PERAN APOTEKER dalam mencegah MEDICATION ERROR

CnD 2013

The problem with medication error has been documented as long as there have been medications

Masalah dengan medication error telah didokumentasikan sepanjang dimana ada pengobatan

Isi Pokok Bahasan

Definisi medication error

Berbagai macam medication error

Berbagai tipe dan penyebab dispensing error

Tahap kritis dalam dispensing

Solusi masalah dispensing error

Intrathecal Vincristine

Errors present in every profession

“Error terjasi dalam setiap profesi”

Pada nuclear plant operation di Jepang, 863 incident error ditemukan dalam 29 tahun.

Objektif:

Klasifikasi Adverse Drug Event beserta contoh-contohPenyebab/hal-hal/sistem yang mempengaruhi apoteker/dokter dalam membuat kesalahan beserta contohMedication-Use Process dan peran apoteker dalam mencegah medication error beserta contohKesimpulan

Spectrum of Medicine

Termasuk:Pencegahan penyakit

Deteksi

Diagnosis

Pengobatan

Farmasis

(pharmacotherapy)

↑quality of life

Tujuan

Terapi Obat

Outcome

Therapeutic

Resik

o Minimal

Ada resiko dari penggunaan Obat

Drug misadventuring

Adverse Drug Event

Klasifikasi Adverse Drug Events

Medication error

Adverse Drug Reaction (ADR)

Therapeutic Failure

Adverse Drug Withdrawal event

Accidental/intentional overdose

Adverse Drug EventsMedication Error

= Kejadian yg berkaitan dg obat yg dapat dicegah, dapat menyebabkan atau mengarah kpd penggunaan obat yg tidak benar atau membahayakan pasien

Contoh: Pasien anak dapat R/ Claneksi syr fl I

3dd 1cth

Diberi gelas plastik takaran utk minum obat …. Pasien transplantasi ginjal “living related” dapat

obat……

Adverse Drug EventsAdverse Drug Reaction

Adverse Drug Reaction (ADR)

Any response to a drug that is noxious and unintended and that occurs at doses normally used in humans for the prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease

Contoh:

Fenitoin Stevens Johnson Syndrome

Adverse Drug EventsTherapeutic Failure

= respon terhadap terapi obat yang

suboptimal

Mis. Teofilin, fenitoin, digoksin

(Obat dengan indeks terapi sempit)

Adverse Drug EventsAdverse Drugs Withdrawal Event

= a noxoious or unintended response that

occurs when a drug is discontinued

Contoh: benzodiazepine withdrawal syndrome, rebound hipertensi dg pemberhentian

klonidin mendadak

Adverse Drug EventsAccidental/Intentional Overdose

= Kejadian yg berkaitan dg obat akibat kadar obat yg “super therapeutic”, tidak disengaja (childhood poisoning) atau disengaja (percobaan bunuh diri)

Contoh:

- Pasien dapat R/ Bactrim tab no xx

∕ 2 dd 2 (habiskan) ……- Pasien dapat aminofilin dan Bronsolvan

dalam 1 resep ……………

Error in Health Care is a Big Problem (kesalahan dalam pelayanan kesehatan adalah masalah besar)

ADE mismanagement in

medication use process

Med Error

averted prior reaching patient

Most error

reach patient, cause no harm

Only 1-2% of errors results in ADE

In US

3 billion prescription/year

99.9% dispensing accuracy still results in 3 million errors

1% of 3 million = 30.000 pt harmed

Di UK

Dari 850.000 kejadian (ADE)

25 % medication error

Penyebab Medication Error biasanya multifaktor

Kurangnya informasi tentang obat

Kurangnya informasi tentan pasen

Tekanan karena regulasi yg telah diketahui

Tertukarnya atau kurangnya memori (pengingatan)

Kesalahan penerjemahan

Kesalahan mengidentifikasi pasen

Kurang mapannya kemampua n komunikasi

Kesalahan identifikasi dosis

Pompa infus dan kesalahan sistem penghantaran lainnya

Kurang tepat/kurang cukupnya monitoring pasen

Stok obat dan masalah penghantaran obat

Kesalahan penyiapan

Rendahnya standar

“10 Key System” yang Mempengaruhi Apoteker/dokter dalam Membuat Kesalahan

Donna Horn ISMP Director, Patient Safety-Community Pharmacy

1. Informasi tentang pasien

2. Informasi obat

3. Komunikasi 4. Drug labeling, packaging, Nomenclature

5. Penyimpanan dan distribusi

6. Med delivery device, use, monitoring

7. Faktor lingkungan (cahaya kurang, ribut,dll)

8. Kompetensi

9. Pendidikan pasien

10.Sistem

Kurangnya Informasi Tentang Pasien

Contoh

Dosis Fenitoin normal 300-400mg/hari

Bila pasien :- Lansia, Kurang gizi - Fungsi ginjal berkurang

Dosis normal toksik

Kurangnya Informasi Tentang Pasien

Contoh:

Wanita 34 th masuk UGD dg ectopic pregnancy – diresepkan methotrexate 75 mg IM utk “poison the embryo”

12 hari kmd ps masuk RS krn toksisitas metotrexate (mielosupresi, hepato-toksisitas, fototoksisitas, infeksi)

PMH: ESRD

dosis yg normal utk ps ini kontraindikasi

Informasi Tentang Pasien

seperti : umur, berat badan, alergi, diagnosis, dan status kehamilan

Contoh:- Dosis antibiotik (cefixime,cefadroxil,

amox. dll utk anak) - Diagnosis (obat DM, obat flu utk pt. ttt,

pseudoefedrin utk ps hipertiroid,)- Alergi: sulfa, PCN, CBZ, dll.

2. Informasi Obat

Informasi obat terbaru tersedia

Contoh:

Penggunaan linezolid (Zyvox) utk infeksi gram (+) dlm darah yg berhub.dg kateter IV → resiko kematian lebih tinggi

Penggunaan gatifloxacin utk ps DM

3. Komunikasi

Dengan pasien dan dokter

Contoh:

Pasien dapat resep dari poli Obgin:

R/ ciprofloxacin 3dd1 no. XXX

Komentar ……

3. Komunikasi

Pasien dr poli ginjal dapat R/:

R/ Norvask 5 mg 1dd1

HCT 1dd1/2

Spirola 100mg 1dd1…….(Allop

Analsilk 3dd1

Fetinor 1dd1

Komentar …..

3. Komunikasi

Pasien dr poli ginjal dapat R/:

Komunikasi dg pasien:- Selain darah tinggi keluhan lain ?- Spironolakton (Spirola) – kombinasi

obat tidak pas- Kata pasien : biasa minum …..

Komunikasi dg dokter:

- ………….

4. Drug labeling, packaging, Nomenclature

Contoh “labeling”:- Methotrexate overdosis; seminggu

1x1 ditulis pada label sehari 1 x 1- Insulin 4 unit ditulis 4u (bisa disangka

40 unit)

Contoh “packaging’”:

- Banyak yang serupa (generik) --- untuk unit dose di ruangan sangat meningkatkan resiko kesalahan obat.

5. Penyimpanan dan Distribusi

Obat-obat “high alert” disimpan terpisah

Mis: obat OAD, warfarin

Kemasan mirip dipisah

5. Penyimpanan dan Distribusi

Contoh kesalahan:

Vial insulin dan heparin bisa tertukar, ukuran botol mirip

Pasien yg bukan DM diberi insulin (harusnya heparin) utk membilas selama vascular catheter flush procedure --- 2 orang pasien meninggal

Penyimpanan Obat

Root cause of medication

errorresides in system

Pharmacy Profession

Are held to a standard of care

that requires absolute accuracy

in order processing

Pharmacy Profession

Bila pasien menerima:- Obat yang salah- Obat betul, kekuatan salah- Obat betul, cara pakai salah

Dianggap LALAI (NEGLIGENCE)

Pharmacy Error

Technical Error (mechanical)

Pharmacist performed function inappropriately e.g. dispensing wrong drug, labeling drug w/ wrong directions

Contoh:

Reminyl vs Amaryl

Pharmacy Error Intelectual error (judgment)

Pharmacist failed to recognize, and acted to prevent DRP e.g. duplicative therapy, drug interaction

Contoh: R/ Clindamicin dan metronidazole dr poli THT Ps lansia sering dpt R/ dari > 1 poli:

Poli jantung : obat jantung + NSAID

Poli rematologi: glucosamin + NSAID

Pharmacy Error

Contoh Intelectual error: gagal melihat interaksi obat

Pasien GAKIN dari

poli gastro dapat cimetidine

Poli paru dapat Bronsolvan

Pasien dg PPOK dlm 1 resep dapat aminofilin dan Bronsolvan

Focus on Patient Safety

PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH MEDICATION

ERRORMELALUI MEDICATION-USE

PROCESS

Medication-Use ProcessDiagnosis/Indication

Prescribing

Dispensing

Education

Administration

Monitoring

Prescribing/Written Order

Handwriting

Similarly name drugs

Zeros and decimal points

Abbreviations

Ambiguous and incomplete order

Metric and apothecary system

Prescribing:Handwriting

Pasien telat dapat obat

Tulisan resep yg tidak

dapat dibaca

RESIKO MEDICATION ERROR

Prescribing Handwriting

PrescribingResep susah dibaca

Kesalahan Apoteker

Mencoba menginterpretasi resep yang tidak jelas, menanyakan ke kolega dp konfirmasi ke dokter

Masalah:

Dokter konsulen susah diperoleh no. telp/Hp. Perawat tidak mau/takut memberi

PrescribingResep susah dibaca

Contoh:

R/ Isordil (isosorbid dinitrat 20mg) q6h

Terbaca:

Plendil 20mg (felodipine, long acting CACB) q6h

Pasien menderita fatal infark miokard

Juri memutuskan ……..

PrescribingResep mestinya mencantumkan:

Nama pasien

Data pasien yg spesifik

Nama generik dan atau nama paten

Kekuatan obat dl sistem metrik

Bentuk sediaan

Jumlah

Petunjuk penggunaan yg lengkap

Kegunaan obat, lama terapi

Prescribing

Contoh:

R/ Metformin 500mg 3dd1

Glurenorm 2-0-0

Fungsi ginjal sudah berkurang

Contoh:

Pasien dari poli gastro :

R/ Prohibit 2dd1 no x

Norvas 1dd1 no v

Komentar….

PrescribingZeros and decimal point

Prescribing:Singkatan

Prescribing:Singkatan dapat membingungkan

PrescribingVerbal Order (VO)

Dicegah kalau bisa

Farmasi komunitas – VO rutin

Nama obat diucapkan pelan2, dieja

VO ke pasien hati2

Contoh:

Warfarin ganti dosis 2,5 mg hari I, 5 mg hari berikutnya. Diminum 12,5mg ----- dirawat ----- GI bleed

Medication-Use ProcessDiagnosis/Indication

Prescribing

Dispensing

Education

Administration

Monitoring

Dispensing Error

Apoteker bertanggung jawab thd akurasi dispensing obat

Penyebab utama: lingkungan kerja- Vol. kerja terlalu tinggi (overworked)- Layout , cahaya yg cukup, - Gangguan2

Dispensing Error

Kesalahan saat dispensing:• Obat salah (mis. nama obat atau

bungkus mirip)• Masalah dg bentuk sediaan,

kekuatan, atau jumlah• Wrong dosing instruction• Obat diberikan ke pasien lain

Critical Steps in Medication Dispensing

• R/ Review and assess- ment • Detect, Prevent,solve DRP

Contoh

R/ dari luar rumah sakit (praktek dokter)

R/ Endoxan no. xxx

/ 1dd1

Sewaktu ditanya diagnosa: bengkak di kaki ????

Contoh:

Dari poli saraf:

R/ Dexametason 5 mg xx

4dd1

Diagnosa SOL

Komentar ….

Contoh:

Pasien dari poli anak:

R/ Naprex syr no. I

/ 3dd 1½ cth

(BB = 13 kg)

Critical Steps in Medication Dispensing

• Klarifikasi resep yg meragukan• Computer data entry• Menghitung/• Memasang label• Cross/final-check R/ oleh apoteker• Konseling pasien

Contoh:

R/ dari poli anak:

Colistin 100.000 unit

Mf pulv dtd no XII

4dd1pulv

1 tablet = 1.500.000 unit

Perhitungan oleh asisten 1 tablet = 150.000 unit

100.000 x 12 = 1.200.000/150.000= 8 tablet

(mestinya 4/5 tablet)

Pasien disusul, obat diganti.

Dispensing ErrorLangkah utk mencegah

1. Pisahkan atau kunci obat-obat yg dapat menyebabkan medication error

2. Penyimpanan obat yg betul

3. Lingkungan dispensing yg aman, ↓ ggn, alur kerja optimal

4. Untuk obat lepasan cek ulang isi dan nama obat dg etiket dan resep

5. “Final check” selalu oleh apoteker

6. Konseling pasien

Ketidakpatuhan pasien

Akibat Ketidakpatuhan (USA)• 125.000 kematian per

tahun• 10% masuk RS• 23 % masuk nursing home

Peterson AM,AJHP 2003:657-665

Akibat ketidak patuhan:

Peran ApotekerKonseling

Cole P,AJHP 1971:

Patient counceling

compliance 24% 88-92%

Contoh noncompliance –med error

Pasien X dari poli jantung (lansia):

R/ Noperten 5 mg 1dd1

Furosemide 40mg 1dd1 -- nedet

KSR 1dd1

Digoxin 1dd ½

Farmasal 1dd1

Komentar ….

Konseling ke pasien

Komunikasi pengetahuan ke pasien

Show and tell

Baca label dan nama obat

Konseling dg wawancara

Konseling ke pasien

Apa yg diberitahu dokter mengenai kegunaan obat anda ?

Bagaimana dokter menjelaskan cara menggunakan/meminum obat anda

Apakah dokter ada mejelaskan mengenai kemungkinan efek samping obat ?

Medication-Use ProcessDiagnosis/Indication

Prescribing

Dispensing

Education

Administration

Monitoring

EdukasiKe pasien dan profesi kesehatan lainnya

Perlu informasi “up to date”

Sharing informasi

Contoh: R/ Enalapril 5mg q12h, data: alergi ACEI. Apt.

dispensing enalapril krn “chief cardiologist” yg meresepkan dan Apt tdk mau bertanya ke Dr ybs. Perawat memberikan ke ps – dl 20 min angioedema – intubasi.

Edukasi ke Pasien Peran Pasien dlm Mencegah Med Error

Patient understanding and knowledge are key to reducing error

Yang harus diketahui pasien: Nama, kekuatan, cara penggunaan, nama dokter, kapan obat diresepkan dan kapan di stop Kegunaan obat Selalu membawa nama semua obat yg diminum (resep dan OTC),

Administration Error

Termasuk: Obat diberikan ke pasien yg salah Teknik pemberian salah Omission of a dose (obat tidak diberikan) Obat tetes telinga dipakai di mata Obat expired digunakan Obat tidak digunakan dengan benar

Drug Administration

Five Rights: The right medication The right dose The right patient The right time The right route

Drug Administration

Contoh:

Nimotop akan diberikan lewat NG tube. Perawat menggunakan spuit dg jarum utk mengambil obat dari soft capsul ---- obat ini diberikan secara IV ----- rx hipotensi

KESIMPULANPERAN APOTEKER DALAM

MENEGAKKAN PATIENT SAFETY

KesimpulanPeran Apoteker

1. Berpartisipasi dalam monitoring terapi obat spt:

- mencegah dan memecahkan DRP, evaluasi data lab dan data klinis,dll

- Apakah pasien mendapatkan obat sesuai yg diresepkan dokter (apakah obat diminum, apakah obat IV diberikan oleh perawat ?)

- DUE shg penggunaan obat yg rasional, aman dan efektif dapat tercapai

2. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan utk dapat memberi saran dalam terapi obat

3. Sebagai sumber informasi kpd dokter dan perawat (mis.penggunaan obat yg benar)

4.Apoteker harus faham semua SOP utk distribusi obat dan alkes yg aman ke pasien rawat inap dan rawat jalan

5. Apoteker jangan sampai menduga/menerka resep obat yg membingungkan. Dokter harus dihubungi .

6. Dalam menyiapkan obat, apoteker harus memelihara keteraturan dan kebersihan tempat bekerja dengan seminimal mungkin interupsi

7.Sebelum dispensing obat, apoteker harus mereview resep asli, self-checking dl membaca resep, label, dan menghitung dosis.

8. Apoteker harus yakin akan ketepatan: nama obat, etiket, kemasan, jumlah, dosis, dan instruksi

9. Obat yg di dispensing harusnya dlm bentuk yg siap dipakai (unit dose)

10. Gunakan label tambahan utk mencegah kesalahan spt: “tidak utk injeksi”, untuk pemakaian luar saja”.

11. Apoteker harus yakin kalau obat sudah tersedia di ruangan saat diperlukan

12.Apoteker harus mengawasi dan mengamati penggunaan obat di ward (dispensing, penyimpanan, pemberian ke pasien)

13. Apoteker harus mereview obat-obat yg dikembalikan (retur) utk mendeteksi masalah yg berkaitan dg medication error (mis. obat tidak diberikan)

Patient Safety