peraturan menter! keuangan republik indonesia • • …pmk.05~2014perlamp.pdfalat/ ir/ vacum...

• • . .1·

MENTER\ KEUANGAN

REPUBLII< INDONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��::T��G 7 4 /PMK. OS I 2014

"

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LA WANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Rawat Inap

Akomodasi

a. Psikiatri

b. · Psikiatri Fisik

KELAS II

Per hari

Per hari

160. 000,-

160.000,-

. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

A.

B.

c.

MEh!Tt::R! �<EUANGAN l�i::PUBUK INDONESIA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 4 I p MK • 0 5 I 2 0 1 4 TENTANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

JIWA DR. RADJJMAN WEDJODJNINGRAT LAWANG PADA

KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LA WANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Rawat Jalan

1. Karcis Pendaftarari

a. Pasien Psikiatri Per pendaftarari 10. 000,-

b. Pasien Non Psikiatri (Fisik) Per pendaftarari 5. 000,-

2. Dokumen Medik Psikiatri Pasien Baru Per dokumen 10. 000,-

3. Konsultasi

a. Psikiater Per konsultasi 50. 000,-

b. Spesialis Non Psikiater Per konsultasi 50. 000,-

c. Dokter Umum Per konsultasi 25. 000,-

d. . Dolder Gig,i Per konsultasi 25. 000,-

e. Gizil Keperawatahl Fisioterapil OT I Speech Per konsultasi 20. 000,-

Therapy

f. Psikologi Per konsultasi 25. 000,-

4. Pelayariari Day Care Per hari 40. 000,-

Rawat Inap Psikiatri

1. IPCU (Intensive Pcyciatric Care Unit) Per hari 197. 000,-

2. NAPZA Per hari 197. 000,-

Visite Dokter, Terapi Aktivitas Kelompok dan Asuhan Kepe;rawatan

1. Jasa Visite Dokter I Kunjungari Per 22. 500,-pemeriksaari

2. Terapi Aktivitas Kelompok I Asuhari Keperawatarii kegiatari (Partial Care) Per kegiatari 15. 000,-

3. Terapi Aktivitas Kelompok I Asuhari Keperawatanl kegiatari (Total Care) Per kegiatari 25. 000,-

D.

r•AEl'JlEH! KEUANGA.N f�Ef•UBUt< iNDOI\lESIA

- 2 -

Penunjang Medis

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Penieriksaan Laboratorium Klinik

a. Sederhana

b. Sedan g

c. Can ggih

d. Khususj Drug Monitoring Narkoba ( 1 Parameter)

e. Faal Hemostasis

f. Elektrolit

g. Resistensi Kuman

h. Test H IV

1. Test TB

J. IgG I IgM Salmonella

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan dan Tindakan Elektr6medik

Paket Hitop Therapy (lOx Terapi j tindakan)

Pelayanan Rehabilitasi Mental

Pelayan an Rehabilitasi Fisik

a. Tindakan Fisioterapi

b. Tarif Palcet (5x Terapi/ tindakan)

l) SWD/ES/Traksi/exc dg alat/ IR/ Vacum terapi

2) ES Canggih/US/Topra terapi/ Massage/ parafin bath/ Nebulizar

3) Exc tanpa alat

4) TMS

Per 16.000,-s.d 40. 000,-

pemeriksaan

Per pemeriksaan 25. 000,- s. d 210.000,-

Per pemeriksaan 29. 000,-

Per pemeriksaan 25.000,-


Per pemeriksaan 40.000,- s.d 45.000,-



Per 110.000,-pemeriksaan

Per pemeriksaan 195. 000,-

Per pemeriksaan 80.000,- s. d 400.000,-

Per pemeriksaan 45.000,'" s.d 250.000,-

Per paket 425. 000,-

Per 132.000,-

pemeriksaan

Per tindakan 17. 500,"' s. d 130. 000,-

Per Palcet 80. 000,-

Per Paket 90.000,-

Per Paket 105.000,-

Per Palcet 520.000,-

ki!IHJlEI�! i(EUANGAN Rt:PUBUI( !NDONES!A

- 3 -

6. Ocupational Terapi

a. Tindakan .ADL

b. Terapi Produ_ctivity

c. Sensory Integrasi

d. Terapi Hand Fuctional

e. Terapi Cognitif dan Memory

7. Terapi Wicara

E. Pelayanan Tindakan Medis Dan Terapi Kecil

F. Pelayanan Psikologi

G. Pelayanan Foto Aura

1.

2.

Masyarakat Umum

Mahasiswa. Magang j Peserta Pelatihan /Undangan Instansi Lain.

H. Pelayanan Medis Gigi

1. Pencabu tan

2. Konservasi

3. Perawatan Saluran Akar

4. Perawatan Saluran Akar Anterior (One Visit)

5. Scalling per rahang

6. · Bedah Mulut

7. Dental Laboratorium

8. Pelayan an Gigi Tiruan Lepasan

I. Pelayanan Psikiatri Fisik

1. One Day Care (Pelayan an satu hari)

2. Raw at Inap

a.

b.

Room Observation Intensive (ROI)

ICU

3. Tindakan Medik di Kamar Bedah

a . . k Bedah Minor I

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindal<:an

Per tindakan

26. 000,-

26. 000,-

26.000,-

26.000,-

26.000,-

26.000,-

Per tindakan 1. 000,- s,d 125.000,-

Per konsultasi 10. 000,- s. d 450. 000,-

Per tindakan 150. 000,-

Per tindakan 100.000,-

Per tindakan 37. 000,- s. d 198. 000,-

Per tindakan 40.000,- s.d 73. 000,-

Per tindakan 44.000,- s.d 48.000,-



Per tindakan 86.000,- s.d 114.000,-

Per tindakan 18.000,- s. d 350. 000,-

Per tindakan 21.000,- s.d2.500.09 0,-

Per hari rawat

Per hari rawat

Per hari rawat

Per tindakan

84.500,-

300.000,-

520.000,-

390. 000 -

No.

J.

K.

4.

5.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

f1/IENTEFZI 1\EUAI'JGAN HEF'UBLII( 11\IDONESIA

- 4 -

J enis Pelayanan

Kelompok Bedah Minor II

Kelompok Bedah Minor III

Operasi Kecil

Operasi Sedang

Operasi Besar

Operasi Besar Khusus 1

Operasi Besar Khusus 2

Kemoterapi

Paket Curratage

Pelayanan J enazah

1. Muslim

a. Perawatan J enazah

b. Pemakaman I Penguburan

c. Penyimpanan Jenazah I hari

2. Non Muslim

a. Perawatan J enazah

b. Pemakamari I Pengu bur an

c. Penyimpanan Jenazah I hari

d. Pengawetan Jenazah (Formalin)

Pelayanan Perawatan Kulit

1. Masyaral<::at Umum

2. Tarif Pal<:et ( 6x tindakan )

a. Facial Produk Lokal

b. Facial Produk Yonka

c. Passive Exercise

d. Eye Treatment

e. Meso Acne

f. Face Lijt{ng

g. Lifting Payudara

h. Buttock Lifting

1. Meso Firming

i. Meso Wrinkle

Satuan Tarif (Rp.)

Per tindakan 520.000,-;

Per tindakan 650.000,-

Per tindaka:n 2.000.000,-

Per tindakan 5.225.000,-




· Per tindakan 4.000.000,-


Per jenazah 400.000,-

Per j eriazah 500.000,-

Per hari 100.000,-


Per jenazah 1.100.000,-

Per hari 100.000,-


Per tindal<:an 20.000,- s.d 250.000,-

Per Pal<:et 160.000,-

Per Pal<:et 370.000,-

Per Paket 800.000,-

Per Pal<:et · 340.000,-

Per Paket 250.000,-

Per Paket 630.000,-

Per Paket 735.000,�

Per Pal<:et 735.000,-

Per Pal<:et 230.000,-

Per Paket 230.000,-

Mt:NlEf'\1 !<EUANGA.N n:t:PUBUI< INDON£SIA

k.

1.

m.

n.

Meso Hidration

Meso Pigmentation

Meso Calming for Heat

Meso Calming for Iritation

- 5 -

L. Medikolegal

M. Ambulance

N.

0.

Penggunaan Ambulance dalam kotalluar kota

a.

b.

c.

Tarif Dasar

Tarif Tambahan

Tarif se-Wilayah KeGamatan

Pendidikan dan Penelitian

1. Praktek Kerja Lapangan (PKL)

2. Kunjungan Pendidikan

3. Survey Perielitian

a. Tarif Dasar (Paket 2 hari)

b. Tambahan hari

4. Konsultan Penelitian

5. Pemateri Khusus

6. Kegiatan Ujian Keperawatan

7. Asrama Dosen

8. Perpustakaan

Penggunaan Sarana dan Prasarana

1.

2.

3.

Penggunaan Kamar Keluarga Pasien VIP

Lahan Parkir

Penggunaan Gedung

a. Gedung Semeru

1) Tarif Dasar ( 100 kursi)

Tambahan kursi

Per Pal<:et

Per Paket

Per Paket

Per Paket

.. Per surat

250.000,-

300.000,-

250.000,-

250.000,-

20.000,.:. s. d 200.000,-

Per 20 Km 200.000,-

Per km 6.500,-

Per Pemakaian 50.000,- s. d 100.000,-

Per hari

Per hari

Per Paket

Per hari

Per Konsultasi I jam

Per Jam

Per Kegiatan

Per hari

Per buku

Per hari I orang

Per kendaraan

Per hari

Per buah

34.000,.:. s.d 225.000,-

6.000,- s. d 230.000,-

95.000,- s. d 170.000,-

20.000,- s. d 50.000,-

85.000,- s. d 160.000,-

125.000,- s. d 250.000,-

50.000,-

25.000,- s. d 50.000,-

1.000,- s. d 5.000,-

75.000,-

1.000,- s. d 5.000,-

1.500.000,- s. d 2.000.000,-

2.000

No.

P.

4.

5.

J en is. Pelayanan

b. Gedung Bina Jiwa

c. Guest House

MENTERI KEUANGAN

REPUBUK INDONESIA

- 6 -

1) Tarif Dasar untuk s.d 12 orang -· 2) Tambahan orang

d. Paviliun Guest House

Lahan Kantin

Penggunaan Alat Fitnes

1) Insidentil

2) Member

Pelayanan IGD

1. Karcis Pendaftaran

a. Pasien Psikiatri

b. Pasien Non Psikiatri (Fisik)

2. Dokumen Medik Psikiatri Pasien Baru

3. Konsultasi j Pemeriksaan

a. KonsultasijPemeriksaan Psikiatri

b. KonsultasijPemeriksaan Spesialis Non Psikiatri

c. KonsultasijPemeriksaan Dolder Umum

d. Keperawatan

4. Pelayanan Tindal<:an Medis Dan Terapi Kecil

Satuan Tarif (Rp.)

Per hari 1.000.000,-

Per hari 600.000,-

Per hari 50.000 ,-

Per hari 25.000,-

Per hari 10.000,-

Per hari 5.000,-

Per bulan 15.000,- s.d 30.000,-

Per kunjungan 15.000,-

Per kunjungan. 10.000,-


Per kunjungan 65.000,-Per kunjungan

65.000,-



Per tindakan 1.500,- s.d 132.000,-

, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CI-IATIB BASRI

peraturan menter! keuangan republik indonesia • • …pmk.05~2014perlamp.pdfalat/ ir/ vacum...

Documents