DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Abdul Kadir AhmadN I M : 010030218 BRuangan : Perawatan Mata RSUD Dr. Soetomo SurabayaTanggal Pengkajian : 17 Juni 2002 Jam: 10.00 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. EC No. Reg. : 101 462 43Umur : 72 tahun Tgl. MRS : 27 Mei 2002Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Ablasio Retina (S) Suku/Bangsa : Ende/Indonesia Agama : KatolikPekerjaan : Swasta Pendidikan : SMPAlamat : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 SurabayaPenanggung : Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1 Riwayat Sebelum Sakit:Penyakit berat yang penah diderita : Stroke 2 th yl Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --Kebiasaan berobat : dokter Alergi : --Kebiasaan : merokok (-), minum alkohol (+)

II.2 Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama : Penglihatan kabur.Riwayat keluhan utama : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba

ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat pembedahan : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang.

II.3 Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram:

II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:Alat bantu yang dipakai: kacamata

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring.

III.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,7 0C (axilla)N : 88 x/mnt, teratur, lemah.TD : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaringRR : 20 x/mnt, normalTB : 160 cmBB : 59 kg.

III.3 Body Systems:

III.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)Hidung : tak ada kelainanTrachea : tak ada kelainanSuara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)Bentuk dada : simetris

III.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)Suara jantung : S1/S2 normal/murni

III.3.3 Persyarafan (B3: Brain)Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6Pupil : anisokor, OS pupil tidak bulat Refleks tendon : normalPersepsi sensori : gangguan persepsi-sensori penglihatan

III.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)Produksi urine : ± 1500-2000 ml/24 jam; Frekuensi : > 6/hariWarna : kekuninganBau : biasaKeluhan : tidak ada masalah

III.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan

mulut baik.Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/

limpa tidak teraba.BAB : 1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.Diet : nasi TKTP

III.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : normal/bebasExtremitas : tak ada kelainanTulang belakang : tak ada kelainanKulit :- Warna kulit : pigmentasi normal- Akral : hangat- Turgor : baik

III.3.7 Sistem EndokrinTerapi hormon: --Karakteristik sex sekunder: normalRiwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

III.3.8 Sistem ReproduksiLaki-laki:-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.

IV. PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:Dukungan keluarga : aktifDukungan kelompok/teman/masyarakat : aktifReaksi saat interaksi : cukup kooperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan : TuhanSumber kekuatan/harapan saat sakit : TuhanRitual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : KebaktianSarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: KebaktianUpaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak adaKeyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: YaKeyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: YaPersepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

V. PENGKAJIAN DATA FOKUS OD: OS:1. Visus 4/60 1/3002. TIO - -3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah4. Segmen anterior

- Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-)- Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-)- Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan.- Pupil 2,5 mm 2,5 x 3 mm- Lensa keruh aphakia

5. Segmen anterior- Fundus : gelap, terang (tidak dikaji)- Papil saraf optik : tidak dikaji- Retina : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG- Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada

VII.TERAPI--

Tanda Tangan Mahasiswa

Abdul Kadir Ahmad NIM. 010030218 B