perfil do atendimento no sus às mulheres com câncer de mama

Saúde Coletivacadernos

N E S C • U F R J

Relacionamento de Basesde Dados em Saúde

EDITORES CONVIDADOS

Claudia Medina CoeliKenneth Rochel de Camargo Jr.

Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ

C a d e r n o s S a ú d e C o l e t i v a / U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ,

N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a , v . X I V , n . 2 ( a b r . j u n 2 0 0 6 ) .

R i o d e J a n e i r o : U F R J / N E S C , 1 9 8 7 - .

T r i m e s t r a l

I S S N 1 4 1 4 - 4 6 2 X

1 . S a ú d e P ú b l i c a - P e r i ó d i c o s . I I . N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a / U F R J .

CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (2 ) : 375 - 398, 2006 – 375

PERFIL DO ATENDIMENTO NO SUS ÀS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NA CIDADE

DO RIO DE JANEIRO: RELACIONANDO OS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES SIH E APAC-SIAEvaluation of breast cancer care in the city of Rio de Janeiro

Vânia Cardoso Leão Magalhães1, Maria do Carmo Esteves da Costa2,Rejane Sobrino Pinheiro3

RESUMO

Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais freqüente entre as mulheres e aprincipal causa óbito por neoplasia no país e no mundo. A detecção precoce dadoença por meio da mamografia tem-se mostrado capaz de reduzir a incidência e amortalidade em vários países. Objetivo: O objetivo deste estudo foi identificar o perfilda atenção ao câncer de mama em unidades do SUS no Município do Rio de Janeiro.Método: A população de estudo foi formada por mulheres com diagnóstico de câncerde mama submetidas a procedimentos hospitalares e ou ambulatoriais (radioterapia equimioterapia) no âmbito do SUS, na cidade do Rio de Janeiro. Foram analisadas asinformações das Autorizações de Internações Hospitalares e das Autorizações deProcedimentos de Alta Complexidade em Oncologia, referentes ao período de 2000 a2003 (N=10730). A análise foi feita para cada um dos subgrupos de casos identificados:apenas na base hospitalar (N=2529), apenas na ambulatorial (N=4060), em ambas asbases (N=4141), e para o subgrupo de pacientes submetidos a tratamento cirúrgicopara câncer de mama associado à terapia ambulatorial (N=2453). Foram avaliadosvariáveis relacionadas aos esquemas terapêuticos registrados, estádio da doença,desfechos observados, idade e tempo entre os tratamentos hospitalar e ambulatorial.Os resultados são apresentados sob a forma de proporções (variáveis categóricas) equartis da distribuição (variáveis contínuas). Resultados: As mulheres de 40 a 69 anosrepresentaram 67,1% do grupo total. Apenas 10% apresentavam-se no estádio 0-1.O tratamento cirúrgico representou mais da metade dos procedimentos hospitalaresrealizados, no geral (54,9%) e, em especial, para o grupo com hospitalização maistratamento ambulatorial (59,2%). O tempo mediano entre a cirurgia e o tratamentoambulatorial foi de dois meses para os casos com doença no estádio 1. Conclusões:Os resultados mostram que, nos casos identificados, os atendimentos à doençaconcentram-se em apenas um hospital e que a maior parte das mulheres apresentavama doença em estádios avançados.

1 Mes t r e em Saúde Co l e t i v a . Agênc i a Nac i ona l de Saúde Sup l emen t a r - ANS - e -ma i l s :[email protected] - [email protected]

2 Mestre em Epidemiologia. Instituto Nacional do Câncer - INCA.

3 Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva - NESC/UFRJ.

376 – CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (2 ) : 375 - 398 , 2006

V Â N I A C A R D O S O L E Ã O M A G A L H Ã E S ,M A R I A D O C A R M O E S T E V E S D A C O S T A , R E J A N E S O B R I N O P I N H E I R O

PALAVRAS-CHAVE

Câncer de mama, tipo de tratamento, tempo de tratamento, sistema de informaçõesSIH-SUS, Sistema de Informações SIA-SUS, alta complexidade, integração debases de dados

ABSTRACT

Introduction: Breast cancer is the most frequent cancer among women and the maincause of cancer deaths in this country and the world. Early detection by mammographyhas been shown to reduce the incidence and mortality of this illness in several countries.Objective: Identify the profile of breast cancer care in the Unified Health System(SUS) units in the city of Rio de Janeiro. Approach: The population of this study wascomposed of women diagnosed with breast cancer and under some type of inpatient(hospital) and/or outpatient treatment (radiotherapy and chemotherapy) with SUScoverage, in Rio de Janeiro. The study analyzed the information collected from HospitalAdmissions Authorizations and High Complexity Procedures in OncologyAuthorizations, from 2000 to 2003 (N=10730). Analysis was performed for eachsubgroup of identified cases: hospital based (N=2529), outpatient based (N=4060), inboth settings (N=4141), and for patients submitted to surgical treatment associated tosome outpatient therapy for breast cancer (N=2453). Variables related to the recordedtherapeutic plans, illness stage, observed outcomes and age and time between hospitaland outpatient treatments were also evaluated. Results are presented in the form ofproportions (categorical variables) and quartile distribution (continuous variables). Results:Women of 40 to 69 years represented 67.1% of the entire group. Only 10% were instage 0-1. Surgical treatment represented more than half of hospital treatments (54.9%)and, also, for the group with hospitalization and outpatient treatment (59.2%). Theaverage time between surgery and outpatient treatment was two months for cases in stage1. Conclusions: Results show that, for the identified cases, breast cancer care is concentratedin one hospital and most of the women were in advanced stages of breast cancer.

KEY WORDS

Breast cancer, SUS, hospitalar information system, ambulatorial information system,high complexity care, database linkage

INTRODUÇÃO

Os cânceres de uma forma geral constituem a segunda maior causa de mortena cidade do Rio de Janeiro (SMS-RJ, 2001), abaixo somente das mortes pordoenças cardiovasculares. Entre os cânceres que acometem a população feminina,destaca-se o câncer de mama, doença que está entre as principais causas demortalidade por câncer no Brasil e no mundo, apresentando níveis crescentesde incidência (Hardy et al., 1983; Parkin et al., 2001).

O câncer de mama causa grande impacto nas populações, que o torna umrelevante problema de saúde pública. Na cidade do Rio de Janeiro o câncer demama é a neoplasia maligna mais incidente e a principal causa de óbito porneoplasia neste grupo populacional, estando inclusive entre as dez principaiscausas de óbito por doença em mulheres. Este quadro mostra a necessidade de


P E R F I L D O A T E N D I M E N T O N O S U S À S M U L H E R E S C O M C Â N C E R D E M A M A A T E N D I D A S N A

C I D A D E D O R I O D E J A N E I R O : R E L A C I O N A N D O O S S I S T E M A S D E I N F O R M A Ç Õ E S S I H E A P A C - S I A

aperfeiçoamento constante de estratégias que permitam tornar os programasde controle da doença mais eficazes (Brasil, 2003, 2001b; 2002, SMS-RJ, 2001).

Uma vez que existem exames que permitem o diagnóstico precoce do câncerde mama e protocolos de tratamentos que se mostram capazes de aumentar asobrevida livre de doença das pacientes, vale questionar a natureza das taxaselevadas de mortalidade (Barros et al., 2001; Brasil, 2004; Kemp et al., 2002a;2002b; Kligerman, 2002; Mayo et al., 2001). Assim, considera-se importante avaliaro acesso da população aos recursos disponíveis para controle e tratamento dadoença e o perfil do atendimento que está sendo realizado.

Dentro deste contexto e considerando a possibilidade de acesso aos instrumentosbásicos para análise, o câncer de mama foi eleito como objeto de avaliação desteestudo, uma vez que a assistência a esta patologia vista por meio de sistemas de informa-ções, permite observar o processo de tratamento a partir do diagnóstico, passando pelaintervenção inicial, que é a cirurgia, até a complementação terapêutica ambulatorial.

Na perspectiva de acompanhar o desempenho de um programa de assistênciaà saúde, a informação é colocada como um dos principais elementos num processode avaliação, por fornecer elementos para análise da situação e subsidiar aelaboração de alternativas capazes de promover as mudanças que se fizeremnecessárias (Novaes, 2000). O processo de avaliação pode focar diferentes níveisde análise, desde o sistema de saúde como um todo (quando geralmente se discutea acessibilidade, a eqüidade, a utilização, o financiamento, as políticas e o plane-jamento desses serviços), até as instituições prestadoras de serviços, profissionaisde saúde e o próprio usuário. Pode também analisar a estrutura dos serviços, osprocessos associados com os cuidados médicos prestados e os resultados obtidos(Aday et al., 1998). Portanto, a informação representa uma ferramenta fundamentalno processo de avaliação, contribuindo na melhoria da qualidade do cuidado.

O Brasil conta com grandes bases de dados nacionais em saúde, cujo acesso éirrestrito e têm sido desenvolvidos mecanismos amigáveis para a utilização dessespara construir informação. Alguns desses sistemas de informação, como o Sistemade Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações Hospitalaresdo Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e o Sistema de InformaçõesAmbulatoriais do SUS (SIA-SUS), com seu módulo de alta complexidade,inclusive em atendimento oncológico (APAC-SIA), possuem dados sobre ocâncer e permitem a análise dos atendimentos a pacientes por este motivo(Brasil, 2002; 2001c; 1999).

Alguns destes instrumentos de informação estão voltados para a questão daremuneração do procedimento realizado, dificultando o controle e a avaliaçãoda informação assistencial vinculada a eles. Apesar disto, importantes informaçõespodem ser extraídas destas bases de dados, sendo fundamental avaliar suas



potencialidades para o desenvolvimento de novos estudos, até como forma decontribuir para a melhoria da qualidade das informações destes sistemas.

Este estudo, de natureza descritiva, foi realizado com o objetivo de retratar aassistência oferecida às mulheres com câncer de mama pelo Sistema Único deSaúde na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2003, a partir dasbases de dados das internações hospitalares e do atendimento ambulatorial dealta complexidade em oncologia. Procurou-se adicionalmente conhecer o perfilassistencial para os casos atendidos no Município do Rio de Janeiro identificadoscom procedimento cirúrgico para tratamento da doença.

METODOLOGIA

A população do estudo foi constituída pelas mulheres a partir de 20 anoscom diagnóstico principal de câncer de mama (C50 da Classificação Internacionalde Doenças 10a. Revisão – CID-10) atendidas na rede de saúde vinculada aoSistema Único de Saúde (SUS) da cidade do Rio de Janeiro. As pacientes foramidentificadas nas bases de registro das hospitalizações e dos tratamentos oncológicosrealizados em centros de alta complexidade em oncologia localizados nestacidade, no período de 2000 a 2003 (N=10.730). As fontes de dados utilizadasforam o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), que tem como instrumento de entrada de dados a Autorização de InternaçãoHospitalar (AIH), e o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único deSaúde (SIA/SUS), que tem como um dos instrumentos de entrada de dados aAutorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia (APAC).Na oncologia, a APAC é o instrumento de um sub-sistema (SIA/SUS), para infor-mação de procedimentos de quimioterapia e/ou de radioterapia realizados emambulatório ou em enfermaria.Tanto a AIH quanto a APAC fornecem informaçõesque são geradas a partir dos dados de laudo médico específico devidamenteautorizado pelo órgão de regulação no município (Brasil, 2002; Carvalho, 1997).

Como fonte de informação, utilizaram-se as bases de dados completas destesdois sistemas, com identificação das pacientes: as APAC cedidas pela SecretariaEstadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e as AIH, pela Secretaria Municipalde Saúde da cidade do Rio de Janeiro.

Inicialmente, a base de APAC/ONCO foi construída pela unificação das diversastabelas que compõem o sistema de origem: de produção de procedimentos, cobrança,produção de quimioterapia e produção de radioterapia. Neste processo, utilizou-sea metodologia proposta por Gomes Jr. (Gomes Jr. et al., 2003; Magalhães, 2004).

Em cada uma das bases, foi mantido apenas um registro para cada pessoa,utilizando duas estratégias distintas: para o SIH-SUS, foram mantidos os registrosde procedimentos cirúrgicos, em detrimento dos demais, em especial se o




procedimento relacionava-se à cirurgia específica de mama, considerando o temposeqüencial de internação. Os dados referentes a procedimentos diferentesrealizados em APAC para uma mesma pessoa foram agregados em um únicoregistro, que passou a conter informações sobre a associação de tratamentos(radioterapia e quimioterapia). A identificação de casos foi feita a partir donúmero do Cadastro da Pessoa Física (CPF).

Em etapa posterior, foi feito o relacionamento dessas duas bases de dados,reunindo, em um mesmo registro, todos os dados do atendimento hospitalar eambulatorial de alta complexidade ao qual as mulheres foram submetidas noâmbito do SUS, no período do estudo. Este procedimento foi realizado por meiodo identificador único, o número do CPF, comum a estas bases de dados. Oscasos com CPF não preenchidos na base da AIH (765) foram recuperados atravésde busca manual na base da APAC, na qual o campo é de preenchimento obriga-tório, por meio da comparação do nome, da data de nascimento, número deprontuário e endereço. Restaram 578 mulheres hospitalizadas com CPF não iden-tificados, para as quais não se obteve informações sobre os procedimentos reali-zados em APAC. Estas foram classificadas como mulheres somente com internação.Os registros de APAC e de AIH não relacionados foram incorporados para com-por a base final. Para os casos identificados com procedimento cirúrgico, captu-rados simultaneamente na AIH e na APAC, foi feita a conferência manual doendereço (Guia Quatro Rodas, 2001; Telelistas, 2006). O procedimento detalha-do está descrito em Magalhães (2004).

A análise descritiva é apresentada em três etapas. Na primeira, as 10.730pacientes identificadas foram classificadas em três subgrupos, compostos pormulheres: somente com tratamento ambulatorial e casos com internação etratamento ambulatorial associados.

Na segunda etapa, a análise foi restrita às mulheres que se internaram pararealização de cirurgia específica para tratamento do câncer de mama (N = 3.662).

Na terceira etapa, foram analisados os tempos decorridos desde o diagnósticoe entre os procedimentos terapêuticos realizados, tendo como população deestudo as mulheres (N= 2.453) submetidas a tratamento cirúrgico associado àcomplementação terapêutica oncológica em APAC (radioterapia, quimioterapiae hormonioterapia). Foram excluídas 52 mulheres identificadas nas APAC comtratamento iniciado antes de 2000. Os tempos negativos observados foramexcluídos da análise.

As variáveis estudadas foram: ano do atendimento; idade (estratos de 10 anos);tipo de procedimento hospitalar e ambulatorial realizado; motivo de saídahospitalar; estadiamento clínico; presença de metástase; tratamentos associados;unidades responsáveis pelo atendimento; intervalo de tempo, em meses, entre



diagnóstico e a cirurgia, entre o diagnóstico e o início do tratamento ambulatorial,e nos casos que realizaram cirurgia de mama e acompanhamento ambulatorial, otempo entre a cirurgia e o início do tratamento ambulatorial.

Na análise dos casos hospitalizados, foram classificados como cirurgia de mamaos seguintes procedimentos cirúrgicos, considerados como condutas iniciais:mastectomia radical com linfadenectomia, mastectomia simples, ressecção de lesãode mama, setorectomia e setorectomia com esvaziamento ganglionar, linfadenectomiaradical axilar unilateral e bilateral e biópsia de mama. Foram considerados comocirurgia complementar de mama os procedimentos executados que não seconfiguraram como cirurgia inicial para o tratamento de câncer de mama, taiscomo: plástica mamária não estética e plástica de reconstrução pós-mastectomia.

Utilizou-se a data da internação como medida de aproximação da data dacirurgia e considerou-se como data do tratamento ambulatorial a data da primeiraAPAC. Como o campo data da APAC só consta mês e ano, para o cálculo dostempos até o tratamento ambulatorial atribuiu-se como dia o primeiro dia do mêsde referência registrado.

Para permitir a comparação com outros estudos, as medidas de tempoforam apresentadas sob a forma categorizada, em estratos de meses (Arndt et al.,2003; Ma et al.; 1997; MacLeod et al., 2000; Mayo et al., 2001) e tabuladassegundo o estadiamento.

No processamento e análise dos dados, foram usados os aplicativos: VisualDbase 5.5 (2000), Access 7.0, SPSS 10.0 (SPSS, 1999) e Epi Info 6.04 (Epi Info, 2001).

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Núcleo de Estudos de SaúdeColetiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

RESULTADOS

1ª ETAPA: PERFIL DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA

Foram identificadas 10.730 mulheres com diagnóstico de câncer de mama, aten-didas em unidades do SUS no município do Rio de Janeiro, no período de estudo. ATabela 1 apresenta a descrição de três subgrupos de pacientes: somente com internação(N=2.529), somente com tratamento ambulatorial (N=4.060) e casos hospitalizadoscom tratamento ambulatorial associado (N=4.141). Pôde-se observar a predominân-cia de pacientes que realizaram internação e acompanhamento ambulatorial de altacomplexidade associado, que corresponderam a 38,6% do total de casos identificados.As pacientes identificadas apenas a partir da base ambulatorial representaram 37,8%do total. Os resultados mostram um aumento nas proporções de mulheres com ambosos tipos de tratamento, ambulatorial e hospitalar, em especial nos anos de 2001 e2002, quando os valores quase dobram em comparação a 2000, reduzindo em 2003.




Tabela 1Distribuição das mulheres com câncer de mama segundo o tipo de assistência prestada emunidades do Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2003.

1 Excluídos 5 casos de reoperação, 2 Excluídos os ignorados; Estádio 0 – carcinoma in situ; I – invasãoinicial local; II – tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima, III – tumor local extenso ouinvasão linfática regional extensa; IV – tumor localmente avançado ou presença de metástases. 3Total decasos Hospitalizados, N=6.670; 3 Total de casos com tratamento ambulatorial, N= 8.201.



Em relação à idade, observou-se que o grupo foi composto principalmentepor mulheres de 40 a 69 anos, que representaram 67,1% do grupo total, e29,7% possuíam menos de 50 anos. A comparação das idades dos três subgruposmostrou que os casos só com hospitalização foram mais jovens do queos demais. A proporção de mulheres com idade abaixo de 40 anos e superiora 80 anos foi próxima a 8% do total de casos, em ambas as situações. Pacientesmais jovens (abaixo de 29 anos) predominaram no grupo apenas comprocedimento hospitalar.

As diversas modalidades de procedimentos cirúrgicos para tratamento docâncer de mama representaram pouco mais da metade dos procedimentoshospitalares realizados, no geral (54,9%) e, em especial, para o grupo comhospitalização mais tratamento ambulatorial (59,2%), enquanto que para ogrupo que só internou foi de 47,8%. Neste grupo, um quinto das mulheresapenas hospitalizadas tiveram procedimentos considerados no estudo comocirurgia complementar, contra 4,1%, para as que tiveram complementaçãoterapêutica ambulatorial. Os demais procedimentos realizados em ambientehospitalar, em conjunto, variaram em torno de 32% a 37% nos gruposconsiderados, respectivamente.

O tratamento ambulatorial foi indicado para mais de 70% dos casos,mas apenas 66,8% foram encontradas nas bases de APAC realizandoquimioterapia, hormonioterapia e/ou radioterapia. Dentre as internadas,o óbito foi predominante entre as apenas hospitalizadas, em comparação aogrupo com internação e tratamento ambulatorial associado (80,4% versus19,6%, respectivamente).

Dentre as que receberam a radioterapia isolada e a hormonioterapiaisolada, foram mais freqüentes os casos identificados apenas nas APAC(72,6% e 69,2%, respectivamente), enquanto que, das que receberam aradioterapia combinada com a quimioterapia, com e sem hormonioterapia,fo ram mai s f reqüente s o s ca sos que in te rnaram e receberamcomplementação terapêutica (75,3% e 72,6%, respectivamente). No geral,a principal finalidade do tratamento quimioterápico foi adjuvante ouprofilática. Indicada para pacientes sem evidência clínica ou laboratorialda doença, esta foi realizada em quase 50% dos casos. Para cerca de 21%das mulheres, esta foi feita com fins paliativos. A comparação entre os doissubgrupos de mulheres submetidos a tratamento ambulatorial (isolado ecombinado com hospitalar), entretanto, mostra que a quimioterapia foirealizada para reduzir o tamanho do tumor (quimioterapia neoadjuvante),em uma proporção duas vezes maior para aquelas com tratamento combinado(hospitalar e ambulatorial).




Doença em estádios1 iniciais (0 e I) foi registrada para apenas 10% do grupototal. Das que apresentaram estádio II e IV, pouco mais da metade fez apenastratamento ambulatorial (52,1% e 53,4%, respectivamente). Padrão semelhantefoi observado no grupo de casos com metástase (54,6%).

2ª ETAPA: MULHERES QUE REALIZARAM CIRURGIA ESPECÍFICA PARA CÂNCER DE MAMA

Este grupo foi composto por 3.662 mulheres, que corresponderam a quase55% do total de casos. A Tabela 2 apresenta as características da assistênciaprestada a este grupo e mostra que aproximadamente um terço das mulheresforam encontradas somente nas bases hospitalares, sem acompanhamentoambulatorial. No entanto, este percentual variou segundo o tipo de saída hospitalar.

A terapêutica cirúrgica não foi considerada suficiente para a maior partedas mulheres (78,2%). Observou-se que 53,8% das mulheres, para as quais omotivo de saída hospitalar registrado foi alta, foram encontradas realizandotratamento ambulatorial e cerca de 27,2% dos casos em que o motivo dasaída registrado foi alta para complementação ambulatorial não foram identificadasnas bases ambulatoriais utilizadas.

A maioria das mulheres que fizeram setorectomias, isoladas ou acompanhadasde esvaziamento ganglionar (93,8% e 66,7%, respectivamente), e a mastectomiasimples (65,1%), fizeram apenas cirurgia de mama. Já a maioria que realizoumastectomia radical com linfadenectomia e a ressecção do tumor, representandoaproximadamente 70,7% e 65,4% dessas condutas cirúrgicas, respectivamente,fez complementação ambulatorial. Neste último grupo, chama a atenção aproporção elevada do procedimento linfadenectomia, geralmente realizadocomo complementação de terapêutica cirúrgica nos casos indicados(mastectomia e setorectomia).

No Quadro 1 são apresentadas as unidades de saúde incluídas nessa análise,classificadas segundo natureza, tipo de serviço especializado disponível e grau decomplexidade oncológica. Observa-se que, dos hospitais listados, dois sãoespecializados no tratamento de câncer. Dentre os universitários, dois possuemrecursos para realização de radioterapia e de quimioterapia (ambulatorial ehospitalar) e os demais realizam apenas quimioterapia. Dos nove hospitais gerais,três não tinham credenciamento no SIPAC-Câncer (Sistema de Informação paraProcedimentos de Alta Complexidade Hospitalar em Câncer), e, portanto, não

1 Utilizadas as regras gerais para Estadiamento geral dos tumores: Estádio 0 - carcinomain situ; I - invasão inicial local; II - tumor primário limitado ou invasão linfática regionalmínima, III - tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; IV - tumorlocalmente avançado ou presença de metástases (AICR, 2000; Barros et al., 2001).



estavam credenciadas pelo SUS para prestação de assistência oncológica hospitalar,e três não estavam credenciados para prestação de serviço oncológico ambulatorial,não preenchendo formulário da APAC.

O grupo de unidades classificadas como outros corresponde a cinco hospitais,dentre os quais inclui-se um serviço de oncologia (CACON I sem radioterapia) euma unidade com serviço isolado de radioterapia.

Tabela 2Características das mulheres que realizaram procedimento cirúrgico específico de mama,segundo as modalidades de tratamento cirúrgico e cirúrgico e complementação ambulatorial,município do Rio de Janeiro, 2000 a 2003.

OBS: * Excluídos os casos com saída para reoperação (2) e permanência (1) ** Outros: unidades commenos de 12 internações no período: três hospitais gerais municipais (9 internações); um PrivadoFilantrópico especializado em Ginecologia (1); um Privado Conveniado.




Em relação às unidades de saúde (Tabela 2 e Quadro 1), o atendimento àspacientes com câncer de mama deu-se prioritariamente nos dois hospitaisespecializados em atenção oncológica: os Hospitais I e II, responsáveis por 82% doscasos. Observou-se que o padrão de atendimento (somente cirurgia de mama oucirurgia de mama associada a tratamento ambulatorial) diferiu entre os hospitais eque os Hospitais I e II apresentaram os menores percentuais de atendimentossomente cirúrgicos (21,0% e 36,1%, respectivamente). Nas demais unidades, àexceção do Hospital III, o tratamento apenas cirúrgico foi o predominante,uma vez que estas não estavam credenciadas pelo SUS para fazer tratamentooncológico ambulatorial.

Quadro 1Distribuição das unidades responsáveis pelo atendimento dos casos de câncer de mama,segundo natureza, classificação e serviços especializados disponíveis, Município do Rio deJaneiro, período de 2000 a 2003.

OBS: * Outros: unidades com menos de 12 internações no período: três hospitais gerais municipais(9 internações); Um Privado Filantrópico especializado em Ginecologia (1); Um Privado Conveniado (1);** Hospitais não credenciadas pelo SUS para procedimento oncológico ambulatorial; *** Hospitais nãocadastrados no Sistema de Informações de Procedimentos de Alta Complexidade - Câncer (SIPAC-Câncer).CACON I – Centros de Alta Complexidade em Oncologia que são hospitais gerais que realizam odiagnóstico e tratamento das neoplasias malignas mais freqüentes no Brasil; CACON II - instituiçãodedicada prioritariamente ao controle do câncer, onde se desenvolvem ações de prevenção, detecçãoprecoce, diagnóstico e tratamento de neoplasias mais freqüentes no Brasil; CACON III - hospitaisespecializados, com tratamento de todos os tipos de câncer. # Especializado em Ginecologia e Pediatria.## O Serviço de radioterapia iniciou o funcionamento em 2004. Fonte SIH/SUS-CNES, SES/CDCT.



Aproximadamente 44% das mulheres operadas no Hospital III nãoreceberam tratamento ambulatorial no SUS e este percentual sobe paraaproximadamente 60% nos hospitais IX, X e XII. Os maiores percentuaisde mulheres operadas sem acompanhamento ambulatorial no SUS (entre75% e 100%) foram encontrados para um conjunto de 13 hospitais, dentreeles o Hospital IV e o V que estão entre os cinco hospitais que mais realiza-ram cirurgias de mama.

3ª ETAPA: PACIENTES QUE REALIZARAM CIRURGIA DE MAMA COM COMPLEMENTAÇÃO

TERAPÊUTICA AMBULATORIAL

Nesta etapa, foram analisados 2453 casos de mulheres que fizeram cirurgiade mama e acompanhamento ambulatorial para radioterapia e/ou quimioterapia.

O intervalo de tempo entre a data do diagnóstico, informada na APAC, e adata da cirurgia de mama, informada na AIH, mostrou certa variabilidade emfunção do estadiamento (Figura 1). A maior mediana (5 meses) foi observada paraos casos do estádio III. Observou-se maior dispersão na distribuição dos intervalosde tempo para os estadiamentos III e IV, sendo os intervalos interquartil de 1 a 7meses e zero a 10 meses, respectivamente.

Para 30% dos casos (N= 712), a cirurgia foi realizada no mês do diagnóstico,39,7% (N= 941) realizaram a cirurgia entre o primeiro e o terceiro mês após odiagnóstico, dentre os quais 24,1% (N=571) ocorreram no mês subseqüente;17,4% (N= 413) dos casos realizaram a cirurgia entre o quarto e o sexto mês apóso diagnóstico; e 12,9% (N= 305) casos fizeram a cirurgia mais de seis meses apósa data do diagnóstico. Para o intervalo de tempo entre diagnóstico e cirurgia,foram observados 82 casos com tempo negativo.

Para a distribuição do intervalo de tempo entre a internação para a cirurgiade mama e o início do tratamento ambulatorial, houve pouca variação emrelação ao estadiamento, com exceção do estádio zero (in situ), que apresentoua maior mediana (2,5 meses) e intervalo interquartil de 1,5 a 6,25 meses.Todos os outros estadiamentos (de I a IV) apresentaram uma mediana dedois meses e um intervalo interquartil de 1 a 3 meses (Figura 1). Os casos querealizaram cirurgia e iniciaram o tratamento ambulatorial em até três mesesapós a cirurgia corresponderam a 76,5% (N = 1444) e, dentre estes, 54,5%(N = 787) dos procedimentos ambulatoriais tiveram início no mesmo mês ouno primeiro mês após a cirurgia. Intervalos de quatro a seis meses foramobtidos para 14,7% (N = 277) e intervalos superiores a sete meses foramobservados para 8,8% (N = 167) dos casos. Para o intervalo de tempo entrecirurgia e início do tratamento ambulatorial, foram observados 565 casoscom tempo negativo.




Figura 1Distribuição dos intervalos de tempo entre diagnóstico, cirurgia e tratamento ambulatorial,em mulheres que realizaram cirurgia de mama e acompanhamento ambulatorial, noperíodo de 2000 a 2003. Valores extremos não apresentados nos gráficos.



A distribuição dos intervalos de tempo entre o diagnóstico e o início dotratamento ambulatorial mostrou pouca dispersão, maior para o estádio I, e foisimilar para os estadiamentos II e III, sendo 2 meses a mediana e o intervalointerquartil de 1 a 3 meses. Valores extremos foram observados para os estádios I,II , III e IV. A maior mediana ocorreu para o estadiamento I (4 meses) (Figura 1).Para todos os estadiamentos, não foram observados valores negativos. Observou-seque 7,1% (N = 174) dos casos iniciaram o tratamento ambulatorial dentro do mesmomês do diagnóstico; 69,6% (N = 1707), entre o primeiro e o terceiro mês após odiagnóstico, dentre os quais 47,5% (N = 811) no mês subseqüente; 15,5% (N = 382),entre o quarto e o sexto mês após o diagnóstico; e 7,7% (N = 190) após o sexto mês.

DISCUSSÃO

Neste estudo, pôde-se conhecer a quantidade de casos de câncer de mamatratados no SUS na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2003.

Observou-se que existe um percentual não desprezível de mulheres jovens(8% com menos de 40 anos e 21% entre 40 e 49 anos), realizando tratamentopara câncer de mama, mostrando que, no grupo avaliado, este problema desaúde ocorreu de forma importante nas faixas etárias abaixo de 50 anos, idadepara a qual se preconiza o início do rastreamento mamográfico (Brasil, 2004).

Apesar da complementação ambulatorial ser o tipo de saída hospitalar maisregistrado (mais de 70% dos casos), um terço destas não foram encontradas emAPAC. Em estudo de confiabilidade da AIH realizado em hospitais privadoscontratados pelo SUS (Veras & Martins, 1994), o tipo de saída (motivo de altahospitalar) foi apontado como uma variável com relativa confiabilidade de regis-tro. Com base no exposto, pode-se pensar que parte destas mulheres que tiveramindicação para tratamento ambulatorial o fez fora do SUS, ou estão sendosubnotificadas pelos hospitais que realizam esses procedimentos apesar de estaremcredenciados para sua realização, ou mesmo em função do teto financeiro.

A análise geral dos três grupos de mulheres, apresentados nas três partes notrabalho, não permite fácil comparação entre eles, uma vez que diferentes perfisde gravidades de casos e atendimentos estão reunidos em cada conjunto. Entretanto,é uma apresentação que deve ser valorizada do ponto de vista do conhecimentodo perfil do atendimento oncológico no SUS.

O Sistema Único de Saúde, na cidade do Rio de Janeiro, não realizou otratamento completo de câncer de mama em todas as mulheres que entraramno sistema, pela internação ou pelo tratamento de alta complexidade ambulatorial.O que se notou foi que 61% dessas mulheres realizaram somente uma parte dotratamento no SUS, que correspondeu ao grupo que só internou e fez cirurgiade mama, mais o grupo que só foi identificado no tratamento ambulatorial.




Os dados resultantes do relacionamento entre as bases de dados do SIH-SUSe da APAC/ONCO apontaram para a possibilidade de haver subnotificação dedados ou mesmo “associação/complementação” do tratamento do câncer demama entre a rede de serviços credenciados pelo SUS, a rede de serviços públicosnão credenciados e a rede de saúde suplementar, algumas vezes co-existentes emum mesmo estabelecimento, na cidade do Rio de Janeiro.

A indicação de tratamento para uma paciente com diagnóstico de câncer demama é a cirurgia, seguida de tratamento complementar ambulatorial(quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapia), a menos que esteja em estádiosavançados da doença, para as quais a cirurgia não é indicada (somente a chamada“cirurgia higiênica”), ou para os casos diagnosticados como carcinoma in situlobular, para os quais a biópsia excisional associada à vigilância clínica rigorosa estáindicada. Todos os outros casos requerem um procedimento ambulatorial prévio,adjuvante ou paliativo (AICR, 2000; Barros et al., 2001; Kemp, 2002a; 2002b).

Neste estudo, observou-se que aproximadamente um terço das mulheres querealizaram cirurgia de mama no SUS não realizaram tratamento ambulatorial.Algumas hipóteses foram levantadas:

1. As cirurgias não seguidas de tratamento ambulatorial poderiam estarrelacionadas aos casos de mulheres com diagnóstico de carcinoma in situ.Embora possa haver críticas com respeito à confiabilidade do registro doestadiamento na base da APAC/ONCO, seria difícil supor que 30% dasmulheres operadas estivessem enquadradas nessa condição, uma vez quea maioria dos atendimentos registrados no SUS são para estadiamentosavançados (Gadelha, 2002; Kligermam, 2002).

2. Parte das mulheres teria ido a óbito antes de iniciar o tratamentoambulatorial. Porém, foram identificados somente quatro óbitos hospitalarespara este grupo, e seria pouco provável que todos os óbitos tivessemocorrido fora do ambiente hospitalar.

3. Estas mulheres teriam feito cirurgia no SUS e não teriam conseguidoacesso ao tratamento subseqüente, isto é, das mulheres que tiveramindicação de complementação ambulatorial, 25% não realizaram esteacompanhamento no SUS;

4. Estas mulheres tiveram duplo acesso, ou seja, além da possibilidade de realizaremsua cirurgia no SUS, possuíam algum tipo de plano de saúde privado que garantiuo tratamento subseqüente de quimioterapia e/ou de radioterapia após a cirurgia;



5. Outra possibilidade seria a de que esse grupo de mulheres teria feito otratamento ambulatorial em unidades de saúde que não estivessem comseus cadastros para SIPAC – Câncer autorizados. Esta condição não autorizaa emissão de APAC por estas unidades, mesmo que elas disponham ouestejam realizando quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapiaambulatorial. Entretanto, esta hipótese não cobre o caso das mulheresque teriam sido atendidas nas unidades que possuem autorização pararealização de procedimento oncológico no nível ambulatorial.

6. O enfoque financeiro da APAC mascara a real condição destas mulheres,interferindo num instrumento que poderia estar auxiliando no processode planejamento e organização da rede de serviços, uma vez que mesmoas unidades que possuem autorização concentram as suas atividades naassistência para cirurgia de mama sem acompanhamento ambulatorial.

A mesma questão, no sentido inverso, atinge as mulheres que só foramidentificadas realizando o tratamento ambulatorial de alta complexidade no SUS.Os casos que justificariam teoricamente um procedimento não cirúrgico exclusivoseriam os casos em estádio IV. Nesses casos, para os quais não há a possibilidade decura, é possível uma intervenção chamada de “cirurgia higiênica” para paliação dalesão tumoral mamária. Porém, neste grupo apenas 21,5% das mulheres encontravam-se em estádio IV. Onde, então, o restante deste grupo de mulheres teria realizadoo procedimento cirúrgico? Uma das possibilidades é a de que uma grande parte dosplanos de saúde privados não cobriam este tipo de tratamento antes da lei deregulamentação dos planos de saúde, e, por isso, poderia ter ocorrido a migraçãodestas mulheres para o SUS. Outras hipóteses que podem ser consideradas são:

1. A rede básica de serviços de saúde não está captando essas mulheres naproporção esperada, de maneira que possam estar sendo encaminhadaspara o devido tratamento;

2. A oferta de serviços (infra-estrutura ou produção) está insuficiente frenteà demanda. Estas mulheres poderiam ter recebido atendimento no setorhospitalar do SUS, não conseguindo, entretanto, atendimento ambulatorialde alta complexidade no tempo desejado. Por ser este tratamento maisprolongado, haveria formação de filas de espera e os tempos entre diag-nóstico, cirurgia e tratamento poderiam estar acima da média esperada.Observou-se que a maioria dos intervalos ficou em até três meses, compa-rados com o intervalo de um mês apontado na literatura internacional,




na qual o tempo médio entre diagnóstico e início de tratamento é de 30dias (Arndt et al., 2003; Ma et al., 1997; Mickey et al., 1995), e, em países cujosistema de saúde é universal, a exemplo do Canadá (Mayo et al., 2001).

3. A dificuldade de acesso às ações de detecção precoce pode estar associadaà menor proporção de casos iniciais e à predominância de estádios maisavançados (II ou mais)

Das 20 unidades de saúde que registraram atendimento para mulheres comcâncer de mama, 18 unidades responderam por apenas 20% dos atendimentos,variando de 4 a 29 atendimentos/ano. Este fato pode estar relacionado a baixospadrões de produtividade para este tipo de atendimento. Assim, torna-se inte-ressante avaliar uma nova estratégia de organização destes atendimentos,concentrando-os em unidades que já possuem infra-estrutura favorável, necessitandoapenas de investimentos na reorganização estrutural (recursos humanos, manu-tenção adequada e planejada, acompanhamento e controle de custos, insumos)como seria o caso dos hospitais universitários.

No presente estudo, foram encontradas medianas de intervalo de tempo entrediagnóstico e cirurgia de um mês, compatíveis com os tempos apontados naliteratura internacional (Mayo et al., 2001). Entretanto, destaca-se que um quartodas pacientes com estadiamentos baixos apresentou medianas maiores. Caberessaltar ainda que diferenças na interpretação ou anotação da data do diagnósticopodem levar à subestimação dos intervalos de tempo, uma vez que a data dodiagnóstico pode estar refletindo a data da cirurgia e confirmação do examehistopatológico, em vez de a data do laudo da mamografia.

O intervalo de tempo entre a cirurgia e o início do tratamento ambulatorialapresentou valores maiores, mostrando que metade das pacientes em estadiamentosbaixos levaram dois ou mais meses para receber tratamento ambulatorial.

O estadiamento clínico é baseado em achados do exame físico e de examescomplementares e, como todo procedimento que requer a interpretação doprofissional, é passível de certo grau de subjetividade. Este fato, associado àobrigatoriedade do preenchimento na APAC, que muitas vezes não é feito peloprofissional assistente do caso, pode comprometer a confiabilidade desta informação,se o estadiamento é resgatado a partir de consultas de prontuários em que oestádio da doença não foi registrado.

Na terceira etapa deste trabalho, para um universo de 2453 casos analisados,com registro de cirurgia de mama associada ao tratamento ambulatorial, foramencontrados 156 casos (representando 7,9%) contendo incompatibilidades entrea informação do estadiamento e o período que o procedimento ambulatorial foi



executado. Vale a pena, a despeito de não representar um número alarmante,considerar a representatividade dessas inconsistências e avaliar a possibilidade derealizar uma reavaliação no desenho da APAC, considerando também apossibilidade de validação da consistência, através de um programa de crítica,com respeito a variáveis tais como: data de diagnóstico, procedimento realizado,estadiamento, e, se possível, criar um campo para informar se a paciente fezcirurgia, a data e o tipo, de forma que esta informação poderia ser validadajunto ao Sistema de Informações Hospitalares, qualificando a informação e,conseqüentemente, os sistemas de informação.

Apesar das críticas apresentadas, a base de dados da APAC é um materialrico, que pode subsidiar estudos de epidemiologia de serviços de saúde e oplanejamento para controle da doença. Devem-se considerar os limites de suaaplicação, uma vez que os dados provêm de um sistema baseado na lógica financeira,dando a ele uma utilização mais abrangente, a exemplo de outros países que jáutilizam grandes bases de dados administrativos em pesquisas e no planejamento emonitoração dos serviços de saúde.

Neste contexto mais geral de análise, vale a pena fazer a consistência dessasinformações, criticá-las, divulgá-las, informar a importância do registro fidedigno e aextensão dessa informação, a fim de alcançar um sistema de informação mais confiável.

Ainda sobre a confiabilidade dos registros, quando se analisou o intervalo detempo entre a data do diagnóstico e a data da cirurgia, observou-se que 3,3%(N= 82) do total de casos apresentaram registro de cirurgia em data anterior àdata do diagnóstico. Este grupo de pacientes foi excluído da análise, apesar dessasituação ser possível nos casos em que o resultado do exame histopatológico dapeça cirúrgica é liberado em data posterior à da cirurgia e aquela data serconsiderada como a data do diagnóstico, apesar da recomendação das basestécnicas para autorização de procedimentos de alta complexidade – APAC/ONCO:“a data do diagnóstico poderá ser a do diagnóstico clínico que justificou o início dotratamento solicitado, inclusive o de emergência, ainda sem confirmação patológicada malignidade” (Brasil, 2001c).

Para o intervalo de tempo entre a cirurgia de mama e o início do tratamentoambulatorial, foram encontrados números negativos em 565 casos, em decorrên-cia de datas de tratamento ambulatorial anteriores à data da cirurgia, situaçãoque pode estar associada a tratamentos quimioterápicos neoadjuvantes.

Os sistemas administrativos utilizados neste trabalho apresentam limitações.Um dos maiores problemas detectados em relação ao SIH-SUS está associadocom a qualidade da informação diagnóstica, ou seja, a confiabilidade dasinformações que são anotadas a partir dos prontuários médicos, que são a fonteprimária para o preenchimento da AIH, e ao processo de codificação, que,




muitas vezes, está relacionado aos procedimentos utilizados e não ao código dadoença, possibilitando apresentar um forte viés de informação. Além disso, oSIH-SUS não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, levandoeventualmente à contagem cumulativa do mesmo paciente (Veras & Martins,1994). Porém, neste trabalho, fez-se uso do nome da paciente, o que eliminouesta limitação nas análises.

A APAC possui informações individualizadas e detalhadas, mas ainda apresentamuitas inconsistências de preenchimento, não há controle dos pacientes quesaíram da unidade por motivo de alta ou óbito e isso permite que a unidadecontinue solicitando APAC – formulário e fazendo cobranças indevidas, pelafalta de mecanismo de cruzamento de informações dos tratamentos autorizados ecobrados. Algumas datas importantes para análise, como a do diagnóstico e iníciodo tratamento, que deveriam obedecer a uma lógica única de preenchimento(obedecendo estritamente às normas técnicas), podem estar apresentando problemasno seu preenchimento. Diante do volume de informações a serem controlados, ossistemas ainda apresentam algumas deficiências: muitos laudos médicos comdados inconsistentes e incompatíveis são autorizados.

Apesar de todas essas limitações, estes sistemas de informação apresentamabrangência nacional, são informatizados, permitindo maior acesso às bases dedados, onde os dados são apresentados de forma individualizada e caracterizadosde maneira que permitam análise dos perfis de mortalidade e morbidade para apopulação que faz uso do serviço.

Além disso, essas bases de dados continuam sendo extremamente importantespara o conhecimento do perfil dos atendimentos da rede hospitalar, ainda quedisponibilizados de forma reduzida, ou seja, sem a identificação do paciente,porém com a grande vantagem de apresentarem defasagem em torno de apenastrês meses entre a produção e sua disponibilização via Internet.

Vários trabalhos estão sendo produzidos a partir de grandes bancos de dadosadministrativos, para avaliação de desempenho de serviços de saúde e parasubsidiar decisões gerenciais. Essas bases possuem vantagens e desvantagens.Conhecê-las é importante, porque dão a dimensão dos limites da utilização dessesdados (Ayanian & Guadagnoli, 1996; Martins et al., 2001).

A comunicação entre estes sistemas permitiria o monitoramento do pacientee, portanto, uma análise mais próxima do atendimento da rede SUS, sem estaremsendo contados mais de uma vez na base. Diante das informações que cadasistema pode oferecer, a possibilidade de relacioná-los permitiria uma visãomais ampla da cobertura da assistência ao câncer de mama, uma vez que seriapossível identificar o paciente nas várias áreas de atenção e acompanhar suamovimentação dentro da rede de serviços.



CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste trabalho, analisou-se o perfil da assistência às pacientes com de câncerde mama no SUS, na cidade do Rio de Janeiro, por meio de um cruzamentoentre as bases de dados do SIH-SUS e SIA-SUS (APAC/ONCO), que revelou acapacidade do SUS quanto ao tipo de tratamento e à prevalência de tratamentodo câncer de mama na população da cidade. A despeito do ineditismo de talmetodologia, através de novos estudos e de aprofundamento de algumasrecomendações, objeto de considerações que serão apresentadas a seguir, estetrabalho procurou privilegiar alguns pontos que foram considerados importantes.

Em primeiro lugar, que no Sistema Único de Saúde, na cidade do Rio deJaneiro, os dados demonstram que não se deu tratamento completo do câncer demama em todas as mulheres que entraram no sistema, pela internação ou pelotratamento de alta complexidade ambulatorial (quimioterapia e radioterapia).

Um pequeno número de unidades de saúde realizou a maioria do atendimento.Seria interessante adotar-se nova estratégia de organização destes atendimentos,fortalecendo as unidades que já possuem infra-estrutura favorável, como os grandeshospitais gerais e os hospitais universitários.

Vale a pena, a despeito das incoerências no registro dos dados da APAC nãorepresentarem um número alarmante, avaliar a possibilidade de realizar umareavaliação no desenho da APAC e a possibilidade de validação da consistência,através de um programa de crítica com respeito a variáveis tais como: data dediagnóstico, procedimento realizado, estadiamento, e, se possível, criar um campopara a informar se a paciente fez cirurgia, a data e o tipo, o que permitiria a baseda APAC validar a base da AIH, qualificando a informação e, conseqüentemente,o sistema de informação.

Este trabalho recomenda a necessidade de se realizarem novos estudos quepossam demonstrar o impacto da demora no tempo de espera de tratamentoobservado em função de um pior prognóstico dessas pacientes. Embora a associaçãoentre o tempo do diagnóstico, da cirurgia e do início do tratamento ambulatorialpossa ser complexa, pois às vezes fica sujeita a interpretações, e, portanto, plenode subjetividades, o tempo neste processo deveria ser o mínimo possível, a pontode não comprometer o prognóstico.

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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