Periprostetik Eklem infeksiyonununda (PJI) Tanı ve

Antimikrobiyal Tedavi

İlhami CcedilELİK

bull Kalccedila ve diz eklem protezleri başarılı elektif cerrahi proseduumlrler

bull 10 yıllık başarı oranı 95rsquoten fazladır

bull İngiltere ve ABDrsquode yıllık 800000 civarında eklem protez ameliyatı yapılmakta

bull 2030 yılında 4 milyondan fazla işlem gerccedilekleşeceği tahmin edilmektedir

bull Periprostetik infeksiyon oranı kalccedila artroplastilerinde tahminen yıllık 198-218

bull Diz artroplastilerinde yıllık tahmini 205-218 civarındadır

bull Ancak yapılan bir ccedilalışmada 2006-2009 yılları arasında primer artroplasti yapılan hastalarda infeksiyon oranının daha fazla goumlzlenmeye başladığı (gt2) bildirilmiştir

bull Revizyon diz artroplastilerinde infeksiyon oranı 252

bull Revizyon Kalccedila artroplastilerinde 148

bull Erken doumlnem infeksiyonların ccediloğu implantasyon esnasındaki bulaştan kaynaklanmakta

bull ya endojen cilt florasından

bull ya da ameliyathane ortamından kaynaklanır

bullPeriprostatik eklem infeksiyonu gelişen hastalarda uzun suumlreli antibiyotik tedavisi gerekir

bullAncak direnccedil sorunu en oumlnemli problem

bull Yeni antibiyotik bulunması da zor

The incidence of PJI following hip and knee replacement per surveillance

year The error bars indicate 95 confidence intervals

Finlandiya The incidence of late prosthetic joint infections A registry-based study of 112708 primary hip and knee replacements Kaisa Huotari Mikko Peltola Esa Jaumlmsen Acta Orthopaedica 2015 86 321-325

PJI Sınıflama

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

bull Kalccedila ve diz eklem protezleri başarılı elektif cerrahi proseduumlrler

bull 10 yıllık başarı oranı 95rsquoten fazladır

bull İngiltere ve ABDrsquode yıllık 800000 civarında eklem protez ameliyatı yapılmakta

bull 2030 yılında 4 milyondan fazla işlem gerccedilekleşeceği tahmin edilmektedir

bull Periprostetik infeksiyon oranı kalccedila artroplastilerinde tahminen yıllık 198-218

bull Diz artroplastilerinde yıllık tahmini 205-218 civarındadır

bull Ancak yapılan bir ccedilalışmada 2006-2009 yılları arasında primer artroplasti yapılan hastalarda infeksiyon oranının daha fazla goumlzlenmeye başladığı (gt2) bildirilmiştir

bull Revizyon diz artroplastilerinde infeksiyon oranı 252

bull Revizyon Kalccedila artroplastilerinde 148

bull Erken doumlnem infeksiyonların ccediloğu implantasyon esnasındaki bulaştan kaynaklanmakta

bull ya endojen cilt florasından

bull ya da ameliyathane ortamından kaynaklanır

bullPeriprostatik eklem infeksiyonu gelişen hastalarda uzun suumlreli antibiyotik tedavisi gerekir

bullAncak direnccedil sorunu en oumlnemli problem

bull Yeni antibiyotik bulunması da zor

The incidence of PJI following hip and knee replacement per surveillance

year The error bars indicate 95 confidence intervals

Finlandiya The incidence of late prosthetic joint infections A registry-based study of 112708 primary hip and knee replacements Kaisa Huotari Mikko Peltola Esa Jaumlmsen Acta Orthopaedica 2015 86 321-325

PJI Sınıflama

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

bull Erken doumlnem infeksiyonların ccediloğu implantasyon esnasındaki bulaştan kaynaklanmakta

bull ya endojen cilt florasından

bull ya da ameliyathane ortamından kaynaklanır

bullPeriprostatik eklem infeksiyonu gelişen hastalarda uzun suumlreli antibiyotik tedavisi gerekir

bullAncak direnccedil sorunu en oumlnemli problem

bull Yeni antibiyotik bulunması da zor

The incidence of PJI following hip and knee replacement per surveillance

year The error bars indicate 95 confidence intervals

Finlandiya The incidence of late prosthetic joint infections A registry-based study of 112708 primary hip and knee replacements Kaisa Huotari Mikko Peltola Esa Jaumlmsen Acta Orthopaedica 2015 86 321-325

PJI Sınıflama

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

The incidence of PJI following hip and knee replacement per surveillance

year The error bars indicate 95 confidence intervals

Finlandiya The incidence of late prosthetic joint infections A registry-based study of 112708 primary hip and knee replacements Kaisa Huotari Mikko Peltola Esa Jaumlmsen Acta Orthopaedica 2015 86 321-325

PJI Sınıflama

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

PJI Sınıflama

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

MSIS Ccedilalışma Grubu PJI tanımı standartları PJI tanısı iccedilin aşağıdakilerden biri karşılanmalıdır

1 Protezle ilşkili bir sinuumls traktı varlığı

2 Etkilenen prostetik eklemden alınan 2 ayrı kuumlltuumlrde aynı mikroorganizmanın izole edilmesi

3 Aşağıdaki kriterlerden 4rsquouumlnuumln olması

a ESR veCRP artışı (ESR gt 30 mmsaat CRP gt 10 mgL)

b Sinovyal sıvıda WBC artışı (gt 3000 cellsμL)

c Sinovyal sıvıda noumltrofil yuumlzdesi artışı (gt 65)

d Etkilenen eklemde puumlruumllans mevcudiyeti

e Prostetik doku ya da sıvıda tek kuumlltuumlrde uumlreme olması

f Periprostetik dokunun histolojik analizinde buumlyuumlk buumlyuumltmede (X400) her 5 alanda gt 5 fazla noumltrofil olması MSIS = Musculoskeletal Infection Society PJI = periprosthetic

joint infection ESR = erythrocyte sedimentation rate CRP = C-reactive protein WBC = white blood cell

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

bull Klinik olarak oumlzellikle duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmalar (oumlrn P acnes) tarafından oluşturulmuşsa bu kriterler karşılanmadan da PJI olabilir

bull İdrar stripi kullanılarak ameliyathanede ya da hasta başında loumlkosit esteraz testi hızlı ile hızlı sonuccedil alınabilir

bull Eğer aspirasyon kan iccedileriyorsa santrifuumlj edildikten sonra loumlkosit esteraz bakılması oumlnerilir

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

PJI Tanı

Journal of Orthopaedic Research Volume 32 Issue S1 pages S98-S107 24 JAN 2014 DOI 101002jor22553 httponlinelibrarywileycomdoi101002jor22553fulljor22553-gra-0001

Epidemiyoloji

bull Etkenler ve direnccedil epidemiyolojisi uumllkeler arasında değişkenlik goumlstermektedir

bull ABDrsquode en sık etkenler

bull metisilin-resistant ve metisilin-duyarlı S aureus ile

bull metisilin-resistant ve metisilin-duyarlı S epidermidis goumlzlenmektedir

bull Avrupada

bull en yuumlksek prevalansa sahip etken koaguumllaz-negatif Staphylococcus spp

bull takiben S aureus streptococcus ve enterococcus tuumlrleridir

bull Mikroorganizmaların trendi antibiyotik proflaksisi ve tedavi rejimlerine goumlre değişmektedir

Clinical characteristics microbiology and outcomes of prosthetic joint infection in Taiwan Journal of Microbiology Immunology and Infection 2015-04-01 Volume 48 Issue 2 Pages 198-204

bull PJIrsquona yol accedilan mikroorganizmalar

bull Gram-pozitif koklar 646

bull Gram-negatif basiller 215

bull Candida tuumlrleri 07

bull Mycobacterium tuberculosis 07

bull En sık etken

bull Staphylococcus aureus 299

bull Coagulase-negative staphylococci 167

bull Enterococci 97

bull Kuumlltuumlr negatif infeksiyon 188

bull Birlikte kan kuumlltuumlruuml pozitiflik oranı 76

PJIrsquolarında en sık etkenler

bull ABDrsquode

bull S aureus suşlarında metisilin direnci 467

bull Enterokok tuumlrlerinde vankomisin direnci 23

bull Avruparsquoda

bull Streptococcus pneumoniae suşlarının 12rsquosinde penisilin duyarlılığında azalma

bull S aureus suşlarının 15rsquoinden fazlasında metisilin direnci

bull Enterokokların 9rsquoundan fazlasında vankomisin direnci soumlz konusudur

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Clinical characteristics microbiology and outcomes of prosthetic joint infection in Taiwan Journal of Microbiology Immunology and Infection 2015-04-01 Volume 48 Issue 2 Pages 198-204

bull PJIrsquona yol accedilan mikroorganizmalar

bull Gram-pozitif koklar 646

bull Gram-negatif basiller 215

bull Candida tuumlrleri 07

bull Mycobacterium tuberculosis 07

bull En sık etken

bull Staphylococcus aureus 299

bull Coagulase-negative staphylococci 167

bull Enterococci 97

bull Kuumlltuumlr negatif infeksiyon 188

bull Birlikte kan kuumlltuumlruuml pozitiflik oranı 76

PJIrsquolarında en sık etkenler

bull ABDrsquode

bull S aureus suşlarında metisilin direnci 467

bull Enterokok tuumlrlerinde vankomisin direnci 23

bull Avruparsquoda

bull Streptococcus pneumoniae suşlarının 12rsquosinde penisilin duyarlılığında azalma

bull S aureus suşlarının 15rsquoinden fazlasında metisilin direnci

bull Enterokokların 9rsquoundan fazlasında vankomisin direnci soumlz konusudur

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

PJIrsquolarında en sık etkenler

bull ABDrsquode

bull S aureus suşlarında metisilin direnci 467

bull Enterokok tuumlrlerinde vankomisin direnci 23

bull Avruparsquoda

bull Streptococcus pneumoniae suşlarının 12rsquosinde penisilin duyarlılığında azalma

bull S aureus suşlarının 15rsquoinden fazlasında metisilin direnci

bull Enterokokların 9rsquoundan fazlasında vankomisin direnci soumlz konusudur

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

ECCMID 9-12 Nisan 2016

İspanya- Ccedilok Merkezli Ccedilalışma

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Hastanemizde durum ne

Diz Protezi bull31122016-01012016 tarihleri arasında yapılan 568

diz protezi işleminden 5rsquoinde infeksiyon gelişmiştir (09) 1 E coli (ESBL+) 1 KNS 2 polimikrobiyal

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Kalccedila Protezi (14245=572)

bull 6 Acinetobacter baumanii complex (XDR) (4285)

bull 2 Klebsiella pneumoniae (MDR) (143)

bull 2 Pseudomonas aeruginosa (XDR) (143)

bull 1 Pseudomonas ssp (XDR) (72)

bull 1 Staphylococcus aureus (MRSA) (72)

bull 1 Streptococus spp (72)

bull 1 Staphylococcus spp (72)

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

bull ABDrsquode sadece 2012 yılında PJI maliyeti 900 milyon $ 2020 yılında $16 milyar dolar olacağı oumlngoumlruumllmektedir

bull Revizyon proseduumlrlerinin maliyeti vaka başına 80 000 euro olarak hesaplanmıştır

bull Başka bir ccedilalışmada PJI maliyeti vaka başına 95 000 euro olarak hesaplanmış olup primer artroplastirsquoye goumlre 5 kat daha fazla maliyete yol accedilmaktadır

bull Bu maliyete re-operasyonlar rehabilitasyon suumlresi ve uzun suumlreli antibiyotik ve analjezik maliyetleri dahildir

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

bull Enfekte hastaların yapılan ameliyatlardan memnuniyeti duumlşuumlktuumlr

23rsquouuml memnun

18rsquoi hiccedil memnun değil

bull Yaşam kalitesi komlikasyonsuz artroplastilerden ccedilok daha duumlşuumlktuumlr

işine erken doumlnemiyor

bull İnfeksiyona bağlı mortalite ccedilok yuumlksek

bull İki aşamalı kalccedila infeksiyonu revizyonunda 2 yıllık tuumlm nedenlere bağlı mortalite oranı 25middot8

bull Tekrarlayan enfeksiyonlarda 47 yıl civarında mortalite 45

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

2 aşamalı septik kalccedila revizyonu maliyet

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Risk Faktoumlrleri

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Oumlnleyici tedbirler

bull Metisilin-direnccedilli S aureus periprostetik eklem infeksiyonlarında 12ndash23 oranında etken olarak goumlruumllmekte

bull Hastada bulunan bakteri yuumlkuumlnuuml azaltmak ve dolayısıyla infeksiyonu oumlnlemek amacıyla burun ve deride bulunan MRSArsquonın dekolonizasyonu halen tartışma konusudur

bull Burunlarında yuumlksek sayıda S aureus taşıyanlarda infeksiyon riski taşıyıcı olmayan ya da duumlşuumlk-duumlzeyde bakteri taşıyıcısı olanlardan 6 kat daha fazla

bull Klorhegzidinle ameliyat oumlncesi banyo yaptırmak infeksiyon oranlarını azaltıyor

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Clin Orthop Relat Res 2016 Mar 8

Does Preadmission Cutaneous Chlorhexidine Preparation Reduce Surgical Site Infections After Total Knee Arthroplasty

Kapadia BH1 Zhou PL1 Jauregui JJ1 Mont MA2

Abstract

QUESTIONSPURPOSES

(1) Does a preadmission chlorhexidine cloth skin preparation protocol decrease the risk of surgical site infection in patients undergoing TKA (2) When stratified using the

National Healthcare Safety Network (NHSN) risk categories which categories are associated with risk reduction from the preadmission chlorhexidine preparation protocol

METHODS

In our study all patients (3717 total) who had undergone primary or revision TKA at a single institution between January 1 2007 and December 31 2013 were identified

of whom 991 patients used the chlorhexidine cloths before surgery and 2726 patients did not All patients were provided cloths with instructions before surgery however

as a result of a lack of compliance we were able to substratify patients into treatment and control cohorts Additionally we substratified patients by NHSN risk category to

determine differences in infection between the two cohorts (cloth versus no cloth) Patient medical records and an infection-tracking database were reviewed to determine

the development of periprosthetic infection (patients who had superficial infections were excluded from our study) in both groups after 1 year surveillance We then

calculated relative risk reductions with use of chlorhexidine gluconate and stratified results based on NHSN risk category

RESULTS

Use of a preoperative chlorhexidine cloth skin preparation protocol is associated with reduced relative risk of periprosthetic infection after TKA (infections with protocol three of 991 [03] infections in control 52 of 2726 [19] relative risk [RR] 63 [95 confidence interval [CI] 19-201] p = 0002) When stratified by NHSN risk category periprosthetic infection risk reduction was seen in the medium-risk category (protocol one of 402 [03] control 25 of 1218 [20] RR 83 [CI 11-607] p = 0038) but no significant difference was detected in the low- and medium-risk groups (RR 21 [CI 05-96 p = 033] and RR 113 [CI 07-1867 p = 009]) CONCLUSIONS

A prehospital chlorhexidine gluconate wipe protocol appears to reduce the risk of periprosthetic infections after TKA primarily in those patients with medium and high risk

Although future multicenter randomized trials will need to confirm these preliminary findings the intervention is inexpensive and is unlikely to be risky and therefore might

be considered on the basis of this retrospective comparative study

Antibiyotik Proflaksisi

bull The Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in

Surgery

bull Total eklem artroplastilerinde sefazolin oumlnermektedir

bull Klinidamisin ve vankomisin (teicoplanin) alternatif olarak

duumlşuumlnuumllebilir

bull Vankomisin MRSA ile kolonize hastalarda ya da MRSArsquoya bağlı cerrahi

alan infeksiyonu yuumlksek olan hastanelerde kullanılmalıdır

Antibiyotik Proflaksisi

bull Antibiyotik proflaksisi

bull Roumllatif riskte 81

bull Mutlak riskte 8 azalma sağlanmaktadır

bull The Surgical Care Improvement Project (Cerrahi Bakım İyileştirme Projesi

Youmlnergeleri) rehberi ameliyattan en az 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

bull 24 saat iccedilinde kesilmesini oumlnermektedir

bull Cerrah tek doz veya kısa suumlreli antibiyotik kullanımı ilaccedil yan etkileri ve antibiyotik

direnccedil gelişimini hesaba katmalıdır

Cilt Temizliği ve Antisepsisi

bull Kılları tıraş etmek ciltte mikrolezyonlara ve buradan endojen flora

elemanlarının kolonizasyonuna yol accedilacağından kliper ile kılları temizlemek

daha az risk teşkil eder

bull Klipper ile kıl temizliği ameliyattan hemen oumlnce yapılmalıdır

bull Preop cilt temizliği iccedilin klorhekzidin povidon-iodine ya da alkol bazlı

dezenfektanlar kullanılabilir

bull Bir ccedilok ccedilalışmada klorhekzidinli cilt temizliğinin pozitif cilt kuumlltuumlruuml oranlarını

povidon iyot bazlılardan daha ccedilok azalttığı goumlsterilmiştir

Yara kapama

bull Cerrahi oumlrtuuml bakım standartları iccedilerisinde en ccedilok kabul goumlren metottur

bull Kumaş yapışkan olan ya da olmayan naylon ve iyot emdirilmiş oumlrtuumller

kullanılmaktadır

bull Plastik oumlrtuumller kumaşa goumlre mikrobiyal penetrasyonu daha ccedilok oumlnlemektedir

bull Bir ccedilalışmada iyot-emdirilmiş oumlrtuumllerin bakteriyel kolonizasyonu ciddi şekilde

azalttığı goumlsterilmiştir

bull Başka ccedilalışmalarda yapışkan oumlrtuumllerin enfeksiyon riskini arttırdığı iyot emdirilmiş

oumlrtuumllerin etkisi olmadığı youmlnuumlnde sonuccedillar bulunmaktadır

Ameliyat odası Havalandırma

bull Ameliyat odasındaki havayı diluumle ederek yara kontaminasyonuna yol accedilacak partikuumll oranını en aza indirmek iccedilin vertikal ve horizontal lamminar akım kullanılmıştır

bull Yapılan ilk ccedilalışmalarda laminar akımın ameliyat odasındaki bakteri sayısını azalttığı goumlsterilmiştir

bull Ancak New Zealand Joint Registry tarafından yapılan ccedilalışmalarda laminar akımın konvansiyonel ameliyat odalarına goumlre anlamlı oranda daha erken doumlnemde enfeksiyon oluşmasına yol accediltığını goumlstermiştir

bull Sistematik bir derlemede laminar akımın total eklem protezi sonrası enfeksiyon riskini arttırdığı goumlsterilmiştir

bull Ccedilakışan kanıtlar laminar hava akımının kullanılmasında takdiri cerraha bırakmaktadır

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Antibiyotik Proflaksisi

bull Antibiyotik proflaksisi

bull Roumllatif riskte 81

bull Mutlak riskte 8 azalma sağlanmaktadır

bull The Surgical Care Improvement Project (Cerrahi Bakım İyileştirme Projesi

Youmlnergeleri) rehberi ameliyattan en az 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

bull 24 saat iccedilinde kesilmesini oumlnermektedir

bull Cerrah tek doz veya kısa suumlreli antibiyotik kullanımı ilaccedil yan etkileri ve antibiyotik

direnccedil gelişimini hesaba katmalıdır

Cilt Temizliği ve Antisepsisi

bull Kılları tıraş etmek ciltte mikrolezyonlara ve buradan endojen flora

elemanlarının kolonizasyonuna yol accedilacağından kliper ile kılları temizlemek

daha az risk teşkil eder

bull Klipper ile kıl temizliği ameliyattan hemen oumlnce yapılmalıdır

bull Preop cilt temizliği iccedilin klorhekzidin povidon-iodine ya da alkol bazlı

dezenfektanlar kullanılabilir

bull Bir ccedilok ccedilalışmada klorhekzidinli cilt temizliğinin pozitif cilt kuumlltuumlruuml oranlarını

povidon iyot bazlılardan daha ccedilok azalttığı goumlsterilmiştir

Yara kapama

bull Cerrahi oumlrtuuml bakım standartları iccedilerisinde en ccedilok kabul goumlren metottur

bull Kumaş yapışkan olan ya da olmayan naylon ve iyot emdirilmiş oumlrtuumller

kullanılmaktadır

bull Plastik oumlrtuumller kumaşa goumlre mikrobiyal penetrasyonu daha ccedilok oumlnlemektedir

bull Bir ccedilalışmada iyot-emdirilmiş oumlrtuumllerin bakteriyel kolonizasyonu ciddi şekilde

azalttığı goumlsterilmiştir

bull Başka ccedilalışmalarda yapışkan oumlrtuumllerin enfeksiyon riskini arttırdığı iyot emdirilmiş

oumlrtuumllerin etkisi olmadığı youmlnuumlnde sonuccedillar bulunmaktadır

Ameliyat odası Havalandırma

bull Ameliyat odasındaki havayı diluumle ederek yara kontaminasyonuna yol accedilacak partikuumll oranını en aza indirmek iccedilin vertikal ve horizontal lamminar akım kullanılmıştır

bull Yapılan ilk ccedilalışmalarda laminar akımın ameliyat odasındaki bakteri sayısını azalttığı goumlsterilmiştir

bull Ancak New Zealand Joint Registry tarafından yapılan ccedilalışmalarda laminar akımın konvansiyonel ameliyat odalarına goumlre anlamlı oranda daha erken doumlnemde enfeksiyon oluşmasına yol accediltığını goumlstermiştir

bull Sistematik bir derlemede laminar akımın total eklem protezi sonrası enfeksiyon riskini arttırdığı goumlsterilmiştir

bull Ccedilakışan kanıtlar laminar hava akımının kullanılmasında takdiri cerraha bırakmaktadır

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Cilt Temizliği ve Antisepsisi

bull Kılları tıraş etmek ciltte mikrolezyonlara ve buradan endojen flora

elemanlarının kolonizasyonuna yol accedilacağından kliper ile kılları temizlemek

daha az risk teşkil eder

bull Klipper ile kıl temizliği ameliyattan hemen oumlnce yapılmalıdır

bull Preop cilt temizliği iccedilin klorhekzidin povidon-iodine ya da alkol bazlı

dezenfektanlar kullanılabilir

bull Bir ccedilok ccedilalışmada klorhekzidinli cilt temizliğinin pozitif cilt kuumlltuumlruuml oranlarını

povidon iyot bazlılardan daha ccedilok azalttığı goumlsterilmiştir

Yara kapama

bull Cerrahi oumlrtuuml bakım standartları iccedilerisinde en ccedilok kabul goumlren metottur

bull Kumaş yapışkan olan ya da olmayan naylon ve iyot emdirilmiş oumlrtuumller

kullanılmaktadır

bull Plastik oumlrtuumller kumaşa goumlre mikrobiyal penetrasyonu daha ccedilok oumlnlemektedir

bull Bir ccedilalışmada iyot-emdirilmiş oumlrtuumllerin bakteriyel kolonizasyonu ciddi şekilde

azalttığı goumlsterilmiştir

bull Başka ccedilalışmalarda yapışkan oumlrtuumllerin enfeksiyon riskini arttırdığı iyot emdirilmiş

oumlrtuumllerin etkisi olmadığı youmlnuumlnde sonuccedillar bulunmaktadır

Ameliyat odası Havalandırma

bull Ameliyat odasındaki havayı diluumle ederek yara kontaminasyonuna yol accedilacak partikuumll oranını en aza indirmek iccedilin vertikal ve horizontal lamminar akım kullanılmıştır

bull Yapılan ilk ccedilalışmalarda laminar akımın ameliyat odasındaki bakteri sayısını azalttığı goumlsterilmiştir

bull Ancak New Zealand Joint Registry tarafından yapılan ccedilalışmalarda laminar akımın konvansiyonel ameliyat odalarına goumlre anlamlı oranda daha erken doumlnemde enfeksiyon oluşmasına yol accediltığını goumlstermiştir

bull Sistematik bir derlemede laminar akımın total eklem protezi sonrası enfeksiyon riskini arttırdığı goumlsterilmiştir

bull Ccedilakışan kanıtlar laminar hava akımının kullanılmasında takdiri cerraha bırakmaktadır

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Yara kapama

bull Cerrahi oumlrtuuml bakım standartları iccedilerisinde en ccedilok kabul goumlren metottur

bull Kumaş yapışkan olan ya da olmayan naylon ve iyot emdirilmiş oumlrtuumller

kullanılmaktadır

bull Plastik oumlrtuumller kumaşa goumlre mikrobiyal penetrasyonu daha ccedilok oumlnlemektedir

bull Bir ccedilalışmada iyot-emdirilmiş oumlrtuumllerin bakteriyel kolonizasyonu ciddi şekilde

azalttığı goumlsterilmiştir

bull Başka ccedilalışmalarda yapışkan oumlrtuumllerin enfeksiyon riskini arttırdığı iyot emdirilmiş

oumlrtuumllerin etkisi olmadığı youmlnuumlnde sonuccedillar bulunmaktadır

Ameliyat odası Havalandırma

bull Ameliyat odasındaki havayı diluumle ederek yara kontaminasyonuna yol accedilacak partikuumll oranını en aza indirmek iccedilin vertikal ve horizontal lamminar akım kullanılmıştır

bull Yapılan ilk ccedilalışmalarda laminar akımın ameliyat odasındaki bakteri sayısını azalttığı goumlsterilmiştir

bull Ancak New Zealand Joint Registry tarafından yapılan ccedilalışmalarda laminar akımın konvansiyonel ameliyat odalarına goumlre anlamlı oranda daha erken doumlnemde enfeksiyon oluşmasına yol accediltığını goumlstermiştir

bull Sistematik bir derlemede laminar akımın total eklem protezi sonrası enfeksiyon riskini arttırdığı goumlsterilmiştir

bull Ccedilakışan kanıtlar laminar hava akımının kullanılmasında takdiri cerraha bırakmaktadır

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Ameliyat odası Havalandırma

bull Ameliyat odasındaki havayı diluumle ederek yara kontaminasyonuna yol accedilacak partikuumll oranını en aza indirmek iccedilin vertikal ve horizontal lamminar akım kullanılmıştır

bull Yapılan ilk ccedilalışmalarda laminar akımın ameliyat odasındaki bakteri sayısını azalttığı goumlsterilmiştir

bull Ancak New Zealand Joint Registry tarafından yapılan ccedilalışmalarda laminar akımın konvansiyonel ameliyat odalarına goumlre anlamlı oranda daha erken doumlnemde enfeksiyon oluşmasına yol accediltığını goumlstermiştir

bull Sistematik bir derlemede laminar akımın total eklem protezi sonrası enfeksiyon riskini arttırdığı goumlsterilmiştir

bull Ccedilakışan kanıtlar laminar hava akımının kullanılmasında takdiri cerraha bırakmaktadır

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections a systematic review

P Gastmeier A-C Breier C Brandt

Journal of Hospital Infection

Volume 81 Issue 2 Pages 73-78 (June 2012) DOI 101016jjhin201204008

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Figure 1

Journal of Hospital Infection 2012 81 73-78DOI (101016jjhin201204008)

Meta-analysis for the endpoint severe surgical site infections following hip prosthesis according to the use of laminar airflow (LAF) or not using the random effect model M-H MantelndashHaenszel CI confidence interval

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

bull Terlemeyi oumlnleyici hasta oumlrtuumlleri sık kullanılmakta ancak yararı var mı

bull Bazı araştırıcılar standart oumlrtuumllerle farkı olmadığını ileri suumlrmekte

bull Ortak goumlruumlş artroplastilerde infeksiyon riskini arttırdığı youmlnuumlnde

bull Artroplastiler esnasında eldivenlerin 50-67rsquosinin yırtıldığı goumlsterilmiştir

bull Eldiven yırtılmasına bağlı infeksiyon riskini azaltmak iccedilin etkinliği goumlsterilemese de ccedilift eldiven kullanımı oumlnerilmektedir

bull Artroplasti esnasında eklemin yıkanması ile ilgili az sayıda ccedilalışma mevcut

bull Retropektif yapılan bir ccedilalışmada diluumle edilmiş batikon ile lavajın infeksiyon oranlarını 6 kat azalttığı goumlsterilmiştir

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

bull Kan transfuumlzyonu artroplastide infeksiyon riskini arttırmakta

bull Transfuumlzyon iccedilin risk faktoumlrleri

bull Preoperatif duumlşuumlk Hb duumlzeyi

bull Bayan cinsiyet

bull Cerrahi suumlresinin uzun olması

bull Charlson komorbidite indeksinin yuumlksek olması

bull salvage systems reinfusion drains bipolar sealers

bull Kan kaybını azaltıcı oumlnlemler alınmalı (treneksamik asit vs)

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Protez Seccedilimi

bull PJI sıklığını antibiyotik sementli ya da sementsiz olması

etkilememekte

bull Bununla birlikte Uluslararası Eklem Birliği (International

bull Joint Registry) antibiyotik yuumlkluuml sementlerin infeksiyon riskini

duumlşuumlrduumlğuumlnuuml soumlylemektedir

bull Ancak antibiyotik yuumlkluuml sement kullanımı maliyet artışı alerjik

reaksiyon ve antibiyotik direnccedil artışına yol accedilmaktadır

bull Antibiyotik yuumlkluuml sementler diyabetik veya immuumlnsuumlpresif hastalara

saklanabilir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bull The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ve American

Dental Association (ADA)

Geccedilici bakteremiye yol accedilabilecek girişimlerde antibiyotik proflaksisi

oumlnermektedir

bull AAOS rehberi

Dental işlemlerden 1 saat oumlnce antibiyotik başlanmasını ve

24 saat iccedilerisinde sonlandırılmasını oumlnermektedir

bull Ayaktan başvuran hastalarda tek doz pre-operatif atb oumlnerilmektedir

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Postoperatif oumlnleme youmlntemleri

bullADA

bull total eklem protezinden sonraki ilk 2 yılda oumlzellikle

immuumlnsuumlpresyon soumlzkonusu ise infeksiyon riskinin fazla

olduğunu belirtmektedir

bullAncak bu rehberlerde kanıt duumlzeyi duumlşuumlk olup İngiliz ve

Fransız rehberleri de proflaktik atb kullanımı oumlnerisinde

bulunmamaktadır

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

bull Boşaltıcı drenlerin etkinliği tartışmalı infeksiyon riski taşımaktadırlar

bull Dren aracılığı ile retrograd infeksiyon oluşması soumlz konusu

bull Drenlerin erkenden (24-48 saat arasında) ccedilekilmesi oumlnerilmektedir

bull Persiste eden (1 haftadan uzun suumlre) drenaj soumlz konusu ise cerrahi alan irrigasyonu ve debritmanı yapılmalıdır

bull Erken yara infeksiyonu soumlz konusu ise bull lokal yara bakımı ve oral antibiyotik ile drenajın erken rezoluumlsyonu

sağlanabilmektedir

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

bullBu vakaların yalnızca 28rsquoinde ileri araştırma gerekmektedir

bullAncak yuumlzeyel infeksiyon ve drenaj periprostetik eklem infeksiyonu iccedilin risk oluşturmaktadır

bullGerekli durumlarda yuumlzeyel infeksiyon dikkatli şekilde takip edilmeli ve değerlendirilmelidir

bullPost-operatif ilk guumlnde akıntıdan kuumlltuumlr yapılması genellikle oumlnerilmemektedir

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Tanı ve Evreleme

bull Bir ccedilok tanı kriteri ve algoritma bulunmasına karşın oumlzellikle duumlşuumlk

virulan bakterilerle oluşan (oumlrn Propionibacterium acnes)

infeksiyonlarda bu kriterler karşılanamayabilir

bull Minoumlr kriterler enfeksiyon iccedilin tanı koydurucu olmayabilir

bull Tanıda en oumlnemli araccedil eklem aspirasyonudur

bull Kuumlltuumlr pozitif olgularda histopatoloji destekleyici olabilir ancak

tanının ekarte edilmesinde yeterli olmayabilir

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

ESR CRP BK bull CRP ve ASR artışı ile birlikte sinovyal sıvı WBC sayısının gt9000mrsquonin

uumlzerinde olması 100 PPV ve 98 keskinlikle PJI tanısı koydurur

bull Revizyon total diz artroplastilerinde sinovyal sıvı WBC sayısının lt1100mLrsquouumln altında ve noumltrofil oranının 64rsquouumln altında olmasının NPVrsquoi 996 PJI ekarte edilmesini sağlar

bull Alta yatan inflamatuar hastalık olmaması ve protez yerleştirilmesinden 6 aydan fazla suumlre geccedilmiş olması kaydıyla

bull Sinovyal sıvı WBC sayısı gt1700mL or gt65 noumltrofil olmasının diz PJIrsquode duyarlılığı sırasıyla 94 ve 97 oumlzguumllluumlğuuml88 ve 98

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

ESR CRP BK bull Erken doumlnem DPROrsquode

bull Beyaz kuumlre sayısı gt27800mL ve noumltrofil oranı gt89 olması erken total DPRO infeksiyonu tanısı koydurur

bull Kalccedila Protezi (KPRO) iccedilin

bull Sinoviyal sıvı WBC sayısı gt 4200mL olmasının infeksiyonu goumlstermede duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 93 specific and

bull Noumltrofil sayısının 80 olmasının duyarlılığı 84 oumlzguumllluumlğuuml 82

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

bull Revizyona giden hastalarda frozen kesitler ihmal edilmemelidir

bull Burada tanı iccedilin cerrah ve patoloğun işbirliği oumlnemlidir

bull Frozen kesitler akut inflamasyonu goumlstermede oumlnemli role sahiptir ancak

duyarlılığı duumlşuumlktuumlr

bull times400 buumlyuumltmede her sahada 5-10 loumlkosit goumlruumllmesinin duyarlılığı 50ndash93 oumlzguumllluumlğuuml

77ndash100 olasılıkla PJI enfeksiyon tanısını destekler

bull En az 3-5 periprostetik eklem oumlrneği alınmalı ve aerob ve anaerob olarak

kuumlltuumlruuml yapılmalı

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Author Year Reference method

Specimen Gram stain Culture Number of patients

Number of infections

Infected arthroplasties

Sensitivity () Specificity () Sensitivity () Specificity () Hips Knees

Chimento et al [6]

1996 Culture andor histopathology

Tissue 0 0 NGdagger NG

dagger 169 32 11 21

Barrack et al [3]

1997 Culture andor histopathology

Preoperative synovial fluid

10 100 55 96 67 20 ndash 20

Atkins et al [1] 1998 Histopathology Tissue 12 98 65 996 297 41 NGdagger NG

dagger

Kraemer et al [14]

1998 Culture Tissue 23 100 NA NA 55 3 3 ndash

Della Valle et al [7]

1999 Composite findings

Tissue 147 988 NGdagger NG

dagger 413 68 260 153

Spangehl et al [19]

1999 Composite findings

Tissue 19 98 96 97 178 35 35 ndash

Banit et al [2] 2002 Culture Tissue 43 100 NA NA 121 21Dagger 11 9

Ko et al [12] 2005 Culture Tissue 0 0 NA NA 40 9 8 1

Parvizi et al [17]

2006 Composite findings

Synovial fluid Tissue

35 97 90 97 70 39 ndash 39

22 100 86 100

Morgan et al [15]

2009 Composite findings

Synovial fluid and tissue

27 999 NGdagger NG

dagger 921

sect 247 ndash 247

Ghanem et al [9]

2009 Composite findings

Tissue 31 100 928 NGdagger 1004 321 150 171

Oethinger et al [current study]

2010 Culture Synovial fluid and tissue

Before intervention

23 92 NA NA 269||

NG NGdagger NG

dagger

After intervention

9 99 NA NA 390||

NGdagger NG

dagger

Summarized results of analysis of Gram stain effectiveness in diagnosing periprosthetic infection following total knee arthroplasty

Gram stains have limited application in the diagnosis of infected total knee arthroplasty Michael G Zywiel D Alex Stroh

Aaron J Johnson David R Marker Michael A Mont International Journal of Infectious Diseases Volume 15 Issue 10 2011 e702ndash

e705

Gram stains have limited application in the diagnosis of infected total knee

arthroplasty

Kuumlltuumlr

bull Prostetik materyalin sonikasyonu biyofilmi tahrip ettiği iccedilin kuumlltuumlrde uumlreme olasılığını arttırır

bull Yapılan bir ccedilalışmada sonikasyon ile oumlzellikle cerrahi sonrası ilk 14 guumln antibiyotik kullananlarda mikrobiyolojik kuumlltuumlr duyarlılığının 608 ila 785 oranında arttığı goumlsterilmiştir

bull Yine 3-14 guumln boyunca kuumlltuumlr alınmaya devam edilmesi P acnes gibi duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmaların uumlremesini arttırmaktadır

Tanı ve Evreleme

bull Tanı iccedilin ilk radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi duumlz grafilerdir

bull Kemik-metal aralığında (ya da metal-sement yuumlzuumlnde) geniş bir radyoluumlsen alan goumlruumllmesi infeksiyonu goumlsteren kemik destruumlksiyonunun işaretidir

bull Duumlz grafilerin septik-aseptik osteolizisi goumlstermede duyarlık ve oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull CTrsquode periost reaksiyonu varlığı ya da osteoliz boumllgesine doğru yumuşak doku dansitesi uzanımı infeksiyonu duumlşuumlnduumlrmede yardımcı olur

bull MRIrsquoın puumlruumllan infeksiyon ve periprostetik osteolizi goumlstermede etkinliği daha yuumlksektir

Tanı ve Evreleme

bull Teknesyumlu kemik sintigrafisinin duyarlılığı ccedilok yuumlksek ancak oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull Uptake artışı aseptik ya da septik doku kaybını goumlsterebilir ya da sağlıklı kemik dokusu olabilir

bull Ama indium 111 ile işaretlenmiş loumlkosit ve kemik iliği sintigrafisi tanıda daha uumlstuumlnduumlr

bull 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET daha da uumlstuumln olup kalccedila artroplasitisinde 90rsquoa varan duyarlılık 893 oumlzguumllluumlğe dizde 909 duyarlılık 72 oumlzguumllluumlğe sahiptir

bull Ancak daha duumlşuumlk oumlzguumllluumlk ve duyarlılığa sahip olduğunu bildiren ccedilalışmalar da mevcuttur

Diagnostic pathway Angela M Minassian et al

J Antimicrob Chemother

201469i29-i35

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Kuumlltuumlr

bull Prostetik materyalin sonikasyonu biyofilmi tahrip ettiği iccedilin kuumlltuumlrde uumlreme olasılığını arttırır

bull Yapılan bir ccedilalışmada sonikasyon ile oumlzellikle cerrahi sonrası ilk 14 guumln antibiyotik kullananlarda mikrobiyolojik kuumlltuumlr duyarlılığının 608 ila 785 oranında arttığı goumlsterilmiştir

bull Yine 3-14 guumln boyunca kuumlltuumlr alınmaya devam edilmesi P acnes gibi duumlşuumlk virulansa sahip mikroorganizmaların uumlremesini arttırmaktadır

Tanı ve Evreleme

bull Tanı iccedilin ilk radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi duumlz grafilerdir

bull Kemik-metal aralığında (ya da metal-sement yuumlzuumlnde) geniş bir radyoluumlsen alan goumlruumllmesi infeksiyonu goumlsteren kemik destruumlksiyonunun işaretidir

bull Duumlz grafilerin septik-aseptik osteolizisi goumlstermede duyarlık ve oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull CTrsquode periost reaksiyonu varlığı ya da osteoliz boumllgesine doğru yumuşak doku dansitesi uzanımı infeksiyonu duumlşuumlnduumlrmede yardımcı olur

bull MRIrsquoın puumlruumllan infeksiyon ve periprostetik osteolizi goumlstermede etkinliği daha yuumlksektir

Tanı ve Evreleme

bull Teknesyumlu kemik sintigrafisinin duyarlılığı ccedilok yuumlksek ancak oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull Uptake artışı aseptik ya da septik doku kaybını goumlsterebilir ya da sağlıklı kemik dokusu olabilir

bull Ama indium 111 ile işaretlenmiş loumlkosit ve kemik iliği sintigrafisi tanıda daha uumlstuumlnduumlr

bull 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET daha da uumlstuumln olup kalccedila artroplasitisinde 90rsquoa varan duyarlılık 893 oumlzguumllluumlğe dizde 909 duyarlılık 72 oumlzguumllluumlğe sahiptir

bull Ancak daha duumlşuumlk oumlzguumllluumlk ve duyarlılığa sahip olduğunu bildiren ccedilalışmalar da mevcuttur

Diagnostic pathway Angela M Minassian et al

J Antimicrob Chemother

201469i29-i35

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Tanı ve Evreleme

bull Tanı iccedilin ilk radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemi duumlz grafilerdir

bull Kemik-metal aralığında (ya da metal-sement yuumlzuumlnde) geniş bir radyoluumlsen alan goumlruumllmesi infeksiyonu goumlsteren kemik destruumlksiyonunun işaretidir

bull Duumlz grafilerin septik-aseptik osteolizisi goumlstermede duyarlık ve oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull CTrsquode periost reaksiyonu varlığı ya da osteoliz boumllgesine doğru yumuşak doku dansitesi uzanımı infeksiyonu duumlşuumlnduumlrmede yardımcı olur

bull MRIrsquoın puumlruumllan infeksiyon ve periprostetik osteolizi goumlstermede etkinliği daha yuumlksektir

Tanı ve Evreleme

bull Teknesyumlu kemik sintigrafisinin duyarlılığı ccedilok yuumlksek ancak oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull Uptake artışı aseptik ya da septik doku kaybını goumlsterebilir ya da sağlıklı kemik dokusu olabilir

bull Ama indium 111 ile işaretlenmiş loumlkosit ve kemik iliği sintigrafisi tanıda daha uumlstuumlnduumlr

bull 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET daha da uumlstuumln olup kalccedila artroplasitisinde 90rsquoa varan duyarlılık 893 oumlzguumllluumlğe dizde 909 duyarlılık 72 oumlzguumllluumlğe sahiptir

bull Ancak daha duumlşuumlk oumlzguumllluumlk ve duyarlılığa sahip olduğunu bildiren ccedilalışmalar da mevcuttur

Diagnostic pathway Angela M Minassian et al

J Antimicrob Chemother

201469i29-i35

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Tanı ve Evreleme

bull Teknesyumlu kemik sintigrafisinin duyarlılığı ccedilok yuumlksek ancak oumlzguumllluumlğuuml duumlşuumlktuumlr

bull Uptake artışı aseptik ya da septik doku kaybını goumlsterebilir ya da sağlıklı kemik dokusu olabilir

bull Ama indium 111 ile işaretlenmiş loumlkosit ve kemik iliği sintigrafisi tanıda daha uumlstuumlnduumlr

bull 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET daha da uumlstuumln olup kalccedila artroplasitisinde 90rsquoa varan duyarlılık 893 oumlzguumllluumlğe dizde 909 duyarlılık 72 oumlzguumllluumlğe sahiptir

bull Ancak daha duumlşuumlk oumlzguumllluumlk ve duyarlılığa sahip olduğunu bildiren ccedilalışmalar da mevcuttur

Diagnostic pathway Angela M Minassian et al

J Antimicrob Chemother

201469i29-i35

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Diagnostic pathway Angela M Minassian et al

J Antimicrob Chemother

201469i29-i35

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Klinik bulgular

bull PJI sınıflaması iccedilin bir ccedilok oumlneri bulunmakta ancak en ccedilok kullanılan sınıflamaya goumlre

bull Erken (cerrahi sonrası ilk 3 ay iccedilinde gelişen)

bull Gecikmiş (cerrahi sonrası 3-24 aylarda gelişen)

bull Geccedil (24 ay sonra gelişen)

bull Hematojen yayılımla implant sonrası herhangi bir zamanda enfeksiyon oluşabilir

bull Ancak en ccedilok cerrahiden 24 ay sonra goumlruumlluumlr

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Erken PJIrsquoları olguların buumlyuumlk kısmını oluşturmakta

bull Tipik olarak eklem cerrahisinden hemen sonra hastalarda yara komplikasyonları başlamakta

bull Gecikmiş ve geccedil infeksiyonda

bull protez konan eklemde ağrının tedrici olarak artması şeklinde şikayetler soumlz konusu

bull Hematojen infeksiyonda ise yıllarca eklem ile ilgili şikayet yoktur

bull Ani bir infeksiyon bulgusu ya da sepsisle hasta karşımıza gelir

Klinik bulgular

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Erken (le3 ay) infeksiyonlarda enfeksiyon etkeninin cerrahi implantasyon esnasında inokuumlle olduğu kabul edilir

bull Hastalarda infeksiyon boumllgesinde

bull ağrı şişlik oumldem yaradan akıntı cerrahi alanda eritem ve efuumlzyon mevcuttur

bull İnfeksiyon cillten derin dokulara kadar yarada accedilılmaya yol accedilabilir

bull Erken infeksiyonlar acil tanı ve tedavi gerektirir

Klinik bulgular

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Klinik bulgular

bull Gecikmiş (3-12 ay) infeksiyonlarda mikroorganizmaların implantasyon sırasında ekildiği kabul edilir

bull Burada etkenler virulansı duumlşuumlk mikroorganizmalardan oluşur

bull Propionibacterium acnes enterokoklar koaguumllaz negatif stafilokoklar gibi

bull Gecikmiş başlangıccedillı enfeksiyonların ccediloğunda eklemde sebat eden ağrı mevcut

bull Hastaların 50rsquosinden azında ateş mevcuttur

bull Gecikmiş infeksiyonlar aseptik yetmezlik (protezin tutmaması) bulguları gibi seyredebilir

bull Ancak suumlrekli ve ağırlıkla artan ağrı infeksiyonu işaret ederken eklemde hareketlilik aseptik yetmezliği işaret eder

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Geccedil infeksiyonlar (12 aydan sonra) genellikle vuumlcuttaki başka bir odaktan hematojen yayılıma bağlıdır

bull Daha oumlnce semptom olmayan eklemde akut başlangıccedillı enfeksiyon bulguları ortaya ccedilıkar

bull İnfeksiyon odağı vakaların ancal 50rsquosinde saptanabilir

bull Vakaların ccediloğunda etken

bull S aureus

bull Gram-negatif basiller ve

bull β-haemolitik streptokoklara bağlıdır

Klinik bulgular

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Erken ve geccedil hematojen periprostetik enfeksiyonlarda

bull Cerrahi olarak irrigasyon ve debritman yapılmalıdır

bull Başarı oranı 0 ila 89 arasında değişmektedir

bull Duumlşuumlk virulan mikroorganizma varlığı ve hastada komorbidite olmaması durumunda

bull Başlangıccediltan sonraki ilk 30 guumln iccedilinde cerrahi yapılanlarda başarı en yuumlksek duumlzeydedir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Eğer yara kapatılamayacak ise irigasyon ve debritman yapılmamalı

bull Yuumlksek virulan bakterilerde (oumlrn MRSA) tedavi başarısı duumlşuumlktuumlr

bullBazı ccedilalışmalarda polietilen liner değişiminin başarısızlık riskini 33 azalttığı bildirilmiştir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull PJIrsquolarında en ccedilok kullanılan youmlntem 2 aşamalı revizyon artroplastisidir

bull Antibiyotiklere direnccedilli suşlarla infeksiyon varsa

bull Sinuumls traktı varsa

bull Oumlluuml yumuşak doku varsa 2 aşamalı revizyonda fayda daha fazladır

bull Altı aydan uzun arayla yapılan revizyonlar infeksiyon eradikasyonu iccedilin yeterlidir

bull Antibiyotik tedavisinin suumlresi tartışmalı olmakla birlikte ccediloğu vakada 6 haftalık tedavi yeterlidir

Tedavi Seccedilenekleri

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Hastalarda başarılı enfeksiyon tedavisi yapıldığını doğrulamak iccedilin re-implantasyon oumlncesi antibiyotiksiz bir doumlnem olmalıdır

bull Veriler kısıtlı olsa da re-implantasyon oumlncesi 2-4 haftalık antibiyotiksiz doumlnem yeterli olacaktır

bull Oumlrnek alımı iccedilin antibiyotik kesildikten sonra en az 2 hafta beklenmelidir

bull Yoksa kuumlltuumlruumln duyarlılığı 50rsquonin altında olacaktır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Bazı yazarlar rekuumlrrent infeksiyonlarda bu intervalin roluuml olmayacağını bildirmektedirler

bull Ccediluumlnkuuml bu patojenler implant olmasa da yıllarca dormant durumda kalabilmekte ve implant yerleştirildiğinde tekrar infeksiyona yol accedilmaktadırlar

bull Başarı oranı 65-100 arasında değişmektedir ve başarı oranını etkileyen bazı faktoumlrler soumlz konudur

bull Bazı araştırıcılar re-implantta kuumlltuumlr pozitifliği olmasının koumltuuml prognoza işaret ettiğini bildirmektedirler

bull Bir ccedilalışmada 97 re-implantasyonun yalnızca 5rsquoinde kuumlltuumlr pozitifliği saptanmış sadece 1rsquoinde tedavi başarısızlığı saptanmıştır

Tedavi Seccedilenekleri

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Yalnızca birkaccedil ccedilalışma tek aşamalı revizyonun daha iyi olduğunu oumlne suumlrmektedir

bull eğer etkin antibiyotik tedavisi yapılırsa tek aşamalı revizyon yeterli olur denilmektedir

bull maliyeti de 2 aşamalı revizyondan 17 kat daha azdır

bull Daha az girişimin

bull hastanın morbiditesinde azalmaya

bull ameliyat suumlresinin kısalmasına

bull daha az tıbbi bakım gereksinimi goumlstereceğine ve

bull dolayısıyla maliyeti azaltacağına vurgu yapmaktadırlar

bull Ancak tek aşamalı revizyonda re-infeksiyon riski fazla olacağı iccedilin maliyetinde ccedilok daha fazla artacağı unutulmamalıdır

Tedavi Seccedilenekleri

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Eğer protez ccedilıkarılamıyorsa oral antibiyotikle uzun suumlreli suumlpresyon bir başka seccedilenek olarak karşımıza ccedilıkmaktadır

bull Protez ccedilıkarılmasını engelleyen olası faktoumlrler

bull Genel durum bozukluğu

bull Ccedilıkarmanın oluşturacağı onklsiyonel bozukluk

bull Hastanın tercihi

bull Suumlpresyonda amaccedil protezin asemptomatik fonksiyonun sağlamaktır ancak enfeksiyonun eradikasyonu değildir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bullHastalarda tedavi esnasında 86 oranında iyi gidiş soumlz konusudur

bullBir ccedilalışmada

bull 18 hastanın 15rsquoine ortalama 489 ay suumlpresyon tedavisi uygulanmış

bull bu suumlrede fonksiyonel protezin kalması sağlanmıştır

bullHastaların 22rsquosinde antibiyotiğe bağlı yan etkiler ortaya ccedilıkmış ancak tedavi kesilmesi gerekmemiştir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bullBaşka bir ccedilalışmada tedavi başarısızlığı olmadan 2 yıllık iyi prognoz 60 olarak rapor edilmiştir

bullAntibiyotik kesildikten sonra tedavi başarısızlığı riski artmakta olup suumlrenin uzatılması mantıklı olabilir

bullBu konuda uzun suumlreli takip gerekmekte ve yeni ccedilalışmalara gereksinim vardır

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull İntravenoumlz antibiyotikten orale geccediliş hastanede kalma suumlresini ve dolayısıyla maliyeti azaltmakta

bull Ancak oral antibiyotiklerin biyoyararlanımının da ivrsquoler kadar olması oumlnemli

bull IVrsquoden orale geccedilişte tedavi etkinliğinin karşılaştırılması konusunda veriler yetersiz

bull Bir ccedilalışmada S aureus osteomyelitinde iv-oral karşılaştırmasında etkinlik accedilısından fark bulunmamış

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Bu hastaların CRP ve ESR ile haftalık klinik takipleri yapılmalıdır

bull Laboratuar goumlstergesi takibi her zaman infeksiyonun duumlzeldiğini

goumlstermez

bull Ancak seri takiplerin yapılması gereklidir

Uzun Suumlreli Antibiyotik Suumlpresyonu

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Antimikrobiyal Tedavi

bull Yapılan cerrahi girişimlere goumlre antibiyotik tedavilerinin ne ve nasıl olması gerektiği konusundaki veriler kısıtlıdır

bull Ancak bu konuda kanıtlar duumlşuumlk duumlzeyde olup oumlneriler ccediloğu zaman kısa vaka serileri deneysel veriler ve uzman goumlruumlşlerine dayalı

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Ampirik antibiyotik tedavisi

bull Hasta ağır değilse ateşi olan hastadan kan kuumlltuumlruuml ve doku oumlrnekleri alındıktan sonra IV antibiyotik başlanmalıdır

bull Damar iccedili antibiyotik başlanmasını destekleyen ccedilok sayıda neden mevcut

bull Klinik bulgular başladığında akut PJIrsquoda yuumlksek bakteriyel yuumlk soumlz konusudur

bull Ani antibiyotik direncini oumlnlemek iccedilin infeksiyon alanında antibiyotiğin sub-inhibitoumlr konsantrasyonlarda olmaması gerekir

bull Bu nedenle cerrahiye ek olarak antibiyotiklerin ideal plazma konsantrasyonlarına en kısa suumlrede ulaşabilmesi iccedilin muumlmkuumln olan en yuumlksek dozda damar iccedilinden verilmesi gerekmektedir

bull Boumlylece periprostetik dokuda bakteriyel inokulum duumlzeyini azaltılmak muumlmkuumln olabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Oumlzellikle postoperatif doumlnemde enteral absorbsiyonda azalma olacağı iccedilin damar iccedili antibiyotik verilmesi biyoyararlanımı arttıracaktır

bull Ampirik antibiyotik seccedilimi olası etkenlere goumlre olmalıdır

bull İlacın

bull farmakokinetik ve dinamikleri

bull etki mekanizması

bull konağın tolerabilitesi ve

bull toksisitesi

bull goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull Her ne kadar bakteriyel biyofilmlere etkisi iyi olmasa da en sık kullanılan ajanlar β-laktamlar ve glikopeptidlerdir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Antistafilokokal ajan olarak uygulanan β-laktamrsquoa tedavi esnasında direnccedil gelişimi goumlzlenmez

bull Ancak oumlzellikle rifampin başta olmak uumlzere anti-stafilokokal olarak kinolonlar ve rifampin uygulanırsa tedavi esnasında direnccedil gelişebilir

bull Oumlzelikle tek başına rifampin kullanımı kesinlikle oumlnerilmez

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Antibiyotik seccedilimi yapılırken lokal epidemiyolojik verilerin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması şarttır

bull Oumlrneğin hasta bakımevinden geliyorsa ya da daha oumlnceden ccedilok fazla antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml varsa

bull MRSA kolonizasyon olasılığı ya da

bull gram-negatiflerde sefalosporin direnci olasılığı yuumlksektir

bull Bu nedenle bu tuumlr hastalarda ampirik tedavide karbapenemlerle birlikte

bull glikopeptidlinezolid ya da daptomisin kombinasyonu mantıklı olacaktır

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Etkene Youmlnelik Antimikrobiyal Tedavi

bull Direkt antibiyotik tedavisinde

bull olası mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

bull hastanın tolerabilitesi ve

bull uzun doumlnem amaccedillar (kuumlr ya da suumlpresyon) dikkate alınmalıdır

bull Suumlre doz uygulama yolu ve kombinasyonun uygunluğu mutlaka goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

bull IDSA rehberi

bull DAIR yapılan hastalarda patojene youmlnelik iv antibiyotiğin 4-6 hafta verilmesini oumlnermektedir

bull Bir ccedilok otoumlr hastanın erkenden taburcu edilmesi ve damar yolu nedeniyle oluşabilecek problerden kaccedilınmak iccedilin erken doumlnemde antibiyofilm etkili antibiyotiklerle oral tedaviye geccedilmeyi oumlnermektedir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Olası Etkenler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

DAIR (Debritman Antibiyotik Ve İmplantın Bırakılması) Vakalarında Etkene Youmlnelik Oumlnerilen Antibiyotikler

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Mevcut bilgiler pateojene spesifik oral antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda yeterli değildir

bull IDSA rehberi duyarlı olgularda başlangıccedil ampirik antibiyotik tedavisinde oral biyoyararlanımı yuumlksek ajanları (oumln linezolid veya fluorokinolonlar) oumlnermektedir

bull Rifampin-iccedileren rejimleri stafilokokal infeksiyonlarda fluorokinolonları gram-negatif olgularda kullanmak gerekir

bull 7-14 guumlnluumlk iv antibiyotik tedavisinden sonra inflamasyon kontrol altına alınır ve yara iyileşmesi gerccedilekleşmeye başlarsa oral antibiyotiklere geccedililebilir

bull Bu durumda hasta uyumu ve toksisitesi takip edilmelidir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Antibiyotik suumlresi konusu tartışmalı

bull Ortopedik implantlarla ilgili tek bir klinik ccedilalışmada

bull kalccedila PJI iccedilin 3 ay diz iccedilin

bull diz iccedilin 6 ay suumlre oumlnerilmektedir

bull Ancak daha sonra yapılan ccedilalışmalarda daha kısa suumlre ile iyi

sonuccedillar alındığı bildirilmektedir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Randomize olmayan bir ccedilalışmada 6 ila 12 hafta kıyaslanmış 12

haftalık tedavinin ekstra yarar sağlamadığı bildirilmiştir

bull Ancak bu ccedilalışmada farklı cerrahi yaklaşımlar soumlz konusudur

bull Mevcut bilgiler DAIRrsquoa ilaveten 3 aydan uzun suumlre antibiyotik

verilmesinin akut PJIrsquoda faydası olmadığını goumlstermektedir

bull Tedavinin 6-8 haftaya kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili ileri

ccedilalışmalara gereksinim vardır

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

bull Protez değişimi yapılamayacak yuumlksek riskli hastalarda kronik oral antibiyotik suumlpresyon tedavisi yapılabilir

bull Ne rifampin (hızla direnccedil gelişimi olacağından) ne de linezolid (uzun suumlreli tedavide yan etkiler artacağından) suumlpresif tedavide kullanılmamalıdır

bull Tek aşamalı değişim artoplastisinde antibiyotik suumlresi DAIR yapılan hastalarda olduğu gibidir

bull İki aşamalı tedavi yapılan hastalarda (oumlrn kolayca implant uygulanabilecek septik hastalarda) patojene youmlnelik 4-6 haftalık rifampin iccedilermeyen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Microorganism Antimicrobial Agent1

Dosage Route

Staphylococcus aureus or coagulase-negative staphylococci

Methicillin-susceptible

Rifampin plus (flu)eloxacillin2

450 mg q12h 2 g q6h

POIV IV

For 2 wk followed by

Rifampin

plus

ciprofloxacin

or

levofloxacin

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

PO

PO

PO

PO

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Methicillin-resistant For 2 wk followed by

Rifampin plus ciprofloxacin3 or levofloxacin3 or teicoplanin4 or fusidic acid or trimethoprim-sulfamethoxazole or minocycline

450 mg q12h

750 mg q12h

750 mg q24h

to 500 mg q12h

400 mg q24h

500 mg q8h

1 forte tablet q8h

100 mg q12h

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Streptococcus spp (except S agalactiae)

Penicillin G3 or ceftriaxone

5 million U q6h 2 g q24h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterococcus spp (penicillin-susceptible) and S agalactiae

Penicillin G or ampicillin or amoxicillin plus aminoglycoside5

5 million U q6h 2 g q4-6h

IV IV

For 2-4 wk followed by

Amoxicillin 750-1000 mg q8h PO

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Enterobacteriaceae (quinolone-susceptible)

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

Nonfermenters (eg Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime or ceftazidime plus aminoglycoside5

2 g q8h IV

For 2-4 wk followed by

Ciprofloxacin 750 g q12h PO

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

anaerobes6

Clindamycin 600 mg q6h PO

For 2-4 wk followed by

Clindamycin 300 mg q6h PO

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Mixed infections (without methicillin-resistant staphylococci)

Amoxicillin-clavulanate or piperacillin-tazobactam or imipenem or meropenem

22 g q8h 45 g q8h 500 mg q6h 1 g q8h

IV IV IV IV

For 2-4 wk followed by individual regimens according to antimicrobial susceptibility

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3

months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis

2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with

immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr)

3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment

4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose)

5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose

6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive

anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative

anaerobes (eg Bacteroides spp)

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

PO= orally IV= intravenously IM= intramuscularly forte tablet = trimethoprim 160 mg plus sulfamethoxazole 800 mg MRSA = methicillin-resistant S aureus 1 If implant retention or one-stage exchange is performed the total duration of antimicrobial treatment is 3 months for hip prosthesis and 6 months for knee prosthesis 2 In patients with delayed hypersensitivity cefazolin (2 g IV q8hr) may be administered In patients with immediate hypersensitivity penicillin should be replaced with vancomycin (1 g q12hr) 3 MRSA should not be treated with quinolones because antimicrobial resistance might emerge during treatment 4 On the first day of treatment the teicoplanin dose should be increased to 800 mg IV (loading dose) 5 Aminoglycosides can be administered in a single daily dose 6 Alternatively penicillin G (5 million U IV q6hr) or ceftriaxone (2 g IV q24hr) may be used for gram-positive anaerobes (eg Propionibacterium acnes) and metronidazole (500 mg IV or PO q8hr) for gram-negative anaerobes (eg Bacteroides spp)

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir

Tedavinin Takibi

bull Bulgu ve belirtilerde gerileme ile birlikte biyokimyasal goumlstergeler infeksiyonun kontrol altında tutulup tutulamadığını goumlsterir

bull Bazı otoumlrler CRP değerlerinin normale duumlşmesi ile tedaviyi sonlandırmaktadırlar ancak CRPrsquonin roluuml tartışmalıdır

bull Antibiyotiği kesmek iccedilin CRP değerinin ne olması konusu tartışmalıdır

bull Ancak bazen CRP yuumlksek seyreden hastalarda semptom yoksa tedavi sonlandırılabilir