pengkajian tanda-tanda vital - poltekkes kupang
TRANSCRIPT
PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL
By
YOANI M.V.B. ATY
PENGERTIAN
Pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang
paling dasar meliputi:
nadi,
respirasi,
suhu dan
tekanan darah.
( Janice L.Wilms dan Henry Scneiderman, 2005 )
GUNA PENGUKURAN TTV
Mendeteksi atau pemantauan masalah medis,
yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien
TANDA-TANDA VITAL ( POTTER,
2006 )
Perawat :
Bertanggungjawab terhadap pengkajian tanda-tanda vital
Peralatan harus berfungsi dan sesuai kondisi serta karakteristik klien
Tahu batas normal menurut umur atau kondisi klien
Tahu riwayat kesehatan klien, terapi, dan obat-obatan yang diberikan
Kontrol atau meminimalkan factor lingkungan yang mempengaruhi TTV
kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengkajian tanda vital.
Analis hasil pengukuran TTV
WAKTU YANG TEPAT UNTUK
MENGUKUR TTV
Saat Klien Masuk Rumah Sakit atau fasilitas
kesehatan lain
Frekuensi rutin
Sebelum dan setelah prosedur operasi, prosedur
diagnostic invasif
Sebelum dan sesudah pemberian obat-obatan
Saat kondisi fisik umum klien berubah)
Saat melakukan gerakan ROM ( range of
motion ) atau ambulasi untuk pasien yang tirah
baring.
TTV
1. SUHU
2. NADI
3. RESPIRATORY RATE
4. TEKANAN DARAH
SUHU
Asal Panas Pada Tubuh Manusia
1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme rate, BMR) di semua sel tubuh.
2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat menggigil).
3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya hormon pertumbuhan (growth hormone dan testosteron).
4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprine, norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel.
5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila temperatur menurun.
SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH
Kontrol neural dan Vaskular : diatur oleh Hipotalamus ( hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas, hipotalamus posterior mengontrol produksi panas )
set point tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C
MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH
BERUBAH
Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh
meningkat yaitu :
Vasodilatasi
Berkeringat
Penurunan pembentukan panas
MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU
TUBUH MENURUN
Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh
Piloereksi
Peningkatan pembentukan panas
PENJALARAN SINYAL SUHU PADA SISTEM
SARAF
Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus.
Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla spinalis , sinyal akan menjalar dalam traktus Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis.
Setelah mengalami percabangan melalui satu atau lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU
TUBUH
Kecepatan metabolisme basal
Rangsangan saraf simpatis
Hormone pertumbuhan
Hormone pertumbuhan
Hormone tiroid
Hormone kelamin
Demam ( peradangan )
Status gizi
Aktivitas
Gangguan organ
Lingkungan
Gambar Keseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas (Tamsuri Anas, 2007)
MELALUI KULIT
1. Radiasi: Perpindahan panas dari satu objek ke objek
lain tanpa keduanya bersentuhan.Panas berpindah
melalui gelombang elekromagnetik.
Contoh : Melepaskan selimut atau pakaian
2. Konduksi
Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain
dengan kontak langsung, contoh :Kompres hangat.
3. Konveksi
Perpindahan panas karena gerakan udara
Contoh : Kipas angin listrik
4. Evaporasi
Perpindahan energi panas ketika cairan berubah
menjadi gas
contoh : latihan dan stres emosi
5. Diaforesis
MENURUT TAMSURI ANAS (2007), SUHU
TUBUH DIBAGI MENJADI :
Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C
Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 -
37,5°C
Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 -
40°C
Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C
PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Tempat
PENGUKURAN SUHU
PENGUKURAN SUHU ORAL
PENGUKURAN SUHU REKTAL
PENGUKURAN SUHU AKSILA
PENGUKURAN SUHU TIMPANIK
INDIKASI PENGUKURAN SUHU
TUBUH
Luka terbuka
Luka bakar
Infeksi
Penggunaan obat imunisupresi
Cedera pada hipotalamus
Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim
Reaksi terhadap transfusi darah
INDIKASI PENGUKURAN SUHU
TUBUH
Luka terbuka
Luka bakar
Infeksi
Penggunaan obat imunisupresi
Cedera pada hipotalamus
Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim
Reaksi terhadap transfusi darah
PENGUKURAN SUHU ORAL
Metode oral : cara termudah untuk mendapatkan
pengukuran suhu yang akurat
Syaratnya :
- Setelah mengkonsumsi minuman/makanan
hangat pengukuran ditunda 20-30 menit.
- Kondisi terapi yang dapat menyebabkan
perubahan suhu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipotermi
Hipertermi
Inefektif termoregulasi
LANGKAH-LANGKAH PENGUKURAN
SUHU
Persiapan alat
Termometer oral
Kertas tissue
Sarung tangan sekali pakai
Alat tulis
KONTRAINDIKASI
Bayi
Anak kecil
Klien dengan bedah oral
Nyeri atau trauma pada mulut
Klien dengan kacau mental atau tidak sadar
Pernapasan mulut
Riwayat kejang
Menggigil
PENGUKURAN SUHU
REKTAL
Ukuran yang dapat diandalkan dari pengukuran
suhu tubuh
cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada
ketika diambil oleh mulut
Kontraindikasi
Bayi, Klien dengan bedah rektal, Klian dengan
traksi, Klien dengan IMA
PERALATAN
Termometer rektal
Pelumas
Kertas Tissue
Sarung tangan sekali pakai
PENGUKURAN SUHU AKSILA
Cara yang paling aman untuk bayi baru lahir
Kurang akurat ( termometer diletakan diluar
tubuh )
cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada
suhu yang diambil oleh mulut.
PERALATAN
Termometer kaca
Tissue
Larutan sabun, desinfeksi dan air
NADI
Nadi Merupakan aliran darah yang menonjol
dan dapat diraba ( Arif Mutagin,2010 ).
Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau
berapa kali jantung berdetak per menit.
NADI
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan
yang dirasakan dari proses pemompaan jantung
( Aziz Alimul,46 :2006)
Denyut Nadi : Dorongan atau ketukan yang
diakibatkan mengembangnya aorta dan arteri
yang menghasilkan gelombang pada oarta dan
arteri (Yulia suparmi,18 : 2008)
Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur
frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji:
irama jantung
kekuatan denyut jantung
MEKANISME KONTROL TERHADAP DENYUT
JANTUNG
Refleks Baroreseptor
Efek ion-ion terhadap Denyut Jantung
Efek temperature Terhadap Denyut Jantung
FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI
Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap
rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem
saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis
Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan
denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi,
cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah
Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi
kecepatan nadi.
CARA MENGUKUR DENYUT NADI :
Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan
jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan
jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2
jari.
Temukan titik nadi ( daerah yang denyutannya
paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan
bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan
garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping
jakun pada laki-laki ), nadi radialis di
pergelangan tangan di sisi ibu jari.
TEMPAT PENGKAJIAN NADI
APIKAL
KAROTIS
Temporalis
Brakialis
Radialis
Ulnaris
Femorali
Popliteal
Tibilialis posterior
Dorsalis Pedis
MENGUKUR NADI
Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan
kemudian hitunglah jumlah denyutannya
selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini
merupakan denyut nadi dalam 1 menit.
Denyut nadi pada orang yang sedang
beristirahat adalah
60 - 80 kali permenit untuk orang dewasa,
80 - 100 kali permenit untuk anak-anak,
100 - 140 kali permenit pada bayi.
FAKTOR PENYEBAB
KECEPATAN NADI
Dipengaruhi perubahan kecepatan
jantung terhadap rangsangan yang
ditimbulkan oleh sistem sistem saraf
simpatis dan sistem saraf parasimpatis
Rangsangan simpatis dapat menambah
kecepatan denyut jantung ketika tubuh
dalam keadaan emosi, cemas, takut,
nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah
Rangsangan parasimpatis dapat
mengurangi kecepatan nadi.
NADI NORMAL
Umur Frekuensi ( x/mnt )
BBL 140
1 Bulan 130
1-6 bulan 130
6-12 bulan 115
1-2 tahun 110
2-4 tahun 105
6-10 tahun 95
10-14 tahun 85
14-18 tahun 82
Orang dewasa 60-100
NADI ABNORMAL
Frekuensi Takikardi > normal
Bradikardi< normal
Irama
Disritmia
Pulsus bigeminus
Pulsus trigeminus
Pulsus seler
Pulsus parvus at tardus
Pulsus alternans : gagal jantung
Pulsus paradoksus : temponade jantung
TEMPAT PENGKAJIAN NADI
1. APIKAL
2. KAROTIS
3. Temporalis
4. Brakialis
5. Radialis
6. Ulnaris
7. Femoralis
8. Popliteal
9. Tibilialis posterior
10. Dorsalis Pedis
CARA PEMERIKSAAN
KONDISI PASIEN TENANG ATAU
TIDUR/ISTIRAHAT
Tujuan :
Mengetahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi
Menilai kemampuan kardiovaskuler
PERNAPASAN
Pernapasan adalah Mekanisme tubuh
menggunakan pertukaran udara antara atmosfir
dengan darah serta darah dengan sel (
Potter,Perry:2005 )
Pernapasan adalah Tindakan mengambil oksigen
( inspirasi )dan membuang karbondioksida dari
dalam tubuh ( ekspirasi ).
KONTROL FISIOLOGIS
PERNAPASAN
Proses pasif
Pusat pernapasan pada medula oblongata
Normal pernapasan orang dewasa 12-20 kali/menit.
Ventilasi diatur oleh konsentrasi O2,CO2 dan pH dalam darah arteri
P CO2 meningkat Sistem kontrol otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan
MEKANIKA BERNAPAS
Kerja otot dilibatkan dalam menggerakan paru
dan dinding dada
Inspirasi : proses aktif
Impuls sepanjang nervus frenik
Diafragma Berkontraksi
PENGKAJIAN PERNAPASAN
Usia Frekuensi X/mnt
Bayi baru lahir 35-40
Bayi ( 6 bulan ) 30-50
Toddler ( 2 tahun ) 25-32
Anak-anak 20-30
Remaja 16-20
Dewasa 12-20
Frekuensi pernapasan
Kedalaman pernapasan
diobservasi penyimpangan gerakan dinding dada,
normalnya 1 cm
Irama
Normalnya reguler perbandingan inspirasi dan
ekspirasi adalah 2:1.
Difusi dan perfusi
Diukur melalui saturasi oksigen darah, normalnya
95%-100%
Tipe/pola pernapasan
POLA PERNAPASAN Pola
Pernapasan
Deskripsi
Dispnea Susah bernapas > 20 kali/ment,retraksi
Bradipnea Pernapasan lambat abnormal < 12 kali/ment
Takipnea Pernapasan cepat abnormal
Hipernea Nepas cepat dan dalam
Apnea Tidak ada pernapasan
Cheyne Stokes Napas cepat dan dalam diikuti apnea
Kusmaul Napas cepat dan dalam
Biot Napas tidak teratur
TEKANAN DARAH
Indikator penting dalam manilai fungsi
kardiovaskuler
Terdiri atas sistolik ( saat jantung memompa )
dan diastolik ( saat jantung mengisi kembali )
Satuan tekanan darah adalah mmHg
Faktor yang mempengaruhi TD : Usia, jenis
kelamin, aktivivitas, dan emosi
PERUBAHAN TEKANAN DARAH
DIPENGARUHI :
Tolakan perifer
memiliki sistem tekanan terringgi ( arteri ) dan sistem tekanan terendah ( vena )
Terdapat arteriola
Jika arteri menguncup,arteriola mengecil, darah yang mengalir ke kapiler berkurang, dinding arteri mengembang aliran darah ke kapiler meningkat, proses penyempitan pembuluh darah yang melebihi normal : tekanan darah tinggi.
Gerakan memompa oleh jantung
Voluem darah
Kekentalan darah
TEKANAN DARAH NORMAL
Umur TD ( mmHg )
1 bln 86/54
6 bln 90/60
1 thn 96/65
2 thn 99/65
4 thn 100/60
6 thn 105/60
10 thn 110/60
12 thn 115/60
14 thn 118/60
16 thn 120/65
CARA MEMERIKSAAN TEKANAN
DARAH
Metode Langsung:
cara yang paling akurat
Metode tidak Langsung
menggunakan tensimeter
SEKIAN DAN TERIMA KASIH