PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN SAMAR (OCCULT)

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapai.

Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa

hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan.

Pendekatan pada pasien dengan perdarahan dan lokasi perdarahan saluran

cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan.

Hematemesis (muntah darah segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari

saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam,

bau khas) biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun

demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat

menimbulkan melena.

Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber

perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang

banyak juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun.

PERDARAHAN AKUT SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(HEMATOKEZIA)

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai

perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien

dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah

segar sewaktu buang air besar.

Karakteristik Klinik dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Hematokezia.

Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan

merupakan mznifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Hematokezia lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri, namun

demikian perdarahan seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas,

usus halus, transit darah yang cepat.

Melena.

Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang

khas. Melena timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau

hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan

perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena

dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan

mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol, lycorice,

obat-obatan yang mengandung besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan

faeces menjadi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan

adanya hemoglobin.

Darah Samar.

Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai

merubah warna tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes guaiac.

Penyebab Tersering dari Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan

penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna

bagian bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan

neoplasia kolon. Tidak seperti halnya perdarahan saluran cerna bagian atas,

kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat, intermiten,

dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit.

Divertikulosis.

Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3%

pasien-divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa

juga menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid

namun perdarahan divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya

terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan

khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.

Angiodisplasia.

Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna

bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah

yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang dari

diameter <5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan.

Sebagaimana halnya dengan vaskular ektasia di saluran cerna, jejas di kolon

umumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.

Kolitis Iskemia.

Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah

viseral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenteik.

Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga

oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.

Penyakit Perianal.

Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya

menimbulkan perdarahan dengan warana merah segar tetapi tidak bercampur

dengan faeces. Berbeda dengan perdarahan dari varises rectum pada pasien

dengan hipertensi portal kadang-kadang bisa mengancam nyawa. Polip dan

karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang

disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari

hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip

dan karsinoma kolon.

Neoplasia Kolon.

Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien

usia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang

atau darah samar. Kelainan neoplasma di usus halus relatif jarang namun

meningkat pada pasien IBD seperti Crohn’s Disease atau celiac sprue.

Penyebab Lain dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter jejuni

spp, Salmonella spp, Shigella spp, E. Coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun

kronik. Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai

sedang. Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat

berdarah dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam.

Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar maupun hitam yang tidak

nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri di

tempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal dapat

menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan

perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian

bawah yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus

di caecum.

PENDEKATAN

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan

data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD

sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk

kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan

berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi.

Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah

berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang

terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus

dapat menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya

divertikel namun demikian sering tidak dapat mengidentifikasikan sumber

perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang hebat pemeriksaan

kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon singkat merupakan alat

diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiografi.

Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang

ditemukan secara endoskopi khususnya jejas angioplasia.

Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum

Treitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka

dapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat

mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus.

Scintigraphy dan angiografi.

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan

dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan

perdarahan lebih dari ½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan

sebaiknya periksa terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan

tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan tidak dapat

ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian

heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga mempermudah

deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi

angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel

menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang

memproduksi asam di dalam divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnnya.

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati

intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat

menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim

di usus halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan

barium yang melibatkan difusi barium, air, methyl selulosa melalui tabung

fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran

kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat

mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi

dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan

Resusitasi.

Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut

mengikuti protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian

atas. Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik.

Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga

menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube)

dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna

bagian atas. Pemeriksaan laboratorium memberikan informasi serupa dengan

perdarahan saluran cerna bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada

perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-

kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit pack red cell.

Medikamentosa

Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara

medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati

dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang

mengandung steroid dan obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya

masih dipertanyakan.

Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang

timbul pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon

terhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat

memperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga

terjadi pada pemberian oksigen hiperbarik.

Terapi Endoskopi.

Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe

application, argon plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk

mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi.

Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang

berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon.

Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi

maupun teknik termal.

Angiografi Terapeutik.

Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat

digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif

dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresin

intraartery untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi

angiografi merupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon

sebesar 13-18%.

Terapi Bedah.

Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan)

bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah

emergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat

memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan berulang tanpa

diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau hemikolektomi

subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik.

Komplikasi.

Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan

saluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata.

Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan

dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering

dan juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang

persisten biasanya bearasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau dengan

tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.

PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA

Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan

yang tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi

sekitar 1 dari 20 orang dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari

usus proksimal tanpa menimbulkan melena. Kebanyakan perdarahan samar

saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak akan menimbulkan anemia

defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi

infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan

perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemia defisiensi besi

maupun tidak.

Penyebab Inflamasi

Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan

duodenum merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran

cerna dan menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi

longitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai Erosi Cameron

merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia defisiensi besi.

Penyebab inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel,

gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle.

Penyebab infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan

samar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang, Mycobacterium

tuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat menimbulkan kehilangan darah kronik

pada beberapa ratus juta penduduk dunia.

Penyebab Vaskular.

Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6 % dari

total kasus. Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti

telangiectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, GAVE (Gastric

antral vascular ectasia). Di lain pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti

hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), Tuner

syndrome, dan Klippel-Trenaunay syndrome) dapat menimbulkan perdarahan

samar. Pasien dengan hipertensi poratal, gastropati hipertensi portal, umumnya

menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.

Tumor dan Neoplasma.

Tumor gatrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari

perdarahan samar saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam

lambung. Karsinoma kolorektal dan polip adenomatous merupakan neoplasma

tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor lainnya

seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil juga

menyebabkan perdarahan samar.

Penyebab Lain Perdarahan Samar Saluran Cerna.

Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar

saluran cerna. Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat

disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga menyebabkan perdarahan saluran

cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu dan antimetabolik. Antikoagulan

(seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan samar

saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan

kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga

timbul pada pelari jarak jauh, kemungkinan karena iskemi mesentrik atau jejas

mekanik.

Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efiktaksis,

tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar salura

cerna.

Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar Saluran Cerna

Anamnesis.

Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada

gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat

berubah posisi, atau sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting

ke arah anemia. Sebagian pasien menunjukkan gejala pica atau kebiasaan makan

es atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia, nyeri abdomen, hurtburn, atau

regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari lambung, sementara

penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan keganasan.

Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang

lain sesuai dengan angiodysplasia atau vascular ectasia lainnya.

Pemeriksaaan fisis.

Defisiensi besi yang serius biasanya muncuk berupa pucat, takikardia, hipotensi

postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung.

Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem, tuli, parese, nervus kranial,

perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa

hepatosplemegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara

nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus

atau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati

hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia merupakan

petunjuk kemungkinan telangi ectasia hemoragik yang herediter.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Darah Samar.

Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan

untuk menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian

makanan-makanan yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna,

demikian juga halnya dengan obat-obatan (sulkrafat, cimetidine), halogens, dan

tissue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna menjadi hijau bukan biru.

Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam menghambat

reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. Secara umum

hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari

(normalnya <2 ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksanakan dengan diet

rendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN untuk mencegah hasil positif

palsu. Tes darah samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes

imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena itu tes ini kurang

manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Hemoquant

memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas dan

bawah. Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium yang ditunjuk

merupakan halangan yang utama bagi banyak klinikus.

Pemeriksaan Defisiensi Besi.

Anemia hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti

adanya perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel yang

beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan

darah perifer lengkap dan kadar besi serum serta transferin perlu dilakukan. Kadar

besi serum akan turun pada pada anemia insufisiensi besi dan sebagai kompensasi

akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya persentasi saturasi

transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi transferin juga terdapat

pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan dengan cadangan besi

di jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang

dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan kadar feritin sebagai

tanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang meragukan pemeriksaan kadar besi

di sumsum tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi.

Endoskopi dan Radiografi.

Pada pasien dengan tes darah samar feses guaiac positif walaupun tak ada anemia

dan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi, bukan

gastroskopi karena jarang ditemukan keganasan di saluran cerna bagian atas.

Suatu penelitian dalam skala besar menunjukkan 2%-10% pasien dengan guaiac

positif didapatkan menderita kanker kolorektal dan lebih banyak lagi yang

menderita polip kolon yang jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema barium

memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan sensitfitas dan

spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon.

Dasar-dasar Penatalaksanaan

Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil

pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya

meliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan

terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori bilamana ditemukan. Sejumlah lesi

premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat dengan

polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan kauterisasi melalui endoskopi

atau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Gastropati hipertensi portal

kadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat menurunkan

hipertensi portal. Bila obat-obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah

tersamar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi

anemia.

Kadang-kadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi untuk

jangka panjang. Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan

yang tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien.

Sediaan besi secara oral lainnya meliputi Ferro fumarat, ferro glukonat, dan

preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk mempermudah penyerapan.

Perbaikan cadangan besi membutuhkan puncak setelah 10 hari sementara

hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. Pemberian preparat besi

parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak bisa toleran dengan preparat

oral. Biasanya 7-10 kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 250 mg

diperlukan untuk mengatasi anemia yang moderat. Dalam beberapa kasus preparat

besi intra vena dapat diberikan. Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi

anafilaksis meskipun jarang, dan 10% pasien mengalami serum sickness-like

syndrome.

Komplikasi

Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat ditolerir dengan baik oleh

pasien usia muda namun pada usia lanjut atau pasien dengan masalah

kardiovaskuler keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya karena

turunnya kemampuan distribusi oksigen ke organ vital.

Sumber:

Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.