l$ka C
&erkem&angna
komplikasi se9ara
dini dapa#
men9egah
#eradina kondisi
ang le&ih seri$s.
3. *en$r$nna
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
15/20
pengel$aran
9airan ang
&er&a$.
".?$nakan #eknikasep#ik ang
ke#a#.
9airan
menandakan
adana eIol$si
dari prosespenem&$han.
". !n#$k
meminimalkan
#ransmisi
mikroorganisme
dari l$ar5 Ke#idakseim&angan
ni#risi k$rang dari
ke&$#$han #$&$h
Ke&$#$han n$#risi
pasien #erpen$hi
dengan kri#eria hasil
,asien #idak
merasa m$al
,asien #idak
m$n#ah
1. -n$rkan
pasien $n#$k
makan
makanan
ang m$dah
di9erna
sediki# #api
sering.2. Kola&orasi
dengan ahli
gii $n#$k
mem&erikan
die# TKT,
pasien.3. Ed$kasi
pasien dan
kel$arga
#en#ang die#
gii
seim&ang
1. !n#$k mela#ih
organ
pen9ernaan
se#elah di non
ak#ikan
selama proses
operasi2. !n#$k
men$nang
proses
penem&$han
pasien.3. *em&erikan
inormasi
#en#ang die#
gii seim&ang
se#elah pasien
KR $n#$k
meingka#kan
B*( pesien.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N-. W#'!& D9
Kee+#)#!#
I%ee!#$" E:#%$"
1. ,ada hari:
elasa
)eri 1. mengkai #anda
#anda Ii#al
2. mengo&serIasi
: ,asien
menga#akan neri
s$dah &erk$rang
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
16/20
Tanggal: 21
-pril 2015
am: 0.00
W(B
reaksi non Ier&al
dan
ke#idaknamana
n3. mengan$rkan
$n#$k
meningka#kan
is#iraha#
". mengan$rkan
$n#$k
&eris#iraha#C
meng$rangi
ak#iIi#as
5. mengaarkan
#eknik dis#raksi
dengan
mem&a9a &$k$
dan mena#akan
s$dah le&ih
naman
O : Tekanan darah120C0 mm@g)adi 6ACmeni#,asien #idak
#ampak meringis- : *asalah #era#asi, : ,er#ahankan
kondisi klien,an#a$ TT
2 ,ada hari :
elasa
Tanggal :
21 -pril
2015
am : 0.00
Resiko (neksi 1. *engkai k$ali#as dan
lokasi laparo#om2. *engkai adana
dis#ensi pada
a&domen3. *engkai insisi dan
&al$#an. *en9a#a#
karak#eris#ik drainase
l$ka4. Berkola&orasi
pem&erian an#i&io#ik
: ,asien
menga#akan #idakada panas
O : Bal$#an l$ka dan
k$li# seki#ar l$ka
nampak &ersih4
#idak ada #anda
#anda inlamasi.
'rain kering4 #idak
lem&a& dan
&ersih. Ka#e#er
#erdapa# plak
darah4 drainase
&ag nampak
adana 9airan
plasma.- : *asalah #era#asi
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
17/20
, : ,er#ahankan
kondisi3 ,ada hari :
selasaTanggal :
21 -pril
2015
am : 10.00
W(B
?angg$an
mo&ili#as isik
1. mengkai keadaan
immo&ilisasi danpersepsi klien
#erhadap immo&ilisasi2. mengaarkan dan
mem&an#$ klien
mengg$nakan ala#
&an#$3. mengaarkan dan
mem&an#$ klien
dalam la#ihan RO*
ak#i dan pasi
: pasien
menga#akans$dah mamp$
&ergerak miring
kiri dan miring
kanan se9ara
mandiri
O : Klien mamp$
menggerakkan
eA#remi#as &agiana#as dan &a+ah
&aik se&elah
kanan ma$p$n
se&elah kiri
se9ara minimal.
Klien mamp$
memper#ahank
an posisiseop#imal
m$ngkin
- :masalah se&agian
#era#asi
, : an$#kan
in#erIensi
selan$#na
" ,ada hari :selasa
Tanggal :
21 -pril
2015
am : 10.00
W(B
Ker$sakanin#egri#as
aringan
1. *engkai &al$#an l$ka2. *engkai area k$li#
seki#ar l$ka3. *engg$nakan #ehnik
asep#ik saa#
melak$kan pera+a#an". *emper#ahankan
ke#epa#an sal$ran
pengel$aran 9airan
pada drain C insisi
:
O : $ka dan k$li# area
l$ka dalam
keadaan &ersih4
#idak ada #anda
inlamasi. ,roses
penem&$han
l$ka masih
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
18/20
ang mengalami
pengel$aran 9airan
ang &er&a$.
&erlangs$ng.
ingk$ngan
seki#ar pasienkond$si.
- : *asalah se&agian
#era#asi
, : ,er#ahankan
kondisi5 ,ada hari L
elasa 21
-pril 2015
Ke#idakseim&
angan n$#risi
k$rang darike&$#$han
#$&$h
*eman#a$ in#ake
n$#risi pasien
*em&erikan
pendidikan keseha#an
#en#ang die# gii
seim&ang
pasien
menga#akan #idak
ma$mengha&iskan
makanan dari
r$mah saki#
karena m$al dan
#idak ada rasana
O G *asih ada sisa
makanan di meaklien
- masalah &el$m
#era#asi, lan$#kan in#erIensi
&erik$#na pasien menge#ah$i
#en#ang gii seim&angO pasien &isa
mena+a& per#anaanang dia$kan pera+a#- pasien memahami
dan akan mengik$#i
men$ gii seim&ang
se#elah KR, in#erIensi &isa
dihen#ikan.
,
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
19/20
DOKUMENTASI BALUTAN LUKA LAPAROTOMY DAN DRAINASE BAG
-
7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]
20/20