PENURUNAN KESADARAN

Gazade Garcia Mulyadi030.11.112

Dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S

KESADARAN• Keadaan terjaga dan waspada dimana seorang

individu dapat bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang sekitarnya.

KesadaranCerebral cortex

ARAS

Formatio reticularis

Ascending Reticular Activation System• Suatu jaras yang menghubungkan formatio retikularis

di batang otak dengan seluruh bagian kedua hemisfer serebri

• Mempertahankan impuls terus menerus agar korteks serebri tetap aktif dan memberikan respon terhadap stimulus tersebut

Tingkat kesadaranKompos mentis

Somnolen

Confusion

Delirium

Obtundation

Sopor

Koma

Locked-in syndrome• Pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen

• Tampak tetraplegia dan kelumpuhan saraf kranial perifer

• Dapat menjawab pertanyaan tertutup melalui kedipan mata

Vegetative state• Mata terbuka namun tetap dalam keadaan koma

• Regulasi batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom

• Persistent vegetative state jika menetap lebih dari 30 hari

Brain death• Hilangnya seluruh fungsi otak yang bersifat

irreversible

• Hilangnya kemampuan otak untuk mempertahankan sirkulasi dan homeostasis

Loss of conciousness

AferenFormati

o retikula

risARAS Korteks

serebri

Etiologi penurunan kesadaranKerusakan struktural

Kerusakan metabolik

Patofisiologi penurunan kesadaran

• Iskemia atau hipoksia jaringan otak

• Hiponatremia dan ammonia

• Alkohol, narkotik dan obat psikoaktif dapat mempengaruhi eksitabilitas ARAS

• Kerusakan mekanik

Kerusakan metabolik• Ensefalopati hepatica

• Ensefalopati uremikum

• Ensefalopati metabolic

Kerusakan struktural• Diffuse axonal injury

• Efek langsung pada batang otak

• Efek kompresi pada batang otak

Kelainan struktural

Supratentorial

Infratentorial

Kerusakan strukturalSupratentorial

• Adanya gejala fokal terlebih dahulu

Infratentorial• Penurunan

kesadaran akibat penekanan batang otak

• Gangguan reflex batang otak

Subfalcine

herniation

Uncal herniati

on

Central Tonsillar

Penatalaksanaan pertama penurunan kesadaran• Primary survey

• Airway

• Breathing

• Circulation

Pemeriksaan fisik neurologis• Umum• Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma• Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer

ipsilateral• Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot

berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

• Level kesadaran• Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

• Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, sopor dan koma)• Kuantitatif (menggunakan GCS)

Menentukan derajat penurunan kesadaran• Tingkat kesadaran secara kuantitatif atau kualitatif

Scoring system:>13 : Mild brain injury9-12 : Moderate brain injury<8 : Severe brain injury

Pola pernapasan• Cheyne stokes: pernapasan apnea, berangsur bertambah besar

amplitudonya > gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atas

• Kussmaul: pernapasan cepat dan dalam > gangguan di tegmentum

• Apneustik: inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu lama > gangguan di Pons

• Ataksik: pernapasan dangkal, cepat, tidak teratur > gangguan di formatio retikularis dan MO

Pemeriksaan pupil• Simetris / refleks cahaya normal• Integritas mesensefalon baik. Jika refleks pupil normal,

refleks kornea dan okulosefalik (-) dicurigai koma metabolik• Midposisi (2-5 mm) fixed dan ireguler• Lesi mesensefalon fokal

• Pupil reaktif pinpoint• Kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik

• Dilatasi unilateral dan fixed• Herniasi

Pemeriksaan pupil• Pupil bilateral fixed dan dilatasi• Herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturate

• Lesi di hemisfer• Kedua mata melihat ke samping arah hemisfer yang terganggu,

refleks cahaya normal• Lesi di thalamus• Kedua mata melihat ke medial bawah, pupil kecil, refleks cahaya ( - )

• Lesi di pons• Kedua mata ditengah, gerakan bola mata (-), pupil kecil, refleks

cahaya (+)• Lesi di serebelum• Kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya (+)

Pemeriksaan refleks batang otak• Doll’s eye movement

• Oculoauditoric reflex

• Oculovestibular

• Cornea

• Gag reflex

Pemeriksaan neurologis• Pemeriksaan N. Kranialis yang menunjukkan adanya gejala

fokal

• Tanda rangsang meningeal

• Pemeriksaan motorik

• Reflex fisiologis

• Reflex patologis

Pemeriksaan penunjang• Laboratorium

• Elektrofisiologis

• Radiologis

• Pada penurunan kesadaran pasien diobservasi selama 2 jam untuk menentukan adanya perburukan atau perbaikan.

• Kesadaran• Reflex batang otak• Tanda tanda TIK meningkat

Metabolik

•Muscle twitching, tremor•Tidak ada tanda lateralisasi dan gejala fokal

Struktural

•Pemeriksaan saraf kranial asimetris•Pernapasan tidak teratur, pupil miosis refleks pupil menurun

Tatalaksana• Umum• Posisi lateral decubitus dengan leher sedikit ekstensi

• Posisi tredelenburg untuk mengeluarkan cairan trakeobronkial, pastikan jalan napas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika ada

• Imobilisasi leher, pasang IV line sesuai kebutuhan

• EKG

• NGT

Prinsip 5B• Breathing

• Blood

• Brain

• Bladder

• Bowel

Penatalaksanaan penurunan kesadaran• Khusus• Herniasi

• Ventilator on, hiperventilasi target PCO2 25 – 30 mmHg• Mannitol 20% dosis 1-2 gr/kgBB selama 10-20 menit, dilanjutkan

dengan 0,25-5 gr/kgBB atau 25 gr setiap 6 jam• Deksametason 10 mg IV lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam untuk edema

serebri• Konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi jika operabel

Komplikasi• Hipoksia

• Edema otak

• Herniasi

• Sepsis

• Stress ulcer

• Vegetative state

Prognosis• Penyembuhan dari koma akibat metabolik lebih baik

dibanding kelainan structural• Pasien stroke yang mengalami penurunan kesadaran

tanpa dilakukan kraniotomi memiliki prognosis yang buruk• Satu hari setelah onset koma tanpa ada refleks batang

otak prognosis cenderung buruk • Lesi infratentorial memiliki prognosis lebih buruk

karena ruang infratentorial lebih sempit sehingga dapat mengakibatkan keadaan yang memburuk

Kesimpulan• Penurunan kesadaran merupakan kegawatdaruratan

dalam neurologi

• Diakibatkan karena kelainan structural atau metabolic yang mempengaruhi batang otak, korteks atau ARAS

• Diagnosis serta tatalaksana harus dilakukan dengan tepat dan cepat untuk menghasilkan prognosis yang lebih baik

TERIMA KASIH