PERAN INTRAOPERATIF NEUROFISIOLOGI MONITORING DALAM PENATALAKSANAAN PENYAKIT PEREDARAN DARAH OTAK

Sendjaja Muljadi*, Jusuf Misbach**

ABSTRACT The Intraoperative neurophysiology monitoring is a new part of neurophysiology department. The devices is used to assist the operations which done by the surgeries where the operation field full of the nerves tissues (particularly Neurosurgeon, also could assist the ENT doctors, or Orthopaedic doctors). The function of this device is to protect or to minimalize the damage of the nerves tissues which could be happened when the operation is going on. In this paper, we would like to write about the role of the intraoperative neurophysiology monitoring in the cerebrovascular disease management which needed the operation such as haemorrhagic stroke, AVM, aneurism clipping, etc. Key words : intraoperative neurophysiology monitoring – assisst neurological case operation ______ ________________________________________________ ABSTRAK Intraoperatif neurofisiologi monitoring merupakan bagian dari neurofisiologi yang masih tergolong berusia muda. Alat ini banyak dipergunakan untuk membantu para dokter-dokter yang melakukan operasi dimana lapangan operasi tersebut banyak jaringan-jaringan saraf (terutama dokter bedah saraf, juga dapat membantu dokter THT, maupun dokter bedah tulang). Adapun fungsi alat ini adalah untuk memproteksi atau meminimalisir kerusakan-kerusakan yang dapat terjadi pada jaringan saraf selama operasi berlangsung. Dalam makalah ini, dikemukakan peran alat intraoperatif neurofisiologi dalam penatalaksanaan penyakit peredaran darah otak yang memerlukan tindakan operasi, seperti misalnya stroke hemoragik, AVM, kliping aneurisma dan lain-lain. Kata kunci : intraoperatif neurofisiologi monitoring – panduan operasi kasus neurologi * Staf Departemen Neurologi, RS. Medistra, Jakarta, Indonesia ** Staf Departemen Neurologi, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia ______________________________________________________ PENDAHULUAN Tidak ada seorangpun didunia ini yang tidak takut akan serangan stroke, oleh karena jalan hidup seseorang dapat berubah dalam hitungan detik atau menit akibat serangan stroke tersebut. Hingga saat ini pengetahuan dibidang kedokteran berkembang dengan pesatnya, tak lepas banyaknya usaha yang telah dilakukan dalam penatalaksaan stroke. Pada dasarnya penatalaksaan stroke dibagi menjadi dua : 1. Konservatif 2. Operatif/Invasif Penatalaksaan konservatif tetap dilakukan, terutama pada penderita-penderita dengan stroke iskemik/stroke non-hemoragik atau stroke hemoragik dengan jumlah perdarahan yang kecil.

Banyak penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli untuk mencari penatalaksaan yang lebih baik pada penderita stroke, termasuk tindakan operatif dan invasif. Tindakan operatif merupakan salah satu pilihan tatalaksana kasus stroke, terutama pada penderita dengan stroke hemoragik. Tetapi dapat juga dilakukan pada penderita stroke non-hemoragik sesuai dengan indikasi, yaitu dengan melakukan operasi by-pass /penyambungan pembuluh darah). Tindakan invasif, seperti pemasangan stent pada pembuluh darah (biasanya dilakukan pada pembuluh darah karotis atau pembuluh darah intraserebral) akan memberikan harapan di masa depan dalam penatalaksaan stroke. Setiap langkah dari tindakan operasi mengandung banyak risiko. Dan salah satunya yang dapat menimbulkan banyak risiko adalah pada sistem persarafan.1,7 Tindakan anesthesi diaplikasikan untuk mensupresi sistem fungsi motorik dan sensorik pasien selama tindakan operasi berlangsung, akan tetapi keadaan supresif tersebut tidak dapat memberikan informasi klinis sedini mungkin kepada operator pada waktu yang tepat disaat keadaan bahaya sedang mengancam.1

Intraoperatif Neurofisiologi Monitoring pertama kali dipergunakan pada abad 19, yaitu untuk mendeteksi aktivitas saraf fasial dan kemudian dipergunakan juga elektroensefalografi untuk mendeteksi iskemia serebral, untuk pertama kalinya di tahun 1965 .2 Adapun tujuan dari intraoperatif neurofisiologi monitoring adalah sebagai metode alternatif dalam lapangan tindakan operasi disaat pasien sedang terbius total, dalam memonitoring dan menjaga sistem fungsi persarafan selama operasi berlangsung. TERDAPAT BEBERAPA TEKNIK DARI NEUROFISIOLOGI MONITORING, SEPERTI :

1. EEG (Elektroensefalografi) – termasuk EEG kuantitatif 2. EMG (Elektromiografi) – free running dan triggered EMG 3. SSEP (Somatosensoric Evoked Potential) 4. BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potential) 5. VEP (Visual Evoked Potential) 6. MEP (Motor Evoked Potential) 7. NAP (Nerve Action Potential)

Dengan menggunakan jenis-jenis teknik tersebut, kita dapat memilih atau memadukan beberapa teknik yang sesuai, yang diperlukan dalam memonitor suatu tindakan operasi. Monitoring yang telah biasa dilakukan sebelum operasi dimulai (seperti SSEP dan EEG, dll) adalah dalam kaitannya untuk memperoleh gelombang dasar (base) yang selanjutnya akan dipakai sebagai bahan pembanding dengan gelombang-gelombang lainnya selama operasi berlangsung. Salah satu contoh monitoring neurofisiologi adalah evoked potensial dengan Somato Sensory Evoked Potential (SSEP). Terdapat dua jenis cara pemeriksaan SSEP yaitu UPPER SSEP dan LOWER SSEP. Penggunaan UPPER atau LOWER SSEP tergantung dari daerah vaskularisasi. Untuk daerah yang mendapat suplai dari arteri serebri anterior, maka harus dipergunakan LOWER SSEP dan untuk daerah yang mendapat

suplai dari arteri serebri media, dipergunakan UPPER SSEP. Akan tetapi kadang-kadang kita harus mempergunakan keduanya (UPPER dan LOWER SSEP) Pada prinsipnya jika terjadi perubahan yang signifikan, seperti penurunan amplitudo yang lebih dari 50% (dan setelah diyakini beberapa kali untuk melihat apakah perubahan tersebut tidak disebabkan oleh kesalahan teknis, ternyata hasilnya tetap sama), maka kita harus sesegera mungkin melaporkannya kepada operator.

Gb. 1 : Penggunaan teknik SSEP and MEP untuk Kraniotomi

Gb.2 MRI (penampang sagital) memperlihatkan Malfomasi ArterioVenosa (AVM) (diantara daerah motorik and sensorik ?)

Gb.3 MRI (penampang aksial) memperlihatkan Malformasi ArterioVenosa (AVM) (lebih kearah anterior- daerah motorik daripada daerah sensorik)

Gb.4 . Phase reversal – menunjukkan secara jelas daerah motorik dan sensorik (yaitu diantara deretan 1,2 and 3,4)

Gb. 5. Hasil dari monitoring UPPER SSEP Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi dan menimbulkan artefak pada hasil monitoring, contohnya, seperti:

1. Anesthesi, tergantung dari penggunaan obat-obat anesthesi 2. Suhu ruangan 3. Alat-alat operasi, seperti mikorskop, bor, bahkan meja operasi 4. Dll.

PHASE REVERSAL Kadang-kadang ditemukan lesi didaerah yang tidak jelas (antara daerah motorik dan sensorik). Dalam kasus ini, sudah sepastinya bahwa seorang operator tidak ingin mengambil risiko, oleh sebab itulah diperlukan alat intraoperatif neurofisiologi monitoring untuk memetakan daerah secara jelas, yaitu dalam hal ini dipergunakan teknik phase reversal (Gb. 4).

PEMASANGAN STENT PADA ARTERI KAROTIS Pembuluh-pembuluh darah karotis merupakan pembuluh darah yang penting, oleh karena mensuplai darah ke 2/3 bagian otak.Sering kali dijumpai plak dalam pembuluh-pembuluh darah ini dan hal tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya stroke. Untuk mencegah terjadinya stroke, maka pemasangan stent pada pembuluh-pembuluh darah dengan plak tersebut dapat dipertimbangkan. Tujuan daripada monitoring selama tindakan pemasangan stent adalah untuk menjaga agar stent itu sendiri tidak akan mengganggu peredaran darah ke otak. Berkaitan dengan tindakan ini, biasanya dipergunakan teknik SSEP dan EEG untuk memonitor. Dan apabila terdapat perubahan yang signifikan pada gelombang SSEP dan EEG,harus sesegera mungkin melaporkannya kepada operator, sehingga operator dapat mencegah efek negatif yang dapat terjadi (untuk mencegah kerusakan sistem persarafan yang permanen). KRANIOTOMI 1. EVAKUASI DARAH PADA STROKE HEMORAGIK Tindakan operatif biasanya dikerjakan pada stroke hemoragik (dengan jumlah perdarahan lebih dari 30cc).Tindakan monitoring yang biasa dipergunakan adalah SSEP (dan juga MEP). Untuk penggunaan MEP sendiri, tidak semua senter yang mempergunakannya dalam memonitoring operasi ini. Kadang-kadang MEP dipergunakan untuk melihat kondisi paresis dengan menstimulasi daerah motorik (secara bergantian). Sebelum operasi dimulai, harus didapatkan dahulu gelombang SSEP (dan juga MEP) – yang disebut gelombang base (dasar). Gelombang base ini untuk selanjutnya, terus menerus akan dipergunakan sebagai gelombang pembanding selama dan setelah operasi. Dengan selalu membandingkan gelombang SSEP (dan MEP) dengan base, akan dapat diketahui apakah terjadi deteriorisasi atau perbaikan selama maupun setelah operasi. 2. KLIP ANEURISMA Aneurisma merupakan kelainan pembuluh darah yang sering kali pecah dan menyebabkan terjadinya stroke hemoragik (umumnya terjadi perdarahan subaraknoid). Sebagai pencegahan primer (apabila aneurisma tersebut diketahui secara dini) ataupun untuk tindakan pengobatan (apabila aneurisma tersebut sudah pecah), maka tindakan kliping harus dipertimbangkan untuk dilakukan. Untuk monitoring selama dilakukan tindakan kliping, dipergunakan SSEP dan BAEP.3 (akan tetapi ada juga yang biasanya hanya mempergunakan SSEP saja).2 Atau dapat pula dipergunakan kombinasi SSEP dan MEP.6 Sebagaimana biasanya, sebelum operasi dimulai, harus diperoleh dahulu gelombang-gelombang SSEP dan BAEP dan ketika gelombang-gelombang tersebut menunjukkan perubahan yang signifikan selama proses kliping, maka pemberitahuan kepada operator harus dilakukan secepatnya, sehingga operator dapat memodifikasi prosedur tindakan kliping tersebut sesegera mungkin. 3. OPERASI MALFORMASI ARTERIVENOSA (AVM) Malformasi arteriovenosa (AVM) merupakan kelainan bentuk pembuluh darah, dimana kelainan ini dapat menyerupai bentuk tumor.

Kelainan pembuluh darah ini juga merupakan suatu faktor risiko untuk terjadinya stroke hemoragik.Dalam memonitoring tindakan operatif AVM, biasanya dipergunakan SSEP dan BAEP.4 Disamping SSEP dan BAEP, dapat juga dipergunakan FREE RUNNING EMG untuk mendeteksi saraf-saraf kranial, seperti saraf ke-5, 7 dan 12.5 Dalam memonitor tindakan operasi AVM, dipergunakan prosedur yang sama seperti pada tindakan operasi aneurisma. Jika terjadi perubahan yang signifikan pada SSEP atau BAEP selama tindakan operasi, seperti biasanya, harus segera melaporkannya kepada operator. 4. BY-PASS (PENYAMBUNGAN) ARTERI INTRASEREBRAL Pada penyakit Moya-Moya dan juga kadang-kadang pada stroke non-hemoragik, dapat dilakukan tindakan by-pass. Untuk memonitor prosedur tindakan ini, kita menggunakan teknik SSEP dan EEG. Seperti monitoring tindakan lainnya, maka setiap ada perubahan gelombang-gelombang yang signifikan selama tindakan operasi berlangsung, maka harus segera dilaporkan kepada operator. KESIMPULAN

Intraoperatif Neurofisiologi Monitoring sangat berguna dalam membantu operator selama melakukan tindakan operasi. Berkaitan dengan penatalaksanaan gangguan peredaran darah otak, terutama yang berhubungan dengan tindakan operatif maupun invasif, maka intaroperatif neurofisiologi monitoring ini telah menunjukkan perannya dalam membantu dokter operator (dan bahkan kadang-kadang juga dapat memprediksi hasil operasi). Salah satu kegunaan Intraoperatif Neurofisiologi Monitoring yang berarti sangat besar saat operasi berlangsung adalah dapat membantu monitoring sistem pernafasan, sehingga akan mengurangi risiko kerusakan pada sistem persarafan tersebut. DAFTAR PUSTAKA

1. Dumitru D, Amato AA, Zwarts M. Electrodiagnostic Medicine. 2nd ed. Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia;2002:439-478.

2. Lopez JR. The use of evoked potentials in intraoperative neurophysiologic monitoring. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004;15:63-84.

3. Lopez JR, Chang SD, Steinberg GK. The use of electrophysiological monitoring in the intraoperative management of intracranial aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:189-196.

4. Chang SD, Lopez JR, Steinberg GK. The usefulness of Electrophysiological Monitoring During Resection of Central Nervous System Vascular Malformations. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 1999;8;No.6:412-422.

5. Steinberg GK, Chang SD, Gerwitz RJ, Lopez JR. Microsurgical Resection of Brainstem, Thalamic, and Basal Ganglia Angiographically Occult Vascular Malformations. Neurosurgery 2000;46;No.2; 260-272.

6. Deletis V, Shills JL. Neurophysiology in Neurosurgery. A Modern Intraoperative Approach. Academic Press An Imprint of Elsevier Science, U.S.A; 2002: 339-390.

7. Moller AR. Intraoperative Neurophysiological Monitoring. 2nd ed. Humana Press Inc, U.S.A; 2006: 9-49 : 279-329.