Pericarditis aguda

Derrame pericárdico

Taponamiento cardiaco

Pericarditis constrictiva

Pericarditis crónica o recurrente

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

¿Qué herramientas diagnósticas debemos usar?

¿Qué pacientes requieren hospitalización?

Diagnóstico diferencial de pericarditis aguda

¿Cuáles son las mejores estrategias de tratamiento?

¿Qué pronóstico tendrán estos pacientes?

Pericardio: saco fibroelásticocompuesto por dos hojas› Fibrosa y serosa Parietal y visceral

› Brinda protección y disminuye el roce con estructuras vecinas

› Efecto hemodinámico sobre atrios y ventrículos

Espacio potencial Cavidad

pericárdica: 15-50 ml de ultrafiltrado de plasma.

Guidelines on the diagnosis and management of pericardial

diseases (ESC 2004)

“Síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio y que se asocia con dolor torácico, roce de fricción y cambios electrocardiográficos característicos.”

Hecho aislado v/s Manifestación de enfermedad subyacente.

Derrames pericárdicos: colecciones de líquido en el espacio

pericárdico.

Paciente asintomático Amenaza la vida del paciente.› Causa subyacente del derrame

› Velocidad de producción

0.1% de los pacientes hospitalizados

5% de los pacientes admitidos en urgencia por dolor torácico no coronario.

1-6% en autopsias

Más frecuente en varones.

Etiología a menudo difícil de determinar…”idiopática”

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Dolor torácico característico

Frotes pericárdicos

Cambios ECG sugerentes

Aparición o empeoramiento de derrame pericárdico

* Presencia de 2 de 4 criterios

Diagnóstico de pericarditis aguda, MÁS

Posibles síntomas y alteraciones del ECG más allá de las variantes normales, no documentados previamente o depresión de la función focal o difusa del VI por estudio de imagen

Ausencia de evidencia de cualquier otra causa

Alguna de las siguientes: elevación de enzimas cardíacas, deterioro focal o difusa de la función del VI o anormalidades compatibles con miocarditis

Sospecha: criterios 1 y 2 y 3Probable: criterios 1,2,3, y 4Confirmado: pruebas histopatológico de miocarditis por biopsia endomiocárdica o en autopsia

Inicio súbito.

Retroesternal, pleurítico.

Se exacerba con la inspiración y movimientos.

Cede al inclinarse hacia adelante.

Irradiación similar a SCA, aunque afecta principalmente a trapecios.

Movimiento del corazón dentro

del saco pericárdico.

En el 85% de los casos durante el

curso de la enfermedad.

Altamente específico de

pericarditis.

Evanescentes.

3 Tiempos

› Sístole atrial

› Sístole ventricular

› Llenado rápido ventricular

Etapa I

• Elevación difusa del ST (concavidad superior)

• Depresión de PR (excepto en aVR y V1)

• Horas a días

Etapa II• Normalización de los segmentos ST y PR

Etapa III

• Inversión generalizada de la onda T, posterior a la llegada del ST a la línea isoeléctrica

Etapa IV

• Retorno a ECG previo a pericarditis o inversión persistente de T (“pericarditis crónica”)

Evolución típica hasta en un 60% de los pacientes.

80 % de los pacientes han presentados cambios de Fase 1.

En derrames pericárdicos cuantiosos, puede existir alternancia eléctrica o bajos voltajes.

Estudio de la Mayo Clinic(2009), 238 pacientes: › 16.8% de todos los pacientes fueron sometidos a coronariografía

› Dolor tipo angor, elevación del segmento ST y elevación de troponina T

Elevación de GB, VHS y PCR.

Cultivos virales y títulos de Ac no han probado ser

clínicamente útiles.

FR y AAN sospecha etiología autoinmune.

Niveles elevados de troponinas se normalizan a

los 7-14 días.

Generalmente normales.

Derrame pericárdico: cardiomegalia + campos

pulmonares limpios.

Se hace evidentes con volúmenes > 200 ml

Cardiomegalia es un hallazgo poco común

Pericarditis no es un diagnóstico ecocardiográfico

Recomendada en pacientes

con compromiso hemodinámico.

Derrame pericárdico apoya el diagnóstico y define manejo

posterior.

Taponamiento cardíaco

pericardiocentesis.

Uso en aumento según disponibilidad.

Alta sensibilidad para detectar derrames localizados o generalizados.

Útil para estimar el grosor pericárdico. (Normal <4 mm)

Método más sensible para diagnosticar pericarditis aguda es el realce tardío en la cardioRNM.

Se pueden evidenciar hallazgos de compromiso miocárdico en la miopericarditis.

Evaluación diagnóstica completa no es necesaria en la mayoría de los casos debido a su curso benigno.

Identificar a pacientes con características de alto riesgo, incluyendo derrame importante y taponamiento cardíaco.

Historia clínica y examen físico con especial atención a

signos de taponamiento cardíaco.

Eco TT en todos los pacientes con sospecha de compromiso hemodinámico.

ECG, Rx de tórax, hemograma, VHS y/o proteína C-reactiva.

Complementarios: AAN, FR, PPD, QuantiFERON-TB, VIH,

hemocultivos.

Diagnóstico poco claro cardioRNM.

Hospitalización no es necesaria para todos los pacientes con

pericarditis aguda.

Pacientes sin indicadores de mal pronóstico y tratados

ambulatoriamente, no presentaron complicaciones graves en 39

meses de seguimiento.

Fiebre (> 38 º C ) y leucocitosis

Evidencia que sugiera taponamiento cardíaco

Gran derrame pericárdico (Eco: más de 20 mm)

Estados de inmunosupresión

Tratamiento anticoagulante oral

Trauma agudo

Falta de respuesta a tratamiento con AINEs dentro de siete días

Elevación de troponinas, lo que sugiere miopericarditis

Síndrome coronario agudo

Embolía pulmonar

Disección aórtica

Neumotórax

Mayoría de los casos presentan un curso favorable y autolimitado.

Respuesta a tratamiento médico conservador AINEs, colchicina y corticoides.

Cuando la etiología identificada no es viral o idiopática, el

tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa subyacente.

Pacientes sin características de alto riesgo pueden ser manejados en forma ambulatoria.

Útil en el tratamiento de la pericarditis aguda idiopática o viral.

Objetivo: es el alivio del dolor y la resolución de la inflamación.› NO modifica el curso de la enfermedad!

Ibuprofeno: 600-800 mg c/8 hr por 3 semanas

Aspirina: 600-800 mg c/8 hr por 7-10 días 800 mg/sem por 3v

Otros: Indometacina VO y Ketorolaco EV

Si no hay respuesta al cabo de una semana, descartar otra etiología.

Efectiva en el alivio del dolor y en la prevención de recurrencias.› Uso rutinario apoyado por el estudio COPE.

4-6 semanas en todos los pacientes con pericarditis aguda, especialmente los que no han respondido a AINEs después de 1 semana.

Colchicina: 0.5 mg 2v/día

Estudio COPPS: utilidad en Sd. postpericardiotomía

Primer episodio de pericarditis aguda

Colchicina más aspirina v/s aspirina sola

Colchicina redujo significativamente los síntomas a las 72 horas y la

recurrencia a los 18 meses

Principal efecto adverso

fue la diarrea(8%)

Usado en etapas precoces se han asociado a recurrencias en

múltiples estudios.› COPE trial: factor de riesgo independente para recurrencia (OR: 4.3)

Considerarlos sólo si no hay respuesta a AINEs y colchicina, y ha

sido excluida una causa específica.

Uso: mediado por patología inmune, enfermedad del tejido

conectivo o pericarditis urémica.

Corticoides: 0.5 – 1 mg/kg/día por 3-4 semanas

Descenso progresivo de dosis al disminuir síntomas y normalización

de PCR.

Las Guías 2004 de la ESC sugieren pericardiocentesis:

Si el taponamiento es moderado a severo, la pericardiocentesis puede salvar la vida del paciente.

Si se sospecha pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplásica.

Si hay derrame pericárdico persistente que causa síntomas.

* considerar en derrames recurrentes

Pericarditis aguda idiopática o viral presenta buen pronóstico a

largo plazo.

Taponamiento cardiaco: raro por causa idiopática. Más común en

causas neoplásica, tuberculosa, purulenta (> 68 %).

Pericarditis constrictiva : 1 % de los pacientes con pericarditis

aguda. Más común en aquellos con etiología específica.

Pericarditis recidivante en el 15-20% de los casos.

Pronóstico de los pacientes con miopericarditis es similar al de los

pacientes con pericarditis aguda.

Pericarditis como causa de arritmias

Pericarditis “idiopática”

Derrame pericárdico no se asocia a frotes

En el taponamiento se reduce el flujo coronario

Utilidad del pulso paradójico y el signo de Kussmaul

“Pericarditis constrictiva crónica”

Pericarditis aguda sigue siendo un trastorno común.

Amplio espectro etiológico.

Diagnóstico clínico frecuentemente se torna un desafío.

Cambios ECG clásicos se presentan principalmente en las etiologías más comunes.

Tratamiento simple y efectivo en la mayoría de los casos.