PERIMETRIECINETIQUE

Interprétation- cas cliniques

BIBLIOGRAPHIE

The visual fields manual : a practical guide fortesting and interpretationJonathan TROBE et Joel Glaser. Triad publishingcompany. FlORIDATraduction

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L’interprétation d’un champ visuel nécessitetoujours la connaissance de l ’acuité visuelle.

Celle-ci est indiquée (à la manière anglo-saxone)pour chaque œil en-dessous de chaque CV. Ilsuffit de faire la division num érateur pardénominateur pour avoir le chiffre en fractiondécimale (ex : 20/80 = 0,25 ou 2,5/10)

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Il y a trois étapes pour interpréter un champ visuel :

décrire le défaut mis en évidence par l’examen

Localiser la zone du système visuel pouvantentraîner ce type de lésions

Etablir des diagnostics différentiels.

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Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droitest normal. Le champ visuel gauche pr ésente unscotome caeco-central.

Localisation : Un scotome caeco-central estsouvent dû à une atteinte des fibres optiquesmême s’il est possible d’en retrouver dans desatteintes de la choroïde ou de la rétine.

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Diagnostics différentiels : Les causes les plusfréquentes de scotome caeco -central unilatéralsont les névrites optiques et les neuropathiesoptiques ischémiques, compressives oucontusives. Comme l’atteinte du champ visuel eststrictement unilatérale, les neuropathies optiquesmétaboliques, toxiques ou héréditaires sontexclues. En effet, elles ont tendance à affecterles deux yeux, et il est rare que l ’acuité visuelleentre les deux yeux diffère de plus de deuxlignes, à moins qu’un autre problème soitresponsable de cette différence.

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Un atteinte de la choro ïde ayant touché la rétinepeut aussi causer ce genre de scotome commepar exemple : la toxoplasmose, l ’histoplasmose etd’autres inflammations non sp écifiques associéesà des rétinopathies exsudatives et desmembranes néovasculaires.

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Non-glaucomatous causes for cupping (excavation)General category Examples Differential test(s)Compressive lesions Meningioma, aneurysm,

Intra-cranial tumorExophtalmometry, motility,Neuro-imaging (CT, MRI)

Ischemia Ischemic optiqueneuropathyTemporal arteritis

CBC (anemia) erythrocytesedimentation rate,temporalArtery biopsy

Post-inflammatory Optic neuritis, multipleslerosis, syphilis

History, serology

Trauma Traumatic optic neuropathy HistoryCongenital anomalies Colobomata, drusens Clinical appearanceToxic optic neuroptathies ethambutol HistoryOptic atrophy Idiopathic, familial dominant Familial history

Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995

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Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droitmontre une atteinte hémianopique. Le champvisuel gauche montre un scotome caeco -central.

Localisation : Ces deux atteintes impliquent uneatteinte à la jonction du nerf optique et duchiasma.

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Le champ visuel droit, non le gauche, donne desinformations précieuses sur la localisation del’atteinte. Ainsi, lorsqu’un patient présente uneacuité visuelle subnormale d ’un seul œil, c’estsouvent la configuration du champ visuel de l ’œilasymptomatique qui donne des informations surla localisation de l ’atteinte.

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Diagnostics différentiels : Les syndromesjonctionnels sont dus invariablement à desmasses. Si l’on analyse 100 cas de syndromesjonctionnels, 98 sont dus à des tumeurs (tumeurspituitaires, méningiome de la selle, anévrismesupra-clinoïde, craniopharyngiomes, gliomes …).

Une atteinte chiasmatique peut dans de rares casse produire en présence d’une sclérose enplaque ou d’un traumatisme crânien sévère. Maisen l’absence d’une histoire traumatique précise, ilfaut éliminer la présence d’une masse par desexamens radio-diagnostiques

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Défaut observé : Les deux champs temporauxsupérieurs présentent une atteinte, qui nerespecte ni le méridien vertical ni le méridienhorizontal, avec un mise en évidence de la tacheaveugle en utilisant le bon indice. Il s ’agit d’unepseudo hémianopsie bitemporale.

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Pour savoir s’il s’agit d’une vraie hémianopsie il fautobserver quelques règles : Les bords de l’hémianopsie doivent suivre le

méridien vertical et ne jamais le traverser. Si le déficit vertical existe au grand isopt ère, il doit

être présent à tous les autres isoptères. Lameilleure façon de mettre en évidence un vraidéficit hémianopique est de tester le m éridienvertical en cinétique et en statique. Si une marcheverticale est mise en évidence, il s’agit d’un vraidéficit hémianopique.

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Localisation : Rétine externe Diagnostics différentiels : Ce type de déficit

pseudo hémianopique bitemporal est commundans les opacités des milieux, la myopie forte oudans les situs inversus papillaires. La r étineinféro-nasale est naturellement moins sensible etcette relative hyposensibilit é se dévoile mieuxdans les conditions suscit ées. Il existe uneamputation temporale supérieure mais celle-ci nerespecte ni le méridien vertical ni l ’horizontal, elleempiète souvent sur la tache aveugle.

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Défaut observé : Scotomes centrauxbinoculaires

Localisation : atteinte maculaire ou des nerfsoptiques

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Diagnostiques différentiels : les causes les plusfréquentes d’atteinte provoquant des déficitsbilatéraux papillo maculaires sont lesneuropathies toxiques, nutritionnelles ouhéréditaires. Il ne faut pas exclure les n évritesoptiques ischémiques, compressives etcontusives mais elles sont moins susceptiblesd’atteindre les deux yeux sym étriquement.

Plusieurs maculophatie peuvent produire desatteintes symétriques (DMLA, maculopathieshéréditaires…). Un défaut caeco central (lescotome se prolonge jusqu ’à la tache aveugle)exclut pratiquement une cause maculaire.

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Défaut observé : Scotomes en anneauxincomplets aux deux yeux. Ces scotomes nesuivent pas le méridien horizontal ni le méridienvertical.

Localisation : En supposant que l ’examen estété convenablement réalisé, il ne peut s’agir qued’une atteinte chorio-rétinienne (car les atteintene respectent ni le méridien vertical ni le méridienhorizontal)

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Diagnostics différentiels : Les cause les pluscourantes de ce type de déficits sont les rétinitespigmentaires. Dans la plupart des cas, la perte derécepteurs au pôle postérieur est visible àl’examen du fond de l ’œil. Si ce n’est pas le casdans certaines formes frustres, unélectrorétinogramme anormal confirmera lediagnostic

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Défaut observé : Rétrécissement concentriquede tous les isoptères

Localisation : Peut être dû à une opacité desmilieux ou un grand défaut réfractif

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Diagnostics différentiels : Dans la plupart descas, lorsque tous les isoptères sont diminués defaçon symétrique et égale cela est dû à un troubledes milieux. Les causes secondairement les pluscourantes sont le vieillissement ou une fortemyopie.

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Evidement un résultat comme celui-ci peut êtresuspect : la cible a t-elle été bougée trop vite ? Lepatient a t-il mis du temps à répondre ? Le patienta t-il compris qu’il devait sonner dès qu’ilapercevait la cible et non pas attendre qu ’elledevienne claire?

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Défaut observé : Diminution concentrique detous les isoptères, en particulier celui del’extérieur.

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Localisation et diagnostics différentiels : Unediminution concentrique des isopt ères en un îlotcentral est typique des simulateurs et deshystériques, en particulier s ’ils sont accompagnésd’une baisse d’acuité visuelle sans atteinteoculaire ou scotome central.

Dans les rétinites pigmentaires ou les atteintes dela choroïde la contraction du champ visuel estgénéralement moins régulière et le fond de l ’œilrévèle des anomalies

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En cas de doute, le champ visuel peut être test éà 1 mètre et 2 mètres (avec le Lancaster parexemple).

Si la diminution du champ visuel montr ée par lepatient est la même à 1 mètre qu’à 2 mètres c’estqu’il simule. Car dans un déficit organique, lechamp visuel à 2 mètres sera deux fois plus largequ’à 1 mètre.

Les stades terminaux de glaucomes ne donnentjamais ce type de déficits si l’examen a étécorrectement réalisé (se reporter au cas 31 pourplus d’explications).

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Differential diagnosis for « tunnel » visual field

Cause Clues

Glaucoma IOP, advanced cupping

Retinis pigmentosa Retinal exam, ERG

Optic neuroptahy Fundus exam, afferentdeffect (if unilateral)

Non-physiologic Test variability, tangentscreen

Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995

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Défaut observé : Marche nasale binoculaire

Localisation : Nerf optique, couche des fibresnerveuses

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Diagnostiques différentiels : L’épargne papillo-maculaire, l’implication du faisceau arqué (air deBjerrum), la présence d’une atteinte du faisceaude fibre de part et d ’autre du méridien horizontalsont normalement pathognomonique d ’unglaucome.

Les seules autres possibilit és sont une dysplasiecongénitale des nerfs optiques (avec desdrüsens), une neuropathie optique isch émique,une occlusion de la branche de l ’artère rétinienne,une névrite optique ou une atrophie optique postœdème papillaire.

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Défaut observé : Atteinte inférieure binoculaire,respectant le méridien horizontal en nasal et entemporal.

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Localisation : l’atteinte est située soit au niveaudu cortex occipital avec une l ésion bilatérale de lascissure calcarine supérieure, soit il s’agit d’uneatteinte bilatérale des faisceaux arciformessupérieurs des nerfs optiques. Dans ce derniercas il y a un respect strict du m éridien nasalhorizontal, mais pas du méridien horizontaltemporal. Or le déficit présenté ici respecte lesméridiens nasal et temporal. Il est donc plusprobable que la lésion soit occipitale

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Diagnostics différentiels : Il est très peuprobable qu’il s’agisse ici d’une atteinte bilatéraledes nerfs optiques ou d ’une occlusion bilatéraledes branches supérieures des artères centralesde la rétine.

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Défaut observé : Amputation inférieure des deuxchamps visuels

Localisation : La différence entre ce cas et le 22est que le défaut ne suit pas le méridienhorizontal en temporal. Une atteinte desfaisceaux des fibres optique ne respecte pas leméridien horizontal temporal pour des raisonsanatomiques

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Diagnostics différentiels : Neuropathie optiqueischémique bilatérale, occlusion bilatérale de labranche supérieure de l’artère rétinienne,dysplasie des 2 nerfs optiques.

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Défaut observé : Marche nasale inférieurebinoculaire.

Localisation : Nerf optique ou fibres optiques

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Diagnostics différentiels : Les causes les pluscommunes de marche nasale sont les glaucomeschroniques à angle ouvert, et les neuropathiesoptiques ischémiques.

D’autres causes peuvent être : dysplasie du nerfoptique, neuropathie optique compressives,contusives et inflammatoires et occlusion del’artère centrale de la rétine.

Il ne faut donc pas penser qu ’une marche nasaleest pathognomonique d ’un glaucome, lesneuropathies optiques ischémiques sontprobablement sous diagnostiqu ées dans ce typed’anomalie du champ visuel.

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Défaut observé : Marche nasale binoculaire Localisation : Nerf optique ou fibres optiques. Au

moins un isoptère de chaque côté semble êtrealigné sur le méridien vertical. Cela estprobablement un artefact dû à l’examinateur quise focalise sur un tel déficit vertical (à larecherche d’une hemianopsie).

Cette marche peut aussi découler d’une tendancenormal des isoptères périphérique à être pluscontractés en nasal qu’en temporal.

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Ce type d’atteintes bilatérales a longtemps étéattribué à une compression du chiasma qui atteintd’abord les fibres temporales (non crois ées). Cen’est que plus récemment que ces défauts ont étéreconnus comme des pseudo -hémianopsies dueà des atteintes des faisceaux de fibres optiques.Rétrospectivement nous pouvons postuler qu ’ilpuisse s’agir d’une atteinte des faisceaux arqu ésconsécutive à une atrophie optique s ’installantaprès un papilloedème prolongé.

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Diagnostics différentiels : neuropathie optiqueischémique, occlusion de l ’artère de la rétine,dysplasie du nerf optique, papilloed èmeatrophique (on ne peut pas consid érer leglaucome comme diagnostic diff érentiel car lavision centrale (20/40 = 5/10 à gauche, et 20/80 =2,5/10 à droite) est très diminuée par rapport à laperte de champ visuel)

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Défaut observé : Scotomes temporauxparacentraux homonymes congruents.

Localisation : Cortex occipital droit, scissurecalcarine inférieure

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Diagnostics différentiels : Ce type de défaut esttrès courant dans les atteintes occipitales. Ellessont parfois plus petites que celles -ci et doncdifficile à mettre en évidence mais les plaintes dupatients sont très « symptomatiques ».

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Dans des atteintes du côté gauche (comme c’estle cas ici) le patient aura des difficult és à trouverle début de la ligne suivante lorsqu ’il lira un livre.A l’inverse, si l’atteinte touche le côté droit il aurades difficultés à trouver le mot suivant celui qu ’ilvient de lire.

Cependant, l’acuité visuelle reste normale tantque les deux hémisphères ne sont pas touchés.

Ce type d’atteinte du champ visuel peut aussi êtrecausé par une masse mais cela est moinsfréquent.

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Défaut observé : Hémianopsie droite supérieureet non congruente.

Localisation : Voies optiques gauches r étro-chiasmatiques, atteinte relativement ant érieure(lobe temporal gauche).

Diagnostics différentiels : Anévrisme,méningiome, craniopharyngiome, gliome du lobetemporal.

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Défaut observé : Hémianopsie gauche homonymemais incongruente. Marche nasale à droite

Localisation : Nerf optique droit + lésion post-chiasmatique droite (bandelette optique).

Le nerf optique droit est affect é à en juger par lamarche nasale et par l ’atteinte du faisceau papillomaculaire qui entraîne un scotome central et unebaisse de vision (20/70 = 2,8/10). Cettecombinaison est causée par la compression latéralede la bandelette optique et du nerf optique droits.

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Diagnostics différentiels : Anévrisme,méningiome, adénome hypophysaire trèslatéralisé.

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Défaut observé : Atteinte hémianopiquetemporale supérieure de l’œil droit combinée à undéfaut hémianopique temporal et une atteinte desfaisceaux du nerf optique gauche.

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Localisation : Chiasma optique à la jonctionavec le nerf optique gauche. Même si laconfiguration classique d ’une atteintechiasmatique est une hémianopsie bitemporale,ces lésions provoquent en fait rarement desatteintes aussi « pures » et « symétriques ».

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En réalité la lésion atteindra plus un côté quel’autre. Cela donnera un mélange entre atteintedu chiasma et du nerf optique (compressionantérieure), ou entre une atteinte du tractus et dunerf optique (compression post éro-latérale, voircas 28).

Sur l’œil gauche, il y a des preuves d ’atteintechiasmatique aux isoptères V/4 et I/2, et d’atteintedu nerf optique aux isoptères I/4 et I/2.

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Diagnostics différentiels : Une atteinte de lajonction entre le nerf optique et le chiasma estune masse dans l ’écrasante majorité des cas. (Sil’on analyse 100 cas de syndrome jonctionnels,98 cas seront dus à des masses). Les massespeuvent être : Tumeurs pituitaires, méningiomede la selle, anévrisme supra-clinoide,craniopharyngiomes, gliomes …

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Une névrite chiasmatique, des atteintessclérosantes, ou un traumatisme crânien peuventdans de rares cas donner ce genre d ’atteintes.Mais en cas d’absence de traumatisme clair, ilfaut exclure la présence d’une masse.

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Défaut observé : Scotome central de l ’œil droit etmarche nasale à l’œil gauche.

Localisation : S’il n’y a qu’une seule pathologie,il faut penser à une neuropathie optique bilat éralequi touche le faisceau papillo -maculaire à droiteet le faisceau arqué à gauche.

S’il y a deux maladies impliqu ées il se peut qu’il yait une atteinte du nerf optique à gauche associéeà une maculopathie à gauche.

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Diagnostics différentiels : La combinaison deces atteintes exclut une neuropathie toxique,héréditaire, nutritionnelle ou métabolique.

Si ces résultats sont produits par une seulemaladie, on peut exclure une maculopathie,puisque cette dernière ne peut produire uneatteinte du faisceau arciforme à gauche.

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Un glaucome chronique peut aussi être exclu carl’atteinte du faisceau papillo -maculaire ne seproduit que très tardivement dans cettepathologie, seulement après l’atteinte desfaisceaux arciformes.

Les diagnostics différentiels sont en fait lescauses les plus communes de n évrite optiques etde neuropathies ischémiques.

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Défaut observé : Contraction des deux champsvisuel avec marche nasale.

Localisation : Nerf optique ou couche des fibresoptiques. La différence entre ce cas et le n °20 estla présence d’une marche nasale qui identifieautomatiquement une atteinte des fibres du nerfoptique. Ces marches excluent une atteintechoriorétinienne ou toutes autres rétinopathies.

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Diagnostics différentiels : Glaucome au stadeterminal. Les autres possibilit és sont une névriteoptique, une atrophie optique post -papilloedèmeou post-compressive bilatérale, une occlusionbilatérale de l’artère centrale de la rétine avecépargne de l’artère ciliaire

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Défaut observé : Hémianopsie homonymebilatérale avec épargne du quadrant supérieurcentral du côté gauche du champ visuel etépargne du quadrant inférieur central du côtédroit.

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Localisation : Cette configuration de champvisuel est due à une atteinte du lobe occipital. Lelobe occipital est le seul endroit dont les l ésionspeuvent donner des atteintes du champ visuelrespectant les méridiens horizontaux et verticaux.En effet, dans cette zone, le champ visuel estdivisé en quatre quadrants.

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Diagnostics différentiels : Il n’est pas rare queles deux scissures calcarines soient touch éessimultanément spécialement dans lesthromboses de l ’artère basilaire avec embolie oucrise hypotensive durant des d érivations cardio-pulmonaires.

L’aire maculaire est sur -représentée au niveauoccipital, il n’est donc pas rare que cette zone soitépargnée avec une bonne conservation del’acuité visuelle.

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Défaut observé : Rétrécissement bilatéral deschamps supérieurs.

Localisation, diagnostics différentiels : Celapeut être normal, ou causé par des paupièrestombantes ou une atteinte des r étines inférieures.

Une exploration cérébrale n’est de toute façonjamais indiquée dans ce type d’atteinte du champvisuel.

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