REFERAT

PENURUNAN KESADARAN

Disusun Oleh:

Dwi Siti Wulandari 110.2005.074

Pembimbing:

dr. Perwitasari Bustomi, SpS

RSUD SERANG

SMF NEUROLOGI

MEI 2011

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya,

saya dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Penurunan Kesadaran” sebagai

salah satu syarat untuk mengikuti ujian di kepaniteraan klinik Saraf di Rumah Sakit Daerah

Umum Serang.

Terwujudnya referat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak. Dalam

kesempatan ini, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada

pembimbing saya, dr. Perwitasari, Sp.S dan dr. Nilamsari, Sp.S yang telah banyak memberikan

masukan dan meluangkan waktu untuk membimbing saya. Terima kasih kepada keluarga atas

doa dan dukungannya, serta teman-teman seperjuangan yang sedang menjalani kepaniteraan

klinik di RSUD Serang.

Penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan

kritik dan saran, sehingga penulisan ini dapat lebih baik sesuai dengan hasil yang diharapkan.

Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran di kepaniteraan neurologi.

Serang, 27 Mei 2011

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................................2

Daftar Isi...........................................................................................................................3

BAB I Pendahuluan..............................................................................................4

BAB II Tinjauan Pustaka.......................................................................................5

II.1 Definisi penurunan kesadaran…………………………………………………...5

II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif…………………….6

II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif…………………...6

II.2 Klasifikasi penurunan kesadaran...........................................................................6

II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk.........7

II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal disertai kaku kuduk...7

II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal..............................................7

II.3 Bahaya penurunan kesadaran.................................................................................7

II.4 Patofisiologi penurunan kesadaran.........................................................................7

II.4.1 Gangguan metabolik toksik………………………………………………8

II.4.2 Gangguan struktural intrakranial.................................................................9

II.5 Diagnosis dan diagnosis banding penurunan kesadaran…………………………11

II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran………………………………………….11

II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran metabolik dan struktural……...13

II.6 Tatalaksana penurunan kesadaran……………………………………………….16

II.6.1 Umum……………………………………………………………………16

II.6.1 Khusus…………………………………………………………………...16

BAB III Kesimpulan………………………………………………………………18

3

BAB IV Daftar Pustaka…………………………………………………………...19

4

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit Pendidikan dr. Piringadi,

para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus dengan penurunan kesadaran atau koma

dari 10 % jumlah kasus kegawatdaruratan neurologi di Rumah Sakit dr. Piringadi1.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri

dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,

baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya

penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System

merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis

menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan

ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,

hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter

yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma

aminobutyric acid (GABA)2.

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaian

inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan

bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam

kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga

sebagai awareness2.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan

kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan

struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun

khusus.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari

gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak

dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan

disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh2. Dalam hal menilai

penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis,

somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif.

Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan

skala koma Glasgow3.

II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif3

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan

panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan

dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan

waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti

mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan

orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik

hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang

nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan

primitif.

6

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan

rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,

maupun reaksi motorik.

II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif2

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan

Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai

tertinggi 15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

II.2 Klasifikasi Penurunan Kesadaran2

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

7

II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1. Gangguan iskemik

2. Gangguan metabolik

3. Intoksikasi

4. Infeksi sistemis

5. Hipertermia

6. Epilepsi

II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak

3. Radang otak

II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak

2. Perdarahan otak

3. Infark otak

4. Abses otak

II.3 Bahaya Penurunan Kesadaran2

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan

intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

II.4 Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh

misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang

otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon4.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat

(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)

kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah

lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran1.

8

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

II.4.1 Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan

oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya

kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO

turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara

proporsional3.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi

menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan

penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit3.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat

terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun

defisiensi vitamin3.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma

disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf1.

1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf

dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun

keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem

9

motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan

glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien

mempergunakan barbiturat)1.

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan

koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak

menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan

metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri2.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran5

No Penyebab metabolik atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik3 Vaskular Ensefalopati hipertensif4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolik Asidosis laktat7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut

koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama,

ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial3.

1. Koma supratentorial1

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang

otak tetap normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)

beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi

girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

10

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang

rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan

menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui

celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau

lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke

arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan

mesensefalon.

2. Koma infratentorial1

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak

pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan

nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan

menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan

medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.

Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan

pemeriksaan penunjang2.

11

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran5

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis3 Neoplasma Primer atau metastasis4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli6 Peningkatan tekanan

intrakranialProses desak ruang

II.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural

II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran2

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:

- Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat,

biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama

penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat

penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis

ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran

menurun1.

- Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit

hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang

disebabkan karena ketoasidosis.

12

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan

stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma,

kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh

dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka

lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada

tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

- Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik2.

Umum

- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas

seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

- Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

- Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

13

- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),

dicurigai suatu koma metabolik

- Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

- Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik.

- Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

- Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global,

keracunan barbiturat.

Funduskopi

Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)

Refleks okulo vestibuler

Refleks kornea

Refleks muntah

Respons motorik

Refleks fisiologik dan patologik

- Pemeriksaan penunjang2

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga

untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal

ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto

toraks dan foto kepala.

II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan struktural2

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen

penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat

kelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur

mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan

neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan

penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi

14

neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis

banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi

saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

- Pola pernafasan

Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis

gangguan.

Respirasi cheyne stoke

Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi apnoe.

Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak

masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi transtentorial.

Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolik dan

gangguan jantung.

Respirasi hiperventilasi neurogen sentral

Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi

biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang

respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah,

pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola

pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau

hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi

transtentorial.

Respirasi apneustik

Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1-11/2

per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.

Respirasi kluster

Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada kerusakan pons

varolii.

Respirasi ataksik (irregular)

Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya. Kerusakan

terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.

15

Gambar 2. Pernapasan abnormal

- Pergerakan spontan

Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat. Pergerakan abnormal seperti twitching,

mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik. Apabila tampak

pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar menunjukkan defisit

fokal motorik).

Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan

menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma.

- Pemeriksaan saraf kranial

Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi

struktural. Umumnya pasien koma dengan reflek brain stem normal maka menunjukkan

kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik. Obat-obatan seperti barbiturat,

diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan

refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi ditandai oleh pola

pernafasan tidak teratur, pupil miosis dan refleks pupil menurun.

- Repons motorik terhadap stimuli

Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan

dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan

struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada

gangguan metabolik toksik.

16

II.6 Tatalaksana Penurunan Kesadaran2

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan

dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu

umum dan khusus.

II.6.1 Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila

tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang

meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan

kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,

lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,

berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,

berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih

(maksimal 2 mg).

II.6.2 Khusus

- Pada herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20

menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv

lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural

hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

- Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

17

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan

pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang

sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan subarakhnoid.

18

BAB III

KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari

gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak

dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi

korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum,

pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adapun tatalaksana pada pasien

dengan penurunan kesadaran terdiri atas tatalaksana umum dan khusus.

19

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK

USU. Hal 85-87.

2. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

3. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press.

Yogyakarta.

4. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam

Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81

5. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY.

Hal 119-123

20