PERIODONCIA Volumen 10 Número 2 Abril-Junio 2000

Periodoncia clínica, paso a paso

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R. Fernández González1

L. Badanelli Rubio2

M. Antón Radigales3

Tratamiento combinado de defectos del reborde alveolar y recesiones gingivales mediante doble injerto de tejido conectivo

1 Práctica limitada a periodoncia e

implantes

2 Práctica limitada a prótesis.

3 Práctica limitada a odontología estética.

Correspondencia: Dr. R. Fernández González

Clínica Alpe

Avda. Nazaret 4, P

28009 Madrid

RESUMEN INTRODUCCIÓN

Un elevado porcentaje de pacientes desdentados par­ciales en el sector anterosuperior y portadores de pró­tesis fija dentosoportada, presentan problemas estéti­cos por atrofia del proceso alveolar. La mayoría de las técnicas quirúrgicas diseñadas para reponer con tejidos blandos el volumen perdido sólo consiguen resultados aceptables en defectos del reborde alveolar leves y no resuelven la posible presencia de recesiones gingivales en los dientes adyacentes. Se propone y describe con la presentación de casos clínicos, una técnica quirúrgi­ca que mediante el autotransplante de dos injertos de tejido conectivo obtenidos de la fibromucosa palatina, permite tratar de forma combinada y en una sola inter­vención quirúrgica, pérdidas de altura y anchura de la cresta alveolar y recesiones gingivales. Los resultados clínicos obtenidos permiten proponer el doble injerto de tejido conectivo como técnica de elección para el tratamiento de defectos de la cresta alveolar modera­dos y defectos combinados con recesiones gingivales.

PALABRAS CLAVE

Cirugía plástica periodontal; Defecto reborde alve­olar; Injerto de tejido conectivo.

La preocupación creciente por la estética bucofa-cial ha propiciado, en las dos últimas décadas, un gran desarrollo de la odontología estética en general y de la cirugía plástica periodontal en particular.

Es frecuente encontrarnos pacientes que años atrás fueron rehabilitados con una prótesis fija dentoso­portada para reponer uno o varios dientes en el sec­tor anterosuperior o zona de premolares; y que en su momento proporcionaban una estética aceptable. Con el tiempo, han ido sufriendo una atrofia progresiva del proceso alveolar con el consiguiente compromiso esté­tico. Además, muchos de estos casos se complican con la aparición de recesiones gingivales en vestibular de los pilares de la prótesis.

Si bien en la literatura científica aparecen descri­tas numerosas técnicas quirúrgicas para corregir defec­tos del reborde alveolar (injertos de tejidos blandos, injertos de hueso autógeno, aloinjertos y xenoinjertos óseos, injertos aloplásticos absorbibles y no absorbí-bles y técnicas de regeneración ósea guiada)'1H) no existen estudios que evalúen la predicibilidad de estas técnicas, muchas de las cuales sólo permiten tratar pér­didas de volumen del proceso alveolar de carácter leve. Por otro lado, en caso de existir recesiones gingivales

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R. Fernández González. L. Badanelli Rubio M. Antón Radigales

Figura la . Incisiones, lisian anterior.

adyacentes al defecto, se precisa más de una inter­vención quirúrgica para recuperar la estética perdida.

En el presente artículo se describe una técnica qui­rúrgica que, mediante la utilización de injertos de teji­do blando tomados de la fibromucosa palatina, per­mite recuperar pérdidas moderadas de volumen de la cresta alveolar y cubrir recesiones gingivales en los dientes adyacentes. Así mismo, se discuten sus indi­caciones, ventajas y desventajas frente a otras técnicas quirúrgicas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica del doble injerto de tejido conectivo obli­ga a actuar quirúrgicamente sobre dos o tres zonas, dependiendo de si en un lado del paladar podemos obtener suficiente cantidad de tejido donante, o por el contrario, necesitamos extraer un injerto de cada lado.

En las figuras la y Ib, se detallan las incisiones a realizar en la zona receptora en el supuesto de que existan recesiones gingivales, en los clientes contiguos al defecto del reborde alveolar. Es importante pro­longar las incisiones verticales hasta el fondo del ves­tíbulo para permitir el posterior reposicionamiento coronal del colgajo. En las caras próxima les adyacen­tes al defecto de la cresta y en la cara vestibular de los

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Figura Ib . Incisiones, visión oclusal.

dientes con recesión gingival, las incisiones se hacen intrasulculares. La línea de corte a nivel de la cresta alveolar debe desplazarse hacia lingual (Fig. Ib).

A continuación, con una hoja de bisturí del n°15 ó 15C se va despegando de forma cuidadosa un colga­jo de espesor parcial (Fig. 3a). Si bien sería más sen­cillo levantar un colgajo mucoperióstico, el espesor parcial tiene dos ventajas fundamentales: facilita el des­plazamiento del colgajo en sentido coronal sin crear tensiones, y, al dejar el periostio intacto, se favorece la revascularización de los injertos de tejido conectivo.

Una vez preparado el lecho receptor, determina­mos las dimensiones de los injertos que vamos a nece­sitar. Hay que tener en cuenta que en las zonas donde se localizan las recesiones gingivales sólo colocamos un injerto, mientras que en la zona del defecto de la cresta es necesario superponer dos injertos tal y como se indica en la figura lcl. En función de las medidas de los injertos necesarios, decidiremos de qué lugar del paladar los obtendremos.

Las zonas del paladar donde tenemos mayor gro­sor de fibromucosa son las comprendidas entre el cani­no y mesial del primer molar, y la zona de la tubero­sidad1'". Sin embargo, en la zona de la tuberosidad si bien el grosor del tejido conectivo es muy importan­te, éste es muy fibroso y por lo tanto difícil de adap­tar sobre el lecho receptor. Por este motivo, es pre­ferible utilizar como zona donante el área de premo-

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Figura le . Despegamiento del colgajo de espesor parcial.

Figura le . Sutura del colgajo desplazado coronalmente, visión anterior.

lares. En la mayoría de los pacientes, tomaremos un injerto de cada hemipaladar. Tan sólo, en aquellos pacientes con una fibromucosa muy gruesa podremos obtener un injerto desde la zona canina hasta el segun­do molar sin tener complicaciones neurovasculares(1<),. En este caso, el tejido conectivo obtenido lo dividimos para obtener los dos injertos.

Es recomendable infiltrar un volumen considerable de anestésico en la zona donante hasta conseguir un aplanamiento de la concavidad palatina para facilitar la primera incisión. Se hace una incisión recta para­lela al margen gingival (a unos 3-4 mm de éste) y la

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Figura Id . Colocación y sutura de los injertos de tejido conectivo. Obsérvese que sobre las recesiones gingivales sólo se coloca un injerto mientras que sobre la cresta se superponen los dos.

Figura lf. Sutura del colgajo desplazado coronalmente. visión oclusal.

prolongamos apicalmente casi hasta llegar al rafe medio del paladar como si quisiéramos levantar un colgajo de espesor parcial lo más fino posible. En la segunda incisión entramos por el mismo sitio que en la primera, pero en este caso, colocamos la hoja del bisturí perpendicularmente a la anterior, dirigida direc­tamente hacia el hueso y seccionando el periostio. Posteriormente con un periostotomo vamos despe­gando el periostio en dirección apical. A continuación introducimos la hoja de bisturí por la primera incisión y en los extremos de ésta, la rotamos 90° para hacer dos incisiones verticales que seccionen el periostio.

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Figura 2a. Caso n" 1. Recesiones gingivales en 11 y 22, pérdida de anchura y altura de la cresta alveolar en zona del 21 y tatuajes por amalgama.

Figura 2c. Aspecto de las zonas donantes a los 8 días de la intervención.

En este momento, para poder retirar el injerto sólo tenemos que desprenderlo por su base, cerca del rafe palatino medio. Para obtener el otro injerto repetimos la operación en el lado contralateral. Las suturas en el paladar las hacemos alejadas de los bordes de la inci­sión, con puntos colchoneros horizontales y seda de 4-0.

Esta técnica de obtención del tejido difiere de la ini-cialmente descrita por Langer y Calagnalll), en que no se hacen incisiones verticales sobre el colgajo que va a cubrir la zona donante. Así disminuimos las posi­bilidades de tener una necrosis en el paladar y facili-

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Tratamiento combinado de defectos del reborde alveolar y recesiones gingivales mediante doble injerto de tejido conectivo

Figura 2b. Situación a los 8 días de haber realizado un doble injerto de tejido conectivo.

Figura 2d. Eliminación de los tatuajes por amalgama 5 semanas después de la primera intervención.

tamos el proceso de cicatrización por primera inten­ción en el mismo.

Los injertos obtenidos los colocamos en la zona receptora según se muestra en la figura Id. Es fun­damental estabilizarlos perfectamente con múltiples puntos sueltos, para evitar que en el postoperatorio tiendan a desplazarse en sentido apical. Para la sutu­ra de los injertos es preferible utilizar suturas reab-sorbibles de 5-0 ó 6-0 (por ejemplo Monocril® de 5-0). Una vez adaptados perfectamente los injertos los cubrimos con el colgajo de espesor parcial. LJn aspec­to crítico para evitar la necrosis del colgajo consiste

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Figura 2e. Colocación de injerto libre de epitelio y conectivo para recuperar los tejidos perdidos tras la intervención anterior.

en conseguir el desplazamiento coronal sin crear nin­guna tensión. Para ello prolongaremos las incisiones verticales todo lo que sea necesario y profundizare­mos el despegamiento del colgajo de espesor parcial. Es preferible que el colgajo en su porción apical sea fino, para asegurarnos que no quedan fibras muscu­lares que una vez desaparecido el efecto de la anes­tesia podrían contraerse y generar tensiones. En caso de existir un frenillo que dificulte la reposición coro­nal, lo eliminaremos (Fig. 4d).

Al reponer el colgajo en sentido coronal las papi­las contiguas a las incisiones verticales van a quedar cubiertas por el colgajo. Por este motivo, es conve­niente desepitelizarlas para conseguir que el colgajo en esta zona se apoye sobre un tejido conectivo y no sobre epitelio. La sutura del colgajo se puede hacer con sutura reabsorbible o no reabsorbible de 5-0.

La técnica del doble injerto de tejido conectivo tam­bién se puede realizar en situaciones en las que no existan recesiones gingivales, en este caso el colgajo que levantamos no se extiende hasta los dientes con­tiguos al defecto.

Durante el postoperatorio el paciente puede lle­var una prótesis fija provisional aliviada para no com­primir el reborde alveolar. Se prescribirán analgésicos y antiinflamatorios y 2 enjuagues diarios de clorhexi-dina al 0,12%.

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Figura 2f. Situación clínica a los 3 años del tratamiento. Obsérvese el recubrimiento radicular conseguido en el 11 y 22, y el aumento de la altura y anchura de la cresta alveolar.

Las suturas se retiran a los 8-10 días y para colo­car la prótesis definitiva se debe esperar como míni­mo un mes.

Los pacientes fumadores se deben comprometer a controlar el hábito tabáquico desde 2 semanas antes de la intervención y otras dos después de ésta para ser sometidos a cualquier procedimiento de cirugía plástica periodontal.

DISCUSIÓN

La pérdida de dientes en el sector anterior condu­ce en la mayoría de los casos a la aparición de un defecto en el reborde alveolar. Abrams y cols.<12)

encuentran este tipo de defectos en el 91% de los pacientes desdentados parciales, destacando que la mayor proporción son defectos clase III de Seibertisi

(defecto en sentido bucolingual y apicocoronal) y por lo tanto los más complejos de resolver. Es cierto que sólo algunos de estos pacientes van a demandar una solución estética a su problema.

Cuando tenemos que corregir un defecto del rebor­de alveolar que causa un compromiso estético nos tenemos que plantear que técnica quirúrgica elegir. Para tomar la decisión tendremos que valorar una serie de factores: gravedad del defecto, estado de los teji-

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Figura 3a. Caso n°2. Recesión gingival en 23 y 26 y pérdida de anchura de la cresta alveolar en la zona del 24 y 25.

dos periodontales de inserción en los dientes adya­centes, características del periodonto de protección (grosor, color, presencia de tatuajes), presencia de algún frenillo, grosor de la fibromucosa palatina, hábi­tos del paciente (fumador o no), predicibilidad de la técnica elegida, experiencia del profesional y tipo de rehabilitación protésica.

El primer problema se presenta a la hora de elegir una técnica predecible ya que no existen estudios que evalúen la predicibilidad de estas técnicas. Por lo tanto nos tendremos que basar en los casos clínicos publi­cados y nuestra experiencia profesional. Existen tres variantes fundamentales de tratamiento para conseguir un reborde alveolar con anchura y altura adecuadas: injertos aloplásticos no absorbibles, regeneración del hueso perdido o recuperación de la estética con injer­tos de tejidos blandos.

Los injertos aloplásticos no absorbibles como la hidro-xiapatita tienen un inconveniente fundamental: las par­tículas injertadas tienden a desplazarse en sentido api­cal por la propia tensión de los tejidos, por este moti­vo, si bien el resultado inicial puede ser satisfactorio, con el tiempo el defecto puede recidivar. Si en un futu­ro fuera necesario colocar una fijación oseointegrada habría que eliminar el injerto y regenerar los tejidos.

Las técnicas de regeneración ósea guiada utilizan­do membranas Gore-Tex® combinadas con injerto óseo

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Tratamiento combinado de defectos del reborde alveolar y recesiones gingivales mediante doble injerto de tejido conectivo

Figura 3b. Colocación del primer injerto de tejido conectivo cubriendo la recesión gingival del 23 y el defecto en la cresta en zona del 24 y 25.

Figura 3c. Situación a los 6 meses de la intervención. Obsérvese el recubrimiento radicular conseguido en el 23 y el incremento de volumen de la cresta en la zona de lospónticos. En el 26 sólo se consiguió un recubrimiento parcial.

autógeno o sustitutos óseos reabsorbibles permiten corregir defectos alveolares graves. Sin embargo, tene­mos que esperar 6-12 meses para retirar la membrana y existe el riesgo de exposición temprana de ésta lo que podría hacer fracasar el tratamiento. Estos pro­cedimientos tienen una clara indicación cuando el paciente va a ser rehabilitado con fijaciones osteoin-tegradas, pero son cuestionables cuando se opta por una prótesis dentosoportada.

Otra opción de tratamiento sería la colocación de

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Figura 4a. Caso n°3. Paciente con 11,21 y 22 con movilidad grado IIIperdidos por causas periodontales.

Figura 4c. Colocación de dos injerios de tejido conectivo superpuestos para incrementar la anchura y altura de la cresta.

un injerto en bloque tomado de la mandíbula fijado con tornillos. Esta técnica permite obtener resultados satisfactorios incluso en grandes defectos"3', al ser hueso con una cortical ancha y de origen membra­noso experimenta mínimas reabsorciones en el trans­curso del tiempo"4'. Tiene el inconveniente de que obliga a una segunda intervención para retirar los tor­nillos de fijación y que algunos pacientes son reacios a este tipo de técnicas.

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Figura 4b. Caso n°3- Situación al mes de las exodoncias simples del 11, 21 y 22 (el 11 se perdió espontáneamente antes de las exodoncias). Obsérvese la pérdida de anchura y altura de la cresta alveolar.

Figura 4d. Situación tras la sutura del colgajo y eliminación del frenillo para facilitar la reposición coronal del colgajo sin crear tensiones. Obsérvese la ganancia de altura conseguida que impide la colocación de la prótesis provisional.

Existen diferentes técnicas para corregir defectos del reborde alveolar (injerto de tejido conectivo sube-pitelial, injerto pediculado de tejido conectivo ple­gado o rolling technique, procedimiento de bolsa para injerto de tejido conectivo e injerto en cuña). Estos procedimientos están indicados para defectos leves y especialmente los de clase I (pérdida en sen­tido bucolingual). Cuando los defectos son modera­dos frecuentemente se requiere realizar más de una

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Figura 4e. Situación a los 20 meses del tratamiento.

intervención quirúrgica. Tampoco la técnica del injer­

to libre de epitelio y conect ivo descrita po r Seibert

(onlay graft) resuelve muchas de las situaciones que

se nos presentan (para solucionar u n defecto buco-

lingual de 4 mm necesitaríamos un injerto de 5-6 mm

d e g roso r q u e n o es pos ib le o b t e n e r en m u c h o s

pacientes).

El doble injerto de tejido conectivo permite corre­

gir e n u n a sola in te rvenc ión defec tos del r e b o r d e

a lveolar q u e con otras técnicas implicaría la reali­

zación de varios procedimientos.

Un total de siete pacientes han sido tratados con

esta técnica, 4 de ellos tenían recesiones gingivales

en los pilares adyacentes . En 6 casos se corrigieron

los defectos en la cresta y las recesiones gingivales

satisfactoriamente. Únicamente e n una recesión gin­

gival en un primer molar superior sólo se consiguió

un recubr imiento parcial, p robab lemen te deb ido a

que se trataba de una clase III de Miller (había pér­

dida ósea en interproximal) y la raíz era prominen­

te (caso clínico n° 2, Figs. 3a y 3c). En u n caso exis­

tían tatuajes por amalgama que obligaron a eliminar

el tej ido t e ñ i d o (Figs. 2a y 2d) , fue n e c e s a r i o u n

s e g u n d o procedimiento q u e consistió en u n injerto

libre d e epitelio y conect ivo (onlay graft) para con­

seguir la estética adecuada (Figs. 2e y 20 .

El postoperatorio discurrió en todos los casos sin

complicaciones, de forma similar a cuando se hacen

Tabla 1 Indicaciones del doble injerto de tejido conectivo

• Defectos del reborde alveolar clase I, II y III de Seibert de grado leve con recesión gingival en algún diente adyacente.

• Defectos del reborde alveolar clase I, II y III de Seibert de grado moderado con recesión gingival en algún diente adyacente.

• Defectos del reborde alveolar clase I, II y III de Seibert de grado moderado sin recesiones gingivales en los dientes adyacentes.

• Defectos del reborde alveolar clase I, II y III de Seibert de grado severo con recesión gingival en algún diente adyacente.

• Defectos del reborde alveolar clase I, II y III de Seibert de grado severo sin recesiones gingivales en los dientes adyacentes.

En los defectos clase II y III de grado severo frecuentemente será necesario realizar un segundo procedimiento quirúrgico (injerto grueso de epitelio y conectivo (onlay graft) para conseguir la estética deseada.

otras técnicas d e injerto de tejidos blandos. La prin­

cipal desventaja del doble injerto de tejido conectivo

radica en la neces idad de utilizar dos zonas donan­

tes en la mayoría de los pacientes (6 de los 7 casos,

Fig. 2c). Para disminuir las molestias postoperatorias

se puede confeccionar una placa de resina para cubrir

el paladar.

Las indicaciones del doble injerto de tejido conec­

tivo aparecen recogidas en la tabla 1. Hay pacientes

en los que se ha producido un oscurecimiento de las

raíces de los pilares de prótesis tras ser endodoncia-

dos. Si el per iodonto en vestibular es delgado p u e d e

crearse un problema estético al n o enmascararse la

tonalidad radicular. En estos casos también está indi­

cada la técnica que , al engrosar el per iodonto , pro­

porc ionará u n color h o m o g é n e o en toda la encía .

También se empleará esta técnica cuando existe ries­

go potencial d e recesión gingival en los dientes adya­

centes al defecto alveolar.

En la literatura científica no existen estudios que

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evalúen la estabilidad de los resultados conseguidos está técnica proporciona resultados estables a largo 125 con técnicas de injerto de tejido blando. Hemos rea- plazo.

lizado un seguimiento en tres de los casos durante un Los resultados clínicos obtenidos permiten propo-

periodo comprendido entre 3 y 4 años y en todos ellos ner el doble injerto de tejido conectivo como técnica

se ha mantenido el volumen del reborde alveolar ini- de elección para el tratamiento de defectos de la cres-

cialmente conseguido. Sin embargo, es necesario pro- ta alveolar moderados y defectos combinados con rece-

longar el tiempo de observación para concluir que siones gingivales.

RIDGE DEFECTS AND GINGIVAL RECESSIONS COMBINED TREATMENT WITH DOUBLE CONNECTIVE TISSUE GRAFT

ABSTRACT Anterior maxilla ridge defects causes esthetic problems in partially edentulous population. Most of the current surgical techni-

ques only solve small ridge defects. Potential gingival recessions in adjacent teeth cannot be treated with these procedures. A double connective tissue graft from palate is performed to treat vertical and horizontal anesthetíc ridge defects and gingival reces­sions simultaneously. Method is fully described and clinical results are shown. Double connective tissue graft surgical technique shows promise as an effective treatment in combined mild ridge defects and gingival recessions.

KEY WORDS Periodontal plástic surgery; Ridge defect; Connective tissue graft.

TRAITEMENT COMBINE DES DEFAUTS DE CRETE ALVÉOLAIRE ET DES RECESSIONS GINGIVALES GRACE A UNE DOUBLE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF

RESUME Un pourcentage elevé de patients édentés partiels au niveau du secteur antéro-supérieur et porteurs de prothéses fixes sur dents

naturelles, présente des problémes esthétiques dus á l'atrophie du procés alvéolaire. La majorité des techniques chirurgicales sont destinées á combler le volume perdu avec des tissus mous et permettent d'obtenir des résultats acceptables pour des défauts légers du rebord alvéolaire mais ne résolvent pas les éventuelles recessions des dents adjacentes. II est proposé et décrit ici a travers des cas cliniques, une technique faisant appel á un autotransplant de deux greffons de tissus conjonctifs issus de la fibromuqueuse pala-tine; elle permet de traiter, de maniere concomittante et en une seule intervention chírurgicale, les pertes de hauteur et d'épais-seur de la créte alvéolaire et les recessions gingivales. Les résultats cliniques obtenus permettent de proposer cette double greffe de tissu conjonctif comme une technique de choix pour traiter les défauts moderes de la créte alvéolaire et les défauts combines aux recessions gingivales.

MOTS CLÉS Chírurgie plastique parodontale; Défaut de la créte alvéolaire; Greffe de tissu conjonctif.

TRATTAMENTO COMBINATO DEI DIFETTI DEL PROCESSO ALVEOLARE E DELLE RECESSIONI GENGIVAU MEDIANTE UN DOPPIO INNESTO DI TESSUTO CONNETTTVO

RIASSUNTO Una elevata percentuale di pazienti edentuli parziali nel settore anterosuperiore e portatori di protesi fissa dentosupportata, pre-

sentano problemi estetici per 1' atrofia del processo alveolare. La maggior parte delle tecniche chirurgiche utilizzate per riacquista-re con tessuto molle il volume perso conseguono risultati accettabili in difetti lievi del processo alveolare ma non risolvono la possibile presenza di recessioni gengivali nei denti adiacenti. Con la presentazione di casi clinici, proponiamo e descriviamo 1' uti-lizzo di una técnica chirurgica che attraverso 1' autotrapianto di due innesti di tessuto connettivo ottenuti dalla fibromucosa palati-

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