PERENCANAAN DAN PERAWATAN REHABILITASI ORAL DENGAN PROTESA DUKUNGAN IMPLANT MENGGUNAKAN ANALYSIS CEPHALOMETRI

(Planning and treatment in oral rehabilitation with implant supported prostheses using cephalometric analysis)

Adriana Fonseca Borges, Mariana Riberio de Moraes Rego, Alexandre Milton Correa, Marcelo Ferreira Torres, Daniel de Moraes Telles, Luiz Carlos Santiago

ABSTRAK :

Ada pertumbuhan tuntutan prostetik dan estetik untuk Rehabilitasi Oral pada implant osseointragable, memnutuhkan rencana pembedahan prostetik yang tepat. Pada pasien edentulous perencanaan bisa dilakukan dengan menggunakan analisis cephalometri untuk menentukan posisi gigi pada protesa gigi, dan tentunya, terhadap implannya. Pada kasus klinis ini, perencanaan dan perawatan pada rehabilitasi oral dukungan implant di jelaskan, menggunakan cephalometru untuk mengoptimalkan keberhasilan prostetik dan fungsi dari gigi anterior, dengan penekanan inklinasi vestibular. Dalam hal untuk menentukan posisi yang tepat dari gigi rahang ataspenting untuk menggunakan catatan cephalometri Steiner pada posisi insisivus sentralis rahang atas pada diagnostic wax up. Selain itu, gigi anterior rahang atas diekstraksi, implant osseointegratable diletakkan (Neodent, Curitiba, Brazil), dan gigitiruan cekat sementara immediate diletakkan. Setelah 30 hari, pembedahan dilakukan untuk peletakkan dari 4 implan osseointegratable (Neodent, Curitiba, Brazil) pada regio inter-mentionan, dimana pada gigitiruan lengkap, temporaru, dukungan implant diletakkan. Setelah periode osseiontegrasi, protesa dental definitive dukungan implant difabrikasi.

Istilah Indeks : Cephalometry, Implantasi Implan, Protesa Implan.

PENDAHULUAN

Pada pasien edentulous, gigi artifisial diposisikan pada gigitiruan lengkap removable dengan penyesuaian pada rim malam dan try in pada penyusunan gigi dalam hal mencapai harmoni estetik dan fungsional1-3. Namun begitu, pada pasien dengan kasus gigi malposisi yang membutuhkan ekstraksi, penempatan protesa dental imediat mungkin untuk menggunakan metode ini karena kehadiran dari gigi pada rahang. Hal ini menyebabkan evaluasi cephalometri menjadi sangat penting untuk menentukan posisi gigi pada gigitiruan4.

Steiner5-6, pada studi cephalometri, menentukan pengukuran standar pada kedua sudut yang dibentuk dari perpotongan long axis pada insisivus sentralis rahang atas (1/) dengan garis N-A (pada titik paling anterior dari sutura frontonasal pada titik terdalam dari kontur pre-maksilla) dan jarak linear dari titik yang paling menonjol dari mahkota insisivus sentralis hingga garis N-A.

Analisis menunjukkan hubungan antero-posterior pada insisivus sentralis dalam hubungan dengan garis N-A. Oleh karena itu, pada sebuah perencanaan prostetik, perbedaan antara pengukruan standar dengan pada pasien akan ditentukan (dalam derajat dan mm) dimana insisivus sentralis harus diposisikan dalam hubungan kontralateral insisivus sentralis. Sebagai tambahan, dalam jarak antara tepi insisal dan dataran oklusal harus sama dengan nol, menentukan posisi vertical dari gigi. Mulai dari itu, penyusunan gigi yang lain akan dipandu oleh posisi baru dari insisivus sentralis rahang atas ini.

Dengan rerata keberhasilan yang tinggi pada peletakkan implant osseointegratabel segera setelah ekstraksi gigi7-8, dan pada penerapan beban langsung9-11, penggunaan dari protocol pembedahan baru dan prostetik12-14 telah memungkinkan penyederhanaan dan pemasangan yang lebih cepat pada protesa dental.

Untuk pembuatan protesa dental lengkap dukungan implant immediate, beberapa penulis14-17 telah menjelaskan pembuatan substruktur metal, namun hal ini tergantung pada tahap laboratoris untuk casting, mounting, polimerisasi, finisihing dan polishing dari gigitiruan, meningkatkan waktu kerja. Mengingat hal ini, perangkat prefabrikasi telah dibuat dan membuatnya mungkin untuk menghilangkan tahap laboratoris, menjadi fabrikasi dan hasil dari gigitiruan segera setelah pemasangan implant.

Mish18 menjelaskan teknik untuk mengubah gigitiruan lengkap lepasan menjadi gigitiruan lengkap dukungan implant tanpa menggunakan cast bar, namun dengan abutmen yang memiliki permukaan eksternal yang dirancang untuk tetap tertahan pada gigi tiruan dengan fiksasi dengan resin akrilik.

Pada rahang bawah, karena posisi implant pada region inter-mentionian, gigitiruan ini dibuat dengan ekstensi kantilever untuk menjaga kapasitas mastikatori tetap baik pada region molar18, namun kantilever ini lebih rentan terhadap fraktur tanpa adanya substruktur. Untuk alasan ini, penggunaan teknik Distal Bar (Neodent, Curitiba, Brazil) diindikasikan.

KASUS KLINIS

Pasien MAD, seorang wanita berusia 67 tahun, menunjukkan edentulisme rahang bawah lengkap yang direhabilitasi dengan menggunakan gigitiruan rahang bawah lengkap; dan edentulisme sebagian rahang atas direhabilitasi dengan gigitiruan lepasan sebagian dengan superior posterior clips, dan mahkota metal keramik total yang secara secara estetik dan fungsional tidak memuaskan pada gigi anterior yang menunjukkan penekanan pada inklinasi vestibular.

Pada pemeriksaan radiografi, gambar memberi kesan fraktur pada insisivus sentralis kanan rahang atas, insisivus lateralis kanan rahang atas, dan pada kaninus kiri rahang atas diamati, sebagai selain implantasi periodontal yang tidak adekuat pada enam elemen. Selama diagnosa dan perencanaan, pilihan yang diambil ialah untuk mengekstraksi gigi rahang atas, lalu memasang osseointegratable implant, dan pembuatan gigitiruan cekat imediat untuk rahang atas dan rahang bawah. Untuk menentukan posisi yang tepat dari gigi rahang atas, teknik pencatatan cephalometry Steiner (Gambar 1) digunakan untuk memposisikan insisivus sentralis rahang atas selama diagnostic wax-up, mengingat gigi yang ada tervestibularisasi dan tidak menunjukkan acuan fungsional dan estetik.

Gambar 1. (A) Cephalometry dengan pencatatan Steiner, (B) Pandangan dari posisi baru insisivus sentralis rahang atas. (C) Pandangan oklusal dari posisi baru insisivus sentralis rahang atas.

Pada pencatatan Steiner, pengukuran standar sudut dilakukan dengan perpotongan long axis insisivus sentralis rahang atas (1/) dengan garis pada titik yang paling anterior pada sutura frontonasal hingga titik terdalam pada kontur premaksilla (N-A) sama dengan 22o dan jarak linear dari titik yang paling menonjol pada mahkota insisivus sentralis rahang atas hingga garis N-A sama dengan 4mm5-6. Pada pasien ini, pengukuran ditemukan 28.1o dan 8.18 mm masing-masing. Oleh sebab itu, untuk diagnostic wax up insisivus sentralis rahang atas diposisikan dengan inklinasi 6 derajat dan 4 milimeter lebih pada arah palatal dalam hubungan dengan insisivus pada kuadran yang lain (Gambar 1).

Dari posisi baru insisivus ini, penyusunan dari gigi rahang atas dan rahang bawah yang lain, dan sebuah gigitiruan lengkap rahang bawah dibuat, karena posisi baru dari gigi pada gigitiruan rahang atas sementara tidak memberikan oklusi yang adekuat dengan gigitiruan rahang bawah lengkap yang digunakan pada awal kasus ini.

Panduan multifungsional dibuat pada kedua rahang baik rahang atas dan rahang bawah dari penyusunan gigi baru, dengan pemeriksaan tomografi, enam osseointegratable implant direncanakan pada rahang atas dan empat pada rahang bawah (region inter-mentionian). Prosedur pembedahan dilakukan untuk ekstraksi gigi anterior rahang atas dan pemasangan osseointeratable implant imediat (Alvim Ti, 4.3; Neodent, Curitiba, Brazil) pada region insisivus sentralis dan kaninus menunjukkan sbatibilitas awal yang lebih besar dari 35 N/cm, yang digunakan sebagai abutmen untuk sebuah gigitiruan cekat rahang atas sementara. Dua osseointegratable implant lainnya (Alvim Ti, 4.3, Neodent, Curitiba, Brazil) diletakkan pada region posterior rahang atas, diletakkan pada setiap antimer, tidak digunakan untuk pembebanan langsung, seperti yang di tunjukkan pada stabilitas awal di bawah 35 N/cm.

Untuk fabrikasi langsung gigi tiruan sementara rahang atas pada implan, abutment preparable (Neodent, Curitiba, Paran, Brazil) ditempatkan pada implan dan telah disiapkan. Matriks asetat, dibuat dari diagnostic wax-up (Gambar 2) diisi dengan resin akrilik self polymerizing (Dencril, warna 62, Caieiras, Brazil) dan ditempatkan dalam posisi untuk fiksasi abutment. Setelah polimerisasi resin, gigi tiruan telah dihapus dan penyesuaian dibuat untuk adaptasi yang baik dan pembersihan yang mudah (Gambar 2). Gigi tiruan sementara itu dengan retainer sekrup dan akses ke sekrup ditutup dengan resin akrilik. Sepuluh hari setelah pembedahan, jahitan telah angkat tanpa menghilangkan gigi tiruan sementara (Gambar 2);

Setelah 30 hari, pembedahan dilakukan pada rahang bawah untuk memasang empat osseointegratable implant (Titamax Ti 4.0; Neodent, Curitiba, Brazil), pada region intermentonian. Implant dikencangkan dengan torsi lebih dari 45N/cm.

Gambar 2. (A) matriks asetat dibuat dari diagnostic wax-up untuk fabrikasi dari gigi tiruan sementara setelah penempatan osseointegratable implant. (B) pandangan oklusal gigi tiruan sementara rahang atas dengan abutment cekat.

Untuk pembuatan gigitiruan penuh rahang bawah dukungan implant imediat (Neodent, Curitiba, Brazil), yang terdiri dari insersi komponen prefebrikasi, dan transformasi dari gigitiruan penuh lepasan menjadi gigitiruan penuh cekat dukungan implant. Untuk itu, abutmen conical mini dengan 4.1mm dan tinggi 4 mm (Neodent, Curitiba, Brazil) dipasangkan pada implant. Pada abutmen mini paling distal, silinder dengan bar distal, dan pada abutmen intermedia, silinder lurus dipasangkan (Gambar 3).

Gambar 3. (A) Abutmen dari system distal bar; (B) Aspek gingiva dari gigitiruan penuh lepasan setelah penggunaan burs untuk adaptasi dengan abutmen yang diposisikan di dalam mulut; (C) Komponen diletakkan dan deposisi resin akrilik dengan kuas lukis menjaga retensinya pada abutmen; (D) Tampakan gingiva dari gigitiruan dukungan implant setelah perlakuan pengecilan perluasan kantilever dan menjaga permukaan gingiva cembung; (E) Tampakan depan dari gigitiruan rahang atas dan rahang bawah dukungan implant pada hari kedua pembedahan.

Sebuah lembaran karet dengan lubang diatas implant diletakkan pada daerah untuk mengisolasi daerah pembedahan. Gigitiruan penuh rahang bawah yang telah digunakan pasien sudah digunakan internal, sehingga bisa digunakan pada oklusi dengan gigitiruan rahang atas, tanpa interferensi bar silinder dan distal (Gambar 3. Untuk fiksasi resin akrilik self-polymerizing (Kooliner; GC America INC, Alsip, Illinois, USA) digunakan pada area retentive abutmen (Gambar 3) dan mengisi region internal gigitiruan. Gigitiruan diletakkan pada posisinya, berlawanan terhadap gigitiruan rahang atas, berhati-hatilah untuk mengangkat resin di atas akses hingga sekrup silinder. Setelah resin siap, sekrup abutmen dibuka dan gigitiruan abutmen cekat diangkat.

Potongan dibuat untuk mengurangi kantilever dan membuat permukaan gingiva gigitiruan cembung, untuk memungkinkan pembersihan yang memadai (Gambar 3). Gigi tiruan rahang bawah dimasukkan dengan torsi 20 N / cm pada mini-abutment, dan 10 N / cm pada sekrup abutment.

Setelah periode osseointegration, gigitiruan sementara rahang atas dan rahang bawah diangkat, dan prosedur pengambilan impression dilakukan untuk pembuatan protesa gigi definitive. Untuk tujuan ini, open tray transfers (Neodent, Curitiba, Brazil) ditempatkan dan digabungkan dengan dental floss dan acrylic resin pattern; GC America INC., Alsip, Illinois, USA). Dengan menggunakan individual open trays dari resin akrilik self polymerizable (Dencril colorless, Caieiras, Sao Paulo, Brazil) pencetakan rahang diambil dengan polyether (Impregum F; 3M Espe, St. Paul, MN, USA).

Gigitiruan sementara terpasang dengan screw-retained pada cetakan sehinggga pada pemasangan di artikulator semi-adjustable dapat dilakukan dengan penentuan relasi VDO dan MHI dari gigitiruan sementara ini. Cetakan dan articulator dikirim ke laboratorium untuk kostumisasi dan casting UCLA abutmen (Neodent, Curitiba, Brazil), pembuatan infrastruktur metal untuk gigitiruan cemented metal ceramic, dan pembuatan dari struktur metal abutmen UCLA (Neodent, Curitiba, Brazil) untuk gigitiruan rahang bawah.

Abutment UCLA yang disesuaikan dengan sekrup dan infrastruktur tersegmentasi, posisi (Gambar 4) sehingga pemasangan bisa dilakukan dengan resin akrilik selfpolymerizing (Pola; GC America INC, Alsip, Illinois, Amerika Serikat.) (Gambar 4). Infrastruktur gigi tiruan rahang atas dikirim ke laboratorium untuk melakukan pemasangan dan aplikasi keramik. Pada infrastruktur gigitiruan rahang bawah, gigi tiruan disusun untuk untuk pressing gigi tiruan definitif.

Gigi tiruan rahang bawah dan abutment cast rahang atas diberikan screw retained dengan torsi 24 N / cm, dan akses ke sekrup diisi dengan gutta-percha (Dentsply, Petrpolis, Brazil). Gigitiruan metal keramik diletakkan dan setelah penyesuaian estetika dan oklusal, selesai dan dipoles dan kemudian disemen dengan semen sementara (Bergantung X Temp NE, 3M Espe, St. Paul, MN, USA).

Gambar 4. (A) Type abutmen yang disesuaikan dan cetakan UCLA pada posisi: (B) Tampakan oklusal dari infrastruktur dari gigitiruan sectioned metal ceramic; (C) Menunjukkan intraoral welding.

Radiografi panoramic dan periapikal telah dilakukan secara berkala, dan perjanjian untuk penjagaan telah dibuat untuk kontrol kesehatan mulut. Setelah dua tahun dari waktu pemasangan gigitiruan definitive, tidak ada interkurensi teramati (Gambar 5).

Pasien menandatangani term of free dan informed consent, otorisasi publikasi dari studi ini.

Gambar 5. (A) Tampakan depan pada kasus tahap awal; (B) Tampakan depan dari kasus tahap akhir; (C) Senyum pasien pada awal perawatan; (D) Senyum pasien pada akhir perawatan

DISKUSI

Pengetahuan mengenai pencatatan sefalometri Steiner telah dijelaskan pada 1953, dan semenjak itu telah digunakan secara luas dalam bidang klinik orthodontic. Karena hubungannya terhadap pengukuran kranial dengan posisi insisivus sentralis rahang atas dan rahang bawah, sefalometri dengan analisis Steiner telah menjadi sumber daya yang sangat memuaskan untuk perencanaan kasus rehabilitasi oral, namun, tipe perencanaannya belum begitu tersebar luas diantara ahli dental prostetik.

Pada kasus pemasangan implant dengan pembebanan langsung setelah ekstraksi gigi, perencanaan sebelumnya membuat hal ini mungkin untuk panduan multifungsional dan gigitiruan sementara untuk dibuat dengan posisi lebih adekuat dan bentuk.

Dengan tidak adanya analisis sefalometrik, posisi gigi dalam pembuatan gigi tiruan imediat danpanduan multifungsi akan terjadi secara empiris,karena tidak akan ada kemungkinan melakukan try-in terhadap guidance wax-ups.

Untuk mengoptimalkan waktu klinis, teknik distal bar, gigitiruan lepasan lengkap yang digunakan pasien sebelum pembedahan, diubah menjadi gigitiruan cekat lengkap dukungan implant. Untuk hal ini, miniabutmen konikal, silinder dan distal bar (Neodent, Curitiba, Brazil) ditujukan untuk memperkuat porsi kantilever dari gigitiruan, atau GT single bodied implants dengan menggunakan mini abutmen (Neodent, Curitiba, Brazil) digunakan. Terpisah dari factor waktu klinis dan kepuasan pasien, teknik ini memungkinkan kepasifan yang baik dari gigitiruan, yang merupakan factor penting untuk keberhasilan osseointegrasi19.

Pada ulasan literature, Bilt20 mengatakan bahwa gaya mastikasi maksimum pada subjek yang menggunakan gigitiruan lengkap dukungan implant rahang bawah telah menunjukkan 60-200% lebih tinggi dibandingkan tekanan mastikasi pada subjek dengan gigitiruan lengkap konvensional.

Sebagai penggabungan struktur pada teknik distal bar yang dilakukan dengan hanya resin akrilik, gigitiruan ini sementara secara alami, dan pentingn untuk membuat gigitiruan definiti setelah periode osseointegrasi. Memperbaiki kontrol tekanan oklusal merupakan determinan dari keberhasilan klinis. Untuk itu, beberapa prinsip oklusi telah ditunjukkan sebagai factor yang dipertimbangkan ketika oklusi dari gigitiruan dukungan implant dibuat, seperti morfologi oklusal dari gigitiruan yang berorientasi pada tekanan oklusal pada arah apical, pengurangan occlusal table, pengurangan inklinasi cusp, dan pengurangan jarak mesio distal dan vestibularlingual dari kantilever21. Dalam hal untuk menstabilkan oklusi ideal dari gigitiruan dukungan implant, perencanaan prostetik / pembedahan berdasarkan prinsip biomekanik merupakan hal penting21.

Selain itu perawatan dengan implant lebih mendukung fungsi pengunyahan dan kepuasan pasien untuk periode yang lama.

KESIMPULAN

Telah disimpulkan bahwa perencanaan dan perawatan pasien yang membutuhkan ekstraksi gigi dan pemasangan protesa dental imediat terbantu dengan menggunakan analisis sefalometri Steiner, mendukung pembuatan dari gigitiruan berdasarkan basis sains, dan mendukung kepuasan pasien yang lebih baik.