perdida de la audicion por ruido
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Pérdida de la Audición Inducida por Ruido (PAIR):
Prevención
Soha N. Ghossaini, MDComite de Esfuerzos Humanitarios de la
Academia Americana de Otolaryngologia / Cirugia de Cabeza y Cuello
Pérdida de la Audición Inducida por Ruido (PAIR)
Forma prevenible de pérdida de audición (PA)
Es de preocupación Mundial Aun prevalente en países desarrollados (1/3
de la causa de PA) Estimados del peligro de exposición
ocupacional al ruido:• 50 millones en USA (Kopke RD et al. 2007) • 600 millones de personas alrededor del mundo
(Kopke RD et al. 2007)
PAIR PA Neuro-sensorial (SNHL) Mas afectados a 4000 Hz Temporary threshold shifts (TTS) vs.
permanent threshold shifts (PTS) Aumenta con el incremento de la duracion de
la exposicion Factores co-morbidos
• Condiciones medicas• Tabaco• Exposicion a toxinas industriales
PAIR Ocupacional
• Mineria• Construccion• Manufactura Textil• Refinerias de gas industrial y petroleo• Fabricacion de acero y metales
No- Ocupacional• Ruido vicioso• Vida diaria
OcupacionalPAIR
La exposicion a ruido ocupacional es regulada en la mayoria de los paises desarrollados
Aun una de las enfermedades ocupacionales mas comunes [NIOSH, 2004]
10 millones en los EEUU tienen PAIR >25 decibeles (dB) [USDOL-OSHA, 2002].
Comun en trabajadores jovenes Sub-registro (insidioso despues de 10-15 años) Prevenible Es de preocupacion global
Una Carga Global Carencia de datos confiables en el mundo
en vias de desarrollo La exposicion al ruido en los trabajos ha
sido estimada:• > 30- 40 millones en los EEUU• 28% en la UE [EASHW, 2000].• Han sido reportados altos niveles en paises de
Sudamerica, Africa y Asia [Nelson et al., 2005]• 600 millones de personas alrededor del mundo
(Kopke RD et al. 2007) Carencia de acceso a los servisios de salud
ocupacional y a las regulaciones en la mayoria de los paises en vias de desarrollo
Una Carga Global Mundialmente se reporta un 16% de inicio de
perdida de la audicion en la adultez [Nelson et al. 2005]• Equivalente a 4 millones de años de vida disabilidad-
adaptados (AVDA)• rango 7- 21%
M > F Mayor densiadad en ciertas ocupaciones (como
trabajadores de produccion) y ciertos sectores economicos (como manufactura, mineria, y construccion).
Una Carga Global
Desarrollados En vias de desarrollo
% de perdida de la audicion
15% 85%
AVDA 0.3 millones 3.8 millones
•Mayor en las regiones menos desarrolladas del
mundo
•Carencia de programas de prevencion del ruido
•Falta de conocimiento de las consecuencias de la
excesiva exposicion al ruido.
PAIR Ocupacional
Militar Construccion Agricultura Transporte Manufactura y
utilidades Mineria
Silvicultura Ganaderia Aviacion Transporte por
carretera Actividades
ferroviarias Bomberos Musica
PAIR no-ocupacionalComunmente:
• Tala forestal• Jardineria• Uso de motonieves• Armas de fuego • Musica• Ruido callejero
La duracion y frecuencia de la exposicion es un factor
Efecto en PAIR ocupacional
PAIR. No- Ocupacional Reproductores de DC portatiles
Muy popular y de uso muy comun Fligor et al. midio la presion del sonido de
varios estilos de audifonos en campo libre 91-121 dBA como maximo de volumen
programable Recomendacion: limitar el uso de los
audifonos amenos de una hora por dia si se usa el estilo supra-aural con un volumen maximo del 60%
PAIR en Niños
PAIR no parece excluir a los niños 12.5% (5.2 millones) tienen muescas
audimetricas en al menos un oido (Third National Health and Nutrition Examination Survey)
Parece estar relacionado parcialmente a la exposicion viciosa aguda al ruido (pistolas de juguete, amplificadores de musica)
Perdida de la Audicion Tinitus Social Calidad de vida Seguridad en el trabajo Economico Morbilidad
Impacto
PAIR En los EEUU, 10 millones de individuos
tienen PAIR [Asociacion de Industrias Auditivas, 2004].
OSHA estima:• Perdida de la Audicion leve: 17% de trabajadores
de produccion (1.6 millones de personas)• Perdida de la Audicion moderada: 11 % (1 millon)• Perdida de la Audicion moderada a severa: 5%
(1/2 millon)
Social Efecto negativo en la calidad de
las relaciones• Trabajo• Hogar• Comunidad
Aislamieto
Economico
Costo de disabilidad: $242.4 millones (NIOSH, 2004).
Costo de la disabilidad de la perdida de la audicion en veteranos en 2205:• Ejercito $475,565,856• Fuerza Aerea $ 95,747,136• Marina: $137,412,468• Infanteria Naval $ 63,282,216
Seguridad Dificultad para reconocer y localizar las
señales auditivas de peligro Habilidad afectada para actuar pronta y
apropiadamente El riesgo de accidentes se incrementa
debido a la dificultad para percibir el lenguaje (Hetu R et al., 1995).
Prevencion Adaptaciones en el ambiente laboral Exposicion limitada
• Reduciendo la exposicion contunua Proteccion del oido Evaluar constantemente la audicion Regulacion a la exposicion de ruido
ocupacional• Occupational Safety and Health Administration
(OSHA)• National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH)
Ruido Ocupacional Regulacion
OSHA’s Estandares de la regulacion del ruido:• Limite de exposicion recomendado
» 85 dB nivel umbral» 8-horas promedio de tiempo medido (TWA)
• 5- dB tipo de cambio (significa doble riesgo por cada 5 dB por encima de 85 dB)
• Uso de dispositivos de proteccion auditiva• Disponibilidad de programas de conservacion de la
audicion en trabajadores en riesgo NIOSH: similar pero 3-dB tipo de cambio en su
lugar
Desafios Dispositivas de Proteccion Auditiva
(DPA):• Los niveles de ruido pueden a veces exceder
la capacidad protectora del dispositivo• atenuacion es frequencia dependiente• efecto depende del uso adecuado• Puede interferir con la comunicacion y la
seguridad algunas veces• Acatamiento es a veces un factor
Prevencion de PAIR PAIR es aun muy prevalente a pesar de los
programas de conservacion de la audicion. Se requiere mejores metodos de prevencion
para PAIR (agentes farmacologicos)• Administrados oralmente• Seguro • Asequible • Efectivo
La clave para el desarrollo de tal agente es el conocimiento de la patogenesis de PAIR
Patogenesis La exposicion a grandes ruidos lleva a
una cadena de reacciones que incluyen:• Reperfusion isquemica• Liberacion excesiva de glutamato • Sobreproduccion de especies reactivas de
oxigeno • Injuria mitocondrial • Peroxidacion lipidica• Deplecion del glutation y • Perdida de las celulas peludas y neuronas a
traves de la muerte celular programada y vias de necrosis
Glutation Sistema primario antioxidante celular del cuerpo Defensa endogena clave del oido interno en PAIR Se puede ver un inicial incremento en su nivel
como respuesta al trauma acustico Drogas pro glutation incluyen NAC ofrecen
proteccion contra PAIR Deficiencia inducida de glutation mejora la
injuria acustica de la coclea
Clase Compuesto ROA Comentarios
Antioxidante
GSH pro droga Allopurinol i.p. Reduccion TTS
ALCAR i.p. Reduccion PTS; estudios limitados
Edavarona local Reduccion PTS
Acido lipoico i.p., p.o. Reduccion PTS y TTS
Resveratrol p.o. Reduccion PTS y TTS; estudios limitados; pretratamiento extenso
R-PIA local Reduccion PTS; estudios limitados
α-tocoferol i.p. Reduccion PTS y TTS
Metionina 200 mg/kg i.p. Reduccion PTS
Monoetilester 50–150 mM
local Reduccion PTS
NAC 325 mg/kg i.p. Reduccion PTS y TTS; Ph-III PAIR completa
OTC 735 mg/kg i.p. proteccion PTS limitada
Antioxidant enzymes
GPx Ebselen/SPI p.o. Reduccion PTS y TTS; accidentes vasculares agudos interrumpidos; PAIR Ph I/II proximo
SOD SOD–PEG i.m. Estudios limitados; Reduccion PTS; potencial para SOD paradox Adaptado de: Lynch ED &Kil J, 2005
N-Acetilcisteina (NAC) Glutation pro droga antioxidante Substrato para la sintesis de glutation Barredor de radicales libres Disminuye PTT pero tiene efecto limitado en TTS NAC es usado como antidoto para la sobredosis de
acetaminofen 100 g oral en 72 h asociado a pocos efectos secundarios Efectos secundarios: gastrointestinales (diarrea y
nauseas) and dermatologicos innatos.
Adaptado de: Kopke RD et al. 2007
NAC
NAC. Datos pre clinicosModelo Dosis y administracion Efecto auditivo y en las
celulas peludas Referencias
Ruido en estado regular, chinchilla
325 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Reduccion de las celulas peludas y perdida auditiva
Kopke et al. (2000)
Ruido en estado regular, cobayo
500 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Reduccion de las celulas peludas y perdida auditiva
Ohinata et al.(2003)
Impulsos de ruido, rat 350 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Reduccion de las celulas peludas y perdida auditiva
Duan et al. (2004)
Impulsos de ruido, chinchilla 325 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Reduccion de las celulas peludas y perdida auditiva
Kopke et al. (2005)
Impulsos de ruido, chinchilla Dosis respusta 50, 100, 325 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Perdida auditiva reducida en cada dosis
Kopke et al. (2004)
Ruido en estado regular, chinchilla
325 mg/kg by gavage Perdida auditiva reducida Bielefeld et al. (inpress)
Ruido kurtotic, chinchilla 325 mg/kg inyeccion intraperitoneal
Perdida auditiva reducida Bielefeld et al. (inpress)
From: Kopke RD et al. 2007
NAC Datos Clinicos
Kramer et al. no encontraron efecto beneficioso de NAC sobre TTS en • Estudio randomizado, doble ciego, placebo
controlado • Asistentes a discotecas for 2 horas• 900 mg como unica dosis de NAC 1 hr previa a
la exposicion de ruido • Resultados se correlacionan con los estudios en
animales que mostraron menor efecto en TTS
NAC Datos Clinicos
Seguridad y efectividad encontrada (en preparacion)• NAC oral (900 mg tres veces al dia) versus
placebo• Estudio prospectivo, randomizado, doble
ciego, placebo controlado • 566 militares experimentaron rutina de
entrenamiento con rifles M-16 por 2 semanas
NAC Datos Clinicos
Estudio en progreso• REACTOR• Centros militares de los EEUU • Estudio prospectivo, randomizado, doble
ciego, placebo controlado • Beneficios de NAC oral dado
inmediatamente despues de trauma acustico agudo inducio perdida auditiva
D- Metionina Glutation pro droga Reduce PTS pero no TTS Uno de los agentes otoprotectores
mas prometedores para potencial uso clinico.
Aprovado por la FDA para acidificacion de la orina
Bien tolerado a 500-100 mg por dia
Ebselen Mimetisa a la glutation peroxidasa Glutation peroxidasa cataliza la habilidad
del glutation para actuar como un antioxidante
La actividad de la glutation peroxidasa esta disminuida en la coclea luego de la exposicion al ruido
Reduce los niveles de estres oxidativo en varios tipos celulares a treves de una variedad de mecanismos.
Ebselen Reduce TTS y PTS (modelos con
cobayos y ratas) Bajas dosis podrian probar ser
efectivas (actua como un catalizador y no se consume)
Es una droga prometedora para uso clinico
EbselenClinica
En un proximo estudio doble ciego placebo controlado en fase II
60 reclutas del ejercito de los EEUU Ebselen oral dos veces al dia por
dos semanas durante el entrenamiento con armas
TTS y PTS sera evaluado
Clase Compuesto ROA Coments
Inhibidores Calcineurina Ciclosporin A local Reduccion PTS y TTS; estudios limitados
FK506 local Reduccion PTS y TTS; estudios limitados
Diureticos Manitol i.p. Reduccion PTS; estudios limitados
Glucocorticoides Dexametasone local Reduccion PTS en forma de U; estudios limitados
Factores de crecimiento aFGF local Reduccion PTS; estudios limitados
GDNF 100 local Reduccion PTS ; altas dosis fueron ototoxicas
Queladores de hierro Deferoxamina s.c. Reduccion PTS; estudios limitados; se observo ototoxicidad clinicamente
Inhibidores JNK CEP-1347 s.c. Reduccion PTS; estudios limitados estudios de la enfermedad de Parkinson interrumpidos
D-JNKI-1 local Reduccion PTS y TTS
Magnesio Mg 4 g en humanos p.o. Reduccion PTS y TTS; eficacia se correlaciona con la deficiencia de magnesio versus el tratamiento
Antagonistas NMDA
Carbamatos i.p. Reduccion PTS; estudios limitados
Caroverine local Reduccion PTS; bloqueo transitorio de la transduccion del sonido
MK-801 i.p. Reduccion PTS; estudios limitados
PD 174494 i.p. Proteccion PTS limitado
Inhibidores NOS L-NAME i.p. Estudios limitados; alguna ototoxicidad vista en altas frecuencia
Adaptado de: Lynch ED &Kil J, 2005
Tratamiento posterior a la exposicion a ruido
NAC y salicilatos inmediatamente despues de la exposicion al ruido dio como resultado una pequeña pero significante disminucion en PAIR.
El post-tratamiento con Trolox y salicilatos fue efectivo hasta 3 dias posterior a la exposicion.
Alopurinol despues de la exposicion afecto al TTS pero no al PTS
La proteccion completa fue demostrada con D-metionina iniciada dentro de la primera hora luego de la exposicion al ruido de la chinchilla.
Estrategia para minimizar -PAIR
Prevencion Incremento del conocimiento entre el
publico en general Uso de dispositivos protectores de la
audicion Esfuerzos colectivos de
• Proveedores del cuidado de la salud• Educadores• Empleados• Agencias reguladoras
Estrategia para minimizar - NIHL
Incrementar el conocimiento entre • Medicos de cuidado primario y medicos
familiares» Evaluar pacientes buscando signos y sintomas de PAIR» Identificar a los pacientes en riesgo» Aconsejar el uso de dispositovos protectores de la
audicion» Educar a los pacientes
• Publico en general dentro de las comunidades basado en seminarios o charlas de salud dirigidas hacia gente en la comunidad
Estrategia para minimizar PAIR
Empleados » Iniciar programas de conservacion de la audicion»Minimizar los niveles de ruido usando metodos
de ingenieria para eviar el ruido»Educar trabajadores acerca de los beneficios de
los dispositivos de proteccion para mejorar el acumplimiento de su uso.
Educadores »Educar a los estudiantes en las escuelas iniciales
acerca de PAIR, su impacto y metodos de prevencion
OMS-PDH (1997) Estas estrategias podrian ser dificiles de seguir en los
paises en vias de desarrollo. La comunicacion y colaboracion deben ser reforzadas
entre los paises desarrollados y los que estan en vias de desarrollo para facilitar la investigacion y el desarrollo en este campo.
La colaboracion con la preocupacion de los organismos no gubernamentales y otras entidades interesadas para apoyar la prevencion a nivel de la comunidad.
Incrementar el conocimiento de las consecuencias de la exposicion al ruido altoentre el publico en general y los legisladores.
Conclusiones Perdida de la Audicion Inducida por el Ruido (PAIR) es
comun y prevenible La exposicion quimica puede potenciar los efectos del
ruido Quimicos / Ruido son factores frecuntemente no
regulados en los paises en vias de desarrollo La prevencion requiere:
• Medidas mejoradas y monitorizacion• Alteracion del lugar de trabajo• Aquejado programas de proteccion del ruido
Programas de Salud Publica Gubernamental necesarios
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