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Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

N°4/04

30° CONGRESSONAZIONALE ANMDO•• LL’’AAzziieennddaa SSaanniittaarriiaa:: qquuaallee ““DDii--

rreezziioonnee””.. CCoonnssiiddeerraazziioonnii sscciieenn--ttiiffiicchhee ee pprreesseennttaazziioonnee ddeell CCoonn--ggrreessssoo

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RISK MANAGEMENTLLaa ggeessttiioonnee ddeell rriisscchhiioo cclliinniiccoo::eessppeerriieennzzaa ddii dduuee AAzziieennddee OOssppee--ddaalliieerree ddeellllaa RReeggiioonnee CCaammppaanniiaa

ORGANIZZAZIONEGGoovveerrnnaarree ggllii oossppeeddaallii:: vvaarriieettààeedd eeffffiiccaacciiaa ddeellllee ssttrraatteeggiiee ddii ddii--rreezziioonnee

PROGRAMMAZIONEOOssppeeddaallee sseennzzaa ddoolloorree

GESTIONELLaa sseemmpplliicciittàà,, llaa ccoommpplleessssiittàà eellaa ccoommpplliiccaatteezzzzaa nneeii mmooddeellllii oorr--ggaanniizzzzaattiivvii:: uunn aapppprroocccciioo ggeennee--rraallee

EDILIZIA OSPEDALIERAIIll nnuuoovvoo ““cceennttrroo ttrraappiiaannttii”” ddeell--ll’’AAzziieennddaa SS.. OOrrssoollaa MMaallppiigghhii ddiiBBoollooggnnaa

LINEE GUIDALL’’iiggiieennee aammbbiieennttaallee iinn ssaanniittàà

ORIZZONTI

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno 57 - Numero 4 Ottobre-Dicembre 2004

Direzione, Amministrazione, Redazione e PubblicitàEDICOM s.r.l.Sede legale: via Zavanasco, 220084 Lachiarella (MI)Sede operativa:Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milanotel. 02 70 63 36 94- 70 60 21 06fax 02 70 63 34 29e-mail:[email protected]//www.gsanews.it

Direttore responsabile: Ilva Gottardi

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Segreteria scientifica: K. KobComitato di direzione: U.L. Aparo, A. Biamonte, A. Cavoli, G. Dal Pozzolo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, F. Longanella, A. Montanile, G. Pelissero. U. Podner Komarony, A. Rampa, G. Schirripa, D. Stalteri, G. Turchi

Comitato di redazione: U.L. Aparo, C. Cattananti,C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, A. Marcolongo, G. Pelissero

Hanno collaboratoG. Finzi, K. Kob, A. Rampa, A. Sciacca, P. Cacciari, E. Ricchi, G. Martinelli,I. Frascari, A. Mazzeo, A.E. Mazzeo, B. Rizzoli, M. Rizzoli, B. Ferrando, G. Macrina, C. Capanni, T. Faraoni, L. Turco, A. De Luca, T. Fratti, C. Amaducci, S. Landi, B. Padelletti, M. Aiardi, F. Romagnoli, L. Mari, G. Borselli, R. Banfi, B. Zamparelli, G. Maratazzo, G. Federico, F. Onofaro, P. Di Pinto, P. Borsato, M.B. Tessadori, M. Galante, M.T. Morelli, A.M. Mucci,T. Campione, V. Cesarotti, B. Di Silvio, N. Martinelli

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SSOOMMMMAARRIIOO

30° congresso nazionale anmdo 5

editoriale 19

Risk management La gestione del rischio clinico: esperienza di due AziendeOspedaliere della Regione Campania 20

OrganizzazioneGovernare gli ospedali: varietà ed efficacia delle strategiedi direzione 24

ProgrammazioneOspedale senza dolore 34

GestioneLa semplicità, la complessità e la complicatezza nei modelliorganizzativi: un approccio generale” 36

Edilizia ospedaliera Il nuovo “centro trapianti” dell’Azienda S. Orsola Malpighidi Bologna 40

Linee guidaL’igiene ambientale in sanità 46

Rubriche Orizzonti 66

in copertinaOspedale di SilandroVal Venosta, Provincia Autonoma di Bolzano

Molti si chiederanno, perché ilConsiglio Direttivo A.N.M.D.O.,recependo la proposta dellaSegreteria scientifica, abbia sceltoquesto titolo. Ecco la risposta.L’idea è nata sabato, 20 dicembre2003, quando durante una sedutadella Segretaria scientificaA.N.M.D.O., riunitasi presso laDirezione Medica dell’AziendaOspedaliera S. Orsola-Malpighi diBologna, il nostro PresidenteGianfranco Finzi, è stato informatotelefonicamente che il giorno prima,il 19 dicembre, il Consiglio deiMinistri aveva approvato un disegnodi legge dal titolo “Principifondamentali in materia diServizio sanitario nazionale”,documento rimasto “segretissimo”fino al giorno della deliberazione. “Iprincipi fondamentali” prevedevano,tra l’altro, la creazione di una nuovafigura manageriale, chiamata“Coordinatore clinico aziendale”,scelta tra i direttori di strutturacomplessa e designata dagli stessi,con la contemporanea

soppressione, a discrezione delleRegioni, della figura del Direttoresanitario aziendale. (Fig. 1)Decidemmo che la problematicaandava affrontata subito, senzaperdita di tempo, non tanto per ipotenziali risvolti di ordine sindacale,ma soprattutto per le conseguenzeche le proposte governative,qualora trasformate in norma dilegge, avrebbero prodotto all’internodell’attuale assetto organizzativosanitario del Paese. Non si tratta,pertanto, di una semplice difesa dicategoria, bensì di un obbligomorale di un’associazione che,rappresentativa di professionisti disettore, oltre a perseguire finalitàsindacali, in sanità riveste, da più dimezzo secolo, anche e soprattuttoun importante ruolo in campoorganizzativo-gestionale. Infatti, loStatuto A.N.M.D.O. ed ilRegolamento affidano allaSegreteria scientifica il compito di“perfezionare l’organizzazioneospedaliera e dei servizi sanitariterritoriali sotto il profilo della

pianificazione, programmazione,organizzazione e gestione aziendale,del governo clinico aziendale, dipresidio e delle articolazioniterritoriali, dell’organizzazioneigienico-sanitaria, dell’eticaprofessionale ed aziendale e delletecniche assistenziali. Inoltre, la Segreteria scientifica ha ilpreciso compito di collaborare conl’Autorità sanitaria, anche ai finidell’aggiornamento delle disposizionivigenti in materia ospedaliera e deiservizi sanitari territoriali. (Fig. 2)In tale ottica, la Segreteria scientifica,oltre a sentirsi in dovere dipartecipare a tutte le iniziativecoordinate dal Presidente Finzi, haproposto al Consiglio DirettivoA.N.M.D.O, quale titolo del 30°Congresso ANMDO di Sorrento,“L’Azienda sanitaria: quale“Direzione”. Un titolo cheapparentemente può prestarsi avarie interpretazioni, ma che in realtàsi prefigge un solo ed unicoobiettivo: L’A.N.M.D.O. desidera, eritengo che ne abbia i presuppostiscientifici, partecipare attivamente,ossia in forma critica e costruttiva, aldibattito culturale in corso cheriguarda la sanità in evoluzione, con

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30° Congresso Nazionale ANMDO

L’azienda sanitaria: quale “Direzione”Considerazioni scientifiche e presentazione del Congresso

K. KobSegretario Generale - Segreteria scientifica A.N.M.D.O.

Fig. 1 Fig. 2

un’ampia visione europea.L’A.N.M.D.O. desidera renderepubbliche le sue opinioni e siimpegna a dare, agli organidecisionali, un forte contributotecnico-scientifico, alla ricerca dinuovi modelli organizzativi e gestionalimigliorativi ed innovativi. Gli espertidella qualità ben sanno che non c’ènulla che in sanità, così come in altrisettori, non possa essere migliorato.(Fig. 3). Di fronte a simili scenari incorso, e mi riferisco in particolare airecenti provvedimenti governativicitati dal Presidente Finzi,l’A.N.M.D.O. non accetta e nonaccetterà mai il ruolo di spettatorepassivo! Il 30° Congresso A.N.M.D.O.ha affrontato una tematica di grandeinteresse per il nostro sistema socio-sanitario, da diversi anni in continua erapida evoluzione. Nondimentichiamo, inoltre, che tutti noidobbiamo essere fieri del fatto che ilmodello sanitario italiano risulti esseretra i più evoluti all’interno dell’UnioneEuropea. Molti non se ne stannorendendo conto!! Infatti, all’interno deiPaesi dell’Unione Europea, il sistemasanitario italiano si distingue da tanti

altri modelli perché presenta ipresupposti per una realepianificazione e programmazioneterritoriale delle strutture e dei servizi,perché permette la programmazione eimplementazione di una politica di ariavasta, ed infine perché è uno deipochi sistemi esistenti chegarantiscono il raccordo ospedale-territorio e, quindi, la continuitàassistenziale, con una chiara visionesocio-sanitaria. (Fig. 4). Nel ServizioSanitario Nazionale, il ruolo deiDirettori sanitari aziendali, deiDirettori medici di presidioospedaliero e di distretto,nell’ambito del governo clinicoaziendale, è fondamentale. Altri Statidell’Unione Europea, meno fortunatidi noi, non dispongono di questafigura specialistica preposta alla“Clinical governance”, per cui ladevono ancora inventare! (Fig. 5)In tale contesto va detto anche che,negli ambiti di competenza,assumono una importanteresponsabilità di governo clinicoanche i direttori di dipartimento,nonché i direttori di strutturacomplessa ed i responsabili di

struttura semplice. (Fig. 6)Desidero infine ringraziare tutti coloroche hanno contribuitoall’organizzazione di questoimportante Congresso: il PresidenteGianfranco Finzi ed i componenti ilConsiglio Direttivo; i colleghi dellaSegreteria scientifica per il grandelavoro svolto durante le varie fasi dellapreparazione del programma; icolleghi della Segreteria sindacale, inparticolare l’amico AlessandroRampa, per i preziosi suggerimentiforniti; la Sezione regionaleA.N.M.D.O. della Campania, inparticolare l’amico FrancescoLonganella. per la collaborazioneofferta in ordine agli aspetti logistici, leIstituzioni e Associazioni, in particolarela Società Italiana di Igiene e MedicinaPreventiva, che ci hanno onorati delloro patrocinio, i nostri sponsor per ilsupporto fornito; la CSR Congressiper gli aspetti organizzativi; ed a tutticoloro che, pur non essendo statiespressamente menzionati, hannocontribuito alla buona riuscita diquesto Congresso.

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Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

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LL’OSPEDALE’OSPEDALE


convulsa ricerca di salute, chisiamo noi? chi vogliamo esserenoi? che cosa si aspetta da noi ilpaese? che cosa si aspettadall’ANMDO chi intraprende(fortunato lui e... ahi lui... ) laprofessione di Medico diDirezione Sanitaria? Dove va lanostra professione e il nostroruolo? Dove abbiamo sbagliatofin qui? Su questi argomenti e suuna rinnovata capacità digoverno, comune e condivisafonda e deve vertere sia l’analisiche il dibattito che dobbiamosviluppare oggi, in questi giorni,in questi pochi mesi futuri,altrimenti il Paese imparerà a farea meno di noi e a sostituirci conqualcuno o qualcos’altro e forsefarà bene: certamente ce losaremo cercati.Come allora poter già qui oggidare alcune importanti risposte aquesti quesiti che coinvolgonosia le regole del gioco delGoverno della sanità che il nostroruolo presente e futuro è prestodetto e può essere solo frutto diun concerto di voci giovani emeno giovani che consentano diridefinire la nostra identità, lenostre aspirazioni e il nostroimpegno per la sanità del paesein un perfetto mix tra l’esperienzadei vecchi professionisti di tantestagioni e l’entusiasmo deigiovani che si sono avvicinati dapoco alla nostra professione.Cominciamo dal condividerealcuni principi stabili nel tempoche devono ispirare in modonobile la nostra vita di ogni

giorno dandoci le certezze cuipossiamo costruire il nostrooperato:

1 Noi siamo e vogliamo continua-re ad essere artefici in prima per-sona del rispetto delle regole cheil Paese si da in ambito sanitario2 Noi siamo e vogliamo continua-re ad essere esperti e attenti os-servatori dei bisogni sanitari da tra-sferire in termini di proposta al ta-volo della politica3 Noi siamo e vogliamo continua-re ad essere fedeli servitori delloStato che nella sua storia ci ha sem-pre affidato ruoli di grande com-plessità e responsabilità4 Noi siamo e vogliamo restare l’in-terlocutore dei cittadini all’internodell’ospedale5 Noi siamo e vogliamo restaremediatori competenti tra le richie-ste inevitabilmente e giustamenteparticolari che i clinici portano suitavoli del potere gestionale intra edextra ospedale6 Noi siamo e vogliamo restareoperatori ad alta professionalità inspecifici settori igienico-organiz-zativi di cui ogni organizzazione sa-nitaria non solo italiano non può fa-re a meno7 Noi siamo e vogliamo restare at-tivi in prima persona nel fonda-mentale confronto tra rappresen-tanti dei lavoratori e istituzioni sa-nitarie8 Noi siamo e vogliamo restareabili attuatori nel quotidiano dellacapacità di risolvere i problemi cheanche la più minuziosa pianifica-zione non può evitare in assoluto9 Noi siamo e vogliamo rimanerepunto di riferimento per tutti gli ope-ratori della sanità che sempre piùnecessitano di nuove competenzenon più solo cliniche ma organiz-zative e gestionali soprattutto nel

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Parlare di Sanità in costanterapida evoluzione è persinobanale.Parlare di bisogno di governoall’interno dell’ospedale (e ingenere all’interno del paese) èpersino ovvio.Parlare di costanti progressivedifficoltà nell’allineamento tra leaccresciute e condivisibilirichieste di sanità e di salute e lesempre più insufficienti risorseche il paese può allocare nelsettore è persino lapalissiano. Parlare dell’irreversibilità delprocesso di aziendalizzazione insanità è comunque scontato.Parlare di come la ricerca el’individuazione di un giustoequilibrio tra evoluzione dellasanità, accrescita richiesta daparte dei cittadini e crisi dellerisorse (finite nella doppiaaccezione del termine) all’internodell’ospedale passi attraversouna rinnovata strategia digoverno dell’ospedale che si puòrealizzare solo con un nuovoforte ruolo centrale dellaDirezione Sanitaria d’Azienda edella Dirigenza Medica diPresidio è un doverefondamentale di questocongresso che risponde ad unenorme bisogno di conoscenza,di chiarezza e di grandecondivisione che solo l’ANMDOall’interno del quadro sanitarioitaliano è in grado di garantire sesvolge fino in fondo e bene ilproprio compito.In questo roboante e mutevolesistema di dubbi, di valori e di

Il governo dell’ospedalee le regole del gioco

A. RampaINT Milano

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versante del buon uso comune del-la risorsa che il paese ci affida0 Noi siamo e vogliamo rimanereinterpreti fondamentali del processodi aziendalizzazione che riteniamoassolutamente irreversibile e (purin mezzo a grandi difficoltà) unicoin grado di fornire a questo paeseuna grande sanità con le risorsecomunque disponibili.

Per fare bene tutto questo siamooggi chiamati a studiare di più,lavorare di più, a confrontarci dipiù tra noi e con gli altri colleghiche operano in sanità.Dobbiamo riacquisire il piacere dianalizzare tra noi e coi colleghiclinici e con tutto il personaledegli ospedali le diverse realtàoperative, le prospettive, lesperanze, i sogni, le delusioni,dobbiamo ricreare la cittàospedale in cui tutti si sentonoparte importante di un insiemeimportante e in cui tutti lavoranoper un futuro migliore in unmondo migliore dove la salute ècomunque un valore centrale.Dobbiamo confermare ediffondere la nostra scelta dilavorare al servizio dellacomunità ospedale e dei cittadiniusando il nostro potere solonell’interesse comune.Abbiamo sempre fatto tutti cosi?Non lo so e non posso dirlo,errori certo ne abbiamocommessi e ci dobbiamoimpegnare a conoscerli, a farliconoscere e a scusarci inparticolare per l’uso impropriodel nostro potere quando e sec’è stato. Quando dico che dobbiamostudiare di più, confrontarci dipiù fra noi, creare e diffondereuna rinnovata cultura del e nelnostro agire mi riferisco peresempio a come in questo paesele regole del gioco esistono, matroppo spesso sono pococonosciute e fraintese o maleinterpretate. Tocca a noicontribuire a questo processo diconoscenza che al contemporivaluta e riqualifica il nostro

ruolo di primi attori all’internodell’ospedale. Ecco l’esempio:ancora oggi, a 10 anni dall’iniziodel processo di aziendalizzazionenella sanità del nostro paese,frequentemente sono costretto aricordare ed a fare chiarezzadentro e fuori l’ospedale (anchead autorevoli personaggi delmondo sanitario) sulla differenzache esiste tra Azienda e Impresa.Sarebbe interessante verificaretra di noi quanti conoscono chel’Impresa, in estrema sintesi, hacome prima finalità il profitto,mentre l’Azienda ha, sempre inestrema sintesi, come primafinalità il buon uso delle risorse eperciò fare Azienda nella SanitàPubblica non è uno scandalo(come spesso ci si vede ancorarimproverare) ma un doveresociale fondamentale cherisponde anche al principio eticodi dare più sanità possibile(curandone anche in paralleloqualità e appropriatezza) con lerisorse predefinite che il Paese ciaffida. Fare Impresa, attivitàassolutamente nobile, nella sanitàpubblica non ci interessa e non civiene chiesto, tutt’al più è unasfida in più per gli amici e icolleghi che operano nel privato, iquali a fonte di questa sfida in piùpossiedono tempi e dinamichegestionali più agili e in generediverse.Vedete, già questo accenno cipotrebbe portare molto lontanonell’analisi e nella conoscenza:credo che, caro Presidente Finzi,forse meriterebbe un incontro adhoc dal titolo: come migliorarereciprocamente le nostreperformances professionaliconfrontandoci tra DirezioniSanitarie del pubblico e delprivato: credo si potrebbeveramente crescere insieme efavorire l’interscambio di ruoli eprofessionalità oggigiuridicamente possibile, ma nonprivo di incognite nel sensoetimologico del termine.Era solo un esempio ma io lobutto lì...

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Per tornare al tema.Il mio collega e amico Karl Kob,che è molto più scienziato di me,qualche giorno fa ad un giovanecollega di nome Vastola (cheringrazio se presente) il quale ciaveva inviato una mailrispondeva con una breve analisisulla Clinical Governance che vivoglio riportare virgolettatoperché lo trovo un alto esempiodi sintesi esplicativa su quelloche è il mio e forse anche ilvostro pensiero sull’argomento:

““Caro collega,Caro collega,effettivamente, suleffettivamente, sulconcetto “governo clinico”concetto “governo clinico”c’è una grandec’è una grandeconfusione. Penso che iconfusione. Penso che iprimi a disconoscere ilprimi a disconoscere ilsignificato del terminesignificato del termine“clinical governance”“clinical governance”siano proprio i verticisiano proprio i verticipolitici. Comepolitici. Comerappresentantirappresentantidell’Associazionedell’Associazionescientifica e sindacalescientifica e sindacaleANMDO, cerchiamo diANMDO, cerchiamo diportare avanti unaportare avanti unastrategia che a medio-strategia che a medio-lungo terminelungo termineconsideriamo comunqueconsideriamo comunquevincente, ma non è cosavincente, ma non è cosasemplice. Laddove, insemplice. Laddove, ingenere, i (veri) direttorigenere, i (veri) direttorisanitari di matricesanitari di matriceigienistica ed esperti inigienistica ed esperti intecniche manageriali e,tecniche manageriali e,quindi anche di clinicalquindi anche di clinicalgovernance, si occupanogovernance, si occupanodi governo clinico condi governo clinico condiligenza, serietà,diligenza, serietà,trasparenza etrasparenza eprofessionalitá, quasiprofessionalitá, quasinessuno metterà mai innessuno metterà mai indiscussione il loro ruolo.discussione il loro ruolo.Laddove, invece, le coseLaddove, invece, le cosenon si fanno così, si vanon si fanno così, si va“disperatamente” in cerca“disperatamente” in cercadi figure alternative che indi figure alternative che inrealtà di norma non nerealtà di norma non nehanno le competenze.hanno le competenze.Quindi spetta a noi farciQuindi spetta a noi farciconoscere ed apprezzare,conoscere ed apprezzare,ma attraverso i fatti e nonma attraverso i fatti e nonle parole..“le parole..“

Ecco un’autorevole conferma di quanto primaaffermavo riguardo alla clinical governance e alleregole del gioco che riassumerei in un programma diattività personale/collettivo in estremissima sintesi: ( evi va bene in quanto mi hanno dato solo 20 minuti afronte ad una mia autonomia di discorso senza bere esenza pause di 8-10 ore .. e credo che su questiargomenti ci sarebbe proprio da riempirle tutte)1. ogni settimana dedicare un po’ di tempo a parlare

tra colleghi della stessa equipe sull’importanzadell’aggiornamento costante e del produrre ricerca edel pubblicare

2. almeno ogni mese partecipare ad un incontro concolleghi di altri enti che fanno il nostro lavoro econfrontarsi con loro su casi particolarisull’applicazione di nuove leggi - problematichecomuni e innovative ecc. (qualche amico del Venetoricorderà il tavolo dei medici di Direzione Sanitariadella provincia di Verona che avevo introdotto nel ‘96e che ha ben funzionato per anni, anche dopo il mioritorno a Milano, dove peraltro io stesso non ho piùripetuta l’esperienza ....)

3. partecipare anche se non iscritti ANMDO (l’iscrizionesemmai può venire dopo) alle riunioni e agli incontridi formazione previsti in ogni regione ogni anno erealizzati dall’ANMDO.

4. leggere l’”Ospedale” e “ANMDO News” che nellenostre intenzioni sono il primo e deve diventare ilsecondo il veicolo di informazione, formazione,conoscenza e confronto per chi fa il nostro lavoro aprescindere dall’iscrizione ANMDO perché la nostraprofessione si salva solo se remiamo tutti insiemeforte e nella stessa direzione (nella duplice eccezionedel termine)

E da ultimo consentitemi insieme ad un saluto e ad unabbraccio a tutti voi una preghiera frutto dei miei 25anni di questo lavoro: non accettate mai, in nessuncaso e in nessuna circostanza, scorciatoieprofessionali nel senso di ruoli per i quali non avetetotale e pieno titolo: credetemi sembrano salti in avantiinvece sono solo salti nel buio.

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valori (forse dimenticati) chetengono conto della dignità delpaziente e della necessità diservire in maniera efficace e senzaarroganza i Clienti che afferisconoalle organizzazioni stesse.Quindi riconoscimento del valoredell’innovazione, con un DirettoreSanitario capace di fornire risposteadeguate al cambiamento.Il successo del cambiamentoorganizzativo si fonda sul lavoro dichi assume la responsabilità dipromuoverlo, con la qualificazionedelle abitudini e del pensiero(cultura) delle persone cheoperano in organizzazione,affinchè possano definire iproblemi e trovare soluzioni conmodalità nuove.Non credo ci sia differenza difunzioni e competenze delDirettore Sanitario sia che essooperi in una struttura pubblica oprivata: in entrambi i casi il servizioè rivolto ad un bene primario “lasalute” che non ammette derogheo distinzioni. Serviziocaratterizzato da specifichecompetenze igienico-organizzativee di direzione strategica. Servonocompetenze acquisite attraversoun percorso formativospecialistico. La cultura sanitariadel privato non è più “cultura delrisparmio o del parcheggio delmalato dimesso dall’ospedalepubblico” è diventata “culturadella professionalità edell’efficienza” adeguata adindirizzare la libera scelta dellaclientela tra offerte sanitarieparagonabili. La ospedalità privata

è presente sul mercato concompetenze sia strategico-gestionali che strettamentecliniche, anticipando l’offerta edestendendola da una consolidata evalida area di media specialità adaree quali l’emergenza el’eccellenza, competenze che sinoad ieri erano a carico esclusivodella Sanità Pubblica. Per quantoattiene, nello specifico, gli ambiti diintervento della Direzione Sanitariaessi vanno dalla garanzia delmomento sanitario dell’ospedalecon la realizzazione degli obiettividell’istituto ed ottemperanza agliobblighi di legge ad ambiti diintervento in igiene,organizzazione, governo clinico.Il Governo Clinico attiene allaapproppriatezza clinica edorganizzativa ed alla qualitàtecnica e percepita delleprestazioni sanitarie erogate; inparticolare riguarda:◗ L’approppriatezza ◗ I risultati ◗ Il Risk management ◗ Le infezioni ospedaliere ◗ Il Contenzioso giudiziarioLa responsabilità del GovernoClinico appartiene ad ogni livelloorganizzativo e professionale,preminente è il Ruolo di Direzionee di Governo da parte del DirettoreSanitario.Sul piano operativo una DirezioneSanitaria, disponibile alcambiamento, deve stimolarel’apprendimento di una nuovacultura: Nuovo modo di pensare allavoro da parte di tutti gli operatoriper produrre nuovi comportamentitra persone-struttura/cultura-persone, da cui far scaturire ilCambiamento richiesto.I cambiamenti, infatti, nonavvengono perchè stabilitidall’ordinamento (anche!) ma

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Nell’ultimo decennio ladisponibilità al cambiamentoorganizzativo rappresenta un temadi notevole rilevanza nel dibattitosul S.S.N., anche se non è statasempre sufficiente l’attenzionesugli aspetti organizzativi,prevalendo i risvolti politici edideologici. E’ quanto mai attualeparlare di Direzione Sanitaria allaluce del cambiamentoorganizzativo richiesto sia allenostre organizzazioni che aiDirettori Sanitari in qualità diresponsabili del “Governo Clinicocomplessivo dell’Azienda”.“Oggi il cambiare e il sapercambiare stanno sempre piùcedendo il passo ad un fenomenoavvincente ed inquietante insieme:il vivere nel cambiamento, meglioancora il saper vivere nelcambiamento” Botteri 2003 el’esperienza evidenzia che, le cosecambiano rapidamente e che,spesso, i cambiamenti sonodeterminati da necessità socialicomplesse e da forti esigenze dimediazione. Il problema non è,forse, quello di spingere lepersone a cambiare, ma diorientare i cambiamenti e lepersone di una organizzazioneverso finalità, scopi ed obiettivicomuni che tutelino sia ilbenessere dell’organizzazione siala soddisfazione dei collaboratorie di tutti gli Stakeholders.La figura del Direttore Sanitariodeve riproporsi in quest’ottica. Le organizzazioni oltre a riscoprireil patrimonio delle competenzedanno la giusta importanza a quei

La direzione nella sanità privata

A.SciaccaDirettore Sanitario Centro Catanese di Oncologia (Gruppo Ospedaliero TechHosp) Catania

vanno costruiti e guidati grazie anuovi modi di pensare econseguentemente di agire (Valoricondivisi), dopo aver costruito unospazio progettuale.Il cambiamento organizzativoconsiste nell’orientare i rapporti frale varie parti del sistema-organizzazione verso gli obiettiviaziendali e i risultati attesi,realizzando un allineamentoefficace fra cambiamentiindividuali ed istituzionali erichiede un cambiamento culturalee una ri-definizione del sistema dirapporti, passando dall’idea di“meccanismo” all’idea di personeche hanno inteso e vivono ilcambiamento.✔ Ogni azione organizzativa sisostiene su due pilastri: ◗ La Norma (autorità)◗ La Cultura (leadership).Sul piano operativo un approccioin grado di supportare laprogettazione di un sistema dimisurazione dei risultati è la“gestione per processi” (ilpercorso del paziente): essariguarda il percorso effettivo (ciòche si fa), il percorso di riferimento(best practice interna) ed ilpercorso obiettivo. Studial’insieme delle azioni e delleprestazioni erogate anche dasoggetti differenti, finalizzate adaffrontare uno specifico problemadi salute riferito ad un gruppo dipazienti con caratteristicheomogenee, dall’inquadramentodiagnostico alla risoluzione.La gestione per processi èorientata sia alla rilevazione deifenomeni economici (costo digestione) sia dei parametri clinico-sanitari (risultati finali). La gestioneper processi favorisce icambiamenti della strutturaorganizzativa e del sistema delleresponsabilità, aumental’integrazione inter-intra aziendale,dispone di uno strumento diaccumulo-diffusione delleconoscenze maturatedall’organizzazione, avvia il “ciclodi miglioramento continuo”. Insintesi aggiunge elementi utili per

completare il ciclo dellavalutazione di sistema che sta allabase del principio di Governance-benchmarking. Essa è capace disuperare le criticità di sistemaperché favorisce l’analisi dellagestione e dei risultati prodotti;induce la tempestività dell’azionecorrettiva, produce flessibilitànell’adattarsi a modificazionedell’ambiente esterno.Il successo del Governo delleorganizzazioni complesse si fondasu un mix di strumenti operativi edi qualità personali, intendendoper questo, quelle competenzeche sono il risultato del rapportofra l’individuo e l’ambientelavorativo (dato dinamico edevolutivo). Oggi ai Manager dellaSanità, Direttori Sanitari inclusi, èchiesto di saper perseguire lefinalità (soddisfare i bisogni) e,

quindi, di dimostrare conevidenze oggettive di riuscire arispondere alle richieste dellacomunità locale ed ai specificibisogni di salute, erogandoprestazioni di servizi di diagnosi ecura, in quantità e qualità coerenticon la domanda. Il “prodotto” inSanità deve rispondere a logichemultifattoriali.Tra i compiti di una attualeDirezione Sanitaria specificavalorizzazione deve essere postaanche alla “Gestione delle risorseumane” attraverso sistemi diformazione condivisi ed integrati.Monitorando periodicamente lasoddisfazione degli operatoriattraverso la valutazione del climaorganizzativo e del feedbeachinteraziendale. La sfida per ilfuturo non consiste quindi nellaricerca di una nuova, l’ennesima,

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alchimia per porre vincoli contabilio organizzativi o per modificaregli assetti istituzionali vigenti ma,piuttosto, nello sviluppo di sistemie strumenti in grado di fornireelementi utili per supportare ilprocesso decisionale rendendopossibile la corretta valutazionedell’efficienza, dell’efficacia edell’economicità del sistema.Solo in tal modo, infatti, sirenderà possibile stabilire qualemodello di Sanità implementareed avviare, in tal modo,concretamente il passaggio dasistemi di governement a quelli digovernance. Si porrà, così, ilrecupero del paziente e deiproblemi di salute dai quali esso èaffetto al centro dell’attenzione,della programmazione,dell’organizzazione e dellagestione. Si potrà così motivare ilcoinvolgimento dei Professionistinella gestione anche attraverso

l’impiego di informazioni in gradodi rappresentare le loro modalità dilavoro, favorendo, altresì, il “ciclodi miglioramento continuo”. Perpoter fare fronte al cambiamentorichiesto il Direttore Sanitario deveavere capacità di progettarel’azione direzionale nell’ambitodelle strategie delle politicheaziendali; deve saper valutare inuovi bisogni “di salute” emergentidalla domanda del territoriomediante una azione di marketingsanitario e deve acquisire lacapacità di migliorare i sistemi dicomunicazione della DirezioneSanitaria lavorando in gruppo,riuscendo a decentrare, delegare egestire i conflitti ed i cambiamenti.In sintesi deve possedere quellache viene definita la capacità dimanagement, cioè culturaorganizzativa (da non sovrapporreo confondere con la culturaprofessionale) per aiutare l’azienda

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a produrre servizi migliori,utilizzare in maniera ottimale lerisorse, conseguirel’indispensabile risultatoeconomico.Deve soprattutto sapere: ◗ Interpretare le nuove esigenzeper rispondere alla clientela conefficacia, in un segmento chenecessita di un forte dialogo e digrande comprensione tra CHIproduce un servizio e CHI loriceve;◗ vigilare sulla partecipazione alprogetto di evoluzione e dicrescita significativa;◗ tener in gran conto che “Le organizzazioni che eroganoservizi professionali alla personanon potranno mai essere miglioridegli individui che lecompongono” (Henry Mintzberg)e dei loro valori di riferimento.


termini e delle loro moltepliciconnessioni nella costruzione dellinguaggio e nella organizzazionedel ragionamento, del giudizio edel pensiero.La LOGICA si traduce in capacitàdi condurre un ragionamento epervenire ad un pensieroattraverso l’uso di termini econcetti ben connessi e coerenti.Trasferendo il ragionamentologico aristotelico all’interno diuna struttura produttiva, la logicadei comportamenti si può tradurree concretizzare in logistica.Come possiamo definire, dunque,la LOGISTICA rifacendoci alragionamento aristotelico?Come “studio dell’insieme, nonpiù di termini, ma di azioni,connesse tra loro, che portano arealizzare degli obiettivi che sianostati logicamente concepiti”.La LOGISTCA studia quindil’insieme delle azioni checoncorrono a supportare leattività principali ed interviene neicollegamenti tra le moltepliciazioni in maniera tale che leattività produttive siano realizzatenelle migliori condizioni e con ilmiglior risultato. Oltre a una LOGISTICA diStruttura che è più tipicamentetecnica e riguarda l’efficienzadella struttura in cui si lavorasotto l’aspetto delle utenze e deirequisiti tecnici (la struttura devegarantire in ogni sua specificaparte i requisiti per le funzioni acui è adibita: sala operatoria,laboratori, centrale disterilizzazione devono possedere

un loro specifico assettoindividuato ora ancheformalmente dalle norme perl’accreditamento), esiste ed èugualmente rilevante, se nonpreminente, una necessità diLOGISTICA di Direttive che puòessere più specificamente distintain Logistica Direttiva di tipogerarchico e Logistica Direttiva ditipo operativo.La direttiva gerarchica si presentacome un insieme di ordini eregolamenti che consente alpersonale competente diinquadrare opportunamente ilproprio ruolo e la propriafunzione.La direttiva operativa èinquadrabile a livello di unitàoperativa, compete alle figuredirigenziali di reparto e riguarda ladefinizione delle procedureinterne, necessarie per laapplicazione delle direttivegenerali alle quali si conformano,con adattamenti specifici epossono essere distinte inprocedure ordinarie estraordinarie diurgenza/emergenza.Un buon approccio LOGISTCOprevede che tutte le partiinteressate siano non soltantocompatibili e utili all’azioneprincipale ma siano ancheconnesse tra loro in modo tale darendere ottimale l’esitodell’azione.La LOGISTICA è organizzazione eper realizzarla occorre stabilireordini e trasmetterli.L’ordine, frutto del pensiero e delragionamento, spetta a chi hal’incarico di responsabilità, e lasua trasmissione permette laconnessione tra le varie parti e illoro cooperare allo stesso fine: èdi grande importanza lavorare

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MA COS’È LA LOGISTICA?

Alcuni, derivando il termine dalmondo militare, la definisconocome “scienza che si occupa delmantenimento degli esercitiaffinché questi possano trovarsisempre nelle migliori condizionimateriali per eseguire il lorocompito”: una organizzazionequindi di mezzi e servizi.In una struttura ospedalieraspesso il temine indica lasemplice movimentazione deibeni, tanto è vero che si va acomporre di argomentiriguardanti i percorsi dei materiali(puliti/sporchi, sterili/infetti,leggeri/pesanti) delle persone (pzinterni ed esterni, operatori,visitatori) e dei dati (clinici,amm.vi, statistici) e via di seguito.E’ vero che è compito della DMOtracciare i percorsi e non solo daun punto di vista igienistico maanche tenendo conto dellarazionalità distributiva.E qui potremmo parlare di teoriedel passato e confrontarci connuove indicazioni e necessità,parlare di esperienze concrete eproporre modelli e soluzioni.Oltre alla definizione più tecnica epratica che abbiamo prima presoin considerazione, LOGISTICAcome movimentazione di beni,andando ad approfondirel’etimologia della parola,possiamo constatare cheLOGISTCA viene da LOGICA: “disciplina filosofica” introdottada Aristotele, che si addentrònello studio dell’insieme dei

Riflessionidi logistica ospedaliera

A.M. Mucci*, M. Galante*, M.T. Morelli*, T. Campione°*Direzione Sanitaria Ospedale Renzetti di Lanciano (CH)° Direzione Medica Ospedaliera Az. Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S. OrsolaMalpighi

sulla qualità del linguaggio ditrasmissione (comunicazione) perarrivare alla maggiorecondivisione degli ordini.Potremmo indicare come parolechiave: il pensiero, il ragionamento, lacomunicazione: facoltàtipicamente dell’Uomo, cherealizzanola coordinazione e laintegrazione: la coordinazionecome ordine, unione, colleganza,l’integrazione che portacompletezza, miglioramento,arricchimento.Quello che si richiede alla figurache gestisce una responsabilitàdi direzione, e ancor più digestione di struttura, è unacombinazione di SAPIENZA eSAGGEZZA.La sapienza, guida della mente,deriva dall’aver maturato epossedere la conoscenza intesacome cultura generale, principi,valori, ideologia... ed anche lacapacità di saper valutare unproblema non solo sotto l’aspettostrettamente pratico, materiale,venale ma anche dal punto divista “filosofico” nel senso diricerca delle soluzioni compatibilicon la dignità ed il rispetto dellapersona.La saggezza, guida dell’azione, èpratica e si traduce in abilità nelfare, nell’affrontare i problemiquotidiani con ingegno,mantenendo sempre alto il livellodi vigilanza sulle situazioni esempre vivo lo spirito critico.Questa felice combinazione disapienza e saggezza non è unadote fortunata ma si maturadurante il percorso educativo eformativo, un percorso che nontermina mai ma che certamenteinizia da lontano.Un responsabile, a cui siaaffidato un qualsivoglia compitodirigenziale e di gestione, nelportare avanti un progetto comepuò essere quello di LOGISTICAospedaliera, dovrà far riferimentoa Principi e Modelli.I primi, i Principi, deve averli e

reperirli dentro sé stesso, perpadronanza della conoscenzafilosoficamente intesa.I secondi, più facilmente, puòdesumerli da realtà già esistentiper poi riprenderli integralmente,emendarli, adattarli, ovveromigliorarli proponendone di proprisulla base di valutazionimatematiche, statistiche,economiche, usando cioè lescienze esatte nella formulazionedei vari modelli.Ma perché oggi siamo chiamatiad approcciare questa nuovadisciplina, che si concretizza inun progetto di ottimizzazione?prima di tutto perché è insitonell’uomo il desiderio disuperamento/miglioramento delleproprie azioni e inoltre perchénella situazione attuale, che ècomune a molti, di limitatadisponibilità di risorse, permettedi mantenere alto il livello quali-quantitativo delle prestazionierogate, senza incidere sui costio addirittura riducendoli.Il risparmio che viene richiestoalle aziende non può tradursi,infatti, in una “scelta di scarsità”(dobbiamo ribellarci a questaformula di risparmio) ma devescaturire da “metodologiegestionali” in grado di migliorare illivello di efficienza generale.Prima ancora delle aziendesanitarie sono state le impreseindustriali a doversi confrontarecon una competizione crescentee con rapidi cambiamenti dellerichieste di mercato.Per rimanere competitivi hannodovuto acquisire agilità e velocità.E’ stato fondamentale per loro,creare una completa integrazionedelle attività attraverso ilcoordinamento interno,gerarchico-funzionale e deiprocessi operativi, estendendopoi l’integrazione anche agliinterlocutori esterni checomunque contribuiscono allasoddisfazione dell’utente finale.La realizzazione dell’insieme direlazioni tra processi interni edesterni è stata identificata con il

termine di “supply chain”, catenadi supporto, che rende bene lavisione di come ogni singoloanello sia utile e necessario atenere insieme ben saldo l’interosistema.Anche l’azienda sanitaria si trovada diverso tempo a doverefficacemente coordinarel’apporto di tanti diversiproduttori di servizi, interni edesterni, che concorrono con iloro mezzi alla realizzazione diuna buona assistenza.E se è vero che i Modellipossono essere copiati dalmondo industriale, i Principi,come abbiamo detto, sonoall’interno dell’uomo, fanno partedel suo bagaglio, prezioso,culturale-educativo-formativo.Non è un caso che nell’industria,nell’affidare incarichi gestionali diprogetto, siano state rivalutate leformazioni di tipo umanistico:laureati in filosofia, storia,antropologia hanno affiancato gliesperti scientifici di settore.Il bagaglio culturale-educativo-formativo di noi medici didirezione sanitaria, la nostraesperienza professionale che cipermette continuamente diprendere coscienza econfrontarci con i valori e gliinteressi della persona, sianoessi operatori o pazienti, nonchédi acquisire e approfondireconoscenze tecniche, innovativee a volte superspecialistiche, cirende sicuramente all’altezza, epiù di altri, adatti ad interpretarecompiutamente ruoli managerialie a gestire innovazionistrategiche.La LOGISTICA ospedaliera,intesa come radicalecambiamento dei modelli digestione attualmente in uso, èuna sfida?E allora, novelli filosofi, ma conun sguardo attento alleopportunità che la scienza e latecnologia ci propongono,facciamoci avanti!

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In data 19 novembre 2004 si è riunita a Cittadella (PD) la Segreteria scientifi-ca A.N.M.D.O. per definire il programma di alcuni importanti eventi scienti-fici previsti per l’anno 2005. In tale occasione è stata formulata, tra l’altro, laproposta del titolo del prossimo Congresso Nazionale A.N.M.D.O. che si svol-gerà nel Veneto, con ogni probabilità a Villa Monastier, in Provincia di Trevi-

so. Alla luce dei numerosi e sovente incresciosi eventi segnalati da numerosi so-ci che prestano la loro attività in alcune regioni, la Segreteria scientifica è perve-nuta alla conclusione, che il Congresso 2005 dovrà essere dedicato soprattuttoal ruolo delle Direzioni Mediche di Presidio, con particolare riferimento all’orga-nizzazione dell’Ospedale, all’Atto aziendale, allo specifico ruolo del Direttore Me-dico di Presidio ed, infine, all’organizzazione per percorsi assistenziali in ambitoospedaliero e territoriale. Il giorno successivo, vale a dire in data 20 novembre 2004, la proposta è statasottoposta, ai fini dell’approvazione, al Consiglio Direttivo A.N.M.D.O, che ha ri-tenuto valido i titolo, rinviando l’esatta definizione delle tre sessioni congressua-li previste alla prossima riunione, dopo aver consultato per iscritto i Presidentedelle sedi regionali.Poiché la legislazione nazionale e regionale demanda all’Atto aziendale la deter-minazione delle funzioni dei singoli operatori sanitari, riteniamo che tale aspettovenga prestata un’attenzione di riguardo.Infatti, in alcune realtà regionali, la figura del Direttore medico di presidio, trovaun chiaro ed inconfutabile riscontro, sia in riferimento alle sue competenze e fun-zioni, sia in riferimento ai suoi rapporti nei confronti della Direzione strategica, deiDipartimenti e delle unità operative.Riteniamo, in particolare, che l’organizzazione dell’Ospedale per Dipartimenti ri-chieda la presenza di una “forte” Direzione Medica di Presidio, dotata di un ele-vato grado di professionalità e competenze maturate sul campo per affrontare inumerosi compiti gestionali, organizzativi, igienistici, ambientali, medico-legali,di promozione della qualità tecnica ed organizzativa, ed, infine, di motivazione esviluppo delle risorse umane. L’esigenza dell’Ospedale di raccordarsi con i ser-vizi territoriali rende ancora più indispensabile la presenza di medici di matriceigienistica, preposti alla gestione ed organizzazione.Data l’esigenza di una chiara ed inconfutabile definizione delle competenze edattribuzioni del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero, su incarico del Consi-glio Direttivo, un piccolo gruppo di lavoro, coordinato dal Segretario scientifico,predisporrà una bozza di linee guida per la stesura dell’atto aziendale.Invitiamo tutti Presidenti e Segretari scientifici delle sedi regionali, nonchè i Sociinteressati a voler inviare eventuali proposte o suggerimenti al presente indirizzoe-mail: [email protected] fin d’ora per ogni contributo che ci verrà fornito.

La Segreteria scientificaKarl Kob (Segretario Generale), Giancarlo Finzi (Presidente),

Ugo Luigi Aparo (Vicepresidente con delega scientifica), Cesare Catananti, Carmelo Del Giudice, Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero

(componenti)

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La gestione e l’organizzazione degli Ospedalinella sanità in continua evoluzione e la Direzione Medica di Presidio Ospedaliero

Editoriale

Risk management

ire un danno per effetto di un trat-tamento medico o delle cure pre-state, ovvero l’eventualità di sub-ire un danno come conseguenzadi un errore.L’errore è la situazione in cui l’e-sito di un’azione (che può essereuna singola prestazione o un pro-cedimento più complesso) non haraggiunto i risultati che erano sta-ti prefissati. Nel 2000 l’Istituto di Medicina sta-tunitense stimava che più della me-

tà dei casi di esiti negativi su pa-zienti ricoverati presso strutture sa-nitarie erano dovuti ad errori me-dici evitabili che mettevano in con-dizioni di rischio 98.000 americanicon una perdita economica (red-dito mancato, invalidità ecc.) di cir-ca 29 miliardi di dollari.Nel 2001 gli USA hanno stanziatola cifra di 12 milioni di dollari perrealizzare un sistema informaticoper la registrazione degli errori inmedicina.Nel Regno Unito si stima che il 5%dei pazienti ricoverati ogni annosiano vittime di errori evitabili e cau-sino un aumento delle giornate didegenza e costi aggiuntivi per ilServizio Sanitario.La situazione in Italia è scarsamenteconosciuta; viene solo valutato unaumento considerevole delle ri-chieste d’indennizzo (dati fornitidalle Compagnie Assicurative) chenon consente di quantizzare il da-to reale e potrebbe essere in rela-zione ad una serie di fattori quali:• Deterioramento del rapporto me-

dico-paziente• Campagna di stampa su episo-

di di malasanità• Maggiore consapevolezza da par-

te del cittadino dei propri diritti• Organizzazione di studi legali che

stimolano l’attivazione di richie-ste d’indennizzo, ecc.

Rilievi effettuati in alcune AziendeOspedaliere di rilievo nazionale del-la Regione Campania (B. Zampa-relli, G. Matarazzo ed altri) hannoevidenziato come la richiesta di ri-sarcimento per errori clinici allo sta-to si presenta estremamente con-tenuta rispetto ad altre realtà sani-tarie con soli 160 casi in un qua-driennio a fronte di circa un milio-ne di prestazioni.

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L’attualità dell’argomento hasollecitato le Direzioni Sani-tarie delle Aziende Ospeda-

liere “San Sebastiano” di Casertae dell’Azienda Ospedaliera “A. Car-darelli” di Napoli ad avviare le pri-me iniziative di studio e di valuta-zione sul Risk Management, pren-dendo spunto anche da analoghistudi e ricerche sull’argomento alivello internazionale. Il rischio clinico (clinical risk) è laprobabilità, per un paziente, di sub-

Le Aziende Ospedaliere “S.Sebastiano” di Caserta e l’AORN “A.Cardarel-li” di Napoli hanno avviato le prime iniziative di valutazione del Risk ma-nagement. La gestione del rischio clinico rappresenta un rilevante pro-blema di politica sanitaria e rientra nelle competenze della Direzione Sa-nitaria cui compete il governo clinico. Nel presente lavoro vengono esa-minate le richieste di risarcimento danni presentata contro l’AO. Carda-relli nel quadriennio 1999/2002 con la valutazione delle cause, delleconseguenze e delle unità operative interessate.

The hospital firms “S.Sebastiano” of Caserta and AORN “A.Cardarelli” ofNaples you/they have started the first initiatives of evalutation of riskmanagment.the managment of the clinical risk represente a remarkableproblem of sanitary politics and reenters in the competences of the San-itary Direction which the clinical governmed competes. In the present jobyou they are examined the applications of reimiursement you damn in-troduced against the AORN Cardarelli in the quadriennium 1999/2002with the evaluation of the causes, of the conseguences and of the unitiesoperational parties.

Riassunto

Summary

B. Zamparelli*, G. Matarazzo*, G. Federico**, F. Onofaro**, M. Carratù°, P. Di Pinto°°*Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera “San Sebastiano” Caserta;*Direttore Sanitario A.O.R.N. “A. Cardarelli” Napoli;**Direttore U.O.C. Risk Management Azienda Ospedaliera “San Sebastiano” Caserta;**Dirigente Medico Direzione Sanitaria Responsabile Settore Igiene Ospedaliera A.O.R.N.

“A. Cardarelli” Napoli;°Medico Specializzando in Igiene e Medicina Preventiva A.O.R.N. “A. Cardarelli” Napoli;°°C.P.S.I. Coordinatore A.O.R.N. “A. Cardarelli” Napoli

La gestione del rischio clinico: esperienza di due Aziende Ospedalieredella Regione Campania

In Italia non vi sono dati certi suicosti assicurativi che però potreb-bero attestarsi, sulla base di rilievieffettuati su alcune Aziende Sani-tarie, a non più dell’1-2%; la si-tuazione sembrerebbe perciò es-sere, ancora sotto controllo.Qualche anno fa, ad opera merito-ria del Tribunale dei Diritti del Ma-lato, si è attivata una collaborazio-ne tra alcune Aziende Sanitarie, tracui quella ospedaliera di Caserta,per lo studio e la rilevazione deglierrori in sanità.Lo studio del progetto prevede:• Attivazione delle unità di gestio-

ne del rischio• Nomina del Risk Manager• Registrazione degli eventi senti-

nella • Redazione della mappa dei rischi• Redazione di un piano azienda-

le per la sicurezza• Redazione di un rapporto annuale• Programma di formazione ed in-

formazione permanente• Redazione di un manuale della

sicurezza nella pratica clinica edassistenziale

L’Azienda Ospedaliera San Seba-stiano di Caserta ha di recente at-tivato una Unità Operativa di RiskManagement annessa alla Dire-zione Sanitaria Aziendale con ungruppo di lavoro costituito da unchirurgo ed un anestesista asse-gnati a tale compito in via esclusi-va, dal direttore medico di presidioe da due medici specializzandi inIgiene anch’essi assegnati a tem-po pieno a tale compito.Il problema della gestione degli er-rori in ambito sanitario rappresen-ta per i motivi esposti un rilevanteproblema di politica sanitaria e ri-entra a buon diritto tra gli argomentidi prevalente interesse della Dire-zione Sanitaria cui compete la cli-

nical governance o governo cli-nico (Piano sanitario Nazionale1998-2000, D.L. 229/99) dell’o-spedale intendendosi con tale ter-mine “il contesto in cui i servizi sa-nitari si rendono responsabili delmiglioramento continuo della qua-lità dell’assistenza e mantenganoelevati livelli di prestazioni creandoun ambiente che favorisca l’e-spressione dell’eccellenza clinica”.La gestione del rischio clinico haper obiettivo la sicurezza del pa-ziente (patient safety) cioè la ga-ranzia di aver ridotto la probabilitàdi danno accidentale al livello mi-nimo possibile in base alle cono-scenze tecnico - scientifiche e con-seguentemente la riduzione del-l’incidenza dei danni ai pazienti ela diminuzione delle loro sofferen-ze. Nell’ambito del governo cli-nico dell’Ospedale il Risk mana-gement rappresenta uno dei te-mi più impegnativi.Nell’Azienda Ospedaliera di Ca-serta è stato attivato un gruppo dilavoro nel maggio 2003 riguardan-te la gestione del paziente con plu-ripatologie che, da un questiona-rio somministrato ai medici, risul-ta essere il paziente di più difficilegestione in ambiente chirurgico.Si passano in rassegna le richiestedi risarcimento danni presentatecontro l’A.O.R.N. “A. Cardarelli” nelquadriennio 1999 / 2002.Richieste di risarcimento presen-tate all’AORN A.Cardarelli qua-driennio 1999-2002:

Dei 335 sinistri denunciati, lo stu-

dio è stato effettuato su 297 casi,in quanto i dati sono disponibili etali da essere valutati.

Le cause dei 297 casi sono sta-te ricondotte a:• Errore chirurgico• Errore diagnostico• Errore terapeutico• Comportamento degli operatori

sanitari• Comportamento del personale

ausiliario • Errore di compilazione e/o ge-

stione della documentazione • Addetti alla sicurezza e/manu-

tenzione • Cadute• Altri Le conseguenze verificate sonoriconducibili a:• morte• invalidità permanente• inabilità temporanea• danni a cose• altriPer quanto attiene l’area interes-sata si sono ottenuti i seguenti ri-sultati

Dall’analisi della tabella si evince chela percentuale maggiore del numerodi richieste si ha per sinistri che si so-no verificati nelle aree esterne del-l’Azienda Ospedaliera “A. Cardarel-li”, a cui seguono le richieste effet-tuate a seguito di eventi accaduti nel-le Aree di Chirurgia e di Ortopedia(9,1%) e nelle Aree comuni (7,4%),

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anno richieste1999 922000 992001 952002 (I° semestre) 49Totale 335

Area interessata Numero richieste PercentualeAree esterne 105 35,4 %Chirurgia 27 9,1 %Ortopedia 27 9,1 %Aree comuni 22 7,4 %Pronto Soccorso 20 6,7 %Radiologia 7 2,4 %Medicina 7 2,4 %Ginecologia-Ostetricia 6 2 %Rianimazione 6 2 %Oculistica 3 1 %ORL 3 1 %Pediatria 3 1 %Cardiologia 2 0,7 %Neonatologia 2 0,7 %Altro 24 8,1 %Sconosciuta 33 11,1 %Totale 297 100 %

PAROLA CHIAVE:Governo clinico, Direttore Sanitario, Sicurezza del Paziente, Rischio clinicoKEY WORDS: Clinical governance Medical Director Safety patient Clinical risk

¨

non sono trascurabili le percentualidel numero di richieste per eventi oc-corsi in altre aree ospedaliere o in areeospedaliere non note rispettivamen-te 8,1% e 11,1%.Le cause che hanno determinato i297 casi sono:

La tabella mostra che la percentualemaggiore di richieste si hanno a se-guito di cadute (27,9%), di errori chi-rurgici (15,2%) e di errori diagnostici(5,7%), va evidenziato comunque lepercentuali non trascurabili di richiesteda “altre cause” e da “cause scono-sciute” rispettivamente 30,5% e 13,5%.Le conseguenze verificatesi in seguitoall’accadimento dei 297 casi sono:

L’analisi della tabella mostra che lepercentuali maggiori delle conse-guenze dell’evento riguardano l’i-nabilità temporanea (31%), l’inva-lidità permanente (29%), seguonoi danni a cose (21,9%), non tra-scurabile è la percentuale deglieventi mortali (10,8%).Morte Totale eventi n° 32

Dall’analisi della tabella relativa al-la conseguenza “morte” si evinceche il tasso di mortalità è elevatonelle UU.OO. di Chirurgia (25%), di“Rianimazione” (18,6%) seguono inon meno trascurabili tassi di mor-talità conseguenti a eventi verifi-catisi in Pronto Soccorso, in altrearee ospedaliere e in aree non no-te della Azienda Ospedaliera ove iltasso di mortalità è il 12,5%.

Conclusioni

1 le UU.OO di “Ostetricia e Gineco-logia” non rappresentano un parti-colare picco di rischio;

2 il significativo numero di decessi dipazienti rispetto all’incidenza me-dia; tale numero potrebbe essereinfluenzato da una politica di de-nuncia di tutti gli eventi fatali;

3 un certo grado di indeterminatez-za dei dati;

4 l’evidenziata preponderanza dei si-nistri che nulla hanno a che fare conla “malpractice”;

5 gli errori durante gli interventi chi-rurgici sono in linea con le mediedegli ospedali italiani, mentre gli er-rori diagnostici e terapeutici sonoinferiori.

Non c’è dubbio che il primo passo peraffrontare una problematica di così no-tevole impatto sociale è quello di col-mare il vuoto determinato dall’assen-za di una gestione condivisa e razio-nale degli errori e delle loro conse-guenze, che ha indotto una reazioneda parte dell’utenza che assume la for-ma, spesso rabbiosa, della denunciaformale alla magistratura o informaletramite la stampa. In sostanza è tem-po che anche in Italia la discussionesulla “Malasanità” sia sottratta al mo-nopolio di televisione e giornali, pertrovare spazio in ambiti più tecnici, do-ve ad una valutazione critica inizialeseguano le scelte organizzative più ap-propriate per ridurre le possibilità dierrore attraverso una cosiddetta ge-stione del rischio clinico. Il futuro è rap-presentato da un approccio attivo ba-sato sulla prevenzione, sulla valuta-zione degli eventi sentinella, sulla for-mazione e sul benchmarking degli out-come. L’errore non deve essere più

considerato come un evento occasio-nale e/o individuale, bensì, come unprocesso complesso causato da mol-teplicità di fattori. In analogia alle espe-rienze consolidate di un’azienda ospe-daliera padovana gli Ospedali “San Se-bastiano” di Caserta e “A. Cardarelli”di Napoli stanno valutando l’applica-bilità di un capitolato di gara per le as-sicurazioni per responsabilità profes-sionale in cui l’Impresa aggiudicatariadella polizza abbia l’obbligo di servir-si esclusivamente del Servizio di Me-dicina Legale dell’Ospedale.In tal modo l’Ospedale testimonia lasua volontà di intervenire correggen-do gli eventuali errori commessi daipropri medici, con l’applicare a propriocarico una franchigia da pagarsi persingola richiesta di indennizzo, con-sentendo necessariamente un rispar-mio considerevole nel pagamento delpremio assicurativo.

Bibliografia

1) Kohn LT, Corrigan JM, DonaldsonMS, eds. To err is human: building asafer health system. Washington, D.C.:National Academy Press, 20002) Patient safety : a time for leaps. Vol.2002. Washington, D.C.: LeapfrogGroup, 20023) Medication Error Reducation Act of2001, Pub. L. No. H.R. 3292 (2001)4) Patient safety and quality Improve-ment Act, Pub. L. No. S. 2590 (2002)5) Patient safety Improvement Act of2002, Pub. L. No. H.R. 4889 (2002)6) Brennan TA. The Istitute of Medici-ne report on medical errors - could itdeo harm? N. Engl. J Med 2000, 342:1123-11257) Robert J Blendon, Sc. D., C. M. De-sRoches : Views of Practicing Physi-cians and the Pubblic on medical Er-ror. N. Engl. J Med 2002, 347 : 1933-19408) Censis, Rischi ed errori nella sanitàitaliana. La gestione delle responsabi-lità nelle politiche assicurative per lasalute, Roma 20019) Institute of Medicine, To err is hu-man : building a safer health system,Washington, 1999

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Risk management

Cause Numero di richieste PercentualeCadute 83 27,9 %Errore chirurgico 45 15,2 %Errore diagnostico 17 5,7 %Errore terapeutico 10 3,4 %addetti alla sicurezza e/o manutenzione 7 2,4 %Comportamento deglioperatori sanitari 4 1,3%Errore di compilazione e gestione della documentazione 2 0,6 %Altre 89 30 %Sconosciute 40 13,5 %Totale 297 100 %

Conseguenze Numero %Inabilità temporanea 92 31%Invalidità permanente 86 29%Danni a cose 65 21,9%Morte 32 10,8%Altri 1 0.3%Sconosciuta 21 7,1%Totale 297 100%

Area Numero %Chirurgia 8 25%Rianimazione 6 18,6 %Pronto soccorso 4 12,5 %Altre 4 12,5 %Medicina 2 6,3 %Ginecologia-ostetricia 2 6,3 %Ortopedia 2 6,3 %Sconosciuta 4 12,5 %Totale 32 100%

Organizzazione

mico che ha introdotto sostanzia-li cambiamenti anche nel sistemagestionale e organizzativo. Il pro-blema del governo delle aziendeospedaliere oggi è tornato alla ri-balta all’interno delle attuali rifles-sioni sull’evoluzione dei meccani-

smi di governo dei processi sani-tari e organizzativi1.L’intento di questo articolo è di da-re a questo dibattito un modestoapporto di concretezza che lo pro-tegga da prese di posizioni aprio-ristiche o semplicistiche. Il proble-ma del governo delle AO viene af-frontato attraverso un’analisi em-pirica, sulla base di interviste con-dotte a 11 Direttori Generali (DG)della Regione Lombardia e loro col-laboratori, effettuate nel corso del2003 e 20042, nonché sulla basedelle risultanze di un seminario sul-la sanità lombarda centrato sul pro-blema della governance3.La modalità di governo è stata af-frontata osservando lo stile di go-verno, l’approccio o la strategia didirezione che i DG mettono in at-to, di fatto, nella gestione quoti-diana, considerando come essi ge-stiscano concretamente le relazio-ni coi loro partners aziendali.L’impianto concettuale sottostan-te al presente approccio conside-ra che, al di là delle configurazioniformali, il processo di direzione odi governo sia sempre un proces-

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Attraverso il processo di azien-dalizzazione, a partire dallaseconda metà degli anni ‘90,

le aziende ospedaliere (AO) e sa-nitarie, hanno vissuto una profon-da evoluzione dal punto di vistanormativo-istituzionale ed econo-

Nell’articolo gli autori propongono la sintesi di uno studio condot-to attraverso una ricerca empirica - che si è svolta in undici ospe-dali italiani della regione Lombardia - sulle caratteristiche e le stra-tegie di governo intraprese dai diversi direttori generali. Nello stu-dio sono state analizzate le formule di governo effettivamente adot-tate dalle direzioni generali, al di là degli organismi e strumentiformali ufficiali, mettendo a fuoco il rapporto tra managers e pro-fessionals, nonché il rapporto tra managers e direzione regiona-le della sanità. L’analisi rileva la presenza di singole strategie mol-to differenti tra loro, molto personalizzate, benché iscritte nellostesso contesto regionale. Emergono al di là delle sfumature quat-tro modalità fondamentali che si discostano notevolmente dal-l’immagine che il dibattito corrente dà per scontata. L’indagineindividua condizioni di attuazione, punti di forza e di debolezza deidifferenti modelli e propone una riflessione sulla difficoltà che sifrappongono alla attuazione di un governo ospedaliero suscettibi-le di affrontare veramente il problema del cambiamento.

Some results coming from a field research (11 public hospitalsin Lombardia, North-Italy’s country, were investigated) are shown.Focus is placed on real hospital top management styles and be-haviours, vs professionals and vs regional management. In spiteof official regional rules, many different behaviours were foundwith big differences among them. Four main types were detect-ed; each shows significant differences vs the present official thoughtabout. All models are investigated; prerequirements, strong andweak points are shown. Some considerations on the difficulties toget a real change in order to improve hospital management, arealso provided.

Riassunto

Summary

P. Borsato*, M.B. Tessadori**

* Docente di Sociologia dell’Organizzazione, Università degli Studi di Milano, ** Responsabile Ufficio Comunicazione, Azienda Ospedaliera “Ospedale Maggiore” di Crema (CR),

Governare gli ospedali:varietà ed efficacia delle strategie di direzione

�1 Il riferimento è al disegno di legge del mi-nistro della sanità Sirchia: “Principi fonda-mentali in materia di Servizio Sanitario Na-zionale”, approvato dal Consiglio dei Mini-stri il 3 giugno 2004. A proposito: AchardP., Castello V., Profili S., Il coordinatoreaziendale : meccanismo di governance ofreno aziendale, Rivista italiana RagioneriaEconomia Aziendale, n. 3-4 , 2004. Inol-tre: Turno R., Torna il potere dei primari,Il Sole 24 ore, 12 gennaio 2004; Il Sole24 Ore, Fiaso: collaborazione medici-ma-nager non per legge, 6 aprile 2004; Il So-le 24 Ore, Clinical governance, un’espe-rienza d’importazione, 3 maggio 2004.; IlSole 24 Ore, Regioni, stop ai medici “ma-nager”, 4 maggio 2004; Bartoloni M., Pri-mari in pensione a 70 anni. Consiglio dei

so permeato di rapporti di forza bi-valenti tra partners aziendali4. Mal-grado i dirigenti medici siano for-malmente sottoposti all’autoritàdelle direzioni, è esperienza co-mune - che qui non ci soffermia-mo a documentare - che esistonoconflitti e resistenze, se non inizia-tive, che vanno in senso oppostorispetto alle direttive che proven-gono dal vertice. Questa presenzadi attori con poteri specifici propri,può rendere il processo di gover-no della direzione qualcosa di mol-to differente dalla semplice ema-nazione di norme o regolazione diconflitti di competenze e lo tra-sforma piuttosto in una vera stra-tegia per il superamento di resi-stenze o la creazione di consensoo la limitazione del potere altrui.Posto in questi termini, il proble-ma del governo è un problema chetravalica i meri strumenti formali elo stesso problema se sia megliodare il potere ad un manager o adun clinico, oppure affiancare un ma-nager e un clinico, perché il puntocritico è comprendere la natura del-la relazione che si instaura tra di-

rezione e i sui partners, senza da-re per scontato che venga rispet-tato l’organigramma formale op-pure che l’origine clinica o non cli-nica della direzione possa modifi-care il comportamento e la strate-gia di potere.

1.0 IL MANDATO DEIDIRETTORI GENERALI

Il problema del governo di una AOnon può essere trattato in manie-ra generica. Esso va ovviamenteanalizzato anzitutto rispetto agliscopi di governo delle direzioni equindi al campo di vincoli che han-no e che debbono fare valere. Sen-za entrare troppo nei dettagli noipossiamo - per quanto oggi riguardala Lombardia - riassumerli in que-sto modo. La responsabilità di go-verno dei DG è, fondamentalmen-te, quella di assicurare le entrateeconomiche dell’AO - regolate og-gi principalmente dal pagamentodelle prestazioni effettuate da par-te della ASL, in base al valore delDRG relativo alla singola presta-zione - e il contenimento dei costi,

in modo da garantire il pareggio dibilancio. Poiché, di fatto, da alcu-ni anni la regione impone dei “tet-ti” al volume massimo delle attivi-tà erogabili e di conseguenza delfatturato realizzabile, ne viene chela responsabilità economica del DGè quella di realizzare il massimodelle entrate nei limiti consentiti edi diminuire i costi per ottenere, co-munque sia, un pareggio di bilan-cio, senza poter giocare su un equi-librio “dinamico” ricavi-costi. Ottenere le entrate previste è rela-tivamente facile per le aziende ospe-daliere giocando sull’offerta, (an-zi come sappiamo questo costi-tuisce un problema dal punto di vi-sta complessivo, poiché la libertàdi offerta lasciata alle aziende ri-schia di portare ad una inflazionedelle prestazioni con dubbi sullaloro appropriatezza). Meno facile èinvece agire sui costi come voce asé stante, poiché vi sono rigiditànel funzionamento complessivo (dalcosto del personale, ai costi im-piantistici) poco sensibili al variaredel volume d’attività. Di conse-guenza l’obiettivo ed il problemadi governo dei DG è divenuto prin-cipalmente quello di tenere sottocontrollo i costi e, possibilmente,di ridurli. Gestire un livello adeguatodi entrate comunque pone anch’essoun problema. Sia perché occorreevitare il rischio di “splafonamen-ti”, dato che comunque le richie-ste dei cittadini non possono es-sere rifiutate5; sia perché occorre


PAROLA CHIAVE:organizzazione ospedaliera, governance ospedaliera, managers e medici, governo clinico, cambiamento organizzativo, leadership. KEY WORDS:

public hospitals organization, hospital’s management, general directors and doctors, clinical governance, organizational change, leadership.

¨

Ministri - Semaforo verde al disegno di leg-ge sui principi fondamentali del Ssn Il So-le 24 Ore, 4 giugno 2004.

2 Si tratta di interviste a schema aperto rea-lizzate sotto forma di colloquio, riguardantiil ruolo in azienda e i problemi di governo. Leinterviste condotte ai DG sono state in mol-ti casi accompagnate da interviste ai lorocollaboratori, capi dipartimento e direttorisanitari (in questa fase 73 interviste). Allacompletezza del numero (11 direttori su 29AO della Regione Lombardia) si è preferitol’approfondimento. Si sono cercati ospedalinon universitari, situati fuori dalle grandi cit-tà, rappresentativi di una fascia di AO mul-tipresidio. Alcuni di questi ospedali, prece-dentemente, sono stati oggetto di studi ap-

profonditi sul funzionamento dei loro repar-ti e dei rapporti tra professionals e mana-gers, per cui la realtà del loro funzionamentoè conosciuta anche dall’interno. A proposi-to si veda: Borsato P., Tessadori M.B., Leinterazioni forzate: impasses dell’organizza-zione ospedaliera, Notizie di POLITEIA, 2001,XVII, 61, 115-131; Borsato P., TessadoriM.B. Direzioni, primari e sistemi ospedalie-ri, Prospettive Sociali e Sanitarie n.3,4/03,5-10, 7-11; Borsato P., Tessadori M.B. Pro-blemi di governabilità dei sistemi ospedalie-ri. La leadership parziale delle direzioni, L’O-spedale, n.3/ 2003, 18-22.

3 Il riferimento è al seminario “La refor-me hospitalière lombarde doit-elle franchirles alpes? Einseignements lombards, en-

jeux français”, organizzato dal Centre Na-tional Expertise Hospitalière (CNEH) e dal-l’Università degli Studi di Milano, il 30 giu-gno 1-2 luglio 2004.

4 Non è certo questa una prospettiva nuo-va nelle scienze sociali. Si veda, per tutti,Crozier M., Friedberg E., L’attore sociale eil sistema. Sociologia dell’azione organizza-ta, Etas Milano, 1995.

5 Questi splafonamenti in certe aziende so-no all’ordine del giorno e creano problemiai DG che rischiano di non vedersi ricono-sciute prestazioni erogate e li obbligano anegoziare, con le ASL, l’approvazione di una“sovrapproduzione”.

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indirizzare tempestivamente il mixdelle prestazioni, poiché un’armadella regione per guidare la naturadell’offerta è quella di modificare -anche “in corso d’opera” - il valo-re dei singoli DRG; sia perché oc-corre talora assicurarsi effettiva-mente di godere delle entrate pre-viste, dato che i cittadini possonoanche ricorrere alla prestazioni dialtre AO, questo almeno nelle si-tuazioni in cui la vicinanza geo-grafica tra aziende o la notorietàconsenta una fuga dalla azienda diriferimento teorico. Sia che si tratti di governo dei co-sti, sia che si tratti di governo deivolumi, il punto è che i DG devo-no realizzare il mandato regionaleagendo principalmente sulla “par-te produttiva” dell’azienda rappre-sentata, di fatto, dalle unità opera-tive (UO), quindi da medici e pri-mari6, ottenendo l’accettazione dicontrolli, di vincoli e indirizzi, daparte di professionals deputati al-l’erogazione delle cure. Essi deb-bono intervenire di fatto - e qui stala difficoltà - in un contesto di at-tività che tradizionalmente consi-dera l’autonomia, la responsabili-tà e la libertà del medico unica-mente regolate dal rapporto cheha con i suoi pari e con il pazien-te, verso il quale esso è tenuto aprodigare il massimo delle cure. Ilresto del sistema deve semmai for-nirgli il supporto e le risorse ne-cessarie all’espletazione di un com-pito ad alta responsabilità etica.

2.0 L’ASSETTO DELPOTERE NELLE AZIENDEOSPEDALIERE

Come si possono concettualizza-re i rapporti tra managers e pro-fessionals che regolano al fondoquesto confronto? Nell’ambito diquesto articolo7 presenteremo unmodello semplificato della naturadella relazione di base tra questefigure a partire dal quale poter dis-porre di un nucleo di riferimento,sia pure elementare, della proble-matica del potere negli ospedali (inparticolare lombardi)8.

Gli ospedali vanno pensati comeinsiemi fatti di una molteplicità di“realtà locali autoregolate” - cosìsi potrebbero chiamare i reparti9che sono ovunque il fulcro del fun-zionamento quotidiano. La vera vi-ta dell’ospedale si svolge in que-ste entità ove si associano autori-tà e responsabilità di decisione nel-le mani dei responsabili di struttu-ra (primari), competenze tecnicheesclusive, discrezionalità nella va-lutazione delle necessità operati-ve e dei mezzi necessari, capaci-tà di pressione verso altri organidell’ospedale in nome dell’etica,dell’urgenza, delle necessità delpaziente, di cui per altro i profes-sionals sono interfaccia esclusiva.Si tratta di entità capaci di autore-golarsi nella normalità della vitaquotidiana - tanto che, non rara-mente, i DG o gli amministrativinemmeno sanno come siano strut-turate o dove siano esattamenteallocate nella realtà fisica. Le nuove esigenze di natura eco-nomica e gestionale maturate conl’aziendalizzazione non sono tali dacompromettere di per sé questeprerogative. Come sappiamo si trat-ta di vincoli di costo ed in secon-do luogo di obiettivi di volume diattività. In termini di contenimentodei costi le UO - chiamate per de-finizione a rispondere al meglio adurgenze o a bisogni provenienti dapazienti che usano il loro diritto dicura - non possono essere vera-mente vincolate, ma semmai sonoloro che danno vincoli al resto delsistema. E’ evidente, per altro, chei dirigenti di queste unità che trat-

tano così tanti vincoli contempo-raneamente sono i soli a potere, sevogliono, trovare i migliori equilibritra esigenze di cura e ottimizza-zione dei costi. Non si può fare alloro posto senza incorrere in rischi.Lo stesso vale per i volumi di atti-vità: i professionals possono sia in-crementare l’offerta, sia diminuirla(attraverso lo sviluppo e l’utilizzo omeno delle proprie competenze);possono attrarre la clientela e por-si come risorse dello sviluppo del-l’attività dell’azienda, oppure pos-sono modulare le proprie attività inmodo da contenere o pianificare,entro certi limiti, la domanda deicittadini.Vi sono però dei limiti nei poteri deiprofessionals. Le UO non sono real-tà del tutto autonome. Anzitutto or-ganizzativamente, entro lo stessoospedale, per l’interdipendenza tra-sversale che sussiste con i processiche vengono a monte (attività delPS, attività dei reparti di diagno-stica, di analisi e laboratorio, atti-vità e disponibilità di reparti conti-gui ) o a valle (nell’iter di trattamentodi un caso clinico). In secondo luo-go non sono autonome rispetto alfunzionamento di altre unità nelcontesto delle AO multipresidio (otalora anche monopresidio) ovepossono entrare in competizionecon altre unità dello stesso tipo perottenere per es. risorse da serviziche sono accentrati. Le UO non sono nemmeno unitàdel tutto integrate, in maniera taleche il potere del primario possa dis-piegarsi senza ostacoli. Vi si di-stinguono all’interno le categorie

Organizzazione

9 Per ‘reparto’ intendiamo l’unità operati-va di degenza, secondo una più attuale di-zione.

10 Dal punto di vista formale è vero cheil potere dei DG è, in teoria, a sua volta re-golamentato da una serie di dispositivi or-ganizzativi gestionali, previsti in manierarelativamente dettagliata da normative olinee guida che prevedono una partecipa-zione dei professionals. I DG sono affian-cati da un direttore amministrativo e undirettore sanitario, la struttura organizza-tiva dell’ospedale a sua volta è articolatain dipartimenti, che raggruppano più UO.

�6 Secondo una più attuale denominazionesi intende, più propriamente, il dirigentedi struttura semplice o complessa. Persemplicità per indicare il dirigente in am-bito sanitario di struttura/unità operativasarà da noi adottato il termine ‘primario’.

7 Per un approfondimento rinviamo agliarticoli già citati nella nota 2.

8 In realtà questa problematica, a giudi-care dai riscontri avuti anche con circa 50direttori generali e managers della sanitàfrancese, appare comune a più realtà,anche internazionali; ibidem nota 3.

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dei medici e degli infermieri che co-operano su un piano di relativa se-parazione gerarchica formale. Que-sto limite al potere medico è rile-vante per spiegare, come vedre-mo, certi stili di governo che mira-no a bypassare i primari e coin-volgere anche le categorie profes-sionali non mediche.Infine medici e primari devono fa-re i conti con i bisogni e le deci-sioni che esulano dai meccanismidella vita quotidiana. In questo ter-reno incontriamo il potere dei DG.Il primario nominato dal DG è sot-toposto alla possibilità di non rin-novo del mandato; le risorse uma-ne e strumentali supplementari, incaso di varianza nel funzionamen-to dei reparti, sono consentite dal-la direzione; gli investimenti ed ipotenziamenti delle UO sono an-ch’essi sottoposti ad approvazio-ne della direzione generale, ed an-zi domandano spesso il suo inter-vento attivo presso la regione peravere il via libera; questi stessi in-vestimenti o potenziamenti, chepotrebbero essere in linea di prin-cipio fatti valere in nome di esi-genze oggettive (obsolescenza,ammodernamento della tecnolo-gia per esempio), sono sottopostialla competizione di altre UO den-tro lo stesso ospedale o di altre UOdentro aziende multipresidio, ciòche offre alla direzione elevata dis-crezionalità nell’accordare o menoil suo sostegno alle richieste. Ne-gli ospedali multipresidio in parti-colare i DG hanno, di fatto, la pos-sibilità di giocare la competizionetra UO e clinici nel potenziare un

reparto piuttosto che un altro, o neltrasferire l’attività.10

In conclusione, al di là delle confi-gurazioni formali, ciò che si deveritenere è l’immagine di fondo diun ospedale dove le UO sono mol-to indipendenti ed autonome per iprocessi operativi quotidiani, madiventano fortemente dipendentidalla direzione aziendale e dal con-testo competitivo nel regolare il pro-prio futuro e l’allocazione di risor-se. Gli obiettivi dei DG oggi inve-ce sono tali che sia che si tratti dicosti che di sviluppo dell’aziendaessi vengono a dipendere dallacompetenza e dal buon volere deiloro professionals e capi di UO.Questo è il nucleo di base dei mar-gini e dei vincoli d’azione di cui iDG devono tener conto nella lorostrategia di governo.

3.0 DIVERSITÀ DELLESTRATEGIE DI GOVERNO

Quali strategie abbiamo potuto, difatto, osservare da parte degli 11DG incontrati ? Ciò che è emersoin realtà è una molteplicità di stra-tegie. Questo malgrado, possiamoaggiungere, la comune affiliazionealla regione, la comune missioneaffidata relativamente ai costi e aivolumi, malgrado anche il dettagliocon cui le linee guida regionali spe-cificano i meccanismi di governo,potessero essere elementi di omo-geneizzazione. Pur essendo consapevoli che ledifferenze non sono su ogni puntocosì nette da identificare stili puridifferenti, rimane che le diversitàsuperano le somiglianze. A loro vol-ta, queste diversità, non sembra-no inconfrontabili tra loro e con-sentono di essere associate in ma-niera tale da dar luogo ad alcunisottogruppi relativamente con-gruenti. E’ sembrato possibile di-stinguere quattro stili principali digoverno: lo stile di governo in “pre-sa diretta”; lo stile “burocratico-manageriale”; lo stile delle “alleanzelocali”; lo stile del “coinvolgimen-to collettivo”.A loro volta questi differenti stili

possono essere distribuiti in unagriglia che prenda in considera-zione due assi principali : l’assedella conformità più o meno stret-ta all’input regionale; l’asse dellaformula di governo più o meno in-cline al governo diretto o indiretto.

3.1 LA STRATEGIA DELGOVERNO IN PRESADIRETTA

E’ la strategia dei DG che miranoall’incremento immediato di effi-cienza, a eliminare gli sprechi, siadi tempo che di risorse; a ottimiz-zare i processi trasversali che ge-nerano costi (giorni di degenza inpiù, sale operatorie non occupateetc). Questi DG rompono il muro delle“cellule autonome” che sono i re-parti, vivono quasi letteralmentenell’azienda, vi passano molte ore,girano per i reparti, osservano ilfunzionamento quotidiano. Si com-portano un po’ come il piccolo im-prenditore o il padrone di una pic-cola impresa che gestiscono co-me se fosse cosa propria. Cerca-no la conoscenza diretta e il con-trollo diretto. Non entrano nelle scel-te tecniche, ma in tutti i risvolti or-ganizzativi (quantità di risorse siaumane che strumentali; processidi lavoro; interdipendenza tra re-parti). Rompono il muro delle ge-rarchie formali di reparto: intrat-tengono rapporti diretti persona-lizzati coi singoli attori a tutti i li-velli. Monopolizzano queste rela-zioni, comprimendo al tempo stes-so la funzione della gerarchia for-male di management dell’azienda,dal direttore sanitario al direttoremedico di presidio. Accentrano an-che le decisioni di debole portata.Non si servono degli organi colle-giali e di intermediazione, se nonper ratifica. Utilizzano lo strumen-to del budget, ma in realtà osser-vano i costi in tempo reale (obbli-gando i primari alla compilazionetempestiva dei resoconti di attivi-tà) modulando l’attività quasi gior-no per giorno. Con questo tipo di strategia essi

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Il ruolo di interfaccia tra DG e realtà ope-rative è rappresentato dai capi diparti-mento. Il DG negozia il budget annuale coni capi dipartimento che, a loro volta, si in-terfacciano coi capi di unità operativa. Es-so è assistito da un collegio di direzione incui entrano capidipartimento, responsabi-le del servizio infermieristico, direttori dipresidio ospedaliero, altri dirigenti nomi-nati dal direttore generale. Si tratta tutta-via ancora di meccanismi in formazione eal momento poco rodati nelle realtà os-servate.

hanno una visione intuitiva e im-mediata di dove si generano i co-sti, ottengono la conoscenza disprechi altrimenti nascosti, hannouna percezione diretta degli op-portunismi di comportamento ereagiscono rapidamente. E’ unasorta di management by turningaround che compromette le dife-se burocratiche dell’organizzazio-ne.In realtà questi DG - relativamen-te all’assetto base del potere so-pra descritto - sfruttano una de-bolezza chiave del mondo clinico,quella organizzativa dei reparti:aspetto spesso gestito in manieratradizionale che entra in crisi di fron-te alle variazioni. Attraverso la co-noscenza diretta, anche se non siè tecnici o medici, si ha una pos-sibilità di influire. Inoltre entrandonel vivo, traggono il massimo pro-fitto dalla situazione di competi-zione latente che esiste tra prima-ri, presidi, o unità operative dell’a-zienda. Possono stabilire alleanzefiduciarie con i primari che procu-rano maggiori entrate all’aziendaed i primari stessi si sentono ras-sicurati per il loro futuro da una re-lazione personalizzata. Questi DG fanno proprio l’obietti-vo dei costi della regione, si sen-tono “uomini della regione”, ne di-fendono programma e progetto.Ma insieme sono uomini di terre-no, uomini della propria azienda.La conoscenza concreta che essiacquisiscono consente di far gio-care i vincoli dei costi tenendo con-to della realtà delle cose e facen-do intervenire diversi possibili re-gistri, in accordo con la vita effet-tiva dei reparti o fa scoprire nuovefonti di economia, indolori even-tualmente per i professionals, chenon si scorgono se non a livello diterreno11. E’ una strategia che richiede mol-ta disponibilità di tempo, continuapresenza in ospedale, grande ca-pacità di gestire le persone. Ma èuna strategia che, nei casi analiz-zati, sembra dare piena soddisfa-zione ai DG, per i risultati dal latodell’efficienza, un progressivo ra-

dicamento del comportamento diattenzione ai costi fatta propria damolti professionals di queste azien-de, guidati ad una verifica concre-ta che una forma di risparmio sipuò realizzare.

3.2 LA STRATEGIA DELLEALLEANZE LOCALI

E’ la strategia dei DG che hannocome obiettivo la difesa o l’incre-mento dell’offerta perché operanoin aziende poste in condizioni ter-ritoriali concorrenziali o comunquein AO che godono localmente diun forte tessuto di sostegno e diidentificazione da parte dei sog-getti locali (cittadini, eletti, asso-ciazioni, interessi costituiti, reti divolontariato etc.). Il loro primo obiet-tivo è rinforzare l’azienda, tratte-nere l’utenza, attrarne di nuova,portare avanti specialità mirate cheservono alla popolazione, rispon-dere ai bisogni più sentiti.Questa attenzione all’offerta li ren-de relativamente disallineati conl’attenzione ai costi che sta a cuo-re alla regione, ma questi DG cer-cano localmente - prima ancorache in regione (ma certamente an-che in essa, nei consiglieri che han-no a cuore il mantenimento e la re-golazione locale dell’AO) - un con-trappeso alle pressioni centrali, co-stituendo, di fatto, una forma di al-leanza decentrata che va contro ilmodello del DG puro mandatarioregionale, ma che dà loro il soste-gno politico di cui hanno bisognoper andare avanti su una linea chesoddisfa le esigenze di sindaci einteressi territoriali.12

Puntando in primis sull’offerta que-sti DG puntano sull’eccellenza esulla capacità di richiamo dei pri-mari. Essi “hanno bisogno” dei lo-ro primari, cercano i migliori pro-fessionisti se necessario, stabili-scono rapporti di fiducia con essi,li giudicano sulla loro capacità diattrazione, ancora prima che suquella del contenimento dei costi.Anch’essi lavorano in presa direttacon la realtà del loro ospedale, go-mito a gomito coi loro primari. Ma

non li bypassano, anzi, richiedonoloro di esercitare il potere alla vec-chia maniera: maestri di compe-tenza verso i loro medici e capisal-di del potere organizzativo di re-parto. La questione dei costi è trat-tata in maniera negoziata e con-cordata. DG e primari conosconole pressioni della regione. Sia indi-vidualmente che collettivamente sicerca il migliore compromesso. Ilbudget è un momento di confron-to non conflittuale, poiché il pro-blema strettamente economico nonè preso come immediatamente vin-colante13.L’ospedale, potremmo dire, funzio-na alla vecchia maniera, con pienaautonomia ai primari (bravi). DS eDA fanno un gioco di squadra conil DG, ma quest’ultimo mantiene unrapporto diretto e, alla fine, predo-minate coi suoi primari. Il ruolo de-gli organi collegiali è di mantenerecoesione attorno alla linea di fondodel DG che, a sua volta, ha per fineil mantenimento dell’azienda e quin-di lo sviluppo di ciascuno dei suoisettori. E’ una strategia che, esaminata piùin generale, si potrebbe avvicinareai modelli di management della ri-sorse intangibili, che punta ad unavalorizzazione delle risorse profes-sionali dell’azienda, che mira allosviluppo della identificazione azien-dale in tutti gli operatori ed in pri-mis nei professionals che conside-ra come l’atout più prezioso, checerca di lasciar sviluppare ai pro-fessionals al meglio le loro compe-tenze, che in alcuni casi si propo-ne di alleggerire i loro compiti ma-

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Organizzazione

�11 E’ significativa l’affermazione di un DGa proposito: “Il comportamento centraliz-zatore della regione rende più difficile go-vernare l’ospedale. Perché noi i problemili conosciamo, conosciamo la realtà, se cidessero la possibilità di parlare trovereb-bero delle soluzioni più adeguate e che van-no meglio anche per noi, potremmo daredelle indicazioni sulla soluzione, non è chenoi manderemmo all’aria il bilancio dellasanità anzi!.”

12Riportiamo l’affermazione di un DG: “Laregione sperava che qui si fallisse e chequeste strutture fossero incorporate in

nanageriali-burocratici, anziché diincrementarli, affiancando ad essidegli amministrativi. Essa cerca, ten-denzialmente, una via d’uscita al pro-blema dei costi selezionando le at-tività svolte in proprio e attraversola costituzione di alleanze o di rap-porti di rete con altre aziende ospe-daliere, pubbliche o private, più ade-guate a trattare casi o patologie dinatura routinaria. Questi DG - per venire al nostro sche-ma di base del potere - sfruttano laforza dei loro professionals anzichécontrastarla, ne sfruttano il bisognodi affermazione, di crescita profes-sionale e di potere dentro i loro re-parti. Rinforzando il potere dei pri-mari (alleati) nella gestione corren-te, creano dei guardiani anche del-l’utilizzo efficiente delle risorse. Anch’essa è una strategia di una cer-ta efficacia.Di fatto queste aziende hanno in-crementato offerta e capacità di ri-chiamo, i primari lavorano con sod-disfazione, la regione non ha oppo-sto un divieto, il ri-bilanciamento trapotere centrale e locale sembra gio-cabile. Il clima aziendale è buono,le relazioni con gli enti locali posi-tivi. I direttori sono stati riconfer-mati nel mandato. E’ una strategiache richiede molta capacità politi-ca sia nei rapporti con la regione,sia nei rapporti con gli interessi lo-cali e i vari partners. Non a caso vitroviamo dei DG che provengonoda significative esperienze politi-che precedenti, hanno addentella-ti politici e sanno leggere i “feno-meni politici” dietro decisioni e nor-mative formali.

3.3 LA STRATEGIABUROCRATICO-MANAGERIALE

I DG che utilizzano questa strategiahanno ancora come obiettivo il con-tenimento dei costi, ma lo perse-guono con sistemi formalizzati, in-diretti e non in prima persona. Vi-vono lontani dai reparti, non cono-scono la realtà quotidiana, non han-no scambi diretti importanti coi pro-fessionals, fanno pesare l’autoritàformale di cui sono investiti. Ricor-rono ai meccanismi gestionali ed or-ganizzativi formalmente previsti: dis-cussione del budget coi capidipar-timento, uso del collegio di direzio-ne per spiegare e far condividere ledirettive regionali. Si affidano ai si-stemi informatizzati di controllo del-l’attività per correggere eventual-mente la rotta. Danno spazio ai lo-ro DS e DA, si concentrano più sulrapporto con la regione e sulle mo-dalità per mettere in atto quanto laregione richiede a livello locale. Pun-tano molto più degli altri direttori sul-lo sviluppo dei dipartimenti, comeelementi intermedi di responsabili-tà in cui i professionals stessi si re-sponsabilizzano e a cascata ridi-stribuiscono risorse negoziate conla direzione generale. E’ una strate-gia in certo modo della responsabi-lizzazione forzata.In questi DG troviamo il massimo al-lineamento con la regione: prioritàai costi e attuazione stretta delle suedirettive14. Di fronte ai tentativi dipressione dei professionals (per ri-sorse, strumenti), che comunque sisviluppano in un contesto di attivi-tà variabile, giocano sui vincoli ma-teriali posti dalla regione. Si negache ci siano risorse supplementari:le risorse della regione sono questee non si può andare oltre. Gestisconocon particolare severità l’aspetto ne-vralgico della spesa di personale,per esempio rinviando sine die i con-corsi per primariato. E’ una strate-gia, vista nel suo insieme, che evitadi entrare nel merito diretto dellecompatibilità (lasciate semmai dadifendere al DS), o di dare direttive.E’ una strategia della gestione dei

vincoli, entro i quali spetta poi ai pro-fessionals ritagliarsi i margini d’a-zione adeguati e fare proposte sulmodo di poterli rispettare. Essa par-te dal presupposto che i margini cisiano e che stia ai professionals tro-varli. Per questo cerca il modo di farcrescere la sensibilità e soprattuttola capacità manageriale nei profes-sionals, ai quali offre strumenti diformazione e procedure informatiz-zate di autovalutazione. Fa della que-stione dei costi, quindi, un aspettoculturale e formativo. Si proponeperciò di allargare l’ambito di com-petenza e responsabilità dei pro-fessionals perché, essi stessi, af-fianchino al loro lavoro anche l’at-tenzione all’aspetto di ricaduta del-le loro scelte. Il suo lato forte, po-tremmo dire, è che non richiede stra-volgimenti nel modo di lavorare, masolo di porre un freno o modularecerte attività che possono esseremolto costose. E’ una strategia - rispettivamente alnostro schema del potere - per cuii DG non sfruttano realmente i loropoteri locali, ma principalmente le lo-ro attribuzioni formali (potere di no-mina) e di posizione (c’è un vincolonelle risorse, c’è un veto della regio-ne). Il problema di questa strategiaè che essa è rigida di fronte alle va-rianze che intervengono in reparto,ed incapace di dare risposte ade-guate o alternative se i primari fannogiocare le loro difficoltà come nonaggirabili. Quindi la direzione, proprioper la lontananza in cui si tiene, siespone gravemente ad un eventua-le atteggiamento dei primari che nonvogliano giocare il gioco. E’ una stra-tegia che può generare un circolo vi-zioso perché i professionals gelosidelle loro prerogative non aprono iloro margini di manovra e i DG, lon-tani e pressanti, non li conoscono.La strategia è inoltre vulnerabile ri-spetto alle stesse varianze che la re-gione introduce (input di risparmiosupplementare, nuovi tetti di produ-zione, variazione del valore dei DRG)che la direzione d’ospedale non vuo-le o non sa mediare e che i profes-sionals assumono come testimo-nianza della aleatorietà e impratica-

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un’altra azienda. Io sono andato testarda-mente controcorrente. Ho sostenuto chequi può crescere un’azienda che funziona,modificando sia le strutture che le équipe.”

13 Secondo l’affermazione di un DG: “M’in-teressa di più la capacità di attrazione cheha il primario con la sua qualità e che nonil valore del DRG che lui mi scrive. Invececi stanno pressando sui costi!”

14 Afferma un DG: “Noi sostanzialmentesiamo tecnici che devono effettuare tra-sformazioni in periferia con mandati dellaholding”.

bilità del cammino “gestionale”. Es-sa finisce col porre un accento uni-laterale sull’aspetto gestionale e ma-nageriale dell’attività dei professio-nals che questi trovano contraddit-torio con la loro missione di cura epreparazione professionale. Inoltre -elemento apparentemente secon-dario, ma molto rilevante - ai pro-fessionals viene richiesta una seriedi attività di registrazione e rendi-contazione che possono essere con-sistenti. Questa attività, sprezzante-mente giudicata burocratica, se nonsvolta manda in crisi il sistema di ri-levazione delle attività e la possibili-tà stesa di gestire. E’ in questi ospe-dali che noi troviamo il massimo scol-lamento tra DG e primari, una situa-zione di insofferenza da parte dei se-condi (come documentato negli ar-ticoli citati), la lamentela dei DG dinon avere primari “maturi” gestio-nalmente e quella dei primari di ave-re dei DG attenti solo ai costi e unaregione che mette in crisi il correttoruolo dell’ospedale verso la popola-zione15.

3.4 LA STRATEGIA DELCOINVOLGIMENTO INDIRETTO

E’ la strategia dei DG che cercanol’instaurazione di un gioco innovati-vo coi propri professionals a partireda una revisione del modo tradizio-nale di esercitare la professione, mafacendo perno su una estensione diquesta professionalità e capacità diiniziativa, invece che su una restri-zione in nome di vincoli economici.Un classico esempio è la richiesta didarsi metodologie per ridurre il rischioclinico, di mettere in atto percorsi cli-nici secondo le evidenze della EBM,di pianificare il sistema di formazio-ne e gestione dei medici e delle ri-sorse, di integrare al meglio le attivi-tà con quelle infermieristiche, di pro-gettare o rivedere meccanismi orga-nizzativi del reparto, etc. In questomodo la ricerca dell’efficienza diventauna ricaduta dell’efficacia stessa enon svaluta, ma anzi potenzia, l’am-bito professionale del medico. La direzione, in questo approccio, sipone a supporto e validazione dei

progetti, stabilisce le grandi prioritàche spettano all’AO, ma non si so-stituisce ai professionals ai quali chie-de di reinventare dal basso il loro mo-do di lavorare, senza diventare “me-dici ragionieri”. Toglie loro quindi il fa-ce-à-face diretto coi costi che diventaun problema da trattare congiunta-mente tra professionals responsabi-li e DG che gioca da supporto; e co-munque va affrontato entro un per-corso che ha alla sua base l’impe-gno del professional verso l’efficien-za e l’efficacia clinica. Ciò non toglie che si tratti di una tra-sformazione nel modo di lavorare cheimpatta profondamente sulle abitu-dini, la libertà e l’autonomia tradizio-nale dei medici. Questo approccio èmesso in atto mediante una fortecampagna di sensibilizzazione an-che ai livelli inferiori del sistema (tec-nici ed infermieri) che sono tutti invi-tati a produrre idee e progetti per ilmiglioramento. La direzione si trovaquindi a bypassare e comunque acoinvolgere molto al di là dei soli pri-mari e quindi, anche in questo caso,la sua presenza, la conoscenza con-creta, la visibilità, sono armi essen-ziali di sviluppo del cambiamento. E’una direzione che punta enorme-mente sull’informazione, sulla sua dif-fusione, che cerca di rompere il filtroalla comunicazione e alla partecipa-zione posto dai primari, ai quali tut-tavia riconosce la preminenza nellaguida dei progetti. Il concetto di azien-da in questa visione viene messoavanti superando i meri connotatieconomici del fenomeno aziendale,ma facendo di esso un’idea forza chepossa aggregare il più possibile tut-ti attorno a un progetto. E’ quindi unastrategia della vision, accompagna-ta da una sollecitazione alle risorselocali a produrre progetti ed energieper il miglioramento delle loro prati-che. E’ un approccio che può asso-migliare a quello delle alleanze - peril peso che dà all’azienda e ai suoiprotagonisti - ma in realtà mira allacostruzione di un’azienda su una ba-se molto diversa nel suo funziona-mento. Può assomigliare a quello delgoverno diretto per la presenza chela direzione dedica alla gestione quo-

tidiana, ma dove essa non si sosti-tuisce ai primari, bensì chiede che iprogetti siano il frutto di azioni col-lettive sviluppate dagli attori stessi.La sua presenza è uno stimolo e unsupporto, non un controllo. In que-sto senso rimane un modo di gover-no indiretto. Laddove però nella stra-tegia burocratica si pone un divietoalla richiesta di nuove risorse, qui sene trae spunto per una riflessione cheporti ad una riorganizzazione e ad unmiglioramento del sistema. Nei termini della griglia del potere cheabbiamo utilizzato, si tratta di unastrategia che cerca di associare l’e-voluzione dei professionals all’inter-no di un progetto progredito di or-ganizzazione clinica, puntando sul-l’esistenza di un bisogno di coinvol-gimento di tutte le componenti ospe-daliere, specie delle seconde e ter-ze linee che possono produrre un ca-pitale di conoscenze e motivazionedi cui c’è bisogno per sviluppare uncambiamento complessivo nel mo-do di lavorare. Essa gioca quindi sul-la re-integrazione delle componentiospedaliere. La difficoltà di questastrategia è che punta, di fatto, ad uncambiamento molto profondo. Mol-to risiede nella credibilità della dire-zione che si pone ad origine di unprogetto ambizioso. Ora la voglia diimpegnarsi in progetti di questo ge-nere da parte degli attori aziendali èprofondante condizionata dalla cre-dibilità che la direzione può attribuir-si, sia in termini di durata del suo man-dato, che in termini di approvazioneda parte della regione, che in termi-ni di coerenza degli input che pro-vengono da questa stessa. Sono tut-ti elementi poco prevedibili. La regione è comunque più sensibi-le ai costi che alla messa in atto diun percorso profondo che farebbedella diminuzione nei costi una rica-duta della eccellenza e quindi un pro-dotto di medio termine. Essa stessaha difficoltà a tenere sotto controlloil sistema complessivo e quindi i suoi

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Organizzazione

�15 Va annotato che questi stessi prima-ri a loro volta si servono dell’ospedale inmaniera strumentale, come descritto incasi di lavori precedenti.

input (in materia di autonomia deci-sionale della direzione aziendale del-le formule organizzative o dei vinco-li economici da rispettare) mutanocontinuamente. La durata dei DG è per definizione -e per volontà stessa della regione -un qualcosa di ipotetico. Non sorprende quindi che tra questiDG possiamo riscontrare sia delleforti critiche alla regione, sia la con-statazione sincera ed amareggiatadelle enormi difficoltà di portare avan-ti una strategia come quella che es-si adottano.

4.0 SPIEGARE LADIVERSITÀ DELLESTRATEGIE

Le strategie che i DG adottano nonsi possono, evidentemente, com-prendere solo in relazione al “ta-volo di gioco” locale e alla diversi-tà delle risorse che esso localmenteconsente di utilizzare, ma doman-dano anche di osservare la loro po-sizione di fronte alla regione di cuisono i mandatari. Questo è tanto più vero in quantoil crescente interventismo della re-gione ha fatto venire meno l’im-portanza di forze regolative ester-ne in qualche modo obiettive, va-le a dire di mercato, che erano sta-te invece immaginate come po-tenziali forze organizzatrici nel mo-mento in cui si stabiliva il principiodella libera scelta del cittadino. IDG finiscono quindi oggi per ave-re a riferimento (ed essere gover-nati da) un organismo politico am-ministrativo più che da un conte-sto “neutro” di forze da cui trarreindicazioni ed input per la propriaazienda. Non possiamo affrontare questoproblema in maniera molto appro-fondita, poiché ci è relativamentedifficile tracciare una mappa dellerelazioni complesse tra la regioneed i suoi uomini di fiducia. Lo pos-siamo trattare solo a partire dallatestimonianza che i DG ci danno.E’ una situazione che possiamosintetizzare semplificandola in que-sto modo: i DG si trovano ad ope-

rare in realtà complesse e gene-ralmente resistenti al cambiamen-to, mentre d’altra parte la regionepreme fortemente per il cambia-mento ed è formalmente in gradodi esercitare gravi sanzioni sui DG,in relazione ai loro risultati e com-portamenti. E’ una situazione di vul-nerabilità reale che trova riscontronelle mutazioni di posto e nel tur-nover elevato, almeno negli annirecenti, dei DG. Il risultato è che iDG non possono esimersi dall’a-gire in qualche modo. Ma il puntoè che i DG non possono sempli-cemente tradurre, far valere, o spie-gare, la valenza degli obiettivi re-gionali nelle realtà in cui sono re-sponsabili. Primo perché, comedetto, le realtà locali sono distanti- sia per cultura che per ovvi inte-ressi a mantenere i loro margini dilibertà - dalla sensibilità necessa-ria a fare propri questi indirizzi; se-condo, e più importante, perchécomunque il quadro di riferimentoregionale non ha una stabilità suf-ficiente a creare continuità e co-erenza attorno all’azione dei DG ealla loro stessa figura. Questo è un elemento particolar-mente decisivo. La variazione del-le politiche regionali, dall’introdu-zione dei tetti sulle prestazioni, al-le modifiche in corso d’opera delvalore dei DRG, alla revisione insenso centralizzatore della suppo-sta iniziale autonomia dell’AO, agliinterventi obbligatori in materia diorganizzazione o di tagli di spesa,alla stessa precarietà della posi-zione, del ruolo del DG - formal-mente incaricato della conduzionedell’azienda - fanno sì che i DG nonpossano appoggiarsi su un qua-dro coerente, stabile ed evidentedi vincoli o mezzi che presiedonoall’attività e allo sviluppo della lo-ro azienda. Ogni forma, anzi, di ec-cessiva adesione allo scenario ealle volontà regionali rischia, per lesuccessive smentite, di creare per-dita di credibilità e di indebolirlonella sua capacità di fare muove-re le energie locali. La conseguenza, generalmente am-messa e comprensibile, è molto

semplicemente che il DG può gio-care un qualche ruolo attivo nel si-stema locale solo spostando su disé, sul proprio “spessore” l’input eil riferimento per il cambiamento,ponendosi talora come filtro tra larealtà locale e la regione. Ne deri-va che il DG deve giocare la suacapacità di iniziativa locale basan-dosi in gran parte ed anzitutto sul-le sue personali capacità sia di crea-re consenso, che di dare visioni,che di offrire garanzie, che di com-minare sanzioni, ovvero deve in-ventarsi una strategia strettamen-te aderente alla realtà in cui operafacendo giocare comunque al me-glio i poteri che fattualmente la re-gione gli riconosce. Insomma, il DGdeve mettersi in gioco personal-mente per creare quel riferimentoche dia agli altri attori la percezio-ne di consistenza di un interlocu-tore che è insieme controparte ef-fettiva e guida del cambiamento.A proposito abbondano le testi-monianze, che non possiamo ri-portare per esigenze di spazio. E’ questo quadro di fondo che spie-ga la varietà di strategie utilizzate,che risentono profondamente dellapersonalità e della capacità del sin-golo DG, della sua cultura, della suapercezione delle vie del cambiamento;ma anche della sua posizione per-sonale di maggiore o minore fragili-tà politica verso la regione; così co-me della situazione più o meno so-lida dell’azienda in cui opera che puòa sua volta creare o meno un flussodi energie attive degli attori locali ver-so il rinforzo della realtà locale, op-pure lasciarli indifferenti; ed infinecertamente anche dalla configura-zione strutturale dell’azienda che nelcaso di aziende multipresidio con-sente di giocare sulla competizionetra attori.Così accanto a DG che si mettonopersonalmente in campo per do-minare la situazione e che fanno ter-ra bruciata di ogni istituto interme-dio che li separi dal controllo diret-to della realtà - a prezzo di un for-tissimo investimento personale (1°riquadro) -, abbiamo direttori cheinvece cercano nel consenso, nel-

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la costruzione di una visione col-lettiva, nella mobilitazione positivadelle energie professionali di tuttigli attori ospedalieri una via per co-struire un cambiamento - attraver-so vie innovative anche rispetto aquelle formali suggerite dalla re-gione - giocando ancora pesante-mente un loro ruolo personale di ini-ziativa, ma anche di filtro rispettoalla regione (4° riquadro); direttori,invece, che possono e sanno gio-care sulla inevitabile ambiguità trainteressi centrali regionali e interessipolitici locali, per farsi riferimentodel rilancio o della affermazione del-l’azienda, che diminuiscono in que-sto molto la loro fragilità e dipen-denza rispetto alla regione e si pon-gono come fonte di possibili alleanzelocali entro le quali cercano poi ilmodo di contemperare esigenze diricavo ed esigenze di costo (3° ri-quadro); direttori, infine, più fragili ri-spetto alla regione od operanti inrealtà meno conosciute, quindi me-no capaci di leggere la realtà localee ritagliarsi un ruolo ad hoc, che cer-cano anzitutto di non dispiacere al-la regione, che si appoggiano piùnettamente sulla autorevolezza for-male del loro mandato e su strumentiformali di tipo organizzativo o ge-stionale, correndo tutti i rischi di im-porre frequenti cambiamenti di rot-ta e di perdere ogni spessore per-sonale di credibilità, così come ogniadesione consensuale da parte deiprofessionals (2° riquadro).

5.0 VALUTAZIONID’INSIEME

La ricognizione che abbiamo com-piuto, pur con tutte le cautele do-vute alla relativa esiguità del cam-pione, consente alcune rilevanticonsiderazioni.◆ Non esiste un modello unico di

governo delle realtà ospedalie-re. Malgrado lo sforzo della re-gione di uniformare modelli or-ganizzativi, sistemi di gestionee la pressione indubbia che es-sa esercita sugli obiettivi di co-sto, constatiamo una diversitàdi approcci, in alcuni dei quali lo

stesso obiettivo di costo è sub-ordinato ad altri.

◆ Non esiste nemmeno uno stra-potere generalizzato della regio-ne sulle AO, alcune delle qualiper un gioco intrecciato di pote-ri politici locali e regionali sem-brano potersi ritagliare delle stra-tegia espansive anziché pura-mente di contenimento dei co-sti.

◆ I DG non esercitano lo strapo-tere che si suppone esercitino apartire dai loro poteri formali. Ilprimo modello, dove il ruolo delDG appare più forte, in realtà èun modello della forza della pre-senza, che mostra come il po-tere sia eventualmente frutto del-la conoscenza, della interazionequotidiana, della posizione di ar-bitraggio che DG si trova ad ave-re in un contesto di interessi dis-parati e continue variazioni, in-somma un potere di posizionealmeno quanto di attribuzione.Nel secondo modello dove i DGfanno giocare pienamente i po-teri formali loro attribuiti, ma dauna posizione lontana dal terre-no, costatiamo invece le più se-vere situazioni di impasse e diconflitto coi professionals. Pos-siamo in questo caso parlare diconflitto, di opposizione, ma nondi strapotere.

◆ Non è generalizzabile che esistaconflitto o violenza sui profes-sionals. Vi sono almeno due mo-delli in cui i DG fanno dell’alleanzae della ricerca del consenso coiprofessionals la forza della lorostrategia, sia pure con alterne

fortune per quanto riguarda ilquarto modello. Viceversa feno-meni di alleanza, come c’era daaspettarsi, sono molto frequen-ti nel primo modello dove un DGpresente è anche una opportu-nità per i professionals che vo-gliono mettersi in evidenza e fa-re carriera.

◆ Il problema del cambiamentonelle AO appare, dalla nostra di-samina, molto penalizzato dalladifficoltà della regione di costi-tuire un quadro di coerenze re-lativamente stabile nel tempo,su cui i DG possano far leva perla credibilità della loro azione.Lasciare ai DG di inventarsi lastrada del cambiamento, sullabase della propria capacità e sen-sibilità, è un meccanismo dis-cutibile in termini di efficacia, dirischio di inadeguatezza perso-nale, di inappropriatezza e di in-coerenza complessiva. La mol-teplicità degli stili se coniugataall’eventuale turnover dei DGcomporta radicali improvvisi cam-biamenti di ottica e di approccioche spiazzano gli attori locali eli rendono riluttanti ad impegnarsiin un processo di cambiamento- che domanda sempre una pre-sa di rischio - non sapendo quan-to durerà e se avrà ancora quel-la forma nella tornata successi-va. Poiché il cambiamento nelleAO è l’elemento cardine nello svi-luppo dell’efficacia e dell’effi-cienza delle prestazioni, ci tro-viamo in questo campo di fron-te ad una notevolissima debo-lezza.

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Organizzazione

TABELLA : STILI DI GOVERNO DEI DIRETTORI GENERALI

Stile di governoDiretto Mediato

Forte I° La presa diretta II° Burocratico-manageriale� �

� �

� �

Problematica III° L’alleanza locale IV° Coinvolgimento collettivo� �

�Sinton

ia con

la reg

ione

◆ Si può osservare che le strategiedi governo mediato (colonna didestra nella nostra tabella), o diapproccio indiretto, sono quellepiù difficoltose nella riuscita. Ep-pure, in un’ottica di evoluzionereale di efficienza ed efficacia del-la AO, non sembrano tanto le stra-tegie della prima colonna, ma pro-prio quelle della seconda ad es-sere le più promettenti, in quan-to suppongono di lasciare ai pro-fessionals stessi il modo di tro-vare da sé i migliori aggiustamentitra necessità cliniche ed altri vin-coli, in una visione fortemente evo-lutiva, ma integrata, dell’attivitàospedaliera. E’ una indicazioneche può sembrare paradossale eche richiede di riflettere sulla mo-dalità con cui tali strategie di go-verno vengo messe in atto.

◆ Alla luce delle riflessioni condot-te ci sembra si debba fare una di-stinzione sull’origine delle diffi-coltà rispettive per i due modellidi strategie indirette considerate,cioè le strategie burocratiche e lestrategie coinvolgenti. Le primescontano la difficoltà di un ap-proccio in cui il vincolo è dato evissuto come un’imposizione uni-laterale, estranea alla cultura cli-nica. Le seconde, invece, scon-tano le difficoltà di un approccioche domanda coerenza, credibi-lità, costanza da parte chi guidae assunzione del rischio del cam-biamento da parte di chi parteci-pa. Soprattutto queste sono lestrategie ostacolate in manierafrontale da un contesto di gover-no regionale che non consente lacostituzione delle condizioni dicredibilità e durata in chi dovreb-be condurre un cambiamento, chesenza tali condizioni è destinatoa fallire. Se assumessimo che trale classi di strategie, proprio que-ste ultime potrebbero essere giu-dicate le strategie più prometten-ti16 - in quanto mirano a fare evol-vere le pratiche mediche ed or-ganizzative senza imporre vinco-

li esterni precostituiti ed arbitrari,sulla base della ricerca di un mi-glioramento continuo della prati-ca stessa - ciò condurrebbe adulteriori considerazioni sulle prio-rità di una strategia di governo re-gionale.

Il problema del governo nei termi-ni in cui esso viene posto dal di-battito cui abbiamo inizialmente fat-to riferimento, e cioè se debba es-sere appannaggio di un DG mono-cratico o se e quanto debba en-trarvi la componente medica e inche ruolo, non è privo di significa-to. Tuttavia il problema del potereè certamente da vedere in funzio-ne del problema dell’evoluzione del-la realtà ospedaliera e dell’innalza-mento dei suoi standards. Riflette-re sulle modalità più appropriateper il cambiamento è più decisivo(e difficile) da questo punto di vi-sta, che riflettere sui ruoli dell’or-ganigramma.

BIBLIOGRAFIA

1. A.A.V.V. Dossier - La santé ingérea-ble?, Dossier Revue Française de Ge-stion, n. 146, septembre/octobre 2003Lavoisier 2. Achard P., Castello V., Profili S., Il co-ordinatore aziendale: meccanismo digovernance o freno aziendale, Rivistaitaliana Ragioneria Economia Azienda-le, n. 3-4, 20043. Bartoloni M., Primari in pensione a70 anni. Consiglio dei Ministri - Sema-foro verde al disegno di legge sui prin-cipi fondamentali del Ssn Il Sole 24Ore, 4 giugno 20044. Bergamaschi M. (a cura di), L’orga-nizzazione delle aziende sanitarie, McGraw Hill, anno 20005. Binst M., Du mandarin au managerhospitalier, Logiques Sociales, L’Har-mattan, Paris, 19906. Bird, Conrad, Fremond (a cura di),Handbook of medical sociology, EdPrentice Hall, 20007. Borgonovi E., Principi e Sistemi Azien-dali per le Amministrazioni Pubbliche,seconda edizione, EGEA, Giuffrè Edi-tore, Milano, 20018. Borsato P., Tessadori M.B., Le inte-razioni forzate: impasses dell’organiz-zazione ospedaliera, Notizie di POLI-

TEIA, 2001, XVII, 61, 115-1319. Borsato P., Tessadori M.B. Direzioni,primari e sistemi ospedalieri, parte pri-ma, Prospettive Sociali e Sanitarie n.3/03,5-10 - parte seconda, Prospettive So-ciali e Sanitarie n.4/03, 7-1010. Borsato P., Tessadori M.B. Proble-mi di governabilità dei sistemi ospeda-lieri. La leadership parziale delle dire-zioni, L’Ospedale, organo Associazio-ne Medici di Direzione Ospedaliere, n.3/2003, 18-2211. Crozier M., Friedberg E., L’attoresociale e il sistema. Sociologia dell’a-zione organizzata, Etas Milano, 199512. Crozier M., L’analyse stratégiqueappliquée en milieu hospitalier: perti-nence et méthodologie. In Gestions Ho-spitalieres n. 261- 262. Paris, 1987, de-cembre 88/janvier 87, 787 -791

13. Gonnet F., Lucas S., L’hôpital enquestion(s). Un diagnostic pour amé-liorer les relations de travail, Ed Lamarre,2003

14. Il Sole 24 Ore, Regioni, stop ai me-dici “manager”. La governance clinicaresta al palo, 4 aprile 2004 15. Il Sole 24 Ore, Fiaso: collaborazio-ne medici-manager non per legge, 5aprile 2004 16. Il Sole 24 Ore, Clinical governance,un’esperienza d’importazione, 3 mag-gio 200417. Labayle D., Têmpete sur l’Hôpital,Ed Du Seuil, 200218. Moisdon J.C., Tonneau D., La dé-marche gestionnaire à l’hopital, Seli Ars-lan, Paris 1999

19. Pessina A., Cantù E., L’aziendaliz-zazione della sanità in Italia - RapportiOASI 2000 - 2001 - 2002 - 2003 20. Porter M.E., Teisberg E. O., Com-petition in Health Care, HBR, June 2004

21. Saita M., Kainich F., Saracino P., Lapianificazione strategica e il controllodi gestione nella sanità, Ed. Il Sole 24Ore , 200222. Tanese A., Sviluppare le capacitàdi apprendimento organizzativo delleaziende sanitarie, MECOSAN, anno XIII,n. 29, 1999, 45-61

23. Turno R., Torna il potere dei prima-ri, Il Sole 24 ore, 12 gennaio 2004

24. Wiener C. L., Holding American ho-spitals accountable: rhetoric and rea-lity, in “Nursing Inquiry”, 11, n. 2., 2004

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�16 Porter M.E., Teisberg E. O., Competi-tion in Health Care, HBR, June 2004

Programmazione

macisti, operatori della educazionealla salute, volontariato.Il progetto è teso a rispondere ade-guatamente al dolore sia all’internodell’ospedale che nel territorio ed ilcomitato ospedaliero ha l’obiettivodi promuovere le varie fasi del pro-getto, di provvedere alla formazio-ne del personale medico e non me-dico tramite corsi, di introdurre stru-menti adeguati per la misurazionedel dolore e di definire e diffondereprotocolli di trattamento.

Come primo obiettivo il comitato haaffrontato il problema in ambito chi-rurgico ospedaliero ed ha definitoprotocolli di trattamento del dolorepostoperatorio. Il protocollo preve-de la diffusione della PCA (patientcontrolled analgesia), definizione dischemi di trattamento farmacologi-co adeguati al tipo di intervento, pre-parazione in Farmacia di miscele an-talgiche personalizzate e condivi-sione con gli operatori sanitari del-la struttura tramite la organizzazio-ne di corsi di formazione ed aggior-namento. I protocolli di trattamentodel dolore postoperatorio seguonole linee guida definite dalla com-missione Health Promoting Hospi-tal della Regione Toscana (3).

ANALGESIA POSTOPERATORIA:DEFINIZIONE DEL PROCESSO

Nell’ambito del processo di gestio-ne del dolore postoperatorio sonostate definite le procedure per ga-rantire l’applicabilità ed adesione aiprotocolli. In base alla esperienzadegli Infermieri professionali è sta-to riconosciuto “un vuoto terapeu-tico” nel passaggio del paziente dal-la Sala Operatoria al reparto e que-sto ritardo può influire negativamentesu un efficace trattamento del do-lore. Per questo motivo è previstoche la terapia antalgica debba es-sere iniziata in sala operatoria, ap-pena terminato l’intervento per pre-venire e controllare efficacementel’insorgenza del dolore. Gli schemidi trattamento per alcuni interventiprevedono l’utilizzo di farmaci o mi-scele a diluizioni non presenti in com-mercio. La fase di miscelazione e/oricostituzione di farmaci in repartoinoltre è stata identificata come unmomento critico di errore sia nelladiluizione che nel tempo di prepa-razione, soprattutto in particolari si-

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INTRODUZIONE

Nell’ambito del progetto Aziendaledi Health Promoting Hospitals -Ospe-dale senza dolore, la Direzione sa-nitaria dell’Ospedale del Mugello,in ottemperanza alle direttive mini-steriali (1) e regionali (2), ha istituitoun comitato multidisciplinare rap-presentato da diversi profili profes-sionali e servizi: anestesisti, medi-ci dei servizi di cure continue, chi-rurghi, infermieri professionali, far-

L’Ospedale del Mugello ha aderito al progetto ministeriale “Ospe-dale senza dolore”. E’ stato formato un gruppo multidisciplinareche ha definito protocolli di valutazione e trattamento del dolorepostoperatorio. Il gruppo di lavoro ha individuato tra i possibili in-terventi migliorativi il rispetto del corretto timing per la sommini-strazione della terapia antalgica. Il protocollo concordato preve-de l’inizio della terapia antalgica appena terminato l’intervento chi-rurgico; è stato definito un processo che prevede la collaborazio-ne della Farmacia per l’allestimento delle formulazioni personaliz-zate e l’invio delle stesse direttamente in sala operatoria.

The Mugello’s Hospital joined the project of the Ministry of Healthcalled “Painless Hospital”. A multi-disciplinary team was been cre-ated, to define guidelines for valutation and treatment of the post-surgical pain. The team individuated, as a possible improvement,a proper timing for the somministration of analgesic therapy. Theguidelines suggest to starting analgesic therapy immediately af-ter the end of surgical operation; it was been defined a processthat estabilish the collaboration of the Pharmacy for making per-sonalized analgesic formulations, and for sending them directly tothe surgical room.

Riassunto

Summary

R. Banfi*, G. Borselli*, L. Mari*, F. Romagnoli*, M. Aiazzi*B. Padelletti°, S. Landi°, C. Amaducci°, T. Fratti°, A. De Luca°, L. Turco §, T. Faraoni §, C. Capanni §

*Farmacista Farmacia °Anestesista U.O. Anestesia e Rianimazione §Medico Direzione sanitaria Ospedale Mugello Azienda Sanitaria 10 di Firenze

Ospedale senza dolore: un progetto ed un’organizzazione

tuazioni di emergenza. Pertanto èstato stabilito che la Farmacia in-terna prepara queste miscele per-sonalizzate in sacca per l’infusionecon pompa o in infusore elastome-rico. Per razionalizzare i tempi edevitare ritardi nella consegna in sa-la operatoria, con conseguente ri-tardo nella somministrazione del far-maco, è stato definito un percorsoche prevede la compilazione del mo-dulo (fig.1 ) da parte degli anestesi-sti, invio per fax in farmacia, allesti-mento della terapia e ritiro all’orastabilita della preparazione da par-te del personale di sala operatoria.Questo percorso organizzativo con-sente di effettuare la terapia appro-priata nei tempi giusti, con il farma-co corretto ed alla diluizione previ-sta, con una riduzione deipossibili e più frequenti er-rori clinici. La terapia vienesomministrata appena ter-minato l’intervento, sottocontrollo degli anestesisti,ed il paziente viene accom-pagnato in reparto “senzadolore”. L’allestimento di te-rapie personalizzate in unluogo deputato (Farmacia)da parte di personale spe-cializzato ed in base a pro-tocolli stabiliti, comportauna riduzione dell’errore diprescrizione e calcolo sullamiscelazione/diluizione e li-bera tempo da dedicare al-l’assistenza sia per il per-sonale medico che infer-mieristico.

RISULTATI

La procedura è stata defi-nita a maggio 2004 e nei pri-mi 5 mesi alla farmacia so-no state richieste le seguentipreparazioni:

clinico-organizzativo per la gestio-ne del dolore, garantendo al pazienteuna costante analgesia, con i rela-tivi effetti positivi sulla riuscita di unmiglior decorso postoperatorio. In-fatti si assicura il corretto timing perla somministrazione della terapia an-talgica, colmando così il vuoto te-rapeutico segnalato dagli infermie-ri professionali. Inoltre la prepara-zione in Farmacia fornisce maggio-ri garanzie di somministrare il far-maco giusto, alla giusta concentra-zione, preparato secondo procedu-re standardizzate e definite in ac-cordo alla FUI XI ed., tali da evitareerrori durante la preparazione e dagarantire la sterilità del prodotto.L’errore medico ha ancora una im-portanza consistente sulla riuscitaterapeutica di un intervento se pen-siamo che è stato quantificato peril 39% come dovuto alla prescrizio-ne, 11% all’atto della trascrizione,12% durante la dispensazione, edil 38% alla somministrazione.(4) Anche dal punto di vista economi-co il progetto di allestimento delle

sacche personalizzate per PCAha avuto riscontri positivi in quan-to ha ridotto il consumo di in-fusori elastomerici che in pre-cedenza venivano preparati dalpersonale di sala o di repartocon conseguente riduzione deicosti (10,7 euro della sacca edeflussore contro i 25 euro del-l’elastomero).

BIBLIOGRAFIA

1- Gazzetta Ufficiale n.149 del29.06.01 (Provvedimento 24.05.01).

2- Delibera consiglio regionale 60del 9.04.2002 “Piano sanitario re-gionale 2002-2004 punto 5.3.2.12lettera f.

3- Commissione Health PromotingHospital. Ospedale senza dolore:Protocolli per il trattamento del do-lore postoperatorio. Regione To-scana (in stampa).

4- Leape LL, Bates DW, Cullen DJ,Systems analysis of adverse drugevents. JAMA 1995; 274: 35-43.


PAROLA CHIAVE:Ospedale senza dolore, analgesia postoperatoria, erroremedico, processo organizzativo.KEY WORDS:

Painless hospital, post-surgery analgesia, medical error, organizing process.

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FIG.1: MODULO DI RICHIESTA

Azienda Sanitaria di Firenze - Ospedale del MugelloU.O. Anestesia- Sale Operatorie

Si richiede alla Farmacia interna

per il Sig. .............................................................................................

Reparto ................................................................................................

per il giorno ......................... ore ..............

la preparazione per analgesia postoperatoria di:

�� n° 1 sacca 200 ml �� n° ....... sacche 200 ml �� n° ....... sacche ...........ml�� infusore elastomerico di durata 30 ore (2ml/h 65ml)�� infusore elastomerico di durata 2 giorni (2ml/h 105ml)

con la seguente composizione:�� Bupivacaina % ................�� Morfina cloridrato mg ...............�� Ketorolac/Trometamolo mg ...............

Borgo S.Lorenzo ....................................

Firma del Medico

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n. 9 infusori elastomerici 2 ml/hdurata 30 ore.n. 28 sacche da 100 mln. 49 sacche da 200 mlLe miscele antalgiche preparate so-no state prevalentemente di bupi-vacaina 0,125% e bupivacaina0,200% per la chirurgia ed ortope-dia. Negli interventi di ginecologiaviene associata la morfina.Anche sul territorio abbiamo avutoun positivo riscontro nel trattamen-to di un paziente con arteropatia obli-terante che necessitava di terapiacon bupivacaina 0,125% associataa morfina cloridrato.

CONCLUSIONILa collaborazione di più servizi, haconsentito di definire un percorso

Gestione

L’approccio alle organizzazio-ni per modelli spesso ha su-scitato notevoli perplessità tra

gli studiosi della progettazione or-ganizzativa, anche se la letteratu-ra ha costantemente fatto riferi-mento a tali modelli ritenendoli co-munque essenziali sul piano me-todologico, non fosse altro per ilfatto che la scarsità delle risorseha sempre imposto la ricerca delmassimo grado di razionalità nel-l’uso delle stesse.Resta indiscutibile, in ogni caso,l’affermazione di alcune scuole or-ganizzative che non esiste miglio-re pragmatismo nell’assetto e nel-l’approccio organizzativo di un buonmodello teorico, il quale rappre-sentando la realtà in un gioco qua-si virtuale, permette, attraverso im-mediate e facili manipolazioni, l’ef-ficace linearizzazione delle relazionitra le parti del sistema. Questa idea,peraltro, appare ancor più rilevan-te se il modello riesce a coniugaretre aspetti sostanziali insiti nella na-tura delle cose: semplicità,com-plessità e complicatezza.I predetti concetti, tuttavia, nel con-testo organizzativo non devono es-sere letti in chiave matematica, madevono necessariamente far riferi-mento prevalente ad altre conno-tazioni nel vasto campo delle scien-ze specie a quelle psico-biologi-che, sociali e fisiche. E’ il sistema, infatti, lo strumentopiù valido per comprendere pie-namente il dettato organizzativo,non tanto per la numerosità deglielementi quanto soprattutto per losviluppo delle relazioni di intera-zione , di interdipendenza e di in-terconnessione. In tale contesto,riusciamo anche ad evidenziare letre rilevanti variabili sulle quali oc-corre agire per realizzare la miglio-re impostazione possibile: la sem-

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Gli autori, nel presente articolo, approcciano le organizzazioni con una “filo-sofia” generale, evidenziando che la migliore lettura delle stesse può essereeffettuata attraverso la conoscenza dei “sistemi”. Sviluppano la definizione disistema coniugando tale spiegazione con i concetti di Semplicità, Complessi-tà e Complicatezza, le quali possono essere comprese, studiando le intera-zioni e le interdipendenze che si stabiliscono all’interno dei loro elementi nellaloro varietà ed anche in relazione all’ambiente. In questo contesto calano l’or-ganizzazione e individuano alcune strutture fondamentali tra le tante propo-ste dalla letteratura, centrate nel modello funzionale, adhocratico e divisiona-le, che meglio si adattano alle mutevoli esigenze ambientali tenuto conto delloro “carico” di complessità e complicatezza che ogni sistema presenta. Sin-tetizzano questa condizione nel modello situazionale, che in forma schemati-ca identifica la struttura organizzativa più idonea, cioè con maggiore probabi-lità di successo, rispetto allo spazio organizzativo interno ed all’ambiente ester-no in termini di incertezza ed imprevedibilità. L’immediatezza del modello si-tuazionale, che per la sua praticità può costituire uno strumento di riferimentoper superare ovvie difficoltà che si manifestano in tutti i divenire organizzativi,non deve, sottolineano gli autori, essere letto e utilizzato rigidamente ma la-sciare spazio alla creatività e alla fantasia, ulteriore elemento che fornisce ga-ranzie aggiuntive per l’evoluzione delle strutture organizzative in ambienti sem-pre piu’ difficili, dinamici e competitivi.

The authors of this article approach organisations with a general “philosophy”,point-ing out that the best reading of the same can be carried out through knowledgeof “systems”. They develop the definition of system conjugating that explanationwith the concepts of Simplicity,Complexity and Complicatedness,which may be in-cluded, studying the interactions and interdependencies that are established with-in their elements, in their variety and also in relation to the environment. Theyplace the organisation In this context and identify certain fundamental structuresamong the many proposed by the literature, centred on the functional, adhocraticand divisional model, which best adapt to the changeable environmental needstaking into account the “load” of complexity and complicatedness that each sys-tem presents. Summarising this condition in the situational model, which inschematic form identifies the most suitable organisational structure, i.e. with thegreatest probability of success, compared with the internal organisational spaceand the external environment in terms of uncertainty and unpredictability. The im-mediacy of the situational model, which for its practicality may make up a refer-ence instrument to overcome the obvious difficulties that are manifested in all theorganisational becoming, must not, the authors underline, be read and used rigid-ly but must leave space to creativity and to fantasy, a further element that sup-plies additional guarantees for the evolution of the organisational structuresin ever more difficult, dynamic and competitive environments.

Riassunto

Summary

A. Mazzeo*, B. Ferrando*, G. Macrina **, A.E Mazzeo***

*Direzione Distrettuale Distretto Centro ASL 3 “Genovese” - Genova Italia;** Dipartimento Scienze della Salute Università di Genova;***Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Genova

La semplicità, la complessità e la complicatezza nei modelli organizzativi: un approccio generale

plicità, la complessità e la com-plicatezza.In forma molto elementare, la sem-plicità potremmo esplicitarla co-me il grado zero della complessi-tà e della complicatezza ed ancheetimologicamente (semel = unasola volta e plecto = intreccio)significa che il sistema è compo-sto da un numero pari o inferiore atre elementi, i quali stabiliscono del-le relazioni che si incrociano unasola volta. In sintesi, il sistema sem-plice è compiutamente prevedibi-le ed all’interno dello stesso si puòidentificare almeno una regola ouna legge, che ci informa sulla suaevoluzione (Figura n.1).Con un numero superiore a tre ilsistema acquisisce gradi crescen-ti di complessità. Etimologicamentela complessità (dal latino cum =insieme e plecto = intreccio) èconnessa, non solo al numero, maanche all’insieme ed alla varietàdegli elementi. In tale contesto, lerelazioni, evidentemente, si intrec-ciano più di una volta ed il nume-ro degli incroci contribuisce a gra-duare la complessità del sistema. Le interrelazioni, le interazioni e leinterdipendenze che si configura-no fra le parti del sistema con mec-canismo costante di feed-back (re-tro-azione o retro-alimentazione)realizzano quindi un assetto i cuipunti fondamentali sono:• le componenti variano continua-

mente mutando il loro stato ini-ziale;

• il comportamento caotico è soloapparente, in quanto nascondenon solo evidenti isole di ordine,ma una sostanziale regolarità,che può essere individuata e de-scritta fino ad un certo livello conalgoritmi specifici (per contro nelcomportamento casuale nessunalgoritmo ci consente di indivi-

duare aree di ordine, se non uti-lizzando la quantità totale del-l’informazione che il sistema pos-siede);

• le interazioni interne ed esterneal sistema annullano la staticitàe conferiscono allo stesso un di-namismo in costante evoluzione,la quale dipende dalle condizio-ni iniziali, dove un infinitesima va-riazione delle stesse produce nel-le fasi successive effetti impo-nenti (si richiama in tal senso ilnotissimo “effetto farfalla” in me-teorologia);

• l’imprevedibilità, che si presentatotale nel caso e dove può es-sere in parte governata ricorren-do a processi stocastici cioè pro-babilistici , si esprime in un com-portamento progressivamente in-stabile e procede per livelli di sca-la continua;

• la non linearità sostanzialmentecorrispondente alla non propor-zionalità dell’effetto rispetto allacausa;

• l’irreversibilità, nel senso che il si-stema transitando da un livelloenergetico inferiore ad uno su-periore e ritornando poi allo sta-to precedente non assume più lastessa configurazione;

Le suddette proprietà sintetizzanoicasticamente la essenziale incer-tezza della complessità verso laquale non esistono soluzioni o pre-visioni complete e complessive masolo parcellari e localizzate (Figu-ra n.2).La complicatezza è strettamentelegata alla complessità, ma ne dif-ferisce significativamente. Nel ri-spetto dell’etimo cum=insieme eplico= mi piego si connota so-stanzialmente come relazioni tra glielementi del sistema che possonoprogressivamente ripiegarsi ed in-tricarsi su se stesse ed assumere

un grado più o meno elevato di cri-ticità, ma che in ogni caso pos-sono essere descritte, spiegate eridotte a forma elementare.La complicatezza è una condizio-ne che puo’ interessare anche unaparte limitata del sistema e nellaquale si possono cogliere alcuniaspetti fondamentali: • le parti del sistema possono va-

riare, ma tale variazione si svol-ge entro limiti definiti e pertantopuò essere compiutamente de-scritta;

• le interrelazioni complicate in or-dine alla caoticità, all’imprevedi-bilità, alla non linearità e all’irre-versibilità sono assenti o si pre-sentano in livelli bassi e comunquecircoscritti e possono esseresempre descritte completamen-te e spiegate; tuttavia la loroesplicitazione, a seconda dellaampiezza, potrebbe anche com-portare costi elevati se non im-possibili, pure in termini tempo-rali;

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PAROLA CHIAVE:semplicità, complessità, complicatezza, modello adhocratico, funzionale e divisionale, modello situazionaleKEY WORDS: simplicity, complexity, complicatedness, functionaladhocratic divisional models, situational Model

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Fig. 1 -Semplicità

Fig.2 Complessità

• la casualità e l’instabilità sonoassenti.

Queste caratteristiche consento-no di individuare comunque una opiù soluzioni ai problemi che si pre-sentano negli assetti complicati. Risulta evidente allora che all’in-terno di tutti gli schemi organizza-tivi i problemi di assetto non sonolegati soltanto alla complessità delsistema ma questi problemi si de-vono necessariamente commisu-rare con il grado di complicatezza(Figura n.3).La progettazione e la scelta del mo-dello conseguentemente devonoobbligatoriamente fare riferimentoalle tre variabili descritte.Ciò premesso (relativamente al-l’approccio organizzativo come si-stema che non può prescinderedai diversi gradi di complessitàe complicatezza) occorre defini-re in tale contesto il modello piùefficace per rendere funzionale l’or-ganizzazione rispetto agli obietti-

vi che deve perseguire.Le scuole organizzative pur con leinnumerevoli varianti e sottovarianti,hanno proposto numerosi modelliall’interno dei quali riteniamo so-stanzialmente di individuarne, ai fi-ni della nostra presentazione, al-meno tre, che assumiamo comefondamentali: il modello funzio-nale, il modello divisionale e ilmodello adhocratico.Il modello funzionale tradiziona-le,conservatore,burocratico,gerar-chico orientato ai clienti interni edall’azienda, in sintesi segmenta l’or-ganizzazione in funzioni, cioè creadelle linee di responsabilità, sotto-poste comunque alla direzione stra-tegica in ordine alle attività svolte(produzione, vendita, amministra-zione, ricerca e sviluppo, ecc.). E’ centrato sulla specializzazionee sulla direzione verticale, si con-traddistingue per sue economie discala, per la settorializzazione del-le sue funzioni, e si adatta effica-cemente ad una domanda pres-sochè costante. Il modello divisionale orientato aiclienti esterni ed al mercato,ripar-te lo schema organizzativo privile-giando le linee di responsabilità re-lative al tipo di prodotto. Decen-tra i poteri decisionali permetten-do alle strutture organizzative di ri-spondere con rapidità alle mute-voli esigenze del mercato .Il modello adhocratico (a matri-ce, a cluster, ad eterarchia) è inve-ce orientato ai problemi,non ge-rarchico e non burocratico e puòutilizzare mix della formula orga-nizzativa funzionale e di divisiona-le. Appare notevolmente flessibi-le e adattativo consentendo deci-sioni ad hoc e facilitando così il su-peramento di situazioni problema-tiche che si possono presentare informa diversa all’interno ed all’e-sterno dell’organizzazione stessa.Non vogliamo certo in questa se-de ripetere ancora una volta chenon esiste un modello maggior-mente efficace rispetto ad un altro;ci è sembrato però interessanteproporre un nostro schema, il qua-le tenendo conto delle diverse va-

riabili ci consente di utilizzare il mo-dello organizzativo che ha le mi-gliori probabilità di successo in undato contesto operativo. Per taleragione vogliamo riproporlo come“modello situazionale”, rappre-sentato nella figura n.4.La schematica realizzazione di unsemplice prospetto come il mo-dello situazionale che presentiamoquale parte di uno studio più ap-profondito sul funzionamento del-l’organizzazione nei sistemi com-plessi, ci consente di cogliere insintesi ed immediatamente i puntidi forza e di debolezza dei vari mo-delli rispetto al tasso di variabilitàdell’ambiente che costituisce la ba-se di partenza per operare la scel-ta migliore. Si possono rappresentare le se-guenti combinazioni:• basso grado di complessità , di

complicatezza ed di incertezzaambientale: modelli funzionali;

• medio grado di complessità ,al-to o basso grado di complica-tezza e medio grado di incertez-za ambientale: modelli adhocra-tici;

• alto grado di complessità, bas-so grado di complicatezza ed al-to grado di incertezza ambienta-le: modelli divisionali;

• le restanti combinazioni le ab-biamo volutamente trascurateperché ancorché possibili risul-tano organizzativamente pocoprobabili quasi a rispettare l’an-damento gaussiano della curva.

La variabile riferita all’ambiente (li-nea parallela all’asse delle ascissenelle coordinate della figura 4) rap-presenta il punto iniziale per iden-tificare il modello sul diagrammaed indica il grado di incertezza edimprevedibilità che l’ambiente stes-so presenta. Per incertezza e im-prevedibilità intendiamo sostan-zialmente condizioni di mercato edi prodotto estremamente inco-stanti, il cui andamento non puòessere previsto cioè definito aprio-risticamente.Dall’esame del diagramma risultaevidente che i modelli funzionalisono maggiormente congruenti a

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Gestione

Fig. 3 Complicatezza

Fig. 4 - Modello situazionale

situazioni “ambientali “ a basso gradodi incertezza/imprevedibilità e che l’au-mento di quest’ultima variabile, in unprogressivo crescendo, richiede l’a-dozione del modello divisionale con l’e-ventuale passaggio attraverso il mo-dello adhocratico.Questo primo esame è ulteriormentevincolato a due sottovariabili: l’una po-sta sull’asse delle ascisse che costitui-sce il livello di complessità, l’altra po-sta sull’asse delle ordinate che costi-tuisce il livello di complicatezza.La prima, il livello di complessità, espri-me il grado di difficoltà teso a stabilire,nell’apparente disordine organizzativo,i continui mutamenti delle parti del si-stema e delle loro interazioni per po-ter comprendere le apparenti irregola-rità. A questo punto è utile precisareche la misura del disordine va intesacome l’incapacità di identificare l’ordi-ne, cioè la regolarità delle parti e dellerelazioni pur nella loro continua varia-bilità. La seconda, il livello di compli-catezza, manifesta il grado di difficoltàconnesso alla necessità di ridurre a for-ma descrittiva in maniera compiuta lavarietà e la diversità degli elementi edelle interdipendenze del sistema.Tra le riflessioni conclusive, che pos-siamo proporre, appare evidente che imodelli organizzativi di tipo funzionaleben si adattano ad un mercato sostan-zialmente statico e ad organizzazionitendenzialmente “rigide”, dove quelli ditipo divisionale appaiono necessari conforti variabilità e disomogeneità di pro-dotto e di mercato . La struttura adhocratica inserendosi,comunque, fra le forme intermedie del-l’ambiente e dell’organizzazione, puòcostituire un punto di riferimento persuperare la “mediocrità” ed aprire lastrada alla innovazione Presenta peròun alto valore di conflittualità organiz-zativa che condiziona pesantemente lasua stessa efficacia e può degradarsiin una progressiva tendenza alla buro-cratizzazione: compone, tuttavia, piùagilmente problematiche collegate adlivelli significativi di complicatezza e dicomplessità del sistema. Tante altre considerazioni di rilievo po-trebbero essere espresse, ma quellamaggiormente significativa è connes-sa alle criticità riguardanti l’informazio-

ne nei sistemi organizzativi. Se è indi-scutibile che in tutte le organizzazionil’informazione rappresenta il “cervello”per la gestione e il controllo delle stes-se, è pur vero, però, che “i dati” relati-vi ai fatti organizzativi rischiano di di-ventare freddi valori numerici se nonpossiedono un “utilizzatore”. Solo in talcaso questi dati diventano informazio-ne perché l’utilizzatore conferisce lorosenso e significato e l’impiega per il go-verno e il controllo del sistema. Ma su questo occorre operare un’at-tenta riflessione. Una caratteristica riconosciuta dellacomplessità, infatti, è che l’informazio-ne totale in qualunque sistema è mag-giore della somma delle sue singole par-ti. Dunque, appare rilevante che ognielemento dell’organizzazione inseritonei processi e nei percorsi che condu-cono al decisore, cioè al “comandan-te”, filtri la quantità di informazione chegli giunge, facendo passare oltre la do-se giusta e idonea per il governo stra-tegico di qualunque sistema.Il rischio imponente, diversamente, sa-rebbe costituito dal massivo afflusso diuna marea di dati che opererebbero unaforte distorsione nella lettura della bus-sola che indica la rotta verso gli obiet-tivi organizzativi.Questa constatazione merita grande at-tenzione soprattutto da parte di coloroi quali si occupano abitualmente di di-rezione, progettazione organizzativa etecnologica in tutti i settori del nostroquotidiano viver e lavorare.Ricordando che gli schemi organizza-tivi e i modelli informativi ci consento-no con maggior sicurezza la guida e ilcontrollo dei sistemi, essi non devonodissolvere la nostra creatività ed allon-tanare dalle nostre scelte quei lampi digenialità; quest’ultime arricchiscono lanostra vita con sentimenti forti ed emo-zioni, le stesse che proviamo ripetuta-mente quando leggiamo con crescen-te meraviglia: “Twenty years from nowyou will be more disappointed by thethings you did’nt do than by the onesyou did do. So throw off the bowlines.Sailaway from safe harbour.Catch the tra-de winds in your sails. Explore. Dream.Discover (m.twain).

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Edilizia ospedaliera

ne è dovuta essenzialmente ad unfattore: la sinergia tra la direzionetecnica e quella sanitaria dell’O-spedale.

DESCRIZIONEDELL’INTERVENTO

La zona individuata per la colloca-zione del Centro Trapianti fu indi-viduata dalla Direzione Aziendaleal primo piano del Padiglione Chi-rurgie. La collocazione è stata ri-tenuta strategica in quanto attiguaai Blocchi Operatori II e Cardio-chirurgico, ove insistono le saleoperatorie destinate all’attività ditrapianto d’organo e la Rianima-zione Generale e Cardiochirurgicadell’Azienda. Il nuovo Centro Tra-pianti si colloca all’interno di un

contenitore esistente e questo con-diziona sostanzialmente le scelteprogettuali; tenendo poi conto chela necessità primaria dell’interven-to consisteva nella celerità con cuidovevano essere eseguite le ope-re, il presupposto di base fu quel-lo di conservare il più possibile lastruttura esistente. Il nuovo Cen-tro Trapianti è caratterizzato da unaestrema flessibilità d’uso per il se-guente motivo: il paziente dovràpoter transitare nelle diverse “se-zioni” (Terapia Intensiva/Semin-tensiva, letti monitorizzati, degen-za ordinaria intra ed extra-reparto).I trapianti per propria natura sonoflessibili nella loro criticità e que-sto comporta una imprevedibileconcentrazione dell’utilizzo dellediverse aree dell’Unità Operativa.Il personale segue queste dinami-che e dovrà all’occorrenza “tra-sferirsi” nelle due sezioni (TerapiaIntensiva/Semintensiva) per segui-re il proprio paziente ovvero per ga-rantire maggiore supporto nell’u-na o nell’altra sezione. L’adozionedi questi concetti organizzativi hafatto sì che tutto il contenitore fos-se considerato ad elevata assi-stenza (Intensiva e Semintensiva).Da quanto esplicitato sono conse-guite le seguenti scelte progettuali:• L’accesso alla Terapia Intensiva-

Semintensiva, considerata comeunica Unità Operativa, è control-lato ed interdetto al transito estra-neo e alle attività di reparto;

• All’ingresso è collocato un filtrogenerale (dotato di spogliatoi peril personale) per consentire ai pa-zienti, parenti e personale di muo-versi liberamente all’interno.

• L’intero reparto è sostanzialmen-te suddiviso in due aree. Nella zo-na adiacente all’ingresso, di mag-gior transito, sono stati collocatii locali di supporto, comprensivi

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INTRODUZIONE

L’Ospedale S. Orsola di Bolognaha sempre convissuto, nella suastoria centenaria, con la necessi-tà di adeguare il proprio corpuscostruito alle mutate esigenze edinnovazioni che l’evoluzione del-la scienza medica e le necessitàospedaliere hanno imposto. L’ag-giornamento delle strutture trova,nel fattore “tempo”, una indeter-minazione legata a tanti elemen-ti diversi tra loro: iter progettuali,finanziamenti, burocrazia. Tali li-mitazioni, ben conosciute dagliaddetti ai lavori, sono state, nelcaso del Centro Trapianti, supe-rate e sono stati sufficienti solo 14mesi dall’idea iniziale all’inaugu-razione. La riuscita dell’operazio-

Gli autori descrivono il nuovo “Centro Trapianti” realizzato al Policlinico S.Orsola- Malpigli di Bologna. Vengono sottolineati oltre agli aspetti urbani-stici dell’intervento di realizzazione, anche gli aspetti progettuali di questonuovo reparto che si propone come un’intera area intensiva, ad alto li-vello di asepsi, distinta solo per la collocazione delle attrezzature.

The authors describe the new Transplantation Centre built in S. OrsolaMalpighi General Hospital of Bologna: As well as the urbanistic charac-ters of the building project, they stress the planning characters of thisnew unit which is bound to be a whole intensive care unit with a high stan-dard of asepsis, distinguished only by equipments’ location.

Riassunto

Summary

P. Cacciari°, G. Finzi°°, *G. Martinelli, **E. Ricchi, ***I. Frascari, °°°M. Rizzoli, **T. Campione

°Direttore generale Az.Osp. di Bologna Policlinico S. Orsola Malpigli°°Direzione Medica Az.Osp. di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi*Direttore del Servizio di Anestesiologia e Rianimazione**Direzione Medica Ospedaliera Az.Osp. Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi***Direttore del Servizio per le Attività Tecniche°°°Libero professionista

Il nuovo “Centro trapianti” dell’AziendaS. Orsola Malpighi di Bologna

anche del locale personale dota-to di visiva per accogliere i pa-renti, e le stanze di degenza or-dinaria, dotate di servizi igienici(due doppie ed una singola). L’al-tra zona, posta in fondo al repar-to perché di minore transito, èstata destinata alle stanze di Te-rapia Intensiva e Semintensiva.

• All’ingresso della Terapia Inten-siva è stato collocato un ulterio-re filtro per consentire al perso-nale di cambiarsi camice e cal-zari senza dover uscire dal re-parto.

• I collegamenti della struttura so-no funzionalmente stabiliti con ilBlocco Operatorio, posto in con-tiguità fisica al Reparto, e con iservizi di supporto, che operanoper lo stesso blocco operatoriotrapianti.

• E’ stata scelta una configura-zione a degenza multipla, vistoche consente una migliore ge-stione degli spazi attribuiti al-l’Unità Operativa, una più stret-ta sorveglianza dei pazienti e fa-cilita la mobilità del personale edelle attrezzature.

• Tutte le degenze sono dotate difinestre a vetro camera a perfet-ta tenuta in modo da favorire l’il-luminazione naturale dell’am-biente e l’orientamento del pa-ziente.

• Per favorire l’attivita’ assisten-ziale e ridurre il rischio di tra-smissione aerea tra paziente epaziente, è stata prevista un’ ido-nea distanza tra i letti, mai infe-riore a 2.5 mt.

• Nell’area intensiva si utilizzeràuna barra attrezzata pensile asoffitto per la distribuzione deigas medicali, per la fornitura dicorrente elettrica e per l’allog-giamento delle apparecchiature.Questo per una adeguata ge-

stione del paziente, visto che ènecessario anche accedere co-modamente alla testa del letto(intubazione tracheale, cateteri-smo venoso centrale, ecc.). Ta-le soluzione riduce la presenzadi carrelli porta attrezzature in-torno al letto e di cavi a terra fa-vorendo sia le manovre assi-stenziali sia una adeguata puli-zia, premessa fondamentale perla prevenzione delle infezioni.

• Ogni posto letto è dotato di let-to attrezzato e della tecnologiafinalizzata al trattamento.

• Ai pazienti ricoverati in terapia in-tensiva è garantita la privacy adot-tando un sistema di tendine.

La realizzazione degli spazi sud-detti conferma l’impianto distribu-tivo esistente con il grande corri-doio centrale su cui si affacciano ilocali; mentre la realizzazione o latrasformazione degli spazi è avve-nuta, esclusivamente, per sempli-ce ricollocamento delle tramezza-ture. Per motivi di sicurezza si è re-so necessario dotare il piano di unaseconda via di fuga e, pertanto, èstata realizzata una scala di sicu-rezza esterna con ballatoio. La sca-la è stata aggiunta al corpo di fab-brica senza trasformare la faccia-ta in muratura e dove viene attual-mente proposta, si tratta di un cor-tile interno praticamente non visi-bile a chi transita sui percorsi prin-cipali. Altre localizzazioni della sca-la di sicurezza sono state esclusesia per la scelta di non voler mo-dificare i prospetti principali, sia pernon voler interferire con le grandialberature esistenti che qualifica-no in modo positivo l’habitat ospe-daliero. Mentre, in aderenza al fab-bricato, sono stati disposti dei bal-latoi in modo che le parti inclinate(rampe) non interferiscano diretta-mente con le finestre e più in ge-

nerale con le bucature. Questo me-todo d’intervento consente di nonmutare in modo significativo la lu-minosità dei locali esistenti e, so-prattutto, di non dover procederead interventi edilizi troppo pesan-ti. L’apertura di nuove finestre o latrasformazione di quelle esistentiè stata ridotta al minimo; infatti, èstata realizzata su prospetti nei qua-li è ormai impossibile individuareuna identità di pieni e vuoti ed unaregola nella disposizione delle bu-cature stesse.

PRINCIPALICARATTERISTICHE DEILOCALI

Il Progetto è stato impostato nel ri-spetto totale della normativa vi-gente e quindi della L.R. 34/98, conl’obiettivo comune da parte dei pro-gettisti e della stessa Azienda Ospe-daliera di soddisfare anche le ri-chieste della nuova Bozza di ac-creditamento “Requisiti specificiper l’accreditamento delle Struttu-re di Anestesia, Terapia Intensiva,Terapia Iperbarica e terapia Antal-gica”. Tenendo conto delle nume-rose esigenze di Reparto e, percontro, dell’esiguo spazio a dis-posizione, si è lavorato assieme al-la Direzione Tecnica ed alla Dire-zione Sanitaria raggiungendo unabuona ottimizzazione degli spazi.L’accesso al reparto è unico ed av-viene dall’atrio antistante il bloccoscale-ascensore esistente; mentreè stato chiuso quello tramite l’a-scensore collocato a Sud. I servi-zi igienici per il personale sono sta-ti dimensionati in relazione alla mas-sima presenza contemporanea de-gli stessi operatori durante i turnidi servizio.

ASPETTI URBANISTICIDELL’INTERVENTO

L’originario impianto ed immaginenovecentesca risulta ormai prati-camente irriconoscibile, tanto in-tricato e punteggiato di interventi èstato il suo sviluppo diacronico. Inparticolare l’aggiunta delle appen-

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PAROLA CHIAVE:Centro trapianti, edilizia osperalieraKEY WORDS: Transplantation centre, health building

¨

dici a sbalzo sui lati Sud e Ovest, lequali hanno una partitura differen-te dal resto, e la caotica disposi-zione delle aperture nella parte Est,sulla quale affaccia anche l’unicaloggia dell’edificio, ne compromet-tono l’identificazione. A questi epi-sodi si aggiungono l’apertura di gran-di vetrate sul lato Ovest e la pro-gressiva saturazione volumetrica delpiano terreno, sempre sullo stessolato. Un buon numero degli inter-venti citati sono parte di una gran-de ristrutturazione del Fabbricatoavvenuta negli anni ‘70. Gli inter-venti proposti non peggiorano quin-di la situazione esistente: le nuovefinestre sul lato Est riprendono le di-mensioni di quelle esistenti sul latoOvest; la scala di sicurezza esternamantiene il filo Est della testata delfabbricato e si distanzia dalla pare-te a cui è addossata introducendo-vi un ballatoio che funge da via difuga e mantiene una buona illumi-nazione naturale della facciata. L’in-tervento dunque non altera le volu-metrie preesistenti né le deturpa,ma anzi contribuisce in parte a ren-dere più omogeneo e funzionalmentecorrelato l’aggregato di edifici in og-getto, migliorando così la situazio-ne attuale.

SICUREZZA ANTINCENDIOAspetti progettualirispetto alla normativavigente

L’intervento edilizio riguarda un so-lo piano di un edificio di 4 piani fuo-ri terra. Si tratta, quindi, di un in-tervento di ristrutturazione parzia-le ma che è da intendersi comestralcio dell’intera rifunzionalizza-zione normativa dell’edificio. In par-ticolare, l’intervento riguarda soloil piano primo di un’ala dell’edificio

con esclusione del blocco d’inter-sezione delle 4 ali dove sono pre-senti i nuclei di salita costituiti dadue ascensori e scala del tipo pro-tetto. L’intervento realizzato è il pri-mo elemento applicato di una stra-tegia complessiva dei comparti,che potranno, in un prossimo fu-turo, essere inseriti nella ristruttu-razione generale senza che si siacostretti ad ulteriori interventi. Lascelta di questa modalità operati-va è stata condizionata dall’attua-le impossibilità di intervenire in mo-do globale sull’edificio e, pertanto,si è inserita nella prospettiva di unaprogettazione d’interesse più ge-nerale che terrà conto delle carat-teristiche antincendio dell’interopadiglione. I lavori realizzati costi-tuiscono, comunque, il massimointervento eseguibile in ragione del-la effettiva disponibilità dei locali edella loro possibilità di essere ri-strutturati.

CRITERI UTILIZZATI NELLESCELTE DEL PROGETTOESECUTIVO

I criteri progettuali, da un lato, sonodeterminati dalle condizioni partico-lari che derivano dal fatto che si è in-tervenuti parzialmente in un edificioesistente, dove devono essere man-tenute efficienti attività al piano sot-tostante che comprende il reparto dirianimazione dell’Ospedale S. Orso-la, e, dall’altro canto, rispondono al-le seguenti finalità:1 la necessità di dotare l’Azienda

di un contenitore degenziale uni-co e indistinto per le funzioni con-nesse al ricovero, in ogni fase del-l’iter assistenziale, dei pazienticandidati al trapianto di fegato,intestino e multiviscerale;

2 la necessità di ricoverare occa-

sionalmente pazienti sottoposti atrapianto di polmone, di rene, li-mitatamente alla fase di degen-za post-trapianto, evitando quin-di trasferimenti precoci, oggi ob-bligati, fra la sede dell’interventochirurgico e/o degenza rianima-toria e le attuali sedi destinate adaccogliere questa tipologia di tra-pianti;

3 la necessità di ampliare l’offertadegenziale complessiva orienta-ta ai trapianti in relazione ai pro-grammi aziendali di sviluppo edinnovazione tecnologica delle at-tività di trapianto, con particola-re attenzione alle funzioni di Te-rapia Intensiva post-operatoria eletti monitorizzati per candidati altrapianto, ovvero, post trapianta-ti non ancora eligibili per la de-genza ordinaria;

4 le opportunità di integrazione pro-fessionale fra tutti i clinici coin-volti nella gestione dei program-mi di trapianto in relazione alleproblematiche assistenziali co-muni a tutti i pazienti sottopostia trapianto d’organo, nonché al-lo sviluppo e condivisione di pro-grammi di ricerca e didattica fi-nalizzata;

5 la necessità di adeguare il com-fort degenziale di questi pazien-ti che presentano livelli di critici-tà ed esigenze assistenziali pe-culiari;

6 la necessità di mantenere unacontiguità logistica con i BlocchiOperatori, sede delle attività chi-rurgiche connesse ai trapianti, edi mantenere la continuità assi-stenziale anestesiologica con laRianimazione Generale e Car-diochirugica.

7 la necessità di liberare quelle ri-sorse che nei vari reparti (Riani-mazione, Terapia Intensiva Ne-frologica, degenza internistiche,chirurgiche, specialistiche) sonooggi assorbite dai trapianti e chepotrebbero essere destinate adaltre attività ugualmente priori-tarie;

8 la necessità di integrare, anchefisicamente, le competenze pro-fessionali trapiantologiche.

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Edilizia ospedaliera

L’INTERVENTO REALIZZATO È IL PRIMOELEMENTO APPLICATO DI UNA STRATEGIACOMPLESSIVA DEI COMPARTI, CHEPOTRANNO, IN UN PROSSIMO FUTURO,ESSERE INSERITI NELLA RISTRUTTURAZIONEGENERALE SENZA CHE SI SIA COSTRETTI ADULTERIORI INTERVENTI.

CRITERI PROGETTUALIDEGLI IMPIANTITERMOMECCANICI

Nella progettazione degli impiantitermomeccanici a servizio del Re-parto Nuovo Centro Trapianti, sisono tenuti in considerazione i se-guenti fattori:• la massima affidabilità e sicurezza• massimo comfort per gli utenti• utilizzo ottimizzato dei vettori ener-

getici• semplicità di operazioni di ma-

nutenzione con minor costi di ge-stione

• massima flessibilità.Inoltre, ogni componente dell’im-pianto è stato progettato mante-nendo in considerazione gli spazidisponibili per gli impianti ed i vin-coli ambientali e storici, di cui è sot-toposto il fabbricato. La filosofiaimpiantistica adottata è compati-bile con quanto sopra e con un al-tro obiettivo primario che è quellodi una massima ergonomia nelleoperazioni di manutenzione.

Presupposti per le scelte progettualiData la tipologia di utilizzo dellamaggior parte degli ambienti si èprevisto un impianto in grado di ga-rantire sia i requisiti minimi di leg-ge che di assicurare un certo com-fort ai pazienti ed agli operatori.Pertanto, l’impianto di condiziona-mento realizzato garantisce per tut-to l’anno condizioni termo-igro-metriche controllate (secondo DPR01/97, DGR 125/99 e UNI 10339).L’impianto prevede il trattamentodi aria prelevata totalmente dall’e-sterno, che, tramite condizionato-re di tipo componibile ed a secon-da delle stagioni, verrà trattata, pre-via efficace filtrazione, in modo ta-le da essere immessa nei vari am-bienti a temperatura controllata pergarantire un’efficace ricambio d’a-ria ed il controllo dell’umidità am-biente. Al piano in oggetto, la distribuzio-ne dell’acqua calda, fredda ed il ri-circolo avverrà con una rete a sof-fitto del corridoio centrale di re-

parto. Sia i montanti dei gas qua-li ossigeno, aria compressa medi-cinale e vuoto endocavitario chequelli delle reti acqua calda, fred-da e ricircolo, acqua calda pre epost-riscaldamento, acqua caldacircuito radiatori e vapore pulitoper umidificazione, sono stati po-sizionati in vista sull’esterno dellaparete, lato centrale frigorifera.

Impianto di climatizzazione a tutt’aria per la zona terapiaintensivaGli ambienti in questione posso-no essere considerati a tutti gli ef-fetti come locali nei quali verrà eser-citata un’attività sanitaria di tipospecialistico. Questa destinazione ha determi-nato anche la selezione degli im-pianti di condizionamento previsti,sia in termini di condizioni termoi-grometriche da perseguire, sia intermini di ricambi d’aria da preve-

dere, con lo scopo di ottenere am-bienti asettici ed igienicamente si-curi. In particolare, si è previsto unimpianto a tutt’aria esterna, conpost-riscaldamento locali, per dif-ferenziare i vari ambienti trattati, inparticolare la terapia intensiva conrelativo filtro di ingresso e la de-genza isolato con relativo filtro, ele due degenze sub-intensive. Ladistribuzione interna ai locali di te-rapia intensiva e sub-intensiva èstata realizzata con opportuni cas-sonetti atti a contenere i filtri as-soluti. Gli ambienti raggruppati, come laterapia intensiva, con relativo filtrodi ingresso, la degenza isolato conrelativo filtro e le due degenze subintensive sono serviti da autono-me batterie di post-riscaldamen-to, installate su cassette regolatri-ci a portata costante, atte a ga-rantire la portata prestabilita a val-le indipendentemente dalle varia-zioni di pressione a valle e/o a mon-te delle stesse. L’immissione dell’aria negli am-bienti è stata realizzata con l’in-stallazione di diffusori a flusso eli-coidale ad alta induzione, completidi plenum e filtri assoluti. Per quan-to riguarda la zona dedicata al pa-ziente “isolato” si sottolinea chetale locale potrà essere posto incondizioni di depressione o so-vrapressione, rispetto ai locali cir-costanti, in base alla presenza diun soggetto infettivo od immuno-depresso. Il sistema di regolazione della por-tata di estrazione dal locale de-genza isolato e filtro isolato, con-sente di commuttare le condizio-ni di funzionamento dell’impiantoin modo locale o remoto. Le portate di immissione nel loca-le filtro e nel locale degenza isola-to sono costanti; mentre, oppor-tuni regolatori di portata motoriz-zati, posti sulle canalizzazioni di ri-presa aria da questi due locali, per-metteranno di realizzare le condi-zioni di pressione desiderate.

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SCHEDA PROGETTO

Responsabile del ProgettoDr. Ennio RicchiResponsabile del ProcedimentoIng. Ivan FrascariArredi ed AttrezzatureGeom. Ida ValentiImporto opere€ 1.600.000Area lorda d’intervento820 mq posti letto di Terapia Intensiva6posti letto di Terapia Semintensiva9Architettura e SicurezzaArch. Marco RizzoliStruttureIng. Aldo BarbieriIng. Saverio SimonazziImpianti MeccaniciP.I. Giacomo ParentiIng. Massimo ParentiImpianti Elettrici e SpecialiIng. Luciano Zanni

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L’igiene ambientale in sanitàLinee guida per i sistemi di esecuzione e controllo dei servizi di igiene ambientale per AO e ALS

INTRODUZIONE

Erogare servizi di igiene ambientale in un presidio sani-tario non è soltanto una questione di definizione dei me-todi in conformità a prescrizioni date, ma consiste - insenso molto più ampio - nell’implementazione di un Si-stema di erogazione del servizio presso il presidio sani-tario che comprenda sì le prescrizioni, i metodi e le istru-zioni per l’esecuzione delle attività ma anche i fattori fon-damentali per la gestione efficiente ed efficace del ser-vizio stesso. Chiarito questo aspetto basilare, emerge ilproblema della scelta dell’impegno, ovvero dell’investi-mento, nell’erogazione dei servizi e la conseguente scel-ta del livello di servizio da raggiungere. E’ chiaro che esi-ste un legame diretto, anche se non necessariamente li-neare, tra livello di servizio raggiunto (o obiettivo) e co-sti sostenuti. Maggiore è il livello di servizio che si vuoleraggiungere, maggiori sono i costi tecnici ed organizza-tivi da sostenere per raggiungerlo. In tal senso, una me-ra osservanza delle attuali indicazioni politiche median-te le direttive ministeriali (ragionamento che sente il for-te condizionamento nazionale centrato sul ridurre i co-sti senza badare ai risultati) sembrerebbe falsamente por-tare a posizionare il livello di servizio sul minimo possi-bile per il servizio in esame, ovvero sul minimo livello chela struttura è disposta ad accettare (sulla base di vinco-li normativi, igienici o strategici). Sulla carta è facile con-trobattere che i tagli di bilancio sono solo una parte deifattori in gioco nell’ambito dell’igiene in sanità, tuttaviaè anche vero che ciascun ente ospedaliero ha il doveredi rimanere entro i vincoli imposti (internamente o ester-namente) in maniera tale da garantire la migliore gestio-ne economica dell’organizzazione. Allora è corretto ero-gare servizi appena in grado di soddisfare i requisiti igie-nici minimi imposti? Sia a livello internazionale che na-zionale è ormai opinione diffusa che non sia così. E’ diimportanza fondamentale, che i servizi di igiene am-bientale in presidi sanitari debbano essere erogati conlivelli di servizio ben superiori ai minimi accettabili e constandard di qualità elevati. Innanzitutto per il rispettoumano che i gestori dei presidi sanitari devono alle per-sone che vi fanno ricorso (considerando anche le parti-colari condizioni in cui questi sono al momento di farvi

ricorso). Poi anche per l’importanza dell’igiene nell’im-magine di una società civile ed evoluta, il ruolo che haper il cittadino l’igiene ambientale nell’idea che esso sifa al riguardo della buona gestione del presidio sanitariostesso (e dunque dell’amministrazione responsabile), eper molti altri motivi ancora. E’ importante sottolineareche l’immagine (competenza, metodologia e controlloutilizzato per l’erogazione del servizio) dell’assuntore delservizio è altresì garanzia di difesa dell’immagine stessadel presidio ospedaliero/sanitario. E’ necessario consi-derare però che tale condizione verrebbe meno se il li-vello di investimento in servizi di igiene ambientale (fun-zione della struttura ospedaliera/sanitaria di riferimento)fosse troppo basso. In tale caso infatti l’assuntore nonsarebbe in grado di erogare il servizio con prestazioniadeguate e adottando le pratiche più efficienti ed effica-ci. E’ inoltre necessario che i servizi di igiene ambienta-le in presidi sanitari siano erogati con livelli di servizio estandard di qualità adeguati al perseguimento degli im-pegni presi dalle aziende ospedaliere verso i pazienti -utenti e dichiarati come standard delle condizioni di com-fort e igiene ambientale nelle carte dei servizi delle stes-se, come previsto dalla legislazione vigente.Infine, è ne-cessario raggiungere adeguati standard di qualità, perottenere e mantenere lo status di potenziali erogatoridi prestazioni per conto del Sistema sanitario nazionalemediante l’accreditamento istituzionale della struttura cheassolve a precisa garanzia verso il cittadino (vedi Figura1): selezionare i soggetti maggiormente adeguati a

Linee guida a cura di: U.L. Aparo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, A. Marcolongo. G. Pelissero

Figura 1 - Accreditamento istituzionale AO

fornire prestazioni a carico del SSN. Tale status è subordinato alla verifica del possesso dideterminati requisiti tecnico - organizzativo - qualita-tivi (anche relativi all’igiene e sanificazione ambienta-le), alla corrispondenza con la programmazione pro-vinciale e alla verifica dell’attività svolta e dei risultatiraggiunti in un’ottica di miglioramento continuo delleprestazioni erogate, come previsto dalla legislazionevigente.Quali sono gli standard qualitativi adeguati per un pre-sidio sanitario?Una struttura ospedaliera/sanitaria è un ambiente com-posito costituito da aree aventi funzioni e caratteristi-che differenti richiedenti livelli igienici differenziati.Gli standard qualitativi dipendono quindi dalle speci-fiche caratteristiche della singola struttura ospedalie-ra/sanitaria e devono essere definiti considerando uninsieme di variabili e parametri di cui il livello igienicorappresenta solo una componente.L’approccio internazionalmente più seguito e che haprodotto i migliori risultati in assoluto è quello delle Li-nee Guida, un insieme di indicazioni, prescrizioni emetodi su come un sistema di erogazioni di servizi disanificazione ambientale in strutture sanitarie debbaessere strutturato, gestito e controllato al fine di ga-rantire il miglior rapporto possibile tra livello di servi-zio erogato e costi complessivi sostenuti, con pienasoddisfazione di tutte le parti coinvolte nel servizio. Obiettivo del presente documento è, quindi, la defi-nizione di Linee Guida per i Sistemi di erogazionedi servizi di igiene ambientale nel settore sanita-rio. In un contesto in cui il ricorso all’esternalizzazio-ne dei servizi è sempre maggiore, il presente docu-mento è concepito nell’ottica di un contratto di ri-sultato fra committente e assuntore del servizio.La validità delle presenti linee guida, tuttavia, è facil-mente estendibile anche al caso di servizi internaliz-zati sostituendo assuntore e committente con le fun-zioni organizzative di esecuzione e controllo del pre-sidio ospedaliero/sanitario.

1.1 Le linee guida per la standardizzazione nella gestione

Lo scopo del presente documento è di definire un pro-tocollo di gestione dei servizi di sanificazione am-bientale contenente le linee guida per l’attività di pu-lizia e disinfezione negli ospedali, comprese le proce-dure di erogazione e controllo. Sulla base delle pre-senti linee guida potrà dunque svilupparsi un capito-lato tipo per agevolare le relazioni contrattuali nel-l’ambito del processo di esternalizzazione dei servizistessi.Le presenti linee guida hanno quindi lo scopo, di crea-re reale valore sia per le Aziende Sanitarie che devo-no gestire e/o esternalizzare i servizi garantendoneun adeguato livello di qualità, che per le Imprese As-

suntrici che devono erogare detti servizi in tale am-biente.Le Linee Guida sono state sviluppate partendo dal-l’assunto che devono essere orientate al risulta-to, che devono essere usufruibili e fortemente per-sonalizzabili in quanto gli standard qualitativi di uncomparto esteso e complesso quale quello dellasanità, sono estremamente eterogenei.Inoltre nell’ambiente ospedaliero vi sono ovviamentedifferenti stakeholder quali�� Pazienti�� Staff clinico�� Staff generico�� Staff infermieristico�� Utilizzatori�� Amministratori/Direzione Medica�� Pubblico�� Mass media�� GovernoChe esprimono differenti aspettative di risultato.Le linee guida hanno quindi l’obiettivo di migliora-re la qualità del servizio di igiene ambientale ero-gato assicurando che tutti i possibili rischi sianoidentificati e gestiti nella maniera corretta.

1.2 Contratto - risultato

Il contratto - risultato implica che le imprese siano va-lutate in base alla reale capacità progettuale, sulla ba-se delle indicazioni fornite dal committente circa gliobiettivi che vuole conseguire, in relazione alla pro-pria realtà. Questo restituisce a tutti i soggetti le com-petenze specifiche: l’impresa diventa l’elemento pro-gettuale della capacità di eseguire le pulizie e l’ospe-dale diventa l’elemento di controllo e di verifica dei ri-sultati attesi. Il contratto di risultato presuppone una sostanzialemodifica del rapporto pubblico privato, che si devesempre più basare su meccanismi di interazione trale parti, sulla trasmissione reciproca di know-how. L’o-spedale deve trasferire informazioni all’impresa mal’impresa deve mettere a disposizione dell’ospedale idati e le informazioni relativi alla programmazione, al-l’esecuzione ed al risultato del servizio prestato.In tale ottica le presenti linee guida, focalizzandosi suiservizi di pulizia, spingono verso l’affermazione di unapartnership fra assuntore e committente che abbiaobiettivo di soddisfare al meglio le aspettative di tut-ti gli stakeholder.

1.3 Legame fra le condizioni infrastrutturali -livello di pulizia

E’ ben noto che ogni ambiente ospedaliero/sanitarioha proprie caratteristiche e diverse condizioni di in-vecchiamento della struttura. Le condizioni strutturali dell’edificio influenzano l’e-

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permettono la strutturazione di un sistema di gestio-ne che riflette principi di base che ne garantiscono l’u-niformità dell’approccio strategico. L’efficacia d’usodel sistema di gestione è altresì assicurata dall’insie-me di direttrici strategiche (par. 3), sulle quali si arti-colano le presenti linee guida, che designano una strut-tura mediante la quale sia possibile garantire che leattività operative siano propriamente supportate, fo-calizzate e sviluppate.I principi di base sono:1 Orientamento ai pazienti, ai visitatori e al persona-

le2 Chiarezza per operatori e responsabili3 Supporto reale alla gestione contrattuale4 Riqualificazione servizi di igiene ambientale5 Chiarezza nella misurazione dei risultati6 Supporto alla reale gestione del sistema di servizio

1.6 Orientamento ai pazienti, ai visitatori e al personale

Il sistema di gestione per l’igiene ambientale in presi-di sanitari è orientato ai pazienti, ai visitatori, al per-sonale e a tutti coloro che si trovano a frequentare ta-li ambienti; può sembrare scontato, ma molto spes-so, nel concentrarsi su aspetti contrattuali o pretta-mente tecnici, questo passa in secondo piano. Un si-stema di gestione che non sia fortemente orientato aquesto obiettivo e che dunque non prenda spunto daun’analisi dettagliata dei requisiti espliciti ed implicitidi questi attori, è sostanzialmente inutile allo scopo.

1.7 Chiarezza per operatori e responsabili

E’ di fondamentale importanza che i responsabili e gliaddetti alla pulizia ed i responsabili del presidio ospe-daliero abbiano la medesima interpretazione dei pro-cessi costituenti il sistema di gestione e di tutta la do-cumentazione di supporto (griglie di controllo, criteridi valutazione..); ciò per garantire ad essi rispettiva-mente di lavorare e di controllare il lavoro svolto ri-spetto ai medesimi standard. Allo stesso tempo il si-stema di gestione è operativamente applicabile nelpieno rispetto della salute degli operatori ed in un con-testo perfettamente sotto controllo.E’ essenziale che tutto lo staff accetti le responsabi-lità per il raggiungimento degli standard di igiene eche siano strutturati canali di comunicazione chiariper risolvere eventuali fraintendimenti a tutti i livelli or-ganizzativi.

1.8 Supporto reale alla gestione contrattuale

Il sistema di gestione è sviluppato per agevolare il pro-cesso contrattuale in ottica di orientamento al risul-tato. Le specifiche tecniche del servizio, in esso con-tenute, sono quindi chiare e non ambigue per entrambe

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Linee guidasecuzione del servizio di pulizia. L’azienda ospedalie-ra/sanitaria deve quindi rilevare le condizioni infra-strutturali degli spazi agibili e dichiarare eventuali fa-tiscenze. L’Azienda ospedaliera/sanitaria, attraverso il decen-tramento si propone i di sviluppare un’attività pro-grammata in grado non solo di mantenere il buono sta-to di conservazione del patrimonio immobiliare ma digarantirne la funzionalità d’uso. E’ necessario commisurare il livello di servizio dell’as-suntore e i parametri di accettabilità in funzione deglieventuali lavori in corso d’opera alla struttura.

1.4 Utilizzo della guida

Le linee guida sono concise, flessibili e facili peressere utilizzate.Possono essere utilizzate:�� come base per la definizione dei requisiti con-

trattuali nell’appalto del servizio;�� come standard di riferimento per la strutturazio-

ne dei servizi erogati ed il benchmark dei pro-cessi definiti;

�� come modello per l’audit del servizio.Per incoraggiare iniziative nuove e pratiche efficientiper i servizi di sanificazione ambientale le presenti li-nee guida si focalizzano sui risultati non sul processo.Ciò significa che la sostenibilità dei diversi metodi è mi-surata mediante la valutazione dei risultati prodotti. Le Linee Guida sono definite per focalizzare l’attenzio-ne degli utenti sui risultati e sulle evidenze del serviziopiuttosto che sui metodi con il quale è stato ottenuto.Le Linee Guida non sono un manuale di pulizie: poi-ché lo stesso risultato può essere raggiunto in manie-ra differente le presenti linee guida evitano di prescri-vere input come frequenze, tecniche, equipaggiamen-ti e/o processi. Non perché non ci sia una relazione fragli input misurati e i risultati raggiunti ma perché i ri-sultati ottenuti sono essenzialmente il focus del ciclodi qualità nel mantenere l’ambiente ospedaliero pulito.

1.5 Struttura delle linee guida

Le linee guida sono strutturate in:

sezione 2)Principisezione 3)Elementi:

direttrici strategichesezione 4)Standard di misurazione

e controllosezione 5)Processo di auditsezione 6)Normativa di riferimentosezione 7)Definizioni

Principi Le presenti Linee Guida per l’esecuzione e controllodei servizi di igiene ambientale nel settore sanitario

tative. Nelle presenti linee guida si sono consideratiquindi Elementi Chiave che caratterizzano un sistemaper l’igiene ambientale in Sanità e che costituisconole direttrici strategiche precedentemente introdotte. Gli Elementi sono articolati in macrotemi per ognunodei quali sono stati definiti i requisiti del sistema. Lacorrelazione fra elementi e macrotemi è riportata nel-la seguente Tabella 1.

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le parti contrattuali o, nel caso di servizi internalizza-ti, per entrambe le funzioni organizzative (di esecu-zione e controllo).

1.9 Riqualificazione dei servizi di sanificazione ambientale

Le attività di sanificazione ambientale costituisconouno degli strumenti per la prevenzione della diffusio-ne degli agenti patogeni che possono provocare infe-zioni ospedaliere. Il sistema di gestione è quindi definito con la consa-pevolezza dell’importanza di un servizio di sanifica-zione ambientale di qualità in termini di caratteristichetecniche - funzionali e non di costo diretto al quale vie-ne realizzato.

1.10 Chiarezza nella misurazione dei risultati

Il sistema di gestione fornisce adeguati standard perl’analisi e la valutazione dei risultati prodotti dall’ero-gazione dei servizi di igiene ambientale ed i metodiper la loro misurazione. Le presenti linee guida forniscono una struttura uni-forme che può essere utilizzata come benchmark perdefinire i livelli di accettabilità e priorità per le attivitàdi igiene ambientale del sistema di gestione.Il sistema di gestione è concepito considerando che,l’utilizzo sistematico e strutturato di processi di bench-marking e di auditing, permetta un efficace controllodel servizio erogato.

1.11 Supporto alla reale gestione del sistema di servizio

Il sistema di gestione comprende attività quali:�� lo sviluppo e il monitoraggio delle specifiche di

servizio;�� i sistemi di auditing posti in essere per il control-

lo dei risultati e della qualità del servizio erogato;�� lo sviluppo di piani di azione come conseguenza

della valutazione delle prestazioni raggiunte.Il sistema di gestione ha quindi l’obiettivo di assicu-rare l’efficacia e la consistenza del sistema di qualitàposto in atto dai singoli presidi sanitari.

ElementiElementi strategici delle linee guidaL’efficacia del servizio erogato può essere assicuratamediante l’identificazione di una struttura alla qualepossano essere rimandati e riferiti i problemi chiaveconnessi alla pianificazione, erogazione e controllo delservizio stesso.L’esperienza mostra che senza definite direttrici stra-tegiche l’assuntore del servizio può non essere in gra-do di ottenere il supporto necessario dall’Azienda ospe-daliera/sanitaria per raggiungere pienamente le aspet-

ELEMENTI MACROTEMI

1.RESPONSABILITA’ Documentazione sulla responsabilità servizio erogatoResponsabilità sull’idoneità del servizioInterfaccia committente - assuntore

2.GESTIONE Specifiche del servizioDEL SERVIZIO Esperienza dell’assuntore

Gestione per processi e dimensionamento organizzativoErogazione del servizio

3.POLITICA Obiettivi di politica e strategiaE STRATEGIA Piani e programmi

Impegno congiunto committente erogatore

4.ISTRUZIONI Standard operativiOPERATIVE Controllo e aggiornamento

5.FORMAZIONE Piani di formazioneDEL PERSONALE Aggiornamento piani di formazione

Strumenti di formazione

6.RISK MANAGEMENT Programma di risk managementSupporto al risk management

7.MISURAZIONE MetodologiaE AUDIT Divulgazione e condivisione

8.VALUTAZIONE Criteri di valutazioneDEGLI ELABORATI Metodologia

Tabella 1 - Tabella di corrispondenza Elementi - Macrotemi

1.12 Responsabilità

1.12.1 Documentazione responsabilità servizio erogatoLe responsabilità dell’Assuntore sono chiaramente de-finite e documentate attraverso l’intera organizzazione. La predisposizione di un organigramma di com-messa, in cui siano evidenziate le funzioni presentinella struttura preposta dall’assuntore, identifi-cherebbe chiare linee di responsabilità verso l’e-rogazione del servizio.

1.12.2 Responsabilità sull’idoneità del servizioL’assuntore del servizio rispetta tutte le disposizioniregolamentari e legislative concernenti le assicurazioni

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Linee guidasociali vigenti nonché dei contratti collettivi di lavorodelle categorie nazionali, provinciali e aziendali. E’ re-sponsabilità del presidio sanitario garantire le condi-zioni dei luoghi di lavoro in merito alla sicurezza e al-l’idoneità degli ambienti in cui il personale dell’assun-tore svolge il servizio in accordo con le disposizioni le-gislative vigenti. E’ responsabilità dell’azienda ospe-daliera/sanitaria garantire condizioni strutturali che noninfluenzino negativamente la percezione dell’utente -paziente sul livello di pulizia dell’ambiente ospedalie-ro/sanitario.E’ necessario l’impegno delle parti a rispettare lanormativa vigente (L. 626, ecc.).L’assuntore del servizio risponde direttamente dei dannialle persone o alle cose comunque provocati nell’esecu-zione del servizio.I danni a persone o cose dovrebbero essere bendefiniti e potrebbero essere individuati con idoneacasistica poiché possono esservi cause e concause,quindi responsabilità e corresponsabilità.La struttura ospedaliera/sanitaria dovrà farsi carico diraccogliere tutti i dati e le informazioni necessarie perfacilitare l’Assuntore nell’implementazione dell’orga-nizzazione e della pianificazione del servizio.A sua volta l’Assuntore, in corso di svolgimento delservizio, deve garantire:�� il costante aggiornamento dei dati e delle infor-

mazioni legate alle prestazioni oggetto dell’ap-palto;

�� l’immediata possibilità, da parte dell’Azienda ospe-daliera/sanitaria, di verifica e controllo delle pre-stazioni erogate al fine di determinare il livelloqualitativo e quantitativo del servizio reso;

�� il costante rispetto degli standard qualitativi del-le prestazioni erogate, evitando o limitando alminimo i disagi causati da disservizi;

�� il rispetto delle prescrizioni igieniche indicate dal-l’Azienda ospedaliera/sanitaria;

�� l’impiego di attrezzature e macchinari conformi airequisiti legislativi e l’effettuazione delle relativemanutenzioni;

�� la soddisfazione degli stakeholder misurata at-traverso monitoraggi sistematici.

L’Assuntore dovrebbe provvedere a predisporre un pia-no operativo specificando le operazioni, le modalità diintervento e le relative frequenze sia del servizio di sa-nificazione giornaliero che di quello periodico.Le prescrizioni dell’Azienda ospedaliera/sanitaria,nonché i dati e le informazioni necessarie per la pro-gettazione del servizio dovrebbero essere riportati in“piani guida per la predisposizione del servizio”.

1.12.3 Interfaccia committente - assuntoreL’assuntore del servizio identifica un responsabile chesi interfaccia direttamente con la direzione dell’Azien-da ospedaliera/sanitaria. Il responsabile designato ècapace di rispondere per l’intera gestione del servizio.

Il responsabile preposto deve garantire la soluzio-ne di problematiche segnalate dall’Azienda ospe-daliera/sanitaria mediante input operativi alla pro-pria struttura. L’assuntore del servizio può individuare un respon-sabile interfaccia, per la specifica commessa oggettodel servizio, che nei casi specifici agisce da facilita-tore fra le Persone Qualificate (vedi par. 1.16.1), indi-viduate per i differenti livelli organizzativi.E’ necessario che l’assuntore predisponga un Pianodi comunicazione nel quale definisce i canali diretti dicomunicazione con il committente dall’avvio dellacommessa e per tutta la durata del rapporto. L’assuntore può definire per ogni funzione presentenell’organigramma di commessa le responsabili-tà per l’interfaccia con il Committente in relazionealle diverse aree di servizio.E’ necessario che l’assuntore definisca appositi e strut-turati canali di comunicazione con il committente dal-l’avvio della commessa e per tutta la durata del rap-porto. Potrebbe essere necessario che L’Azienda ospe-daliera/sanitaria indichi i vari referenti a cui do-vranno rapportarsi i corrispondenti referenti del-l’impresa di servizi (es.: l’ufficio approvvigionamentidel P.O. si rapporta al responsabile commercialedell’impresa). La conoscenza del giusto interlocu-tore renderebbe più semplice il lavoro non solo delpersonale sanitario ma anche dell’organizzazionedell’assuntore evitando perdite di tempo ed au-mentando l’efficacia degli interventi.

1.13 Politica e strategia

1.13.1 Obiettivi della politica e strategiaL’assuntore opera mediante una chiara strategia fo-calizzata sugli obiettivi dell’Azienda ospedaliera/sani-taria riportati nel contratto di risultato con il supportodi politiche, piani e processi adeguati.

1.13.2 Piani e programmiE’ necessario che l’assuntore predisponga un servi-zio di reperibilità per far fronte ai servizi a chiamataprogrammabili e non programmabili dovuti a causeimprevedibili. L’Assuntore potrebbe definire un Piano di reperibili-tà per la gestione dei lavori imprevedibili e urgenti nelquale specifica i flussi di informazione necessari e isupporti utilizzati. Poiché la risposta deve essere im-mediata potrebbe essere necessario indicare una pro-cedura di attivazione rapida delle risorse umane etecniche occorrenti. Pertanto l’impresa erogante può:�� indicare in fase di progetto, modalità e tempi

di risposta in base alla tipologia di emergen-za od urgenza;

�� Indicare le eventuali soluzioni organizzativepreviste.

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E’ necessario che il committente e l’assuntore con-cordino sui piani di lavoro proposti, in modo da tara-re il servizio di igiene ambientale sulle reali esigenzedell’Ospedale. Nel caso di appalto del servizio, la società eroga-trice potrebbe fornire un piano di lavoro per unitàoperativa che tenga conto delle richieste dell’En-te appaltante. Ad inizio appalto singole schede dilavoro possono essere sottoposte all’attenzione diogni referente interessato che le approverà o nechiederà la variazione in base ad esigenze speci-fiche. E’ utile concordare orari di inizio e fine ser-vizio tenendo però conto che ciò non può né devesconvolgere le stime economiche dell’appalto. Eventuali esigenze specifiche dell’Ente, compatibile-mente con le condizioni economico-organizzative concui viene erogato il servizio, possono essere strumentalialla revisione dei piani di lavoro dell’assuntore.

1.13.3 Impegno congiunto committente-erogatoreL’attuazione delle politiche e strategie aziendali e laverifica dei risultati ottenuti non può prescindere dal-la continuità del rapporto fra committente ed Assun-tore.. Solo in tal modo ci può essere un adeguamen-to costante alle aspettative. E’ fondamentale che entrambe le parti (committenteed erogatore) affrontino il lavoro impostando un at-teggiamento di partnerariato, collaborando e cercan-do insieme le strategie più adatte al raggiungimentodegli obiettivi che devono essere quanto più possibi-le comuni. Superata la fase di start up è necessario un allinea-mento fra i preposti al controllo dell’Assuntore ed i pre-posti al controllo dell’Azienda ospedaliera/sanitaria suirisultati raggiunti per valutare le eventuali correzioni daapportare al processo di erogazione del servizio.

Il controllo di risultato consente di identificare i pun-ti critici su cui occorre intervenire ed è utile a pro-durre valore tanto a l’una quanto all’altra parte.

1.14 Gestione del servizio

1.14.1 Specifiche di servizioIl committente in un piano guida definisce le specifi-che del servizio articolate sulla base della suddivisio-ne della struttura ospedaliera/sanitaria in macro-areeomogenee rispetto ai livelli qualitativi del servizio at-teso.Definisce inoltre le prescrizioni e le norme comporta-mentali a cui l’Assuntore si deve obbligatoriamenteattenere nella progettazione e nell’erogazione del ser-vizio.L’Azienda ospedaliera/sanitaria, sulla base delle spe-cifiche del servizio, definisce i livelli qualitativi attesi(LQA), i livelli soglia, gli indicatori e gli strumenti utiliz-zati per la valutazione delle prestazioni.

Gli strumenti di misura ad oggi disponibili possonoessere: il bassoumetro, la scala di Bacharach, il bio-luminometro, il Glossmetro ecc... Si sottolinea chenon tutti gli strumenti di misura possono essere ap-plicati. La scala di Bacharach è uno strumento di misura in-ternazionalmente riconosciuto, che può essere uti-lizzato per la misurazione del grado di impolveramentodelle superfici sovra pavimento. In corrispondenza delle 10 differenti e progressiva-mente più concentrate gradazioni di grigio sono at-tribuiti 10 valori numerici da 0 a 9. L’incaricato del con-trollo utilizzerà una garza bianca che sarà applicatasulle superfici oggetto della valutazione. A secondadel maggiore o minore livello di concentrazione del-le polveri sulla superficie interessata, la garza assu-merà una tonalità di grigio compresa tra quelle ri-portate a campione sulla scala di Bacharach.L’attribuzione del valore numerico, da 0 a 9, avvieneper comparazione attraverso la sovrapposizione del-la scala di Bacharach sulla garza. Una volta attribuito il valore numerico corrisponden-te si procederà a verificare se questo rientra nel li-vello di conformità previsto. Il bioluminometro è un apparecchio per una valuta-zione semplice e rapida del grado di inquinamento damateriale organico delle superfici tramite la rileva-zione dell’ATP. Il bassoumetro è uno strumento di misura rispondentealla norma francese XPX-792 consente di valutare ilgrado di polvere presente sulle pavimentazioni duree resilienti. Il metodo consta nel raccogliere la polve-re su un’area di riferimento per mezzo di un pattino,munito di apposite lame in caucciù, che esercita unapressione costante sulla superficie. Le lame linearidisposte in modo parallelo consentono di leggere lelinee di impolveramento.Il glossmetro è uno strumento di misura dell’in-tensità della luce riflessa da una superficie. Con-sente di misurare il grado di brillantezza e, quindi,di manutenzione, dei pavimenti trattati con emul-sioni protettive. Le metodologie di valutazione pos-sono essere visive, tattili, olfattive anche in pre-senza di inapplicabilità di strumenti che non og-gettivino i dati.

L’assuntore del servizio specifica la tipologia delle pre-stazioni e le relative frequenze, le metodologie e i crite-ri tecnico-operativi e l’organizzazione per la gestionedei servizi di sanificazione ambientale, oggetto del rap-porto, in relazione alle tipologie delle aree. Specifica inol-tre le scelte di meccanizzazione adottate, la descrizio-ne dei macchinari e delle attrezzature, la loro assegna-zione, le caratteristiche dei prodotti chimici utilizzati. Nelcaso in cui il servizio sia subappaltato, l’assuntore for-nisce all’Ente sia i dettagli relativi alle attività che saran-no date in subappalto sia i dettagli del subfornitori.

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Linee guidaL’assuntore potrebbe predisporre specifiche pro-cedure per la qualifica dei subfornitori ed il con-trollo del processo subappaltato.

1.14.2 Esperienza dell’assuntoreL’assuntore del servizio è un’entità qualificata con espe-rienza nel campo dei servizi di pulizia e igiene am-bientale, della contrattazione, del controllo dei costi edel budgeting.L’assuntore del servizio potrebbe fornire al commit-tente una scheda di qualifica della società nella qua-le riporta ad esempio il numero di dipendenti a dis-posizione, le qualifiche, le precedenti esperienze nel-l’ambito di servizi di igiene ambientale nei servizi ospe-dalieri, la dislocazione territoriale dei servizi svolti etc.

1.14.3 Gestione per processi e dimensionamento or-ganizzativoL’assuntore del servizio possiede capacità di analisidei tempi di intervento e dei costi globali del servizio,capacità di gestione dei piani di servizio e capacitàtecnica adeguata al servizio svolto. Nella propria struttura organizzativa l’assuntoredovrebbe comprendere funzioni di direzione e dicoordinamento e verifica degli interventi.L’assuntore ha un approccio chiaro e sistematico allagestione del servizio al fine di assicurare l’efficacia del-le attività e la sicurezza del personale impiegato. L’erogatore del servizio dovrebbe monitorare e re-visionare continuamente i propri processi di ero-gazione.L’erogatore del servizio per la struttura preposta defi-nisce nel dettaglio l’assetto organizzativo di gestione.L’assuntore stabilisce l’organizzazione per la ge-stione delle aree di intervento e l’organizzazionedel servizio sia con riferimento al numero di addettiche con riferimento alle ore necessarie per ogni ti-pologia di prestazione.I ruoli dei responsabili di funzione che intervengonodirettamente nel processo - Persone qualificate - so-no ricoperti da persone che, per esperienza e forma-zione, siano in grado di assicurare e abbiano respon-sabilità per il raggiungimento del risultato del servizio.L’assuntore potrebbe definire appositi mansionariper le singole risorse ai quali affianca i livelli mini-mi di competenza ed esperienza.

1.14.4 Erogazione del servizioL’assuntore del servizio minimizza i possibili disservi-zi iniziali relativi ad un cambio di gestione.L’assuntore potrebbe proporre un piano operativodi start up strutturato per fasi distinte di interven-to verso il raggiungimento degli obiettivi di risulta-to della commessa. L’assuntore rispetta le specifiche di servizio offerte inconformità con il proprio sistema di gestione qualitàaziendale S.G.Q.

L’assuntore fornisce un piano della qualità del ser-vizio definito ed articolato per lo specifico servi-zio oggetto dell’appalto. Nel caso in cui il servizio sia subappaltato l’assunto-re è il responsabile ultimo dei risultati ottenuti. L’assuntore potrebbe esibire documenti a eviden-za e dimostrazione dei risultati conseguiti da partedel subfornitori all’azienda ospedaliera/sanitaria.

1.15 Metodologia e istruzioni operative

1.15.1 Standard operativiE’ necessario che l’assuntore del servizio formuli e se-gua istruzioni operative al fine di assicurare la corret-ta risposta esecutiva alle specifiche richieste e ga-rantire il miglior risultato possibile al Committente.Le istruzioni operative potrebbero essere relativead esempio alle tecniche di sanificazione adotta-te nei diversi ambienti, alla sanificazione delle at-trezzature, alla vestizione del personale, ecc....

1.15.2 Controllo e aggiornamentoL’erogatore del servizio ha un proprio sistema di con-trollo di processo per verificare la corretta applicazio-ne della metodologia, delle procedure, delle istruzio-ni e dei piani di lavoro, nonché delle prescrizioni pre-viste dall’Azienda ospedaliera/sanitaria. Sarebbe sufficiente la presenza di un sistema digestione della qualità aziendale (SGQ) che, appli-cato alla singola commessa, assicuri la correttaapplicazione delle modalità di esecuzione.La metodologia e le istruzioni operative garantisconouno standard qualitativo ottimale sia degli ambientiche degli arredi con l’obiettivo di: �� salvaguardare lo stato igienico sanitario dell’am-

biente;�� mantenere integro l’aspetto estetico ambientale

dei locali;�� salvaguardare l’integrità delle superfici sottopo-

ste a igiene ambientale. L’assuntore potrebbe predisporre apposite sche-de di segnalazione stato d’usura o rottura arredi,pavimenti, rivestimenti, infissi, etc.Le istruzioni operative del servizio sono da parte del-l’assuntore continuamente aggiornate e personaliz-zate per assicurare la sicurezza e l’efficacia del servi-zio stesso. L’assuntore potrebbe procedere con un’analisi pe-riodica degli standard qualitativi raggiunti.

1.16 Formazione del personale

1.16.1 Piani di formazioneL’assuntore del servizio propone degli specifici pianidi formazione per le proprie risorse. I contenuti deiprogrammi di formazione sono di: �� presentazione aziendale e norme di comportamento;

1.16.3 Strumenti di formazioneL’assuntore del servizio ricorre a strumenti media elet-tronici che integrino la formazione tradizionale ovequesto assicuri da un lato economie di scala per l’as-suntore stesso e dall’altra l’efficacia della formazione. L’assuntore del servizio valuta la formazione da ero-gare:�� in presenza�� a distanza con corsi a catalogo�� a distanza con corsi personalizzati in base alla frequenza del corso (ossia la ripetitività diun dato evento formativo) e alle esigenze di persona-lizzazione (vedi Figura 2).

1.17 Risk management

1.17.1 Programma di risk managementL’assuntore provvede a progettare e scegliere la con-figurazione migliore del servizio rispetto a criteri mi-surabili e prefissati identificando il rischio associato atutte le fasi interessate dal servizio di igiene ambien-tale nell’ambito ospedaliero quali pazienti, staff, visi-tatori, percorsi e struttura.L’assuntore del servizio provvede ad identificare le op-portunità e i problemi connessi ad un servizio di sa-nificazione ambientale erogato in un presidio sanita-rio mediante l’attenta analisi dell’impatto del proprioservizio nelle diverse aree funzionali dell’ospedale ela definizione delle aspettative e delle modalità di mi-surazione dei risultati relativi al servizio. L’assuntore provvede a realizzare il la pianificazionedel servizio e nel caso di eventuali problemi connes-si all’erogazione del servizio provvede al riesame del-la pianificazione coinvolgendo il personale sanitariodi riferimento.I rischi potrebbero essere identificati utilizzandoad esempio il riesame degli incidenti occorsi sullavoro, il riesame degli audit, il riesame dei reportrelativi alla valutazione del servizio, focus groupcon lo staff ospedaliero.

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�� presentazione sistema di gestione qualità azien-dale (S.G.Q.) e suoi piani applicativi;

�� istruzione sui processi e sulle metodologie ope-rative di lavoro nel rispetto delle specifiche tec-niche e delle prescrizioni;

�� istruzione sull’applicazione delle corrette proce-dure per ogni attività che permettono di lavora-re in sicurezza;

�� rendere consapevoli le risorse sugli aspetti relati-vi alla sicurezza per ogni attività lavorativa svolta;

I piani di formazione sono presentati alla direzione del-l’ospedale che ne verifica l’adeguatezza rispetto al pia-no di lavoro, alle metodologie fornite dall’assuntore eagli obiettivi di qualità/risultato contrattuali.L’assuntore potrebbe fornire una lista di corsi cheperiodicamente svolge per l’aggiornamento dellerisorse e come questi siano identificati.L’assuntore, essendo a conoscenza delle corrette me-todiche da adottare nello specifico presidio sanitario,assicura che il personale impiegato venga formato suiprotocolli elaborati in funzione dell’ambiente da puli-re e dichiarati in sede di offerta. Nel caso in cui il committente fornisca le ore minimee la periodicità dei corsi di formazione da tenere nelcorso del servizio, esso si preoccupa inoltre di forni-re un indice degli argomenti la cui trattazione ritieneessenziale per la corretta esecuzione delle specificitàdel servizio.I programmi di formazione dovrebbero prevedere,oltre ad un corso base generale per addetti al ser-vizio in ambito sanitario, specifici corsi mirati sul-la commessa da eseguire. Ad esempio, qualoravengano date in appalto le Sale Operatorie, l’Entepotrebbe fornire il programma del corso specificoda tenere, eventuale materiale didattico, protocol-li, e, se richiesti, suoi docenti.I formatori sono persone qualificate per titoli, compe-tenza e professionalità in grado di assicurare l’effica-cia della formazione in una specifica area.Nel corso dell’esecuzione del servizio l’assuntore ren-de disponibile all’Azienda ospedaliera/sanitaria le evi-denze dell’avvenuta esecuzione della formazione edell’efficacia della stessa. L’assuntore potrebbe rendere disponibile schededi registrazione e/on questionari che dimostrinol’efficacia della formazione svolta.

1.16.2 Aggiornamento piani di formazioneL’assuntore periodicamente deve prevedere dei cor-si di aggiornamento per far fronte a: cambiamenti le-gislativi, valutazione dei rischi, nuovo equipaggiamento,nuova tecnologia, nuove procedure, piani di sviluppopersonali, aggiornamento.L’assuntore del servizio valuta periodicamente la rile-vanza dei contenuti dei propri programmi di forma-zione e valuta periodicamente l’efficacia della forma-zione erogata.

Figura 2 - Matrice strumenti di formazione

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Linee guidaL’assuntore provvede ad analizzare le cause connes-se ad un possibile fallimento del sistema di erogazio-ne del servizio mediante la raccolta dei dati quantita-tivi e qualitativi sulla base di un piano di campiona-mento definito, lo sviluppo di un sistema di misura-zione dei risultati del servizio e la definizione degli stru-menti analitici per la determinazione degli stessi.L’assuntore del servizio potrebbe identificare i rischirelativi alle non conformità del proprio sistema di ero-gazione del servizio dovuti a cambiamenti legislativi,logorio e obsolescenza del proprio equipaggiamen-to, sottodimensionamento delle risorse, scarsa for-mazione delle risorse, insufficiente controllo del ser-vizio erogato, e non corretta identificazione di agentichimici tossici utilizzati dal personale per le pulizie.

1.17.2 Supporto al risk managementL’assuntore del servizio attua specifici programmi diformazione per le risorse relativi alla valutazione del ri-schio connesso all’erogazione di un servizio di sanifi-cazione ambientale in un presidio ospedaliero.L’assuntore potrebbe integrare i propri piani di for-mazione con corsi specifici sui rischi connessi alservizio erogato e con la partecipazione diretta de-gli operatori sanitari responsabili del controlloL’assuntore predispone, in accordo con l’Azienda ospe-daliera/sanitaria, adeguati flussi informativi per la rac-colta dei dati e la valutazione dei rischi connessi al ser-vizio erogato.L’assuntore potrebbe predisporre adeguati pro-cessi automatizzati per la raccolta delle informa-zioni sul servizio.

1.18 Misurazione e Audit

L’Azienda ospedaliera/sanitaria è responsabile dei li-velli di qualità attesi (vedi par. 1.22) nonché di un si-stematico controllo e monitoraggio dei risultati.

1.18.1 MetodologiaL’Azienda ospedaliera/sanitaria definisce una meto-dologia per la misurazione del livello qualitativo delservizio erogato.

Figura 3 - Funzione dei CCM

Audit sono svolte regolarmente dal personale ospe-daliero in contraddittorio con il personale dell’assun-tore. La frequenza degli audit è definita e/o concor-data in relazione alla magnitudo (entità) associata airischi identificati. Dovrebbero essere introdotti e pianificati tre livel-li di auditing:�� audit interne di miglioramento (vedi par. 1.24.1);�� audit programmatiche del risultato (vedi par.

1.24.2);�� audit autoreferenziali o audit esterni (vedi par.

1.24.3).L’assuntore e l’Azienda ospedaliera/sanitaria identificanochiaramente i responsabili addetti alla rilevazione dei ri-sultati del servizio che costituiscono i gruppi di controllo.In relazione ai precedenti livelli di audit introdottipossono essere coinvolti:�� personale dell’assuntore del servizio per le

audit interne di miglioramento;�� personale dell’assuntore e dell’azienda ospe-

daliera/sanitaria per le audit programmatichedi risultato;

�� i COMITATO CONSULTIVI MISTI (dgls 502/92)per le audit autoreferenziali o organi esterniaccreditati per le audit esterne (ispezione diparte terza). In particolare gli organi esternidevono essere indipendenti ed imparziali, ac-creditati da ente riconosciuto per la verificadella conformità dei prodotti o servizi nellospecifico settore (vedi Figura 3).

Il personale sanitario ed il personale dell’assuntore, co-involto negli audit, condivide ed è opportunamente for-mato a seconda della tipologia di audit:�� sugli obblighi contrattuali;�� sui processi di lavoro;�� sulle metodologie di esecuzione e controllo del

servizio.L’assuntore del servizio, in eventuale collaborazionecon la struttura ospedaliera/sanitaria e a secondadella tipologia di audit, potrebbe predisporre corsi diformazione per il personale incaricato dei controlli.

1.18.2 Divulgazione e condivisione risultatiLe informazioni raccolte durante un processo di audit,sono rese disponibili sia all’assuntore del servizio che al-l’ente ospedaliero. L’assuntore utilizza i risultati delle au-dit per pianificare le azioni di miglioramento collaboran-do con la direzione del presidio per la definizione delleeventuali azioni correttive da intraprendere.

1.19 Valutazione degli elaborati

L’applicazione del presente paragrafo è limitata al ca-so di appalto del servizio.

1.19.1 Criteri di valutazioneL’appalto si può svolgere con la forma della licitazio-

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ne privata o dell’appalto concorso e l’aggiudicazionedel servizio sarà effettuata a favore dell’offerta eco-nomicamente più vantaggiosa, valutata, ai sensi del-l’art. 23 comma 1 lettera b) del D.Lgs 157/95 e succ.m.i., in base ai seguenti elementi di valutazione:�� prezzo;�� qualità.Attribuendo a loro i relativi pesi nel rispetto dei detta-ti del D.P.C.M. 117/99.

1.19.2 Metodologia di valutazioneAl prezzo più basso sarà assegnato il punteggio mas-simo ed alle altre offerte verranno assegnati punteg-gi direttamente proporzionali rispetto al prezzo piùbasso.La qualità è valutata identificando gli elementi che lacostituiscono, ciascuno con un proprio peso, e perciascun elemento dei sottocriteri di valutazione, i qua-li possono essere pesati a loro volta. La determina-zione dei coefficienti da attribuire ad ogni elementocostituente la qualità è effettuata mediante l’attribu-zione ad ogni sottocriterio dell’elemento di un pun-teggio riguardante la preferenza assegnata dalla com-missione alla soluzione tecnica proposta dal concor-rente sulla base sia dei parametri valutativi predefini-ti dalla commissione, sia dalla comparazione con lesoluzioni presentate dagli altri concorrenti.La preferenza potrebbe essere valutata secondola seguente scala di valutazione:�� Preferenza massima 5�� Preferenza grande 4�� Preferenza media 3�� Preferenza piccola 2�� Preferenza minima 1I punteggi di preferenza sono evidenziati su una ta-bella per ciascun elemento costituente la qualità checontiene tante caselle quante sono le possibili com-binazioni pij tra tutte le soluzioni tecniche (j) ed i sot-tocriteri (i) determinati dalla commissione.La sommatoria dei punteggi di preferenza attribuiti adogni sottocriterio determina il punteggio di preferen-za pj complessivo della singola soluzione tecnica (j)per l’elemento in esame.Si procede quindi con la normalizzazione dei punteg-gi ed il calcolo del livello dell’elemento qualitativo perciascuna singola soluzione tecnica. In particolare per ogni offerta si determina Cj che co-stituisce il coefficiente della soluzione tecnica (j) perl’elemento in esame, espresso da:

Cj =PjPmax

dove Pmax rappresenta il punteggio raggiunto dalla solu-zione tecnica risultata migliore per l’elemento in esame.Il coefficiente così attribuito Cj, moltiplicato per il pe-so dell’elemento qualitativo in esame costituisce il pun-teggio finale Qj ottenuto dalla soluzione tecnica (j) perl’elemento.

1.19.3 Esempio di calcolo punteggio qualitativoDati3 offerte: OF1, OF2, OF31 elemento qualitativo con peso 84 sottocriteri: stcr1, stcr2, stcr3, stcr4I punteggi di preferenza attribuiti dalla commissionesono riportati nella seguente tabella.

OF1 OF2 OF3Stcr1 5 3 1Stcr2 4 3 3Stcr3 5 2 1Stcr4 4 4 2

Determinazione del punteggio qualitativo per l’ele-mento qualitativo

Per ogni soluzione tecnica si procede con il calcolodel punteggio di preferenza pari alla sommatoria deipunteggi di preferenza pj attribuiti per ogni sottocri-terio.Nel presente esempio per le tre offerte tale punteggioè pari rispettivamente a 18, 12 e 7.Si calcola quindi il coefficiente della soluzione tecni-ca come il rapporto fra il punteggio di preferenza pjed il punteggio raggiunto dalla migliore offerta; nel pre-sente esempio la migliore offerta è la prima con il pun-teggio di 18. I coefficienti delle soluzioni tecniche cal-colati sono pari rispettivamente a 1; 0,67; 0,39.Il punteggio finale per l’elemento è dato quindi dal pro-dotto fra questi coefficienti e il peso dell’elemento con-siderato, nel presente esempio pari a 8.I punteggi finali sono per le tre offerte pari rispettiva-mente a 8; 5,36; 3,12.I risultati precedenti sono sintetizzati nella seguentetabella.

OF1 OF2 OF3Stcr1 5 3 1Stcr2 4 3 3Stcr3 5 2 1Stcr4 4 4 2Pj 18 12 7Cj 1 0,67 0,39Qj 8 5,36 3,12

Analogamente si procede per gli altri elementi costi-tuenti la qualità.

Standard di misurazione e controllo

1.20 Le macroaree del servizio

Le aree, oggetto del servizio di pulizia, possono es-sere classificate in relazione alla destinazione d’usoin aree funzionali.

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Linee guidaLe Aree funzionali all’interno di un presidio ospe-daliero possono essere:�� Sale operatorie�� Unità di terapia intensiva�� Aree speciali: aree con pazienti critici�� Pronto soccorso�� Centrali di sterilizzazione�� Cucine�� Laboratori�� Corsie pubbliche transitate�� Farmacia�� Aree di riabilitazione�� ....�� ....

Le aree funzionali presenti all’interno di un presidioospedaliero possono essere a loro volta suddivise in7 macroaree.Le macroaree individuate sono le seguenti:�� aree sanitarie;�� aree sanitarie ad alto rischio e B.CM.;�� aree operatorie;�� percorsi ad elevata intensità di traffico;�� aree extrasanitarie;�� aree di servizio;�� aree esterne.

1.21 Gli elementi oggetto del servizio

L’Azienda ospedaliera/sanitaria individua, per ogni ma-croarea, gli elementi oggetto del servizio che sarannoispezionati.Gli elementi oggetto del servizio in relazione aduna specifica area possono essere: �� pavimenti�� pareti�� infissi�� davanzali�� comodini�� arredi�� ..

1.22 I livelli soglia

L’Azienda ospedaliera/sanitaria as-segna, ad ogni macroarea, i livelli so-glia che saranno utilizzati per la valu-tazione del livello di conformità com-plessivo dell’area compresa nell’au-dit (vedi par. 1.25). Si noti che ogni area è classificata al-l’interno di una specifica macroarea;assegnando quindi un livello sogliaad una macroarea quest’ultimo risul-ta automaticamente determinato an-che per l’area oggetto del serviziocompresa nell’audit (vedi Figura 4).

Figura 4 - Relazione livello soglia - aree

Le variabili che influiscono sui livelli soglia e che do-vrebbero essere considerati nella definizione deglistessi, per ogni macroarea, sono:�� livello igienico;�� intensità di traffico;�� grado di formazione dello sporco;�� caratteristiche strutturali.Ponendo il livello massimo di conformità ugualead uno, le soglie per ogni area possono essere leseguenti:�� Aree sanitarie da 0,75 a 0,80�� Aree sanitarie ad

alto rischio e B.CM. da 0,85 a 0,90�� Aree Operatorie da 0,90 a 0,95 �� Percorsi ad elevata

intensità di traffico da 0,70 a 0,75�� Aree extra sanitarie da 0,65 a 0,70�� Aree di servizio da 0,65 a 0,70�� Aree esterne da 0,65 a 0,70

1.23 Schema di riferimento criteri di valutazione ecoefficienti ponderali

Per ogni elemento oggetto del servizio, in rela-zione ad ogni macroarea, l’Azienda ospedalie-ra/sanitaria e l’assuntore del servizio definisco-no sia criteri di valutazione ovvero come con-trollare e come valutare l’elemento relativo sia icoefficienti ponderali che esprimono la criticitàrelativa di un elemento rispetto ad un altro (vediTabella 2).I criteri di valutazione e i coefficienti ponderali, ri-portati in uno schema di riferimento, costituisco-no un input per il processo di audit come riporta-to nel par. 1.25.

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MICROAREA 1 MICROAREA 2 MICCOREAREA3LIVELLO SOGLIA 1 LIVELLO SOGLIA 2 LIVELLO SOGLIA 3

Elemento 1 criterio di valutazione coefficiente ponderaleElemento 2Elemento 3.........

Tabella 2 - Schema di riferimento criteri di valutazione e coefficienti ponderali

Audit del servizioRisulta indispensabile includere i requisiti indicati nelpar. 0, nell’ambito di un proprio sistema interno di au-dit per far sì che le segnalazioni siano debitamenteraccolte e registrate, trasmesse e vagliate dalle posi-zioni responsabili e quando è il caso recepite ed at-tuate. Infatti, se il sistema di gestione aziendale per laprevenzione può essere definito come “l’insieme co-ordinato della politica e degli strumenti organizzativiaziendali per la pianificazione e l’attuazione d’inter-venti per il miglioramento“, le diverse parti del siste-ma devono essere fra loro coerenti e unite in un in-sieme coordinato. Il momento dell’audit assume, quin-di, tra i diversi strumenti organizzativi del sistema unposto di grande rilievo in quanto costituisce il sotto-sistema di controllo e regolazione del funzionamentodell’intero sistema di gestione.Con il termine audit ci si riferisce normalmente “ad unprocesso strutturato per la raccolta di informazioni sul-l’efficienza, efficacia e affidabilità del sistema di ge-stione dei rischi. Questo al fine di pianificare le azioninecessarie a correggere eventuali carenze o più ge-neralmente per determinare un continuo miglioramentodelle prestazioni”.

1.24 Tre livelli di auditing

Nel seguito si riportano i livelli di auditing proposti cheinvestono diversamente per frequenza e metodologiaadottata il presidio sanitario; essi sono:�� audit interne di miglioramento;�� audit programmatiche del risultato;�� audit autoreferenziali o esterne.

1.24.1 Audit interne di miglioramento L’obiettivo delle audit interne di miglioramento è di ve-rificare costantemente che le metodologie e i proces-si trasmessi agli operatori in fase di formazione/ad-destramento vengano attuati correttamente nella fa-se operativa di erogazione del servizio.

Le audit interne di miglioramento dovrebbero es-sere condotte dal responsabile qualità o dal caposervizio dell’assuntore. I risultati della verifica pos-sono essere registrate su apposite schede. La frequenza per le audit interne dovrebbe essererelazionata rispetto alla tipologia delle aree.

1.24.2 Audit programmatiche del risultatoL’obiettivo delle audit programmatiche è di verifica-re che il livello di qualità del servizio erogato corri-sponda agli standard qualitativi prefissati. L’Azienda ospedaliera/sanitaria attraverso i proprioperatori, ha il compito di controllare il regolare svol-gimento del servizio. E’ facoltà dell’Azienda ospedaliera/sanitaria effet-tuare, in qualsiasi momento e con le modalità cheriterrà più opportune, controlli per verificare il servi-zio fornito dall’assuntore.Il sistema di controllo, attraverso gli strumenti e glielementi necessari per la determinazione del risul-tato, deve garantire un monitoraggio completo ingrado di integrare al controllo visivo, metodi di mi-surazione oggettivi.Il sistema deve prevedere una fase di condivisionedegli input quali livelli soglia, criteri di valutazione,coefficienti ponderali, livelli di qualità accettabili LQAdel processo di audit programmatiche del risultato(vedi par. 1.25). Le audit programmatiche del risultato sono confor-mi ai requisiti della norma UNI EN 13549 Requisitidi base e raccomandazioni per i sistemi di misura-zione della qualità di aprile 2003.Nel paragrafo 1.25, si propone un processo strut-turato per l’audit. Le audit programmatiche del risultato dovrebbe-ro essere condotte da un’apposita squadra com-posta sia da personale sanitario che da perso-nale dell’assuntore. Le evidenze del raggiungi-mento o meno, dei livelli soglia possono essereregistrati su apposite schede.

1.24.3 Audit autoreferenziali o esterneL’obiettivo dell’audit autoreferenziali o esterne è di ve-rificare la corrispondenza dei risultati ottenuti con leaudit programmatiche mediante la verifica campio-naria di tutte le aree da parte di un organo indipen-dente dalle parti. Le audit autoreferenziali dovrebbero essere svoltedai CCM. Le audit esterne dovrebbero essere svol-te da un ente indipendente ed imparziali, accredi-tato da ente riconosciuto per la verifica della con-formità dei prodotti o servizi nello specifico setto-re. La frequenza di audit dovrebbe essere aumen-tata se i risultati ottenuti discordano fortemente dairisultati delle audit programmatiche del risultato

58

Linee guida1.25.2 PersonaleI controlli sono eseguiti in contraddittorio in presenzadi un Responsabile Operativo dell’Assuntore o da per-sona da lui delegata attraverso annotazione sulle gri-glie di controllo.Il personale addetto all’audit ha approfondita cono-scenza dell’ambiente ospedaliero e del sistema di con-trollo adottato dall’Azienda ospedaliera/sanitaria. Dall’applicazione del controllo, possono emergere dueforme di giudizio: conforme o non conforme. In relazione ai requisiti definiti per ogni componentedell’area funzionale, il personale addetto alle audit pro-grammatiche è quindi:�� professionalmente competente di cosa sia con-

forme o meno ai criteri di valutazione definiti;�� capace di discriminare il proprio giudizio in rela-

zione all’area in cui si effettuano le audit;�� capace di considerare l’obsolescenza della strut-

tura nella determinazione del giudizio di confor-mità.

1.25.3 Livelli di controllo Ai fini del controllo del servizio la struttura ospedalie-ra/sanitaria può essere considerata come un unicolotto di controllo o suddivisa in più lotti di controllo; inquest’ultimo caso ogni lotto di controllo deve essererappresentativo delle diverse macroaree (vedi par.1.20).Al lotto di controllo è associato un esito di conformi-tà del servizio agli standard qualitativi prefissati ap-plicando la procedura descritta nel par. 1.26. Dall’insieme delle aree comprese nel lotto di control-lo è estratto il campione di controllo.Per ogni area si considerano inoltre gli elementi delservizio che saranno complessivamente ispezionati.

I livelli di controllo sono quindi 2 (vedi Figura 5).livello 1) controllo campionario sulle aree;livello 2) controllo totale con i livelli soglia sugli ele-menti oggetto del servizio.Il risultato di conformità del livello 2 costituisce l’inputper la determinazione dell’esito del controllo campio-nario a livello 1.

1.25.4 Controllo campionario sulle areeIl campione di controllo di ogni lotto è definito attra-

1.25 Processo strutturato per le audit programmatiche del risultato

Si riportano le definizioni dei termini di riferimentoper il processo nel seguito descritto. Macroarea: raggruppamento delle aree funzionali acui è associabile un livello soglia per la conduzionedell’audit del servizio. Area funzionale: raggruppamento di aree in relazio-ne alla destinazione d’uso.Area: reparto, corsia, locale oggetto del servizio dipulizia.Elemento: componente (pareti, pavimenti, piantaneflebo...) oggetto del servizio in una specifica area.Coefficiente ponderale: valore numerico che espri-me la criticità relativa di un elemento oggetto del ser-vizio rispetto ad un altro nella specifica area. Criteri di valutazione: esprime come valutare e con-trollare l’elemento oggetto del servizio nella specifi-ca area.Livello soglia: valore percentuale utilizzato per la va-lutazione del livello di conformità complessivo deglielementi dell’area oggetto del servizio compresa nel-l’audit.LQA Livello di qualità accettabile: vedi definizione ri-portata nella UNI ISO 2859/1 Procedimenti di cam-pionamento nel collaudo per attributi del gennaio1993.Lotto di controllo: insieme di aree costituenti la po-polazione dalla quale è estratto il campione di con-trollo; al lotto di controllo è associato l’esito di con-formità. Campione di controllo: insieme di aree scelte dal lot-to di riferimento che sono oggetto di audit.Numero di accettabilità: numero massimo di areenon conformi che definisce il criterio di accettabili-tà del lotto di controllo.

1.25.1 FrequenzaLa frequenza delle audit programmatiche è funzione:�� della dimensione delle struttura;�� delle risorse dedicate al controllo da parte del-

l’Azienda ospedaliera/sanitaria.L’assuntore del servizio può stabilire un Pro-gramma/Piano di monitoraggio che garantisceverifiche a rotazione, in modo tale che, in rela-zione alla dimensione della struttura, tutti le areepossano essere assoggettati a verifica formale. Lo scopo di tale piano consiste appunto nelmonitorare l’evoluzione dei controlli presso l’u-nità interessata, evitando inutili duplicazioni de-gli stessi; ciò consente altresì di verificare qua-li aree sono ancora da controllare. Tali piani possono, durante della gestione, va-riare nella frequenza a seconda di intervenutesituazioni peggiorative e/o migliorative di risul-tato.

Figura 5 - Livelli di controllo

verso l’applicazione di un piano di campionamentoconforme a quanto previsto dalle norme UNI EN 13549Requisiti di base e raccomandazioni per i sistemi dimisurazione della qualità di aprile 2003 e la serie UNIISO 2859 Procedimenti di campionamento nel collau-do per attributi del gennaio 1993.Il livello di collaudo da adottare è il livello intermedio2 mentre l’assuntore del servizio e l’Azienda ospeda-liera/sanitaria concordano i livelli di qualità accettabi-li LQA da utilizzare per l’individuazione del piano dicampionamento.In funzione quindi della numerosità del lotto di con-trollo (numero di aree costituenti il lotto), del livello dicollaudo e dell’LQA stabilito si determinano la nume-rosità del campione e il numero di accettabilità Ac perla determinazione dell’esito complessivo di conformi-tà del lotto di controllo (vedi Figura 6).

1.25.5 Controllo totale con i livelli soglia sugli elementi Per ciascuna area si considera la macroarea di ap-partenenza ed il relativo livello soglia, come riportatonel par. 1.22. Per ciascuna area si elencano quindi gli elementi og-getto del servizio per ognuno dei quali si riporta sia ilcriterio di valutazione che il coefficiente ponderale se-condo quanto concordato e riportato nello schema diriferimento criteri di valutazione e coefficienti (vedi Ta-bella 2). Al singolo elemento è associato un giudiziodi conformità (valore 0) o di non conformità (valore 1)a seconda del rispetto o meno dei criteri di valutazio-ne definiti.

1.25.6 Modalità di controlloLe aree che compongono il campione di controllo so-no sorteggiate in modo aleatorio.Data ed ora del controllo sono comunicati dall’Azien-da ospedaliera/sanitaria all’assuntore almeno 24 oreprima.L’estrazione delle aree costituenti il campione di con-trollo è effettuata dall’Azienda ospedaliera/sanitaria,in presenza di un rappresentante dell’assuntore, il gior-no stesso del controllo, appena prima di recarsi sulluogo del controllo stesso.In caso di assenza di un rappresentante dell’assunto-re, il sorteggio ed il controllo sono effettuati diretta-mente dall’Azienda ospedaliera/sanitaria.In questo caso il controllo è ritenuto valido a tutti glieffetti ed all’assuntore non spetta alcuna possibilità dicontestazione riguardo alle modalità o al risultato delcontrollo effettuato.

1.26 Procedura di controllo

1.26.1 Determinazione del piano di campionamentoSi considera il numero di aree costituenti il lotto di con-trollo; si fissa il livello di collaudo intermedio pari a 2(si seguano le eventuali regole di commutazione ri-

portate nella norma) e si determina il numero di areedel campione di controllo.In base alla numerosità del campione di controllo e alLQA concordato si determina il numero di accettabi-lità Ac (vedi Figura 6).

1.26.2 Determinazione delle aree del campione e del piano di controlloLe aree costituenti il campione di controllo sono de-terminate attraverso un sorteggio. Il sorteggio è ef-fettuato rispettando le modalità di seguito riportate:�� il sorteggio è effettuato sul totale delle aree co-

stituenti il lotto di controllo;�� le aree sorteggiate sono imperativamente con-

trollate;�� il numero delle aree controllate nel periodo di con-

trollo è uguale al campione di controllo.L’Azienda ospedaliera/sanitaria e l’assuntore del ser-vizio definiscono il piano di controllo nel quale ripor-tano le aree, le date e i nomi del gruppo di controlloper ogni lotto.

1.26.3 Preparazione delle griglie di controlloUna volta sorteggiate le aree soggette a controllo, l’A-zienda ospedaliera/sanitaria predispone le griglie dicontrollo per ogni area riportando sulle stesse:�� il riferimento alla macroarea di appartenenza del-

l’area da controllare;�� l’identificazione dell’area sorteggiata;�� l’elenco degli elementi da controllare e i relativi

criteri di valutazione;

59


Figura 6 - Prospetti per l’individuazione del piano di campionamento

�� il coefficiente ponderale attribuito ai singoli ele-menti;

�� la data e l’ora del controllo;�� il nome e il cognome dei membri del gruppo di

controllo.Una proposta di griglia di controllo è riportata in Figura 7.

1.26.4 Procedura di annotazioneNell’area considerata, il gruppo di controllo procedealla verifica di tutti gli elementi e ad ognuno di essi at-tribuisce la nota 0 (conforme) o 1 (non conforme) se-condo i criteri di valutazione definiti.Il gruppo di controllo riporta sulla griglia di controllo incorrispondenza dell’apposita casella di annotazionedi ogni elemento la nota 0 o 1.Il gruppo di controllo calcola, per ogni elemento, il pun-teggio ponderale come il prodotto fra la nota attribui-ta (0 o 1) ed il relativo coefficiente ponderale.Il gruppo di controllo calcola quindi: A = somma dei coefficienti ponderali di tutti

gli elementi B = somma dei punteggi ponderali di tutti

gli elementi Il gruppo di controllo calcola quindi il valore (1- B/A).

1.26.5 Criteri di accettabilità o di rifiuto dell’areaSe il valore (1 - B/A), corrisponde ad un punteggio pa-ri o superiore al livello soglia dell’area oggetto di au-dit, il controllo è ritenuto positivo e all’area oggetto diispezione è assegnata la nota 0 altrimenti il controlloè ritenuto negativo e all’area oggetto di ispezione èassegnata la nota 1. Il risultato di conformità o meno dell’area è riportatosulla stessa scheda.

1.26.6 Criteri di accettabilità o di rifiuto del lottoAl termine del periodo di controllo, quando tutte le areecostituenti il campione di controllo sono state con-trollate, si procede alla conta delle aree non conformia cui è stata attribuita la nota 1.La conformità complessiva delle prestazioni eseguitesul lotto di controllo viene stabilita basandosi sui se-guenti criteri:�� se il numero complessivo delle aree non confor-

mi (nota assegnata 1) è minore o uguale del nu-mero di accettabilità (Ac - numero massimo diaree non conformi) ammesso dal piano di cam-pionamento il lotto è accettato;

�� e il numero delle aree non conformi (nota asse-gnata 1) è maggiore del numero di accettabilità(Ac - numero massimo di aree non conformi) am-messo dal piano di campionamento il lotto è ri-fiutato.

1.26.7 Esempi di controllo

Esempio - LIVELLO 1 DI CONTROLLO

Dati

LOTTO DI CONTROLLO: Lotto 1 - Controlli gennaio/febbraio

NUMEROSITA’ DEL LOTTO DI CONTROLLO:650 aree

LIVELLO DI QUALITA’ ACCETTABILE (LQA) CONCORDATO: 6,5%

Determinazione esito di conformità del lotto

In base al primo prospetto riportato in figura 6 si de-termina la numerosità del campione di controllo in cor-rispondenza del livello di collaudo intermedio II e del-la numerosità del lotto di controllo compresa fra 501e 1200 aree. Nel presente esempio la numerosità delcampione è pari a 80.

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Linee guidaDESCRIZIONE LOTTO DI CONTROLLO

IDENTIFICATIVO AREA

DATA ORA GRUPPO DI CONTROLLO

Elementi Criteri di Coefficiente Nota Punteggiovalutazione ponderale ponderale

PAVIMENTAZIONE

SUPERFICIORIZZONTALIFINO A 2 METRI

SUPERFICIVERTICALIFINO A 2 METRI

SUPERFICIORIZZONTALIOLTRE 2 METRI

SUPERFICI VERTICALIOLTRE 2 METRI

CESTINOPORTA RIFIUTI

A Totali B0=accettato Valore (1-B/A)1=non accettato

LIVELLO SOGLIA(1-B/A)>=LIVELLO SOGLIA 0 Conformità complessiva(1-B/A)< LIVELLO SOGLIA 1 AREA

Figura 7 - Esempio griglia di controllo

Esempio - LIVELLO 2 DI CONTROLLO

Dati


IDENTIFICATIVO AREA: AREA XX, 34° area del campione di controllo

MACROAREA: area operatoria

LIVELLO SOGLIA: 0,95Si considerino i dati riportati nella seguente tabella re-lativi agli elementi oggetto del servizio presenti nell’a-rea e i relativi coefficienti ponderali. In base al secondo prospetto riportato in figura 6 didetermina il numero di accettabilità Ac in corrispon-denza di una numerosità del campione pari a 80 areee di un LQA pari a 6,5%. Nel presente esempio il nu-mero di accettabilità è pari a 10 aree.

Si procede quindi con il controllo di secondo livellosugli elementi delle 80 aree del campione. Si ipotizziche i risultati di tale controllo corrispondano a quelliriportati nella seguente tabella.

In tal caso, poiché il numero complessivo delle areenon conformi pari a 6 è minore del numero di accet-tabilità ammesso dal piano di campionamento pari a10 aree, il lotto è accettato.

Determinazione esito di conformità dell’area

In base ai dati è possibile iniziare a completare la gri-glia di controllo.

Si procede quindi con il controllo sul singolo elemen-to e si determina la sua conformità secondo il criteriodi valutazione concordato e riportato nella griglia dicontrollo. Si supponga che, nel presente esempio, sia-no risultati conformi gli elementi superfici verticali ecestino porta rifiuti e non conforme l’elemento pavi-mentazione. In tal caso si riporta nella sezione nota 0per gli elementi superfici verticali e cestino porta ri-fiuti e 1 per l’elemento pavimentazione. Si calcola quindi per ogni elemento il punteggio pon-derale come il prodotto del coefficiente ponderale perla nota attribuita. Per l’elemento pavimentazione ilpunteggio ponderale è pari a 5 x 1 ovvero 5, per l’e-lemento superfici verticali è pari a 4 x 0 ovvero 0, perl’elemento cestino porta rifiuti a pari a 2 x 0 ovvero 0.Si calcola A come la somma dei coefficienti ponde-rali di tutti gli elementi pari a (5+4+2) ovvero 11. Si cal-cola B come la somma dei punteggi ponderali di tut-ti gli elementi pari a (5+0+0) ovvero 5. Il valore (1-B/A) risulta quindi pari a (1-5/11) ovvero0,55. I risultati ottenuti sono riportati nella griglia dicontrollo seguente. Poiché quindi il valore (1-B/A) risulta pari a 0,55 mi-nore del livello soglia pari a 0,95 l’area risulta esserenon conforme.

1.27 Inadempienze e penalità

L’applicazione del presente paragrafo è limitata al ca-so di appalto del servizio.L’Azienda ospedaliera/sanitaria formalizza e trasmet-te all’assuntore per iscritto, le osservazioni e le even-tuali contestazioni conseguenti ai controlli effettuati ecomunica altresì eventuali prescrizioni alle quali l’as-suntore deve uniformarsi nei tempi che l’Azienda ospe-daliera/sanitaria indica.Essendo i controlli effettuati in contraddittorio, l’as-suntore deve effettuare le contro deduzioni in fase dieffettuazione del controllo nulla potendo opporre do-po l’avvenuta contestazione.Sono comunque applicabili le norme relative alle pe-nali, nonché alla risoluzione del contratto per ina-dempimento.

61


denza di una numerosità del campione pari a 80 areee di un LQA pari a 6,5%. Nel presente esempio il nu-mero di accettabilità è pari a 10 aree.Si procede quindi con il controllo di secondo livellosugli elementi delle 80 aree del campione. Si ipotizzi che i risultati di tale controllo corrisponda-no a quelli riportati nella seguente tabella.

In tal caso, poiché il numero complessivo delle areenon conformi pari a 12 è maggiore del numero di ac-cettabilità ammesso dal piano di campionamento pa-ri a 10 aree, il lotto è rifiutato.Si procede quindi con il calcolo dell’indice di rifiuto.Si supponga quindi che i valori di (1-B/A) e i relativi li-velli soglia per ogni aree risultata non conforme sia-no quelli riportati nella seguente tabella.

Si calcola quindi il rapporto fra (1-B/A) e il livello so-glia per ogni area e si calcola la somma dei rapporti.Nel presente caso la somma risulta pari a 10,89.L’indice di rifiuto è dato quindi dal rapporto fra lasomma appena calcolata e il numero di aree non con-formi. Nel presente caso pari a 10,89 diviso 12 ovvero 0,91. La penale applicata è quindi pari al canone corrispo-sto per (1-0,91).

Delle penali applicate è data comunicazione all’as-suntore a mezzo Raccomandata A.R.L’applicazione delle penali avviene in modo automa-tico attraverso l’emissione di una nota di addebito aisensi dell’art. 15 del D.P.R. n. 633/72.La penale verrà detratta dall’importo della fattura re-lativa al periodo in cui si sono verificate le inadem-pienze.In caso di esecuzione del servizio in modo non con-forme agli standard qualitativi prescritti (quindi nel ca-so di rifiuto del lotto di controllo), l’Azienda ospeda-liera/sanitaria, si riserva di applicare il seguente cal-colo per la determinazione della penale.

IR = Indice di rifiutoQuesto indice viene calcolato in caso di rifiuto del lot-to ed è relativo alle categorie di area rifiutate.Esso riflette lo scarto tra la qualità erogata e la quali-tà attesa. La penale è calcolata moltiplicando il cano-ne relativo al lotto rifiutato nel periodo di riferimentoper il complemento ad 1 dell’indice di rifiuto.Se l’indice di rifiuto è pari o inferiore a 0,40 non verràriconosciuto il canone del lotto di controllo.Dopo tre indici di rifiuto negativi, l’Azienda ospedalie-ra/sanitaria può procedere alla disdetta del contrattoin danno ai sensi dell’art. 1456 del codice civile, sen-za che l’assuntore possa vantare qualsiasi pretesa oscusante in merito .

1.27.1 Esempio calcolo indice di rifiutoDati


NUMEROSITA’ DEL LOTTO DI CONTROLLO: 650 aree

LIVELLO DI QUALITA’ ACCETTABILE (LQA) CONCORDATO: 6,5%

Determinazione dell’indice di rifiuto

In base al primo prospetto riportato in figura 6 si de-termina la numerosità del campione di controllo in cor-rispondenza del livello di collaudo intermedio II e del-la numerosità del lotto di controllo compresa fra 501e 1200 aree. Nel presente esempio la numerosità delcampione è pari a 80.In base al secondo prospetto riportato in figura 6 didetermina il numero di accettabilità Ac in corrispon-

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Linee guida

AREA N/C (1-B/A) Livello soglia (1-B/A)/livellosoglia

1 0,92 0,95 0,97

2 0,87 0,95 0,92

3 0,90 0,95 0,95

4 0,79 0,85 0,93

5 0,80 0,85 0,94

6 0,82 0,85 0,96

7 0,74 0,75 0,99

8 0,68 0,75 0,91

9 0,55 0,7 0,79

10 0,45 0,7 0,64

11 0,65 0,7 0,93

12 0,68 0,7 0,97

Somma 10,89

Normativa di riferimento

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DECRETO LEGISLATIVO ATTUAZIONE DELLE DELEGHE IN MATERIA DI OCCUPAZIONE E MERCATO10 SETTEMBRE 2003 N.276. DEL LAVORO DI CUI ALLA LEGGE 30/2003 DECRETO MINISTERIALE Determinazione del costo medio orario del lavoro per il personale dipendente19 LUGLIO 2002 da imprese esercenti servizi di pulizia e servizi integrati/multiservizi.DECRETO DEL PRESIDENTE Regolamento recante criteri e modalità per l’espletamento da parte delleDELLA REPUBBLICA 4 APRILE 2002 N.101 amministrazioni pubbliche di procedure telematiche di acquisto per

l’approvvigionamento di beni e servizi.LEGGE 7 NOVEMBRE 2000 N.327. Valutazione dei costi del lavoro e della sicurezza nelle gare di appalto.D.P.R. 25 GENNAIO 2000 N.34. Regolamento recante istituzione del sistema di qualificazione per gli esecutori

di lavori pubblici.D.P.R. 21 DICEMBRE 1999 N.554. Regolamento di attuazione della legge quadro in materia di lavori pubblici

n.109/94.DECRETO DEL PRESIDENTE DEL Regolamento recante le norme per la determinazione degli elementi diCONSIGLIO DEI MINISTRI 13 MARZO 1999 N.117 valutazione e dei parametri di ponderazione dell’offerta economica

più vantaggiosa.LEGGE 12 MARZO 1999 N.68. Assunzioni obbligatorieD.P.R. 3 GIUGNO 1998 N.252.. Regolamento per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio

delle comunicazioni e delle documentazioni antimafiaDECRETO MINISTERIALE 7 LUGLIO 1997, N. 274 Testo coordinato con le modifiche introdotte dal Decreto 4 ottobre 1999, n. 439

(Regolamento recante modificazioni al regolamento di attuazione degli artt. 1 e 4 della Legge 25 gennaio 1994, n. 82 concernente la disciplina delle attività di polizia, disinfezione, disinfestazione, derattizzazione e sanificazione, adottato con Decreto Ministeriale 7 luglio 1997, n. 274) Regolamento di attuazione degli articoli1 e 4 della legge 25 gennaio 1994, n. 82, per la disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione (G.U. n. 188, 13 agosto 1997, Serie Generale)

DECRETO 7 LUGLIO 1997 N.274. Regolamento di attuazione degli articoli 1 e 4 della legge 82/94, per la disciplinadelle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione.

DECRETO PRESIDENTE REPUBBLICA Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alla Regioni e alle ProvinceN.º4 DEL 14 GENNAIO 1997 Autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali ed organizzativi

minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle Strutture pubbliche e private

DECRETO LEGISLATIVO 17 MARZO 1995 N.157. Attuazione della direttiva 92/50/CEE in materia di appalti pubblici di servizi. Modificato dal DECRETO LEGISLATIVO 25 FEBBRAIO 2000 N.65.

DECRETO LEGISLATIVO 17 MARZO 1995 N.158.. Attuazione delle direttive 90/531/CEE e 93/38/CEE relative alle procedure di appalti nei settori esclusi

LEGGE 11 FEBBRAIO 1994 N.109. Legge quadro in materia di lavori pubblici.LEGGE 25 GENNAIO 1994 N.82 Testo coordinato così come modificato dal D.P.R. 14 dicembre 1999, n, 558

Disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione.

LEGGE 25 GENNAIO 1994, N.82. Disciplina delle attività di pulizia, disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione.

LEGGE 7 AGOSTO 1990, 241. Procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi.LEGGE 5 MARZO 1990 N.46 Norme per la sicurezza degli impianti.LEGGE 19 MARZO 1990 N.55. Disposizioni per la prevenzione della delinquenza di tipo mafioso e di altre gravi

forme di manifestazione di pericolosità sociale.UNI EN 13549 Servizi di pulizia - Requisiti di base e raccomandazioni per i sistemi

di misurazione della qualitàUNI 10585:1996. Servizi di pulizia, disinfestazione, sanificazione e attività correlate. Terminologia,

requisiti del servizio e indicazioni per l’impresa.UNI 2859 Procedimenti di campionamento nel collaudo per attributi.

Piani di campionamento indicizzati secondo il livello di qualità (LQA) per un collaudo lotto per lotto

UNI EN ISO 14644-1:2001. Camere bianche ed ambienti associati controllati - Classificazione della pulizia dell’aria.

UNI EN ISO 14644-2:2001. Camere bianche ed ambienti associati controllati - Specifiche per la prova e la sorveglianza per dimostrare la conformita’ continua con la ISO 14644-1.

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Linee guidaDefinizioni

Assuntore: Divisione interna al presidio ospedaliero che sioccupa direttamente della gestione dei servizi inerenti l’igie-ne ambientale ospedaliera o società esterna aggiudicatariadi gara d’appalto indetta dall’Azienda ospedaliera/sanitaria. Rischio: il prodotto delle probabilità e delle conseguenze (di-mensioni e gravità) del verificarsi di un certo evento avverso,vale a dire di un pericolo (Bradbury 1989). In tale contestonelle linee guida con il termine rischio si fa riferimento a ri-schio di infezione, rischio di immagine dell’azienda ospeda-liera/sanitaria, rischio d’impresa per l’eventuale assuntore delservizio.Risk Management: la metodologia che permette la riduzio-ne dei rischi attraverso la loro individuazione e valutazione,unitamente alla gestione dei successivi processi decisionalied alla gestione e controllo delle necessarie procedure, pro-getti e protocolli individuati quali efficaci a tale scopo. Personale qualificato: persona con idonea esperienza e for-mazione specializzata nel campo della sanificazione e delladisinfezione ambientale, con un buon livello di addestramentoalle particolari caratteristiche dell’ambiente da pulireAccreditamento Istituzionale: “L’accreditamento è un attocon cui l’amministrazione pubblica competente riconosce adun organismo la possibilità di proporre e realizzare interven-ti di formazione - orientamento finanziati con risorse pubbli-che [...]”Pulizia/e: attività che riguarda il complesso di procedimen-ti e operazioni atti a rimuovere ed asportare rifiuti, polveri esporco di qualsiasi natura, dalle superfici di ambienti confi-nati e non confinati. Sanificazione: attività che riguarda il complesso di procedi-menti e operazioni atti a rendere salubre un determinato am-biente mediante le attività di pulizia, di detergenza e/o la suc-cessiva disinfezione.Detergenza: operazione volta all’eliminazione dai substratidi qualsiasi traccia di sporco presente, in modo da renderliotticamente puliti, tramite un’azione chimica, un’adeguataazione meccanica ed un determinato tempo d’azione, senzaalterarne le caratteristiche fisiche.Disinfezione: operazione, successiva alla detergenza, voltaad attuare un abbattimento della carica microbica a livelli disicurezza, per un certo periodo di tempo, sui diversi substrati,tramite un prodotto chimico disinfettante.Controllo: intervento con cui l’Azienda prende in esame l’at-tività svolta dall’Assuntore ed i provvedimenti da questo mes-si in atto, per accertarne la rispondenza a determinati requi-siti di qualità.Sistema di controllo: sistema di verifica, costituito da diversifattori, progettato per determinare se il servizio appaltato sod-disfa il livello di qualità stabilito e risponde ai requisiti previsti.Struttura: insieme degli edifici costituenti l’Azienda/PresidioSanitario.Popolazione di controllo: totale delle aree soggette a con-trollo nel lotto considerato.Periodo di controllo: intervallo di tempo durante il quale de-ve essere controllato il numero di aree costituenti il campio-ne di controllo.Piano di campionamento: procedura per il dimensiona-mento del campione di controllo. La scelta del tipo di pianodetermina il campione di controllo (numero di aree oggettodi audit) e il numero di accettabilità Ac.

Promosso da:FIASO - Federazione Italiana Aziende

Sanitarie e Ospedaliere FISE - Federazione Imprese di Servizi, ConfindustriaFARE Federazione delle Associazioni Regionali

degli Economi e Provveditori della Sanità

A cura di:Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Con il contributo tecnico di:ANMDO - Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere Gestione e Formazione - Associazione Scientifica eScuola per i servizi sanitari ospedalieri e territoriali

Realizzato nell’ambito di: Osservatorio Facility Management

Autori:Prof. Vittorio Cesarotti - Professore associato dell’Università degli Studi di Ro-ma Tor Vergata, Dipartimento di Ingegneria Meccanica. Docente di impianti in-dustriali e gestione della qualitàIng. Bruna Di Silvio - Dottoranda in Ingegneria economico - gestionale pressol’Università degli Studi di Roma Tor Vergata. Attività di ricerca presso il Diparti-mento di Ingegneria MeccanicaIng. Nicola Martinelli - Presidente del Comitato Scientifico Osservatorio FacilityManagement (Osservatorio Facility Management, tutti i diritti riservati)

Hanno collaborato:Ing. Mauro Amadei - Responsabile Gestione e FormazioneSig. Augusto Bonifazio - Responsabile Commerciale Palmar SpaDott. Enrico Burato - Referente per il Risk Management per la Direzione Sa-nitaria Aziendale dell’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova al Servi-zio Appropriatezza ed EpidemiologiaDott. Pasquale Cassandra - Responsabile Commerciale Palmar SpADott. Nicola Della Barba - Capo Servizio Sanitario. Responsabile medicinapreventiva e della sicurezza epidemiologica per la direzione sanitaria del Poli-clinico Umberto I di RomaDott. Giacomo Di Blasi - Direttore Generale Catania Multiservizi SpADott. Gianfranco Finzi - Presidente Nazionale ANMDOProf. Carlo Hanau - Docente di programmazione ed organizzazione dei servi-zi sociali e sanitari Università di Modena e Reggio e Università di Bologna. Pre-sidente del Tribunale della Salute di BolognaDott. Ferruccio Mazzaro - Direttore Commerciale e Marketing Palmar SpASig. Davide Rinaldi - Responsabile Controllo Sistema di Gestione Qualità Mar-kas Service SrlDott. Andrea Tezzele - Direttore Qualità Markas Service Srl

Sul tema della formazione a distanza hanno collaborato:

Sfera SpA – Global knowledge provider di EneleFM Srl – Società di consulenza nel settore del facility management

Un particolare ringraziamento alle Aziende che con il proprio impegno per l’innovazione e il contri-buto di esperienze del Management hanno reso possibile la realizzazione delle Linee Guida pub-blicate in questo inserto: Catania Multiservizi, Consorzio Hiram, Consorzio Nazionale Servizi, Coop-service, Copma, Esperia, Gamba Service, La Lucente, Manutencoop, Markas Service, Palmar, Pe-dus, Sogea, Team Service.

EFFICACE,EFFICIENTE,ECOLOGICO,ERGONOMICOSono le quattro “E” di Vi-leda Swep System, il si-stema professionale pen-sato e realizzato per gliambienti sanitari.

Vileda Swep System è l’innovativo sistema pro-fessionale dedicato alle strutture sanitarie. È un si-stema pre-impregnato studiato per garantire il mi-glior risultato in termini di pulizia, efficienza ed er-gonomicità, rispettando allo stesso tempo l’am-biente. Il sistema offre risultati eccellenti, facendoin modo che ogni frangia sia impregnata con lagiusta quantità di soluzione detergente. Molti i van-taggi: grazie a questo sistema, infatti, si riesce adottenere la massima efficacia in termini di deter-genza e disinfezione ai fini del mantenimento diuna bassa carica microbica sulle superfici; si ga-rantisce un risultato visivamente soddisfacente of-frendo un ambiente confortevole sia agli ospiti cheai pazienti; si forniscono strumenti di pulizia ergo-nomici e sicuri in modo da ottenere un’alta resaoperativa, e si garantisce una metodologia di la-voro finalizzata ad evitare possibili contaminazio-ni e rischi biologici sugli operatori. Con l’utilizzo diVileda Swep System si dimostra inoltre una mag-giore responsabilità nei confronti dell’ambiente, ri-ducendo l’uso di acqua, energia, prodotti deter-genti e disinfettanti. Insomma: un sistema effica-ce, efficiente, ergonomico ed ecologico per unapulizia ed igiene profonda.www.vileda.com

S.U.

OORIZZONTIRIZZONTI

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NUOVE NOMINE PER ILPROFESSORPELISSERO

Il professor Gabriele Pe-lissero è stato eletto Di-rettore delle Scuole di Spe-cializzazione in Igiene e Me-dicina Preventiva dell’Uni-versità degli Studi di Pavia per il triennio ac-cademico 2004- 2007. Per lo stesso triennio,sempre presso l’ateneo pavese, è stato elet-to Presidente del Corso di Laurea delle Pro-fessioni Sanitarie delle Prevenzioni. È stato in-fine nominato dall’Amministrazione Regiona-le quale rappresentante dell’Università di Pa-via nel Comitato Tecnico-Scientifico regiona-le per la valutazione delle Aziende Sanitariepubbliche e private e dell’attività dei Managerdelle Aziende Sanitarie pubbliche.

OORIZZONTIRIZZONTI

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UN SERVIZIO “CHIAVI IN MANO”Da Comesa una soluzione mirata ai problemi di proget-tazione e realizzazione di reparti complessi.

Oggi, nel generale clima di cambiamento e rinnovamento dialcuni settori del nostro mercato, COMESA Sistemi Medicali siripropone nel panorama italiano quale azienda specializzata nel-la realizzazione “Chiavi in mano” di Blocchi Operatori e Repar-ti Specialistici ad alto rischio, estendendo il proprio servizio“Chiavi in mano” anche alla fornitura di attrezzature ed arredi ealla realizzazione di opere impiantistiche in tutti i reparti ospe-dalieri. Lo sforzo progettuale ha portato l’azienda, nel corso deltempo, ad innovare il mercato introducendo, negli anni ottan-ta, il concetto di “prefabbricazione del blocco operatorio”, og-gi ormai linguaggio universale di tutti gli interventi realizzativi diquesto tenore. La pluriennale esperienza nella progettazione erealizzazione di reparti complessi è visibile nella cura posta aicontenuti tecnologici, e nella proposta di soluzioni all’avan-guardia soprattutto nei sistemi di trattamento dell’aria sterile,che rimangono tra le prime cause di infezione post-operatoria,

nell’attenzione alla qualità e idoneità deimateriali di rivestimento, disponibili in unascala di colorazioni capaci di influire sullostato emotivo del paziente, per persona-lizzare i nostri interventi, interpretando lepiù recenti teorie progettuali in termini diumanizzazione degli spazi. Il servizio “Chia-vi in mano” identifica la filosofia commer-ciale dell’azienda, coniugando competenzeacquisite in vent’anni di attività dedicatacon le esigenze del cliente e le aspettative del paziente, qualiutenti finali. Offrire un servizio personalizzato di coordinamen-to di tutti gli interventi realizzativi, strutturali e impiantistici, dal-la progettazione al collaudo fino alla fornitura di attrezzature edarredi tecnici, realizzando un prodotto finito funzionale e com-petitivo, tecnologicamente innovativo nei contenuti, flessibileper la sua struttura modulare, ergonomico negli aspetti croma-tici e nel design, affidabile e conforme alle normative vigenti inmateria per la sicurezza del paziente e degli [email protected] - www.comesamed.it M.U.

gica cliente-fornitore e checonsentano un corretto tra-sferimento del servizio/pro-dotto e delle informazioni adesso relative.La Padana Eve-rest S.p.A. ha trovato nell’in-novazione di prodotto/servi-zio e nell’applicazione nellenormative internazionali UNIEN ISO 9001:2000 (Vision),UNI CEI EN ISO 13485 e UNIEN ISO 14001 una risposta al-le continue esigenze di mi-glioramento ed una guida co-erente con le attese del legis-latore. Oltre a ciò, la marcatu-ra CE di alcuni dei prodotti og-getto del servizio (Direttiva93/42/EEC - Dispositivi Medi-ci), rappresenta un indice diconformità allo stato dell’artee, la valutazione del rischio,fatta per limitare al minimo ilverificarsi dello stesso, con-sente di identificare al meglioil livello di accadimento dellecondizioni di pericolo. Infattil’adozione di un Sistema Qua-lità conforme alle ISO 9000,pur senza definire livelli di ser-vizio, stabiliscono prescrizio-ni organizzative ed operativeche consentono alla PadanaEverest S.p.A. di lavorare incondizioni ottimali evitando er-rori e proponendo un’offertain condizioni di qualità e di si-curezza incentrata sulla sod-disfazione del [email protected]

M.U.

LA VIADELL’INNOVAZIONELa soddisfazione com-pleta del cliente è al cen-tro della missione di Pa-dana Everest S.p.A.

Il servizio di lavanderia si è mo-dificato nel tempo sviluppan-do la naturale propensione delmercato verso una gestioneintegrata dello stesso nell’ot-tica del service. La tendenzadella domanda va nella dire-zione di un ampliamento del-le referenze del servizio: ste-rilizzazione “Tessuti Tecnici Ri-utilizzabili - a norma UNI EN13795-1” e strumentario chi-rurgico, disinfezione, mate-rasseria, abbigliamento antin-fortunistico (D.P.I.). Oggi, co-munque, la reale rivoluzionedel settore è sicuramente rap-presentata dalla europeizza-zione dei mercati e, quindi, dal-la conseguente armonizzazio-ne delle legislazioni degli Sta-ti membri. La legislazione co-munitaria ha messo al centrodell’attenzione del sistema ilconsumatore garantendogli ilmassimo della trasparenza cir-ca i prodotti, i servizi, le ga-ranzie. Nasce dunque la ne-cessità di provvedersi di nuo-vi sistemi e strumenti di co-municazione, basati anche sul-le nuove tecnologie informa-tiche, che funzionino con la lo-

UN SISTEMA DI STERILIZZAZIONE VELOCE E INNOVATIVOUn nuovo sterilizzatore compatto che offre un ciclo di soli 28minuti, una Performance migliorata e una sterilizzazione ter-minale “Pronta all’uso”.

La Advanced Sterilization Products, divisione della Johnson & John-son Medical, azienda attiva nel campo del “reprocessing” dellostrumentario chirurgico, da oggi commercializza il nuovo sistemadi sterilizzazione STERRAD® NX, lo sterilizzatore next-generation abassa temperatura e a gas plasma di perossido d’idrogeno, per untrattamento rapido dello strumentario chirurgico. Il sistema, con unciclo standard di soli 28 minuti, significativamente più veloce di tut-ti gli altri sistemi STERRAD®, aiuta gli ospedali ad ottenere un turn-over più rapido dello strumentario e a ridurre i costi. Mentre il 90 -95 % degli strumenti possono essere trattati nel ciclo standard, unciclo avanzato di 38 minuti è disponibile per endoscopi flessibili etubi, e dispositivi con lumi lunghi e stretti. Il nuovo sterilizzatore èbasato sulla stessa comprovata tecnologia del gas plasma di pe-rossido d’idrogeno introdotta dalla ASP con il marchio STERRAD®

100 e 100S, che è stato usato con successo nel mondo intero perpiù di 10 anni. I miglioramenti nell’iniezione del perossido d’idro-geno hanno portato ad un incremento delle sue funzioni e ad unadurata del ciclo inferiore rispetto a tutti gli altri sistemi di sterilizza-zione STERRAD®. La velocità e la dimensione compatta del siste-ma lo rendono ideale per essere collocata in chirurgia, dove l’esi-genza di un turn-over rapido dello strumentario è particolarmentesentita. I clienti continueranno abeneficiare delle caratteristiche deisistemi STERRAD®

- compatibilità superiore dei materiali, efficacia, e sicurezza per ilpaziente, per l’utente e per l’ambiente - , grazie alla sua tecnologianon tossica. La STERRAD® NX offre anche una dimensione compatta e porta-tile che le permette di essere trasportata su un carrello. È facile dainstallare in quanto necessita solo di una presa elettrica. Inoltre, ilsistema offre un touch screen display per l’interfaccia con l’uten-te, un’elettronica raffinata e un software che permette il controlloqualitativo, la sicurezza e la connessione al network della strutturaospedaliera. Un sistema opzionale indipendente di monitoraggio(IMS) verifica che i componenti del sistema funzionino corretta-mente. M.U.

OORIZZONTIRIZZONTI

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ECCO I PROFESSIONISTI,PER SERVIRVILa sicurezza di poter contare suuna gamma vastissima, su mar-chi di qualità e su un’assistenzada leader nel settore. Tutto que-sto è Chimical Meridionale.

Prodotti di grande qualità e prestigio eun servizio da veri professionisti del pu-lito. Semplice? Certo che no, a pattoche non ci si rivolga a una realtà solidae affermata, che fa della competenza edel know- how le sue armi vincenti perla soluzione di ogni problema. ChimicalMeridionale, azienda con sede a Nardò,in provincia di Lecce, mette in primopiano l’offerta di un servizio che va mol-to oltre la semplice vendita e prima con-sulenza. Sulla base di un’offerta mer-ceologica che copre tutto il ventagliodelle esigenze di pulizia professionale,civile e industriale. Ricchissima, infatti,è la gamma dei prodotti commercializ-zati, a partire dai formulati, che per Chi-mical Meridionale sono sempre stati una

vera e propria “vocazione”: detersivi,disinfettanti, disincrostanti e detergen-ti industriali per lavanderie, lavastovigliee autolavaggi; articoli per alberghi; maanche posate, bicchieri e piatti in pla-stica; tovaglie, tovaglioli e rotoloni in car-ta; asciugamani e lenzuolini monouso;prodotti per piscine; sale per depurato-ri; articoli antinfortunistici ed abiti da la-voro; articoli sanitari; distributori; arre-damenti da bagno ed asciugamani elet-trici; attrezzature per pulizia, carrelli, bi-doni, pattumiere, sacchi per spazzatu-ra, scope, stracci, panni, guanti, aspi-rapolvere/ liquidi per monospazzole,macchine lavasciuga, spazzatrici, idro-pulitrici, sabbiatrici; nebulizzatori, ge-neratori di calore e refrigeratori d’acqua;

tappeti, insetticidi liquidi e spray, topici-di, trappole per mosche, scacciatalpe escacciatopi; nastri adesivi e film esten-sibili; assorbiolio per officine. Di grandeprestigio i marchi trattati: la collabora-zione con nomi del calibro di Henkel,Ecolab, Allpass, Portotecnica, 3M, Wir-bel, Columbus, ICA System, Euromop,Europack, Spontex, Lucart, Fato Italia,Ilip, Moncart, Isap, Paredes e Copyr dàla certezza di offrire al cliente le alterna-tive ad hoc per le sue esigenze. Grazieall’ampio magazzino (oltre 1300 mq) l’a-zienda è pronta a soddisfare le richiestedella clientela anche nelle 24 ore avva-lendosi di personale specializzato nellavendita e nell’assistenza. Proprio que-sto è il fattore strategico che fa dell’a-zienda una realtà all’avanguardia nel set-tore. Su tutti i prodotti, infatti, ChimicalMeridionale offre una consulenza com-petente e continua, che va dai consiglisull’utilizzo dei formulati alla riparazionee assistenza sulle macchine, e alla for-mazione degli [email protected]

A.C.

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A NAPOLIUN CORSO SULL’OSPEDALE MODERNO

In programma a Napoli, tra il feb-braio e l’aprile 2005, il Corso di Ag-giornamento “L’ospedale moder-no”. Obiettivi puntati su edilizia, igie-ne, tecnica, organizzazione e ge-stione delle strutture ospedaliere.

L’evoluzione legislativa, i nuovi mo-delli organizzativo- assistenziali, leesigenze di efficienza ed efficacia del-le prestazioni, la necessità di rende-re sempre più flessibili le strutture di

ricovero, la crescente interrelazione ospedale- territorio, l’evoluzione tec-nologica, la definizione di standard minimi strutturali, organizzativi e diattrezzature, la sempre attuale problematica delle infezioni ospedaliere,la necessità di aggiornamento sullo smaltimento dei rifiuti e l’opportuni-tà di conoscenza dei moderni modelli gestionali rendono necessaria lacreazione di occasioni di aggiornamento sotto la guida di esperti dei va-ri settori. Il Corso di Aggiornamento “L’ospedale moderno: edilizia, igie-ne, tecnica, organizzazione e gestione”, in programma presso la ClinicaMediterranea di Napoli e suddiviso in due moduli -il primo dal 10 al 26febbraio, il secondo dal 17 marzo al 2 aprile 2005, si rivolge a MediciIgienisti, di Direzione Ospedaliera e di Presidio, Responsabili di Diparti-menti e di Unità Operative, Responsabili Servizi di Prevenzione e Prote-zione, Coordinatori infermieristici, Ingegneri e Architetti. E’ realizzato conil contributo scientifico della Sezione Regionale dell’[email protected] - www.sanigest.it

S.U.

SAFETY & COLOR,DIVISE INNOVATIVE NELL’AUSL DI PESCARANei tre presidi ospedalieri dell’azienda sanitaria è in corso la speri-mentazione di nuovi tessuti per le divise del personale, realizzato incollaborazione con Servizi Ospedalieri SpA.

Si avvia alla conclusione, nelle strutture dell’Azienda sanitaria di Pesca-ra, il progetto “Safety & Color”, finalizzato alla sperimentazione di nuovitessuti per il personale infermieristico e di supporto. Tessuti in grado digarantire la massima sicurezza e il massimo comfort a chi li indossa: i duerequisiti fondamentali di un’ottima divisa. Realizzato in collaborazione conServizi Ospedalieri Spa, che fornisce all’Ausl biancheria e divise, il pro-getto è stato promosso e autorizzato dal Direttore Generale dell’Ausl Cor-done, sensibile al problema della sicurezza del personale infermieristico.

Tre i reparti-pilota in cui vengonotestate le nuove divise: l’UO di Neu-rochirurgia del presidio ospedalie-ro di Pescara, le UO ORL e OCLdel presidio di Penne e l’UO Me-dicina Generale di Popoli. Al ter-mine dei tre mesi saranno distri-buiti questionari sia al personaleospedaliero che agli utenti dei trepresidi per testare il gradimento deiprodotti.

M.U.

UN PROBLEMA TROPPOSPESSO IGNORATOAl giorno d’oggi sempre più interventi chi-rurgici vengono eseguiti con tecniche dielettrochirurgia e con strumenti semprepiù complessi quali i laser. Una tecnica cheè senz’altro un passo avanti, ma aumen-ta i rischi.

Queste particolari tecniche se da un lato han-no costituito immensi progressi nel campochirurgico, dall’altro hanno contribuito ad ac-crescere i rischi per gli operatori di sala ope-ratoria, sempre più esposti ai potenziali peri-coli derivanti dalla contaminazione da diver-si agenti patogeni veicolati dai fumi e dai va-pori prodotti durante l’uso di elettrobisturi peril taglio/coagulo dei tessuti oppure durante iltrattamento dei tessuti mediante raggi laser.Uno studio di laboratorio ha evidenziato in-fatti che i vapori ed i fumi prodotti dal pas-saggio allo stato gassoso delle molecole checompongo i tessuti umani, il sangue ed i flui-di organici coinvolti in un intervento, conten-gono moltissime sostanze nocive (oltre 80)tra cui benzene, formaldeide, metilbenzene,cianuro, aldeide acrilica, idrocarburi aroma-tici, composti solfati e nitrati, anidride carbo-nica e molte altre sostanze chimiche organi-che. I fumi sono composti da molecole di di-verso diametro , compreso tra 200 e 0,01 µm(µm=1 micron=1 millesimo di millimetro); 0,3µm è la dimensione delle particelle più diffu-se ed è anche la massima dimensione delleparticelle che possono raggiungere diretta-mente gli alveoli polmonari. I componenti so-pra citati possono produrre nei soggetti cheli inalano senza un’adeguata filtrazione pro-blemi di respirazione; situazioni di ipossiemiapossono essere associate alla respirazionedelle sostanze sopra citate. Test di laborato-rio hanno confermato che nel fumo causatodalla pirolisi (ovvero la scissione delle mole-cole attraverso il calore), sono presenti bat-teri, funghi e virus che erano presenti sui tes-suti trattati. Come proteggersi? Oggi sonodisponibili evacuatori di fumi che possonorendere tutti gli interventi molto più sicuri pergli operatori sanitari presenti in sala operato-ria. Gli aspiratori di fumi distribuiti in Italia dal-la Kerna sono compatti e facili da usare; dis-pongono di adattatori di diverso tipo per po-ter essere utilizzati con tutti i manipoli da elet-trochirurgia e garantiscono l’aspirazione pro-prio dove serve. Sono disponibili diversi ac-cessori, come ad esempio il carrello per fa-cilitarne lo spostamento, il comando a peda-le, filtri di ricambio ed anche manipoli dedi-cati per interventi [email protected] - www.kerna.it

G.F.

OORIZZONTIRIZZONTI

Angelo Cordonedirettore generale

dell’Ausl di Pescara

L’Ospedale pubblica lavori originali su argomenti di Politica sanitaria, programmazione e organizzazione ospedaliera e dei servizi sanitari territoriali, igiene e tec-nica ospedaliera, management sanitario, valutazione delle attività e tecnologie sanitarie, bioetica, legislazione e diritto sanitario, medicina legale.

La rivista pubblica lavori originali, note brevi, lettere al Direttore e recensioni. I contributi sono pubblicati indifferentemente in lingua italiana od inglese.In entrambii casi debbono essere accompagnati da un summary in lingua inglese e da un riassunto in lingua italiana, redatti secondo le modalità precisate oltre. L’accettazio-ne dei lavori per la pubblicazione è subordinata al giudizio di “ referees”internazionali. I dattiloscritti, anche dei lavori non pubblicati, non si restituiscono. La corre-zione delle bozze dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica. Le bozze di stampa,diligentemente corrette e definitivamente licenziate dall’autore, deb-bono essere restituite a stretto giro di posta. In caso contrario verranno corrette in redazione. Esse vengono inviate in genere una sola volta all’autore (sul modu-lo che accompagna le bozze egli dovrà indicare il numero degli estratti desiderati, nonché numero di Codice Fiscale, Partita IVA e indirizzo del destinatario della fat-tura). Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli AA. è riservata la proprietà di qualsiasi articolo pubblicato nella Rivista e ne è vieta-ta la produzione anche parziale senza citare la fonte.

È indispensabile inviare il testo dei lavori sia in n. 4 copie cartacee (su fogli di formato A4, con doppia spaziatura e margini di almeno 3cm) che su supporto ma-gnetico (disco da 3, 5 pollici). È necessario elaborare il testo con qualsiasi edizione di software microsoft word, sia in ambiente operativo Dos che Macintosh. L’eti-chetta del dischetto deve riportare : autori, titolo, nome file, tipo software (word o wordstar) ed ambiente operativo. I lavori originali devono essere redatti secon-do il seguente schema :Introduzione - Materiali e metodi - Risultati -Discussione e conclusioni -Bibliografia.La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), i nomi degli Autori con le istituzioni di appartenenza, le parole chiave (“Key words”)in numero da 3 a 5 (in lingua italiana ed inglese), il riassunto ed il summary. Questi ultimi, preferibilmente compresi tra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gliscopi del lavoro, i risultati ottenuti e le principali conclusioni. Su un foglio a parte deve essere indicato il nominativo, con relativo indirizzo, numero telefonico, faxo E-mail dell’Autore cui la Redazione deve fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione. Tabelle e figure devono essere fornite solo su sup-porto cartaceo atto a consentire un’ottimale riproduzione fotografica . In particolare, la base della tabella o della figura non deve superare i cm 15, 7 poichè il for-mato della pagina (senza margini) è di cm 15, 7 x 19, 7. Le tabelle e le figure non devono di norma eccedere globalmente il numero di 5. Ogni tabella va redatta suun foglio separato, numerata consecutivamente secondo l’ordine di citazione nel testo e corredata da titolo e/o didascalia. Ogni figura, numerata sul retro a mati-ta deve essere accompagnata da un foglio separato con la didascalia corrispondente all’illustrazione. Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pub-blicati, devono essere accompagnate dal permesso scritto di riproduzione da parte dell’Autore e dell’Editore. I lavori non conformi alle norme, per ovvi motivi or-ganizzativi, non potranno essere presi in considerazione, nè rinviati agli Autori.

Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione si riserva di abbreviare quelle di lunghezzaeccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.

Le voci bibliografiche debbono essere citate nel testo, numerandole tra parentesi, e vanno elencate nella bibliografia in ordine alfabetico. Il titolo delle riviste deveessere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index Medicus. Le voci bibliografiche devono essere redatte nel Vancouver Style ( Br Med J 1982; 284 : 1766-1770; BrMed J ed Ital 1988; 9 : 61-70). Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.

Riviste● Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6; se 7 o piu’ elencare solo i primi 3 e aggiungere et al)Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart disease :The Framingham Study. Am J Public Healt 1951; 41: 279-86.● Supplementi di RivisteFrumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blodd 1979; 54 (suppl. 1): 26 a.

MonografiaAutore singolo - Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response 5th ed. New York: Harper and Row, 1974: 406.Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)

La rivista è posta sotto la tutela delle Leggi Intenazionali sulla stampa

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Si ricorda che chiunquedesiderasse proporre lapubblicazione di articoli ointerventi sulla Rivista potràinviare gli stessi via postaelettronica presso il SegretarioScientifico ANMDO, dr. Karl Kob (indirizzo e-mail: [email protected]),oppure presso la casa editriceEdicom ([email protected]), laquale provvederà a sottoporliall’approvazione della Segreteria Scientificadell’Associazione.

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periodico dell’anmdo anmdo associazione nazionale … · interesse per il nostro sistema...

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