percorsi diagnostico- terapeutici della bpco clinica di malattie dellapparato respiratorio direttore...

Percorsi Percorsi diagnostico-diagnostico-

terapeutici della terapeutici della BPCOBPCO

Clinica di Malattie dell’Apparato Clinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioRespiratorio

DirettoreDirettore Prof. Leonardo M FabbriProf. Leonardo M Fabbri

http//pneumologia.unimo.it

Micaela RomagnoliMicaela Romagnoli

1/4/2004

Sala Congressi

Hotel Michelangelo

Sassuolo

http://www.policlinico.mo.it/index.htm

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

GOLD

GOLD

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO

Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

GOLD Website InternazionaleGOLD Website Internazionale

http://www.goldcopd.com

Sito GOLD - ItaliaSito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

Sensibilizzare gli operatori sanitari, Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale i politici e la popolazione generale

sulla BPCOsulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzionee la prevenzione

Stimolare la ricercaStimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI

La BPCO è la 4La BPCO è la 4aa causa di morte negli causa di morte negli Stati UnitiStati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari)malattie cerebrovascolari)

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCOstate 2.8 milioni di morti per BPCO

Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO

Linee guida per la diagnosi, il Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzionetrattamento e la prevenzione

(aggiornamento 2003)(aggiornamento 2003)

Versione ridotta delle Linee Guida Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)(Executive Summary)


Guida tascabile per gli operatori Guida tascabile per gli operatori sanitarisanitari


Guida per il paziente e la famigliaGuida per il paziente e la famiglia

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCODOCUMENTIDOCUMENTI

CATEGORIACATEGORIA FONTEFONTE

AA Studi randomizzati controllati:Studi randomizzati controllati:

elevato numero di studielevato numero di studi

BB Studi randomizzati controllati:Studi randomizzati controllati:

scarso numero di studiscarso numero di studi

CC Studi non randomizzati e studi Studi non randomizzati e studi osservazionaliosservazionali

DD Giudizio di un gruppo di espertiGiudizio di un gruppo di esperti

LIVELLI DI EVIDENZALIVELLI DI EVIDENZA

1.1. IntroduzioneIntroduzione

2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione

3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici

4.4. Fattori di rischioFattori di rischio

5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia

6.6. TrattamentoTrattamento

7.7. Ricerca futuraRicerca futura

SOMMARIOSOMMARIO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato un quadro nosologico caratterizzato dalla dalla progressiva limitazione del flusso aereo, progressiva limitazione del flusso aereo,

non completamente reversibilenon completamente reversibile

Questa riduzione del flusso è di solito Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di infiammatoria a seguito dell’inalazione di

particelle o gas nociviparticelle o gas nocivi

BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE

FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• geni (ad esempio, deficit di geni (ad esempio, deficit di 11 antitripsina) antitripsina)• iperreattività bronchialeiperreattività bronchiale• crescita del polmonecrescita del polmone

FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigarettafumo di sigaretta• fattori professionalifattori professionali• inquinamento esterno e domesticoinquinamento esterno e domestico• infezioniinfezioni• stato socio-economicostato socio-economico

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

SINTOMISINTOMITosseTosse

EscreatoEscreatoDispneaDispnea

ESPOSIZIONE A ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

TabaccoTabaccoAgenti occupazionaliAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoorInquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIASPIROMETRIA

DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO

• Morfologia della curva:Morfologia della curva:

concavità verso l’altoconcavità verso l’alto

• Valore misurato FEVValore misurato FEV11/FVC (Indice di /FVC (Indice di Tiffeneau) post-broncodilatatore: Tiffeneau) post-broncodilatatore:

< 70%< 70%

BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSISPIROMETRIASPIROMETRIA

Test di reversibilità

PRE-2 agonisti FAST ACTINGInsuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo

POST-2 agonisti FAST ACTINGDopo somministrazione di 2 agonista il

FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE .

Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.

6 4 2 0

V

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione .V

STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

0 A RISCHIO0 A RISCHIO Spirometria normaleSpirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato)sintomi cronici (tosse, escreato)

I LIEVEI LIEVE VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del teorico con 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato)o senza sintomi cronici (tosse, escreato)

II MODERATAII MODERATA

III GRAVEIII GRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 50% 70%; 50% ≤≤ VEMS < 80% del VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse,teorico con o senza sintomi cronici (tosse,

escreato, dispnea)escreato, dispnea)

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50% del 50% del

teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse,

escreato, dispnea)escreato, dispnea)

IV MOLTOIV MOLTO GRAVEGRAVE

VEMS/CV VEMS/CV << 70%; VEMS < 30% del teorico o 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza diVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici diinsufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro

CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO

1.1. IntroduzioneIntroduzione

2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione

3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici

4.4. Fattori di rischioFattori di rischio

5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia

6.6. TrattamentoTrattamento

7.7. Ricerca futuraRicerca futura

SOMMARIOSOMMARIO

1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio

2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio

3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO

stabilizzata:stabilizzata:

educazionaleeducazionale

farmacologicofarmacologico

non farmacologiconon farmacologico

4.4. Trattamento delle Trattamento delle

riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della

insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCOLe 4 fasi del trattamento della BPCO

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la l’evoluzione della BPCO sono la riduzione riduzione

dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, alle polveri in ambito professionale,

all’inquinamento degli ambienti interni edall’inquinamento degli ambienti interni ed esterniesterni

La La sospensione dell’abitudine tabagicasospensione dell’abitudine tabagica è è considerata, nella maggior parte delle persone, considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficacel’intervento più efficace ed economicamente più ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la

BPCO ed arrestarne la progressioneBPCO ed arrestarne la progressione ((AA))

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato nel trattamento della BPCO si è dimostrato

efficace nel modificare il progressivo efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, peggioramento della funzione ventilatoria,

caratteristico della malattia (caratteristico della malattia (AA). ).

La terapia farmacologica regolare è La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre importante per migliorare i sintomi e/o ridurre

le riacutizzazioni (le riacutizzazioni (AA) della malattia, e può ) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.aumentare la sopravvivenza.

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATRATTAMENTO FARMACOLOGICOTRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Prevenire la progressione della malattiaPrevenire la progressione della malattia

Migliorare i sintomi Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di saluteMigliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanzePrevenire e trattare le complicanze

Ridurre la mortalitàRidurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapiaMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI

Categorie di farmaci utilizzatiCategorie di farmaci utilizzati::- Broncodilatatori (Broncodilatatori (AA))- Corticosteroidi inalatori (Corticosteroidi inalatori (AA))- Vaccino anti-influenzale (Vaccino anti-influenzale (AA))- Immunomodulatori (Immunomodulatori (BB))- Antiossidanti (Antiossidanti (BB))- Mucolitici (Mucolitici (DD))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento di fondoefficaci nel trattamento di fondo ((AA) per il ) per il miglioramento miglioramento

dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (della vita (AA))

La via di somministrazione preferita è la inalatoriaLa via di somministrazione preferita è la inalatoria

II22-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione

sono i broncodilatatori di prima sceltasono i broncodilatatori di prima scelta ( (AA).).

L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento sintomatologico, individuale in termini di miglioramento sintomatologico,

dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolaredagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABRONCODILATATORIBRONCODILATATORI

La somministrazione di broncodilatatori a lunga La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,

tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a breve durata d’azione (breve durata d’azione (AA) e può migliorare la ) e può migliorare la

compliancecompliance

L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a lunga durata e diverso meccanismo d’azione lunga durata e diverso meccanismo d’azione

può migliorare l’efficacia (può migliorare l’efficacia (AA))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABRONCODILATATORIBRONCODILATATORI

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con indicato nei pazienti con VEMS VEMS ≤≤ 50% del teorico (Stadio 50% del teorico (Stadio

III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioniriacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi trattate con antibiotici e/o corticosteroidi

orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (AA). ).

I corticosteroidi inalatori possono essere considerati I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non

rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (ai broncodilatatori (DD).).

E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali

e biologicie biologici

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORICORTICOSTEROIDI INALATORI

ISOLDE, Exacerbation RateISOLDE, Exacerbation Rate

< 1.25 < 1.2-1.54 > 1,54

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

Fluticasone propionate 1 mg dailyFluticasone propionate 1 mg dailyPlaceboPlacebo

Exacerbations per yearExacerbations per year

Baseline FEVBaseline FEV11

Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297

Jones PW et al, Eur Respir J 2003; 21:68-73

Nei pazienti in cui sono indicati sia i Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i

corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti

su molti outcomes della BPCO (su molti outcomes della BPCO (AA). ).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può più fluticasone, formoterolo più budesonide) può

migliorare l'aderenza al trattamento e favorire migliorare l'aderenza al trattamento e favorire l'efficacia del trattamento (l'efficacia del trattamento (CC))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATERAPIA DI COMBINAZIONETERAPIA DI COMBINAZIONE

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (complicanze della BPCO (AA). ).

Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza antipneumococcico possono ridurre la frequenza

di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (evidenza per raccomandarne l’uso (BB).).

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (DD))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAALTRI ALTRI TRATTAMENTITRATTAMENTI

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATERAPIE NON FARMACOLOGICHETERAPIE NON FARMACOLOGICHE

RiabilitazioneRiabilitazione

Ossigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica


Riabilitazione Riabilitazione • Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente.

• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).


Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine

• L’ossigenoterapia a lungo termine (L’ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) nei 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza ((AA). ).

• E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24 ore/die (ore/die (AA).).

• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provatointermittente (notturna, sforzo) non e’ provato


Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

• NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome

clinico, ma non la sopravvivenza, inclinico, ma non la sopravvivenza, inpazienti ipercapnici con BPCO stabile (pazienti ipercapnici con BPCO stabile (BB))


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

• La bullectomiaLa bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (casi altamente selezionati (CC) )

• La riduzione chirurgica dei volumi polmonariLa riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una è una terapiaterapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (breve termine in pazienti selezionati (CC) ma ) ma è è controindicata controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (<25% e/o DLCO <20% del teorico) (BB))..

• Il Il trapiantotrapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (QoL e funzionalita’ in casi selezionati (CC), ma non ), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (migliora la sopravvivenza a lungo termine (CC).).

STADIO 0:STADIO 0: A RISCHIOA RISCHIO

STADIO I:STADIO I: BPCO LIEVEBPCO LIEVE

STADIO II:STADIO II: BPCO MODERATABPCO MODERATA

STADIO III:STADIO III: BPCO GRAVEBPCO GRAVE

STADIO IV:STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVEBPCO MOLTO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’IN BASE ALLA GRAVITA’

Evitare i fattori di rischio:Evitare i fattori di rischio:

• sospensione dell’abitudine tabagicasospensione dell’abitudine tabagica

• riduzione dell’inquinamento domesticoriduzione dell’inquinamento domestico

• riduzione dell’esposizione professionaleriduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione anti-influenzaleVaccinazione anti-influenzale

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI

Sintomi cronici:Sintomi cronici:• tossetosse• escreatoescreato

Spirometria normaleSpirometria normale

Caratteristiche Trattamento raccomandato

STADIO 0STADIO 0A RISCHIOA RISCHIO

VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%

VEMS VEMS ≥ 80% ≥ 80%

Con o senza sCon o senza sintomi intomi cronici cronici

• Broncodilatatori aBroncodilatatori a

breve durata d’azionebreve durata d’azione

solo al bisognosolo al bisogno


STADIO ISTADIO ILIEVELIEVE


VEMS VEMS ≥ 50% ≤≥ 50% ≤ 80% 80%

Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

• Broncodilatatori a breve durataBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognod’azione al bisogno• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)

• Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi2 mesi(A)(A)


STADIO IISTADIO IIMODERATAMODERATA

-80

-40

0

40

80

120

160

Test DayTest Day

F

EV

FE

V11

(mL

) (

mL

)

Tiotropium (Tiotropium (nn=329)=329)

Ipratropium (Ipratropium (nn=161)=161)

p<p<0.00010.0001

00 88 5050 9292 182182 273273 364364

150mL150mL

Tiotropium: Improvement From Baseline in Trough Tiotropium: Improvement From Baseline in Trough FEVFEV11 Over 1 Year ( Over 1 Year (vsvs Ipratropium) Ipratropium)

baselinebaseline

Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209

0,10

0,16

0

0,05

0,1

0,15

0,2

Number of COPD Hospitalizations: Number of COPD Hospitalizations: Tiotropium Tiotropium vs vs IpratropiumIpratropium

TiotropiumTiotropium((nn=356)=356)

IpratropiumIpratropium((nn=179)=179)

pp = NS = NS

Nu

mb

er o

f H

osp

ital

izat

ion

s /

Nu

mb

er o

f H

osp

ital

izat

ion

s /

Pat

ien

t Y

ear

Pat

ien

t Y

ear

38%38%

Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209Vinken et al, ERJ 2002; 19: 209


VEMS VEMS ≥ 30% ≤≥ 30% ≤ 50% 50%

Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

• Broncodilatatori a breveBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognodurata d’azione al bisogno• Trattamento regolare con unoTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungao piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)

• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) anni) (A)(A)• Riabilitazione per un minimoRiabilitazione per un minimo di 2 mesi di 2 mesi (A)(A)


STADIO IIISTADIO IIIGRAVEGRAVE

Efficacy and safety of Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the budesonide/formoterol in the

management of chronic management of chronic obstructive pulmonary disease.obstructive pulmonary disease.

Szafranski W et al, ERJ 2003 Jan;21(1):74-81

Budesonide/formoterol reduced the mean Budesonide/formoterol reduced the mean number of severe exacerbations per patient per year number of severe exacerbations per patient per year by 24% versus placebo and 23% versus formoterol. by 24% versus placebo and 23% versus formoterol. FEV1 increased by 15% versus placebo and 9% FEV1 increased by 15% versus placebo and 9% versus budesonide. versus budesonide.

Budesonide/formoterol decreased all symptom Budesonide/formoterol decreased all symptom scores and use of reliever beta2-agonists significantly scores and use of reliever beta2-agonists significantly versus placebo and budesonide, and improved HRQL versus placebo and budesonide, and improved HRQL versus placebo. versus placebo.

Calverley P et al, ERJ 2003 Dec;22:912-919

Maintenance therapy with Maintenance therapy with budesonide and formoterol in budesonide and formoterol in

chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary diseasedisease

Budesonide/formoterol in a single inhaler Budesonide/formoterol in a single inhaler mantains the benefit of treatment optimisation mantains the benefit of treatment optimisation (formoterol 9 mcg (formoterol 9 mcg b.i.d.b.i.d. and oral prednisolone 30 and oral prednisolone 30 mg mg o.d.o.d. for 2 weeks), stabilising lung function and for 2 weeks), stabilising lung function and delaying exacerbations more effectively than delaying exacerbations more effectively than either component drug alone or placebo.either component drug alone or placebo.

Hazard rate of time to first oral steroid course vs placebo (%)Hazard rate of time to first oral steroid course vs placebo (%)

––4242%%******

––1414%% ––1313%%

––4545

––4040

––3535

––3030

––2525

––2020

––1515

––1010

––55

00

F/B comb BudesonideBudesonide FormoterolFormoterol

******p<0.001 vs placebop<0.001 vs placebop=0.009 F/B vs budesonidep=0.009 F/B vs budesonidep=0.007 F/B vs formoterolp=0.007 F/B vs formoterol

––4545

––4040

––3535

––3030

––2525

––2020

––1515

––1010

––55

00

F/B comb BudesonideBudesonide FormoterolFormoterol

*p<0.05*p<0.05 vs placebo vs placebo

0670 study0670 study06062929 study study

Formoterol/budesonide combinationFormoterol/budesonide combinationreduces needreduces need for oral steroidsfor oral steroids

––29%29%––

2626%%

––18%18%

**

Szafransky W et al. Eur Respir J 2003; 21: 74-81Szafransky W et al. Eur Respir J 2003; 21: 74-81

Combined salmeterol and fluticasone Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive in the treatment of chronic obstructive

pulmonary disease: a randomised pulmonary disease: a randomised controlled trial.controlled trial.

Calverley P et al, Lancet 2003 Feb 8;361(9356):449-56

Combination therapy improved pretreatment Combination therapy improved pretreatment FEV1 significantly more than did placebo, FEV1 significantly more than did placebo, salmeterol or fluticasone alone. salmeterol or fluticasone alone.

Combination treatment produced a clinically Combination treatment produced a clinically significant improvement in health status and the significant improvement in health status and the greatest reduction in daily symptoms. greatest reduction in daily symptoms.

Pre-dose FEVPre-dose FEV11 Over Weeks 1-52 Over Weeks 1-52

PlaceboPlacebo SAL 50SAL 50 FP 500FP 500 SFC 50/500SFC 50/500

2424 3232 4040 525288 1616442200

160160

120120

8080

4040

00

-40-40

-80-80

Mea

n C

han

ge

in F

EV

Mea

n C

han

ge

in F

EV

11 (m

l) (

ml)

Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.

weekweek

MModerate and/or severe exacerbationsoderate and/or severe exacerbations

00

0.50.5

11

1.51.5

PLAPLA SAL50SAL50 FP500FP500 SFC50/500SFC50/500

* * p< 0.001 vs PLA p< 0.001 vs PLA **** p = 0.003 vs PLA p = 0.003 vs PLA

****** **** 0.970.97

1.051.051.041.04

1.301.30

nu

mb

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be

r/p

ati

en

t/y

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Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.Calverley PMA et al. The Lancet 2003; 361:449-456.


VEMS VEMS ≤≤ 30% 30%

o VEMS ≤ 50%o VEMS ≤ 50% concon insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco o scompenso cardiaco destrodestro

• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza-pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)(A)• Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi2 mesi(A)(A)• Trattamento complicanzeTrattamento complicanze• OLT (in presenza diOLT (in presenza di insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)• Considerare NPPV (inConsiderare NPPV (in grave ipercapnia)grave ipercapnia)• Considerare un trattamentoConsiderare un trattamento chirurgicochirurgico


STADIO IVSTADIO IVMOLTO GRAVEMOLTO GRAVE

Precedente

classificazione0:A Rischio I: Lieve II: Moderata

IIA IIB

III: Grave

Nuova

classificazione0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIOTERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

Caratteristiche • Sintomi cronici• Esposizione a fattori di rischio• Spirometria normale

• FEV1/CVF < 70%

• FEV1 80%• Con o senza sintomi

• FEV1/CVF < 70%• 50% > FEV1< 80%• Con o senza sintomi

• FEV1/CVF < 70%• 30% > FEV1 < 50%• Con o senza sintomi

• FEV1/CVF < 70%• FEV1 < 30% o presenza di

insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale

+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione

+ steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni

+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsidera i trattamenti chirurgici

DEFINIZIONEDEFINIZIONEPeggioramento dei sintomi

• tosse

• dispnea

• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato

(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)

Criteri accessori

• variazione es. obiettivo polmonare

• febbre

• edemi declivi

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Le riacutizzazioni che richiedono Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici l’intervento del medico sono eventi clinici

importanti nella storia della BPCOimportanti nella storia della BPCO

La maggior parte delle riacutizzazioni di La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo

significativosignificativo ((BB))


I broncodilatatori somministrati per via I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (inalatoria (22-agonisti e/o anticolinergici), -agonisti e/o anticolinergici),

le teofilline le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci preferibilmente quelli orali, sono i farmaci

di scelta per il trattamento delle di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCOriacutizzazioni della BPCO ((AA))


Oral Corticosteroids in Acute Oral Corticosteroids in Acute ExacerbationsExacerbations

Davies et al, Lancet 1999; 354:456

RA

TE

OF

TR

EA

TM

EN

T F

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E (

%)

5040

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6

Glucocorticoids, 8 wkGlucocorticoids, 2 wkPlacebo

Time (months)

FEV

1 FR

OM

BA

SE

LIN

E (

%)

100

75

75

50

25

0

Admiss

ion

Placebo

Active

Day 1

Day 2

Day 3

Day 4

Day 5

Discha

rge

Niewoehner et al, NEJM 1999; 340: 1941

Corticosteroids and Duration Corticosteroids and Duration of Hospitalisationof Hospitalisation

Davies et al, Lancet 1999: 354:456

% P

AT

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TS

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G I

N H

OS

PIT

AL

100

80

60

40

20

0

Days of Admission0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

ActivePlacebo

I pazienti che presentano riacutizzazioni con I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (beneficio da una terapia antibiotica (BB))

I patogeni più frequentemente implicati sono: I patogeni più frequentemente implicati sono: S. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalispneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . . Nei pazienti Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai

precedenti patogeni occorre considerare anche precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)


• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a

livello locale

• Attualmente non sono disponibili studi randomizzati in doppio cieco che evidenzino la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai

vecchi antibiotici (Evidenza B)

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI


• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo

• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo

grave, diabete, ecc)• Aritmie di nuova insorgenza

• Dubbio diagnostico• (Età avanzata)

• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE


Percorsi Percorsi diagnostico-diagnostico-

terapeutici della terapeutici della BPCOBPCO

Clinica di Malattie dell’Apparato Clinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioRespiratorio

DirettoreDirettore Prof. Leonardo M FabbriProf. Leonardo M Fabbri

http//pneumologia.unimo.it

Micaela RomagnoliMicaela Romagnoli

1/4/2004

Sala Congressi

Hotel Michelangelo

Sassuolo

http://www.policlinico.mo.it/index.htm

percorsi diagnostico- terapeutici della bpco clinica di malattie dellapparato respiratorio direttore...

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il trattamento e

bpco era

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