peniaringan bakal ketua stain e 2ol7.2o2l no. /20l7stainkudus.ac.id/downlot.php?file=berkas...
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN AGAMA RISEKOLAH TINGGI AGAMA ISTAM NEGERI KUDUS
PANITIA PENJARINGAN BAKAT CALON KETUA STAIN KUDUSPERIODE 2OL7 - 2O2L
f. conge Ngembalrejo P0. B1x. sl I (029L) 4s267T Fax.441613 Kudus N59322
PERPANIANGAN DAN REVISIPENGUMUMAN PENIARINGAN
BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIOD E 2OL7.2O2LNo. B-860/sti.0 S/PANIAR/HM.00/1 /20L7
Assalamu' al aikum Wr. Wb.
Berdasarkan Keputusan Ketua srAIN Kudus No. B-BZ2/sti.O5/Kp. o0.t/0r/201,7 tanggal 11fanuari 201'7 maka_Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus r".pu.prnjang penjaringan bakalcalon ketua STAIN Kudus periode 2017-2021, dengan persyaratan se-bagai berikut:A. Persyaratan Umum :
Persyaratan
Berstatus Pegawai Negeri Sipil yangmemiliki pengalaman jabatansebagai dosen
a. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai pega-uiNegeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh
b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yangtelah dilegalisir oleh Rektor /Ketua
Beriman dan bertaqwa kepada TuhanYang Maha Esa
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,
Berusia paling tinggi 60 (enampuluh) tahun pada saat berakhimyamasajabatan Ketua STAIN Kudus
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTp) yarg *asitlberlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 0lMei2017
Memiliki pengalaman manaierialpada perguruan tinggi paling rendahsebagai Ketua Jurusan atau sebutanlain paling singkat 2 (dua) tahun.
Fotokopi SK jabatan paling rendih- Ket,ri Junxanatau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun yangtelah dilegalisir oleh Rektor /Ketua. Bagi yangsudah tidak menduduki jabatan pada saat mendaftaibakal calon, ditambah dengan fotokopi SKpemberhentian jabatan yang dilegalisir olehRektor/Ketua
Menyerahkan Surat Keterane"dnSehat dari dokter pemerintah
Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter
disiplin tingkat sedang sesuai denganketentuan peraturan perundang-
Tidak sedang menjalani hukuman Surat Pernyataan bermaterai np. O"OOO,-
Tidak sedang dipidana berdasarkanputusan pengadilan yangberkekuatan hukum
Surat Pemyataan berm aterai Rp. 6nOO,
Mencalonkan diri sebagai KetuaSTAIN Kudus periode tahun 2017-
a.Surat Pernyataan bermaterai np. OnOO,b. Ijin dari Rektor / Ketua perguruan tin
No Persyaratan Bukti2021 secara tertulis bersanskutan
9. Menyerahkan pernyataan tertulismeliputi:a, Visi dan misi kepemimpinanb. Program peningkatan mutu
perguruan tinggi
Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinanserta program peningkatan mutu STAIN Kudusselama 4 (empat) tahun ke depan
B. Persyaratan Khusus
C. PersyaratanTambahan
No Persyaratan BuktiI Menyerahkan Daftar Riwayat
HidupDaftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli.
2. Menyerahkan Pas Photo berwarnadengan latar belakang warnamerah berukuran 4 X 6 sebanyak 5(lima) lembar
Pas Photo berwarna dengan latar belakangwarna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 flima)lembar
J. Menyerahkan Surat Pernyataanbersedia melepaskan jabatan
[tugas tambahan) baik di dalamatau di luar STAIN Kudus apabilaterpilih sebagai Ketua STAINKudus periode 201.7 -202I
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-
TATA CARA PENDAFTARAN:
a. Pendaftar harus datang Iangsung/tidak boleh diwakilkanb. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuaijadwal pendaftaran mulai :
- Senin s/d Kamis : fam 08.30-16.00 WIB- Jum'at :Jam 08.30-16.30 WIB
c' Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli, dan 2(dua) fotokopi.
d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus,Gedung Rektorat STAIN Kudus [Lantai II),11, Conge NgembalrejoPO. BOX 51 Kudus
e. Bagi pendaftar yang sudah melakukan pendaftaran pada tanggal 03 s.d 10 Januari 2017,dapat melengkapi berkas-berkas pendaftarannya sampai dengan tanggal 17 Januari20lT,Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode ZT|T-2021,
adalah sebagai berikut :
No Persyaratan BuktiI Lulusan Program Doktor Fotokopi ljazah 53 yang telah dilegalisir oleh
lembaga pendidikan yang mengeluarkan.2. Memiliki |abatan Fungsional paling
rendah Lektor KepalaFotokopi SK jabatan fungsional paling rendahLektor Kepala yang telah dilegalisir olehRektor/Ketua
No. Hari/Tanggal Kegiatan1.. Selasa,03 fanuari 2017 Pengumuman Penjaringan Bakal Calon
No. Hari/Tanggal Kegiatan2. Selasa s.d Selasa 03 s.d
17 lanuari?}l7Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAINKudus Periode tahun 2017-202I
3. Rabu s.d fum'at, 18 s.d 20
fanuari 2017Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAINKudus Periode tahun 2017-202,1.
4. Senin, 23 lanuari 2017 Penetapan Bakal2017-2021.
Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun
5. Selasa, 24 Januari 2017 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN KudusPeriode tahun 2017 -2021.
6. Rabu, 25 fanuari 2077 Penyerahan Hasil Penjaringan kepada Ketua STAIN Kudus
Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Penjaringan Bakal Calon KetuaSTAIN Kudus periode 20L7-202I, dengan alamat: STAIN Kudus, fl. Conge Ngembalrejo PO. BOX5L Kudus.
Contact Person :
L. Siti Malaiha Dewi, S.Sos., M.Si. (081280008160)2. Dr. Moh. Rosyid, S.Ag., M.Pd. (08L225591,6t)
Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu' al aikum Wr. Wb.
Kudus, lL fanuari 2017Panitia Penjaringan Bakal Calon KetuaSTAIN Kudus 20L7-202LSekretaris
NIP. 1970070
PANITIAPENJAruNGANBAKALCALONIGTUA
STAINKI,'DUS PERIODE
laih5 Dewi, S.Sos, M.Si.7706262005012005
tahuiAIN Kudus
ul Mufid, M.S.l09721.986031005
Ketuh Panitia
Farid
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Fungsional : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
No. Telepon Kantor : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
No. Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat email : ………………………………………………………………………………………..
ID Google Scholar : ………………………………………………………………………………………..
dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Pas Photo 4 X 6
Berwarna dgn latar belakang merah
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI
N a m a
NIP
Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah
Pendidikan
Pangkat/Golongan Ruang
Instansi/Unit Kerja
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
ID Google Scholar
No. HP
Alamat Kantor : Kab/Kota
Propinsi
Kode Pos
No. Telepon
Alamat Rumah : Kab/Kota
Propinsi
Kode Pos
No. Telepon
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/PRODI DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN
TAHUN LULUS
1. 2. 3. 4. Dst.
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
III. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN 1. 2. 3. 4. Dst.
IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL PENELITIAN JABATAN
DALAM PENELITIAN
TAHUN SUMBER DANA
1. 2. 3. 4. Dst.
V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA 1. 2. 3. 4. Dst.
VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL INTERNASIONAL/ NASIONAL TAHUN PENERBIT
1. 2. 3. 4. Dst.
VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI
NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA 1. 2. 3. 4. Dst.
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN
NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI 1. 2. 3. 4. Dst.
IX. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
NO NAMA ORGANISASI JABATAN DALAM
ORGANISASI TAHUN
1. 2. 3. 4. Dst.
X. LAIN-LAIN *)
1. 2. 3. 4. Dst.
*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN
DISIPLIN TINGKAT SEDANG
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a lengkap : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
(TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..
Materai Rp. 6000,-