PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 16 TAHUN 2019

TENTANGPENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA

PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Disampaikan Oleh :EDWARD HAREFA, SE, MM, CFrA, QIA, QCRO

3 4

5

6

2

BAB IKetentuan umum, terdiri

dari 1 pasal (ps. 1)

PERMENKES No. 16/2019

Bab III

Pengenaan sanksi administrasi,

terdiri dari 5 pasal (ps. 6 s.d. 10)

Bab VKetentuan penutup, terdiri

dari 2 pasal (ps. 12 s.d. 13)

Terdiri dari 7 BAB:

• Bab I : Pendahuluan

• Bab II : Jenis Kecurangan

• BAB III : Pencegahan Kecurangan (Fraud)

• BAB IV : Penanganan Kecurangan (Fraud)

• BAB V : Pengenaan Sanksi Administratif

• BAB VI : Pembinaan dan Pengawasan

• BAB VII : Penutup

Bab IVKetentuan lain, terdiri dari 1

pasal (ps. 11)

1

BAB IIPencegahan dan penanganan

kecurangan (fraud), terdiri dari 4

pasal (ps. 2 s.d. 5)

Lampiran

Batang Tubuh

KONSEP DASAR KECURANGAN (Pasal 1, angka 1)

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Peserta

BPJS Kesehatan

PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA

PENYEDIA OBAT & ALKES

Fasilitas Kesehatan

05

04

03

01

02

PELAKU KECURANGAN (Pasal 2)

SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) (Pasal 3, ayat (1); Lampiran, BAB III)

BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harusmembangun Sistem Pencegahan Kecurangan (fraud)

IPenyusunan kebijakan anti kecurangan (fraud) dengan prinsip good corporate governance dan good clinical governance, sbb:

II

2019 Your Text Here

Penyusunan pedoman Manajemen Risiko Kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap kecurangan (fraud)

PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

(lampiran, bab III)

Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan/non kesehatan

1

Penetapan SOP layanan klinis mengacu PNP, PPK dan CP yg ditetapkan oleh Kemenkes

2

Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim

3

Mendidik seluruh pihakterkait jaminankesehatan tentangkesadaran anti kecurangan (fraud). Membangun budaya

integritas, nilai etikadan standar

perilaku. 01

02

03

PENGEMBANGAN BUDAYA PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

(lampiran, bab iii)

menciptakan lingkunganpenyelenggaraanprogram jaminan

kesehatan yang positif.

Implementasikonsepmanajemen mutudalam pelayanankesehatan

Pembentukan timkendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari timkoordinasi dan timteknis.

PENGEMBANGAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERORIENTASI KEPADA KMKB (lampiran, bab III)

2

1

2.Tim Pencegahana. Kab/Kota (Dinkes Kab/Kota, BPJS Kes, Asosiasi Faskes,

Organisasi Profesi, Unsur Lainnya)b. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan

(fraud)

1. Tim Pencegahan Dan Penanganana. Pusat (Kemenkes, BPJS Kes, KPK Dan K/L Lain), Ditetapkan Oleh

Menterib. Provinsi (Dinkes Prov, BPJS Kes, Inspektorat Daerah Prov),

Ditetapkan oleh Gubernurc. dapat melibatkan asosiasi faskes/organisasi profesi/pakar ahlid. melakukan penanganan kecurangan (fraud)

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (pasal 3, ayat (2) dan (3); Pasal 4, ayat (1) s.d. (5); Pasal 5, ayat (1) s.d. (4))

Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud (Pasal 3 dan 4)

Tim Pencegahan

dan Penanganan

Fraud Dalam

Prog. Jaminan

Kesehatan

Tingkat Pusat:Kemenkes;BPJSKesehatan; KPK;K/LTerkait(Adhoc)

Sub TimPencegahandanSub TimPenanganan

Tingkat Provinsi:DinkesProvinsi, BPJSKesehatan,InspektoratDaerahProvinsi

Sub Tim Pencegahandan Sub Tim Penanganan

Tingkat Kab/Kota:DinkesKab/Kota, BPJSKes,AsosiasiFaskes,OrganisasiProfesi,Unsurlainnya

SK Menteri

SK Gubernur

SK Walikota / Bupati

Tingkat FKRTL SK Direktur RS

Tugas Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud (Pasal 3 dan 4)

Menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

Meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan(fraud);

mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik;

Melakukan penanganan Kecurangan (fraud);

monitoring dan evaluasi;

Melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan (fraud); dan

pelaporan

TIM PUSAT/

PROVINSI

TIM KAB/KOTA

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN(lampiran, bab VI)

2

1

3

1. Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;

2. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;

3. Monitoring dan evaluasi

Dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangan masing-masing

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07 /MENKES/718/2019

TENTANG

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) TINGKAT PUSAT DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

ISI KEPUTUSAN

KESATU : Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Tingkat Pusat dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Tim Fraud Pusat, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini

KEDUA :Tim Fraud Pusat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu bertugas:a. menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada

kendali mutu dan kendali biaya;b. meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud);c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola

klinis yang baik;d. melakukan penanganan kecurangan (fraud);e. monitoring dan evaluasi;danf. membuat laporan pelaksanaan tugas.

KELIMA :Tim Fraud Pusat dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim Sekretariat yang berkedudukan pada Sekretariat Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, yang bertugas:a. melaksanakan tugas kesekretariatan;b. menyiapkan surat menyurat yang dibutuhkan

pada pelaksanaan pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud);

c. memfasilitasi dan menyiapkan rapat yang diperlukan;dan

d. menyiapkan laporan secara berkala.

KEEMPAT :Tim Fraud Pusat dalam melaksanakan tugasnya dapat melibatkan pakar / ahli, organisasi profesi, dan/ atau asosiasi fasilitas kesehatan.

KETIGA :Tim Fraud Pusat terdiri dari:a. sub tim pencegahan; danb. sub tim penanganan

KEENAM :Tim Fraud Pusat Bertanggung jawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Menteri Kesehatan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan.

KETUJUH:Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan tugas Tim Fraud Pusat dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kementerian Kesehatan.

ISI KEPUTUSAN

LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK 01.07/MENKES/718/2019

TENTANG

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN

KECURANGAN (FRAUD ) TINGKAT PUSAT

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN

I. :MENTERI KESEHATAN

II. :

1.

2.

3. Sekretaris Jenderal Kementerian Sosial

4. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan

5. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan

6. Staf Ahli Bidang Ekonomi Kesehatan, Kementerian Kesehatan

7. Deputi Bidang Pencegahan, Komisi Pemberantasan Korupsi

8.

9. Deputi Investigasi, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan

10. Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan

11. Direktur Hukum dan Hubungan Antar Lembaga, BPJS Kesehatan

III. PENANGGUNG JAWAB : Inspektur Jenderak Kementerian Kesehatan

IV. PELAKSANA :

A. SUB TIM PENCEGAHAN

Ketua : Inspektur I, Kementerian Kesehatan

Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan

Deputi Bidang Politik, Hukum, Keamanan dan Pembangunan Manusia dan

Kebudayaan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan

PELINDUNG

PENGARAH

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGAN

KECURANGAN (FRAUD) TINGKAT PUSAT

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri

Anggota :

1. Inspektur II, Kementerian Kesehatan

2. Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan

3. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer, Kementerian Kesehatan

4. Direktur Penelitian dan Pengembangan, Komisi Pemberantasan Korupsi

6. Kasubdit Pencegahan Korupsi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan

7. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan, BPJS Kesehatan

8. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan, BPJS Kesehatan

9. deputi Direksi Pelayanan Peserta, BPJS Kesehatan

B. SUB TIM PENANGANAN

Ketua : Inspektur Investigasi, Kementerian Kesehatan

Anggota :

1. Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Kementerian Kesehatan

2. Inspektur IV, Kementerian Kesehatan

3. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan

4. Direktur Pengaduan Masyarakat, Komisi Pemberantasan Korupsi

5. Direktur Investigasi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan

6. Kasubdit Investigasi I, Badan Pengawsan Keuangan dan Pembangunan

7. Deputi Direksi Kepatuhdan dan Pelayanan Hukum, BPJS Kesehatan

8. Deputi Direksi Pengawasan Internal, BPJS Kesehatan

IV. SEKRETARIAT

Ketua :Sekretaris Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan

Anggota :

1.

5. Direktur Bidang Sosial dan Penangan Bencana, Badan Pengawasan

Keuangan dan Pembangunan

Kepala Bagian Tata Usaha, Hukum dan Kepegawaian Sekretariat Inspektorat

Jenderal Kementerian Kesehatan

2.

3.

4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat I, Kementerian Kesehatan

5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat Investigasi, Kementerian Kesehatan

6. dr. Umar Firdous, M.Kes

7. Dede Sunardi, SH, MM

8. Achmad Suryaman, Apt

9. Danny, SKM

10. Suryati Oka Citra, S.Kom

REPUBLIK INDONESIA

TERAWAN AGUS PUTRANTO

Kepala Bagian Analisis dan Pelaporan Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Sekretariat

Inspektorat Jenderal, Kementerian Kesehatan

Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Hukum Sekretariat Inspektorat Jenderal,

Kementerian Kesehatan

MENTERI KESEHATAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN

Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan Kecurangan Terhadap Program Jaminan Kesehatan

Pelaksanaan Kegiatan RTL Kegiatan

Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan FKRTL Veritkal se-Indonesia dalam waktu 90 (sembilan puluh hari)

Inspektorat Jenderal Mengadakan Kegiatan Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan Kecurangan terhadap Program Jaminan Kesehatan, di Hotel Ibis Style Jakarta Airport, tanggal 28 November – 1 Desember 2019.

Dihadiri oleh : 34 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 34 Inspektorat Provinsi 34 Pengelola JKN pada masing-masing Provinsi 15 RS Vertikal Kemenkes 10 Kedeputian Wilayah BPJS

Rekomendasi

1

2

3

4

Menerbitkan Surat Edaran Menkes kepada Pimpinan Daerah untuk membentuk Tim Pencegahan dan Penaganan Kecurangan (Fraud)

Melakukan Sosialisasi Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) ke Kabupaten/Kota

Mengalokasikan Anggaran untuk kegiatan Pencegahan & Penanganan Kecurangan (Fraud) melalui APBN dan dana lainnya sesuai dengan ketentuan per-UU-an

Melakukan pelatihan ToT untuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) JKN

TPPK Tk Pusat Melakukan Pendampingan Teknis Kpd Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan JKN tk Provinsi

Mengembangkan sistem pencegahan dan penanganan Kecurangan (Fraud) Berbasis IT (e-Fraud)

Melakukan Koordinasi antara TPPK JKN Tingkat PUSAT dengan APH Pusat terkait pemahaman dalam mencegah kecurangan JKN

Mengusulkan kepada Kemendagri untuk Menjadikan monitoring dan evaluasi sistem pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) JKN sebagai program prioritas dalam kebijakan pengawasan tahunan

SURAT EDARAN NOMOR HK.02.0l/MENKES/34/2020

TENTANG

PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI TINGKAT

PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

TUJUAN DARI SURAT EDARANSebagai himbauan agar para Gubernur, Bupati/Walikota melaksanakan upayapencegahan dan penanganan kecurangan(fraud) dalam program JaminanKesehatan dengan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 ten tang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) sertaPengenaan Sanksi Administrasi terhadapKecurangan (Fraud) dalam PelaksanaanProgram Jaminan Kesehatan

Para Gubemur, Bupati/Walikota untuk melakukan langkah-langkah sebagai berikut:1. Membangun sistem pencegahan kecurangan

(fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yang salah satunya membentuk tim pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) di tingkat provinsi oleh Gubernur clan tim pencegahan kecurangan (fraud) di tingkat kabupaten/kota oleh Bupati/Walikota;

2. Mendorong setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk membentuk tim pencegahan kecurangan (fraud) dimasing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.

3. Membantu pelaksanaan sosialisasi, monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan.

4. Menginformasikan pelaksanaan surat edaran ini kepada Kementerian Kesehatan melalui Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan selaku Ketua Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) di Tingkat Pusat.