penil protez implantasyon komplikasyonları: mekanik ... · • resisttm kaplama (pvp) ... *2001...

Penil protez implantasyon

komplikasyonları:

Mekanik bozukluk ve

infeksiyonlara kritik yaklaşım

Doç.Dr.Mustafa Faruk Usta

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı, Androloji Bilim Dalı

Antalya

Penil Protezler Tipleri

Penil Protezler

Malleable protezler Mekanik rod Inflatable protezler

Jonas

ESKAAMS 650 MENTOR

Acuform

Duraphase II 3 parça 2 parça 1 parça

AMS 700CX/

CXM/Ultrex

MS/LGX (inhibizone)

MENTOR

Alpha 1(Titan)

Titan OTR

AMS

Ambicor

MENTOR

Mark II

AMS

Dynaflex

KOMPLİKASYONLAR

*Mekanik bozukluklar (%10.3 vs.%0.8-3.1)

*Enfeksiyon (%5 vs %0.68-1.06)

-----------------------------------------------------

*Korporal ‘Cross-over’ (İntraoperatif bulgu)

*Korporal Perforasyon/Erozyon (%1-11)

*Uretral perforasyon (Nadir)

*Rezervuar herniasyonu (%0.7)

*SST Deformitesi (%10?)

*Derin ven trombozu (Çok nadir)

*Rezervuarın komşu yapılara erozyonu (Çok nadir)

Sadeghi-Nejad H, J Sex Med, 2007

Akdeniz Üniversitesi-Androloji

NEDEN IPP?

• Normale yakın flask penis elde etme olanağı– Hasta tüm zamanın %98’inde flask bir penise sahip olabiliyor

– Penil protez varlığı anlaşılmıyor

• Fizyolojik ereksiyona benzer ereksiyona sahip olabilme– Daha fazla genişleme ve uzama olanağı

• Gerçek anatomiye yakın boyut elde etme olanağı– Rear Tip Extenders (RTE’s) ve silindir boyu

• Flask evre sayesinde erozyon olasılığı azalır

• Rutin endoskopik girişim olanağı sağlar

• Potansiyel komplikasyon ve kontrendikasyon

– El becerisi

– Malfonksiyon ve enfeksiyon riski

AMS 2 parçalı AMBİCOR AMS 3 parçalı AMS 700 Serisi

Excel- Mentor Corp

• 2 parça

• Skrotal

• ResistTM kaplama(PVP)

• Dar konnektör açısı

• Perop./postop.sıvı miktarı ayarlanabilir pompa

• ResipumpTM

– hızlı şişirme-söndürme

– kolay bulunabilme

• BiofleksTM silindir, çap artışı

Titan Inflatable Protez- Mentor Corp.

Mekanik

•Titan (14-16 mm)

•Titan-narrow base (11-13 mm)

Zor implantasyonda tercih

•Bioflex TM

Enine genişleme,uzun süreli direnç

•Lock-outTM valve

Kendiliğinden şişmeye karşı

(Anti-autoinflation) mekanizma

Rezervuar için yer seçiminde rahatlık

(60-75-100 mL)

MEKANİK BOZUKLUK-1

Mentor-Alpha-1 (n=1381)

(Mekanik güvenilirlik:%75.3-92.6)

İlk 3.5 yılda: %0.8

Sonraki yıllarda: %3.1

PD hastalarında Mentor alpha-1 mekanik güvenilirliği, AMS-700CX’den

daha iyi

AMS-700CX (n=283)

Mekanik güvenilirlik:

3.yılda:%92.1

5.yılda:%86.2Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1994

Carson CC et al, J Urol 2000

MEKANİK BOZUKLUK-2

*2 parçalı (n=83) vs. 3 parçalı (n=283) protez

implantasyonu uygulanan ve yaklaşık 5.5 yıl takip

edilen hastalar

*Mekanik sorunun nedeni:Sıvı kaçağı

*Mentor Alpha-1 mekanik güvenilirliği en yüksek olan

protez

Dubocq F et al, Urology, 1998

*N=2384

*Mentor Aplha-1, Mentor Alpha NB, AMS 700CX, AMS 700 Ultrex

*Revizyonsuz olgu:10 yılda %68.5, 15 yılda %59.7

*1992 Mentor-pompa (10 yıllık survival): %65.3……%88.6’e

*2001 AMS-CX parylene coating (3 yıl mekanik survival):%88.4...%97.9

Wilson SK et al, J Sex Med, 2007

*N=273; AMS 700CXM

*4 yıllık takipte mekanik komplikasyon %7.3

11 hastada silindir yırtılması

4 hastada pompa bozulması

2 hastada rezervuar yırtılması

*Mekanik güvenilirlik 2., 3., ve 5. yılda %98.2, %95.7 ve %90.4

Choi YD et al, J Urol, 2001

*AMS 700 Ultrex (1993 revizyon öncesi sonrası)

*N=85 vs N=51

*Her iki grupta da hasta memnuniyeti yüksek olmakla

birlikte 1993 revizyonu sonrası silindir güvenilirliği önemli

derece artmıştır

Milbank AJ et al, J Urol 2002

*N=131, Ambicor 2 parçalı

*3 (%2.3) hastada mekanik bozukluk

*N=146, Ambicor 2 parçalı yeni model (1998)

*1 (%0.7) hastada mekanik bozukluk Levine LA et al, J Urol, 2001

Lux M et al, J Sex Med, 2007

ENFEKSİYON

(Etken Patojenler)

• Stafilokokkus epidermidis…….%35-80

• Stafilokokkus aureus

• Stafilokokkus lugdunensis

• E.Coli

• Proteus mirabilis

• Psodomonas Aeruginosa

• Serratia marcescens

• Bacterioides

• Candida albicans

• Neisseria gonorrhea

Carson CC, IJIR 2003

Henry GD, J Sex Med, 2009

Protez Enfeksiyon Oluşum Yolları

Etken patojenlerin penil protez ile karşılaşma zamanı kesin olarak bilinmemekle birlikte; en çok karşılaşmanın implantasyon anında gerçekleştiği kabul edilmektedir.

Etken patojen protez ile lenfatik ya da hematojen yol ile de karşılaşıyor olabilir.

Hematojen yol geç oluşan enfeksiyonlardan sorumlu olabilir.

Bakteriyel biofilm: Enfeksiyonun, klinik bulgular ortaya çıkmadan yıllarca sessiz kalmasını sağlar.

Roberts JA et al, IJIR, 1989

Carson CC and Robertson CN, J Urol, 1988

Fishman IJ et al, J Urol, 1987

Carson CC, IJIR, 2003

HipotezPenil protez gibi yabancı cisimler bakteri varlığında enfeksiyona

zemin hazırlar.

Penil protez varlığı enfeksiyon için gereksinim duyulan bakteri

sayısını 100 kat azaltır. (İmmun sistemin kısmi baskılanması)

En önemli NEDEN: Biofilm tabaka oluşumu

Biofilm tabaka oluşumunun başlangıç fazı- silikon elastomere

bakteri yapışması.

Bakteri ile savaşta anahtar basamak: Silikon Elastomer

Normal hücre entegrasyonu------Bakteriyel adezyon

(YÜZEY İÇİN YAPILAN YARIŞ)

Silverstein A and Donatucci CF, IJIR, 2003

Penil Protez Enfeksiyonu Klinik

Belirgin klinik ya da subklinik tablo ile ortaya çıkabilirler

Bulgular: Penile ağrı, eritem, endürasyon, ateş, drenaj, ektrüzyon

İlk 24 aylık takipte ortaya çıkan enfeksiyonlar büyük olasılıkla operasyon sırasında protez ile karşılaşan fakat geç bulgu ve semptom veren enfeksiyonlardır.

İlk 7 ayda 56%, 7-12 ay arası 36%, 5 yıldan sonra %2.6

Fishman IJ et al, J Urol, 1987


*Revizyon cerrahisi uygulanan ve klinik olarak enfeksiyon bulgusu göstermeyen

olguların %70’inde protez materyeli üzerinde yapılan kültür incelemelerinde

bakteri izole edilmiştir. En sık izole edilen bakteri stafilokok cinsidir

*Revizyon uygulanan protezlerin %80’inde konfokal lazer mikroskop ile yapılan

incelemelerde biofilm tabaka ve bakteri varlığı ortaya konulmuştur

Henry GD et al, J Urol, 2004

Silverstein AD et al, J Urol, 2006

Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-1

Pre-operatif hastane kalış süresinin kısalması cilt florasında düşük virülanslı ve yüksek antibiyotik duyarlılığının gösteren bakterilerin devamlılığı açısından önemlidir.

Hastaneye yatıştan 24 saat sonra cilt florasının içeriği değişime uğruyor.

Duyarlı gram(+) bakterilerin yerini nosokomial gram (-)’ler, aerobik ya da gram (+), standart preoperatif preventif antibiyoterapiye dirençli organizmalar alıyor.



İmplantasyon sonrası, kontaminasyon ya da hematojen yayılıma neden olabilecek uzak enfeksiyonların (dental apse, osteitis pubis, cilt enfeksiyonu) eradike edilmelidir.

Steril idrar varlığı dökümante edilmelidir.

Ameliyat odası trafiği kısıtlanmalıdır

Yeterli steril şartlar sağlanmalıdır

Doku travması minimal düzeyde tutulmalıdır



Operasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır

Cerrahi kesi yeterli derecede kapatılmalıdır

Hastanın cerrahi bölge traşı ameliyathanede minimal travma ile yapılmalı, operasyondan önceki gün traş yapılmamalıdır

Rutin antiseptik solusyon boyaması* öncesi ‘scrub’** yapılması önerilebilir

* 1cc’de %10 serbest iyot içeren 10gr polivinil pirolidon iyot kompleksi (Batticon)

** Batticon+setavlon %15+Klorhexidine gluconat %1.5 (Savlon)



Profilaktif antibiyotik kullanımı hemen hemen bütün yazarlar

tarafından kabul edilmekle birlikte, uygulanış şekli konusunda

farklı fikirler bulunmaktadır.

Antibiyotik maliyeti yüksek olmamalıdır

Seçilen antibiyotikler olası patojenlerin hepsine karşı etkili

olduğu bilinen kombinasyonlar olmalıdır.

Protez implante edilen hastaların yarası genellikle Staf. aureus ve

Staf. epidermidis ile kontaminedir



Sefalosporin ve florokinolonlar birçok operasyonda profilaktif

olarak etkili.

Cilt dokusunun yanısıra korpus kavernozum dokusunda da yeterli tedavi edici konsantrasyonlara ulaşabiliyorlar.

Florokinolonlar, gentamisin ve sefalosporinler gibi yüksek doku düzeylerine ulaşabiliyor.

Oral ofloxacinin tek başına profilaktif olarak uygulanımı etkili ve çok ekonomik

Schwarz BF et al, J Urol, 1996


Yapılan in vitro çalışma sonuçlarına göre profilaktif

antibiyotik etkinliğinin sağlanması için antibiyotik

uygulanması operasyondan 1-2 saat önce yapılmalıdır.

Pre-op antibiyotik yerine, perioperatif uygulama ile operasyon

arasındaki intervalin kısaltılması, çoğul ilaç dirençli

bakterilerin ortaya çıkması olasılığını azaltır

Antibiyotik tedavisi kolonizasyon tehlikesinin geçtiği 36 saat

sonrasında kesilmelidir

Classen DC et al, N Engl J Med, 1992

Rutin Antibiyotik Profilaksi

Protokolleri

Oral kinolon (operasyondan 1 gece önce) ve İV aminoglukozid+cefazolin

(perop ve postop 24.saate kadar)

Jarow JP, J Urol, 1996

Vankomycin+gentamycin (preop 1 saat)

Montague DK et al, IJIR, 2001

Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1995

Cephradine+cefaperazone+gentamycin (preop 1saat) ve hastaneden çıkarılmadan 2. kez. Postop 5 gün ofloxacin

Ghanem HM et al, IJIR, 1999

Ciprofloxacin (preop 48 saat)+ Gentamycin+ampicillin (preop 2 saat)

Mulhall JP and Bloom K, IJIR, 2001

Ceftriaxon (preop 2 saat)+levaquine (postop 2 gün)

Usta MF et al, Urology, 2003

GÜNCEL PENİL PROTEZLERAMS 700™ Select SerisiAMS 700 MS™ Serisi

Titan (OTR) Inflatable Protez-

Mentor Corp.Enfeksiyon önleme

• Hidrofilik bir materyal,

polyvinilpirolidon (PVP) ile

kaplanmış (Resist )

(alpha 1 ‘den farkı!)

• Silindir, pompa, rezervuar, tüpler ve

bağlantıların hepsi PVP ile kovalent

olarak bağlanmış

GÜNCEL ÇALIŞMALAR-1

Inhibizone ve Titan implante edilen hastalarda görülen enfeksiyon oranları;

kısa ve uzun dönemde klasik protezlerin kullanıldığı hastalara göre anlamlı

derecede daha düşük

Wolter CE and Hellstrom WJG, J Sex Med, 2004

Carson CC, J Urol, 2004

GÜNCEL ÇALIŞMALAR-2

Inhibizone protez uygulamaları sonrası enfeksiyon oranında anlamlı derecede

azalma saptanmıştır

İlk kez Inhibizone protez implantasyonu uygulanan diabetik ve nondiabetik

hastalar ile yıkamalı revizyon uygulanan hastalarda enfeksiyon oranı; klasik

protez uygulamalarında karşılaşılan enfeksiyon oranlarından anlamlı

derecede düşüktür

*N=55 hasta

*Mekanik sorun nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanan

hastalarda Inhibizone IPP kullanılmış

*1 hastada (%1.8) protez enfeksiyonu gelişmiş

Aboussaly R et al, J Urol, 2006

SALVAGE (KURTARMA)

PROSEDÜRÜ-1

1) Tüm protez komponentlerinin çıkarılması

2 )Basınçlı irrigasyon

Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l

H2O2

Povidone İyod

H2O2

Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l

3) Yeni protezin yerleştirilmesi

Mulcahy CC, IIJIR, 2003

SALVAGE (KURTARMA)

PROSEDÜRÜ-2

*Erken ortaya çıkan ve yaygın sellülitin eşlik ettiği olgularda başarı oranı düşük

*Belirgin nekroz ve pürülan akıntı varlığında, sepsisin eşlik ettiği hızlı gelişmiş

enfeksiyon olguları ile silindir erozyonu gelişmiş hastalarda ‘salvage prosedürü’

uygulanmamalıdır


*IPP implantasyonu uygulanmış olan hasta (n=6)

*Enfekte ya da pompa erozyonu gelişmiş

*IPP çıkarılması+irrigasyon+malleable ptotez

*IPP dönüş ya da mevcut protezin korunması

Köhler TS et al, J Sex Med, 2009

SUBKLİNİK PROTEZ

ENFEKSİYONU*Sıklıkla karşılaşılan bir antite

*Kronik protez ile ilişkili ağrı ya da protez migrasyonu ile karakterize ve

tanısı oldukça güç

*Tedavi-1: Vankomycin (24-48 saat)

Protezin çıkarılması

Vankomycin+Protamin

Yeni protez implantasyonu

1 hafta vancomycin

Tedavi-2: Uzun etki süreli oral antibiyotik tedavisi (Kinolon, Sefalosporin)

Ağrı’da azalma olursa 10-12 hafta tedaviye devam

Ağrı geçmezse cerrahi girişim

Parsons CL et al, Surg Gynecol Obstet, 1993


SONUÇ• Penil protez materyellerinde sağlanan gelişmeler

sayesinde, mekanik bozukluk ve protez enfeksiyon oranlarında ciddi azalmalar sağlanmıştır

• Gelişmiş ülkelerde ‘Altın Standart’ şişirilebilir penil protez uygulamalarıdır

• Özellikle Peyronie hastalığı gibi ek cerrahilerin ve elle düzeltmelerin gerekebileceği olgularda malleable protez kullanılmamalıdır

• Fibrozis ya da skarlı penil dokularda özel tasarlanmış protezler (AMS-CXR, Titan-narrow base) tercih edilmelidir

• Enfeksiyon ile mücadelede ‘Klasik’ önleyici kurallar titizlikle uygulanmalıdır

penil protez implantasyon komplikasyonları: mekanik ... · • resisttm kaplama (pvp) ... *2001...

Documents